TIM AKREDITASI 1

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Daftar Isi Halaman

1. Kata Pengantar …..………………..……………………………………………...............……………….. 2
2. Sambutan Ka Rumkit Tingkat III Brawijaya ……………………………………………………….……… 3
3. Visi, Misi, Falsafah, & Kebijakan Mutu ….………………………………………………….………………. 5
4. Kode Etik Pelayanan Personel Ka Rumkit Tingkat III Brawijaya ………………………………….….. 6
5. Keamanan & Keselamatan Pasien ……………………………..……………………………………..…. 7
a. 6 Sasaran Keselamatan Pasien Internasional ……………......................................................….. 7
b. Kejadian Tidak Diharapkan ………………………………………………………………………….…. 37
c. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) …………..………….……………………………………………….… 35
6. Peran & Tanggung seluruh personil ……………………………………………………………………… 35
a Kewajiban Anda ……………………………………….………………………………………………… 35
b. Persyaratan yang Harus Dimiliki Sebagai Dokter, Perawat & Tenaga Kesehatan ……………….. 35
c. Privasi & Kerahasiaan …………………………………………..…………………………..………….. 35
d. Standar Greeting ………………………………………..……………………………………………… 37
7. Hak & Kewajiban Pasien ………………………………………..…………………………………………... 43
8. wenang dan Tanggung Jawab DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ) …..………………… 46
9. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ………………………………………………………. 46
10. Tindakan Anestesia ……………………………………………………………………….………………… 46
11. Penjadwalan Operasi (Booking) …………………………………………………………..……………….. 48
12. Pelayanan Kepada Pasien …………………………………..……………………………………………… 48
13. Pasien Dengan Kebutuhan Khusus ……………………………….………….…………………………… 49
14. Prosedur Pengkajian Awal Pada Pasien ……………………………………………………………….… 50
15. Manajemen Nyeri ………………………………………………………………………………………….… 51
16. Perencanaan Kepulangan Pasien ………………………………………………………………………… 52
17. Kedaruratan Bencana …………………………………………………………………………………..…. 53
 2

KATA PENGANTAR

Pada tanggal 21 April 2014 , Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya membentuk Tim Akreditasi Rumah
Sakit guna menindak lanjuti Akreditasi 5 (lima) pelayanan yang telah habis masa berlakunya ,Pembentukan
Tim Akreditasi dalam rangka melaksanakan kegiatan dan tahapan-tahapan pada Kelompok Kerja (Pokja)
yang telah di bagi menjadi 15 pokja (APK,HPK,AP, PMKP,PPI,TKP, PP,PAB,MPO, PPK,MFK,KPS,
MKI,SKP,MDGs).
Mengingat banyaknya materi dan dokumen yang dikerjakan serta cara mengimplementasikan dokumen
tersebut ,maka disusun buku panduan Akreditasi Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya untuk mengenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas program – program Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh personel di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya.
Dengan menerapkan isi buku saku ini setiap Personel dan peserta didik yang praktik di Rumah Sakit
Tingkat III Brawijaya dapat bekerja sama mewujudkan rumah sakit yang bermutu dan aman melalui
pembentukan budaya keselamatan , staf yang bertanggung jawab keterlibatan pasien, memiliki sistem
pendukung yang aman serta merupakan tempat yang aman .
Buku saku panduan Akreditasi Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya ini, mudah dapat bermanfaat untuk
kita semua dan membantu pelaksanaan kegiatan akreditasi di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya ini

Editor
Ketua Tim Akreditasi
Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
 3

SAMBUTAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah mencurahkan rahmat serta
karuniaNya, sehingga kami dapat menyusun buku saku panduan telusur akreditasi untuk personel di
Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya.

Buku saku panduan Akreditasi Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya ini, dapat bermanfaat untuk mengenalkan
dan mensosialisasikan secara ringkas program – program Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh Personel di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya

Terkait dengan niat kami untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Tingkat III
Brawijaya, sehingga perlu dilakukan upaya – upaya standarisasi pelayanan, salah satunya adalah dengan
penerapan program mutu dan keselamatan pasien. Sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah sakit Tingkat III Brawijaya

Buku saku ini berisi tentang 6 sasaran keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien / IKP,
peran, tanggung jawab pegawai, hak dan kewajiban pasien, customer service, panduan menghadapi
kebakaran, simbol bahan dan daerah bahaya.

Dengan menerapkan isi buku saku ini setiap personel dan peserta didik yang praktik lapangan di Rumah
Sakit Tingkat III Brawijaya dapat bekerja sama mewujudkan rumah
sakit yang bermutu dan aman ( safe hospital ), melalui pembentukan budaya keselamatan ( safe culture ),
keselamatan pelayanan ( safe care ), staf yang bertanggung jawab ( safe staff ), keterlibatan pasien ( safe
patient ).
 4

Memiliki sistem pendukung yang aman ( safe support system ) serta merupakan tempat
yang aman ( safe place ).

Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada Tim Akreditasi Rumah Sakit Tingkat III
Brawijaya dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku saku ini. kesungguhkan dan
niat baik sangat berarti bagi kemajuan Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya

Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu membukakan mata dan hati untuk
kepedulian guna membangun komitmen bersama untuk kemajuan Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya dalam
pengabdian kita kepada sesama

Dan Semoga Allah SWT senantiasa memberkahi, melindungi dan membimbing kita dalam melaksanakan
tugas menuju Rumah Sakit yang terakreditasi tingkat Paripurna sesuai amanat untuk kepentingan bangsa
dan negara yang kita cintai

Surabaya, April , 2014

Kepala Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
5
 6

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 7

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan
Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
 8

VISI MISI DAN TUGAS POKOK

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

VISI :
Mewujudkan Rumah Sakit Brawijaya menjadi Rumah sakit terpercaya bagi Prajurit, PNS beserta keluarga
dan masyarakat umum.

MISI :

1. Menyelenggarahkan pengobatan dan perawatan kesehatan bermutu

2. Mengembangkan profesionalitas sumber daya manusia.
3. Menciptakan suasana nyaman berazas kekeluargaan.
4. Peduli terhadap pengguna jasapelayanan dan lingkungan.

TUGAS POKOK :

1. Menyelengagrakan dan membina serta mengendalikan fungsi perumahsakitan.

2. Menyelenggarakan dan membina serta mengendalikan organisasi ,sistim, metode, dan prosedur kerja di
lingkungan rumah sakit,
3. Meningkatkan kesejahteraan , kemampuan kerja,dan pengembangan personil dalam rangka kesiapan
satuan.
4. Meningkatkan daya dan hasil guna serta keserasian kerja rumah sakit sakit.
 9

KODE ETIK PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

1. TIDAK BOLEH MEMINTA IMBALAN / TIPS PADA PASIEN / KELUARGA

2. TIDAK BOLEH MEMARAHI PASIEN / KELUARGA
3. SELALU BERBICARA DENGAN SUARA YANG RENDAH DAN RAMAH PADA PASIEN, KELUARGA
DAN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT
4. TIDAK BOLEH MENYALAHKAN ATAU MENEGUR PASIEN
5. BILA PASIEN / KELUARGA DALAM POSISI TIDAK MEGIKUTI ATURAN, SAMPAIKAN KOREKSI
DENGAN LEMAH LEMBUT, SANTUN DAN RAMAH
6. BERUPAYA BERHADAPAN DENGAN PASIEN / KELUARGA DENGAN WAJAH CERAH DAN PENUH
SENYUM
7. SELALU BERSIKAP SABAR TERHADAP PASIEN YANG SEDANG EMOSI / MARAH
8. TIDAK BOLEH MEMBENTAK PASIEN / KELUARGA DENGAN ALASAN APAPUN
9. TERHADAP PASIEN / KELUARGA YANG MENGOTOT DAN BERSIKUKUH, PETUGAS HARUS
MENGALAH DAN BERUPAYA MEMBANTU AGAR KEINGINAN PASIEN TERWUJUD TETAPI
KEAMANAN RUMAH SAKIT TETAP TERJAGA
10. SELALU MAU MEMINTA MAAF KEPADA PASIEN / KELUARGA BILA ADA KEKURANGAN DALAM
PELAYANAN DAN TIDAK BOLEH BERSIKAP AROGAN
 10

MANFAAT AKREDITASI

1. APAKAH AKREDITASI ?
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan dari pemerintah atau komite Akreditasi Nasional
(KARS)/Indonesian Comission on Acreditation of Hospital and Other Health (ICAHO) kepada Rumah
Sakit dan sarana kesehatan lainnya yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan.
2. TUJUAN AKREDITASI RUMAH SAKIT :
a. Memberikan jaminan kepuasan dan perlindungan kepada masyarakat.
b. Memberikan pengakuan kepada Rumah Sakit yang telah menerapkan standar yang ditetapkan.
c. Menciptakan lingkungan internal Rumah Sakit yang kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan
pasien sesuai, struktur dan prosedur.

3. MANFAAT AKREDITASI :
a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah Sakit yang berorientasi pada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Peningkatan Pelayanan (diukur dengan clinical indicator)
c. Proses administrasi, biaya serta penggunaan sumber daya akan menjadi lebih efisien.
d. Menciptakan lingkungan internal Rumah Sakit yang lebih kondusif untuk penyembuhan,
pengobatan dan perawatan pasien.Peningkatan Koordinasi Pelayanan
e. Peningkatan Komunikasi Antara Staff
f. Peningkatan Sistem & Prosedur
g. Memberikan jaminan, kepuasan serta perlindungan kepada masyarakat atas pemberian pelayanan
kesehatan Minimalisasi Risiko
h. Penggunaan Sumber Daya Lebih Efisien
i. Peningkatan Kesadaran Staf Akan Tanggung Jawabnya
j. Peningkatan Moril Dan Motivasi
 11

KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

1. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 12

a. Sasaran 1 : Ketepatan identifikasi

Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan pelayanan tepat sesuai dengan
kebetuhan pasien dengan memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
1) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien dan nomor rekam
medik pasien, tidak termasuk nomor atau lokasi kamar.
2) Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat, tranfusi darah atau produk darah
lainnnya.
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan.
4) Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan.
5) Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan
prosedur dengan pertanyaan terbuka, contoh “Nama Bapak siapa? “Tolong sebutkan tanggal
lahir Bapak”.
6) Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara verbal sebelum
melakukan prosedur, memberikan obat – oabtan, tranfusi darah atau mengambil darah.
7) Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien dapat ditanyakan kepada
penunggu / pengantar pasien.
8) Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas harus diperiksa kecocokannya
dengan rekam medik oleh dua orang staf.
9) Gelang identitas pasien ( untuk pasien rawat inap, ODC, IGD ) :

a) Pink : Identitas pasien perempuan dewasa atau anak.

b) Biru Muda : Identitas pasien laki-laki dewasa atau anak.
c) Merah : Identitas pasien yang mempunyai riwayat alergi
d) Kuning : Identitas pasien beresiko jatuh.
 13

Contoh :
Pasien rawat inap dengan alergi amoxicillin dan risiko jatuh, maka
diberi gelang berwarna "biru tua, merah dan kuning".

b. Sasaran 2 : Komunikasi Efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang
diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan
 14

kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk
melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.

Untuk itu setiap petugas wajib :

1. Lakukan komunikasi, baik lisan maupun tertulis dengan sejelas-jelasnya.

a. Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic alfabeth kepada
pemberi pesan, sbb :
Alfa
A N November
B Bravo O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Foxtrot S Sierra
G Golf T Tango
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliet W Whiskey
K Kilo X X ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu
 15

b. Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah dibaca minimal oleh 3
orang.

2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

3. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut

5. Lakukan tehnik SBAR ( Situation, Background, Analysis, Recommendation ) untuk

pelaporan pasien dan operan pasien.
 16

Tehnik SBAR sebagai berikut :

SITUASI

Saya menelepon tentang ...( nama pasien, umur dan lokasi )

S
SITUASI
Pasien Tn. X, 35 Th, di Tulip Dok

Masalah yang ingin disampaikan adalah _________

Saya khawatir pasien akan mengalami henti jantung / nafas.

Tanda – tanda vital :
TD : ___/___ Nadi : ____, Pernafasan : _____ dan Suhu : ____

Saya khawatir tentang :

Tekanan darah lebih dari 200 atau kurang dari 100, atau 30 mmHg
dibawah biasanya. Nadi karena lebih dari 140 atau kurang dari 50.
Pernafasan karena kurang dari 5 atau lebih dari 40
Suhu karena kurang dari 350C atau lebih dari 400C.
 17

BACKGROUND / Latar Belakang

B
Status mental pasien :

Sadar dan orientasi orang, tempat dan waktu baik

Kebingungan dan kooperatif / tidak kooperatif
Gelisah atau mengacau
Background Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan
Koma. Mata tertutup. Tidak respon terhadap stimulasi.

Kulit : Hangat dan kering

Pucat / berbintik – bintik
Ekstermitas dingin / hangat

Pasien memakai / tidak memakai oksigen

Oksimeter menunjukkan ___ l/mnt atau % selama ___ menit / jam
Oksimeter tidak menunjukkan denyut nadi yang baik dan sulit
dibaca
 18

ASSESSMENT / Penilaian

A
Assessment
Masalah yang saya pikirkan adalah : ( katakan apa masalah yang
anda pikirkan )

Masalahnya tampaknya adalah : jantung, infeksi, neurologis,

Respirasi, ___________

Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.

Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk.
Kita perlu melakukan sesuatu, Dok

REKOMENDASI

Apakah ( katakan apa yang ingin disarankan ).

Pasien dapat ditransfer ke ICU / IMCU, Dok ?

R
Rekomendasi
Dokter dapat melihat pasien sekarang ?
Dokter dapat berbciara pada keluarga mengenai kondisi pasien
sekarang ?

Dokter dapat menghubungi dokter jaga / Konsulen ___ untuk

melihat pasien saat ini
Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan :

Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan seperti rontgent toraks,

 19

analisa gas darah, EKG, DPL, BMP ? lainnya

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan :

Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke Dokter ?

Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini akan berakhir ?
Jika pasien tidak membaik apakah Dokter ingin diberitahu
/ditelepon lagi ?

Contoh penerapan tehnik SBAR :

S : “Tn. X makin sulit bernafas “

B : “Beliau dirawat sejak 2 hari yang lalu, riwayat pneumotoraks spontan, saturasi O2 drop
dari 95%, 2L/mt, menjadi 85% dengan sungkup non – rebreathing. Auskultasi suara
nafas berkurang di kanan, pergeseran trakea”.
A : “Saya khawatir beliau mengalami tension pneumotoraks”.
R : “Bisakah Dokter datang sekarang, tampaknya pasien membutuhkan intubasi”.

c. Sasaran 3 : Peningkatan Pengamanan Obat yang Perlu di waspadai Meningkatkan

keselamatan penggunaan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

1). Elektrolit pekat tidak disimpan dalam unit perawatan pasien kecuali dibutuhkan secara
klinis dan tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak seharusnya pada
area – area yang diijinkan sesuai kebijakan.
 20

2). Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas
dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.

3). Obat – obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi :

a) Elektrolit pekat
KCl 7,46%
Meylon 8,4%
MgSO4 20%
NaCl 3%

b) Golongan Opioid
Fentanil
Kodein HCl
Morfin HCl
Morfin Sulfat
Petidin HCl
Sufentanil

c) Antikoagulan
Heparin natrium
Enoksaparin
Natrium

d) Trombolitik
Streptokinase
 21

e) Anti Aritmia
Lidokain IV
Amiodaron

f) Obat hipoglikemik oral

g) Obat Agonis Adrenergik

Epinefrin
Norepinefrin

h) Anestetik Umum
Propofol
Ketamin

i) Kemoterapi

j) Obat kontras

k) Pelemas Otot
Suksinilkolin
Rekuronium
Vekuronium
Larutan kardioplegia ( obat yang menyebabkan henti jantung )

l) Look alike Sound alike

m) Obat golongan Aminophylin

 22

4). Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan menggunakan label khusus
5). Pastikan pengenceran obat dilakukan oleh petugas yang kompeten.
6). Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA ( Look Alike Sound
Alike / Nama rupa obat ucapan mirip )
7). Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan.
8). Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi / menerima
instruksi
9). Tempat penyimpanan obat harus selalu dalam keadaan terkunci, dengan ketentuan
sebagai berikut :

a) Untuk penyimpanan obat narkotik dan psikotropika harus dalam keadaan terkunci.
b) Untuk penyimpanan obat di kulkas dan di ruangan harus dalam tempat tertutup.
Khusus untuk penyimpanan obat di ruang tindakan VK harus dalam keadaan
terkunci (kecuali bagi orang tua bayi diperbolehkan masuk).
c) Untuk penyimpanan obat di farmasi tidak dalam keadaan terkunci (selain Petugas
dilarang masuk).
d) Untuk obat yang masuk kategori High Risk, seperti: insulin, psikotropika dan
narkotika, elektrolit pekat, antikoagulan dan kemoterapi harus berada dalam tempat
khusus dengan diberi tanda khusus.
e) Obat-obat narkotika dan psikotropika harus ditangani dan didokumentasikan sesuai
dengan Undang-Undang Narkotika.
f) Semua kejadian medication error baik yang "telah terjadi atau hamper terjadi" harus
dilaporkan sesuai dengan prosedur.
 23

10). Dalam pemberian obat kepada pasien, semua Perawat harus memenuhi prinsip - prinsip
7 benar :

a). Benar pasien ( Right Patient )

 Gunakan minimal 2 identitas pasien
 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.
 Anamnesis riwayat alergi.
 Anamnesis kehamilan / menyusui.
 Anamnesis lengkap riwayat obat / penggunaan obat saat ini dan buat daftar
obat – obat tersebut.
 Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien
di rumah ( termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan /
menghilangkan, interaksi atau tambahan obat ).
 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi
dilakukan oleh dua orang yang kompeten double check.

b) Benar obat ( Right Medication )

 Beri label semua obat dan tempat obat ( syrines, cangkir obat, baskom obat )
dan larutan.
 Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruangan prosedur yang
 tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.
 Pemberian label di lokas perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali
obat atau larutan diambil dari kemasan asli ketempat lainnya.
 24

 Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan
volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24
jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.
 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika
orang yang menyiapkan obat bukang yang memberikannya ke pasien.
 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jik tidak
segera diberikan.
 Jangan memberi label pada syringe atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan / diisi.
 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat
atau larutan pada satu saat.
 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
 Buang semua tempat berlabel

c). Benar dosis ( Right Dose )

 Dosis / volume, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung dan
dicek oleh dua orang yang kompeten_ double check
 Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep
 Berkonsetrasi penuh saat menyiapkan obat dan hindari gangguan .

d). Benar cara pemberian (Right Route)

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk / jenis sediaan obat :
 Slow – release tidak boleh digerus
 Enteric coated tidak boleh digerus
 Obat – obat yang diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair / sirup
 25

 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak

 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak

e). Benar waktu ( Right Time )

 Sesuai waktu yang ditentukan : sebelum makan, setelah makan, saat makan
 Perhatikan waktu pemberian :
 3 x sehari tiap 8 jam
 2 x sehari tiap 12 jam
 Sehari sekali tiap 24 jam

f). Benar dokumentasi ( Right Documentation )

 Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan
 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan / paraf yang
melakukan
 Setelah memberikan obat, langsung diparaf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut
 Setiap perubahan jenis / dosis / jadwal / cara pemberian obat harus diberi nama
dan parah yang mengubahnya
 26

 Jika ada coretan yang harus dilakukan : buat hanya satu garis dan diparaf
diujungnya

Contoh : Lasix tab, 1 x 40 mg ssy

Lasix inj, 1 x 40 mg iv.

 Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan : efek samping obat (

ESO ) dicatat dalam rekam medik dan formulir pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien ( IKP ) + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat (ESO). Pelaporan
insiden dikirim kepada Tim Keselamatan Pasien Rumkit Tk III Brawijaya.
Pelaporan ESO dikirim ke Tim Mutu Rumkit Tk III Brawijaya
 Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) terkait pengobatan laporkan
kepada Tim Keselamatan pasien dengan menulis formulir pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) laporkan kepada Tim
Keselamatan pasien dengan menulis formulir pelaporan insiden keselamatan
pasien

g). Benar informasi ( Right Information )

 Semua rencana tindakan / pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien dan
atau keluarganya termasuk pasien di ICU ( hak pasien )
 Jelaskan tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang benar
 Jelaskan efek samping yang mungkin timbul
 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien
 27

 Tips : semua informasi yang telah diberikan pada pasien dan keluarganya ini
ditulis dalam formulir penjelasan dan pendidikan dokter pada pasien.

Contoh : Obat Kemasan Mirip / Look Alike

 28

Contoh : Penulisan resep obat yang perlu diklarifikasi / double check

Contoh : Obat Ucapan Mirip / Sound Alike

 29

Contoh : Obat Kemasan Mirip / Look Alike dan

Penulisan resep obat yang perlu diklarifikasi / double check

d. Sasaran 4 : Operasi Aman

 30

1) Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
2) Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat,prosedur yang
tepat dan pasien yang tepat sebelum operasi dan seluruh dokumen serta peralatan
yanga dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
3). Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur Time-out sesaat
sebelum prosedur operasi dimulai.
 31

e. Sasaran 5 : Pencegahan Infeksi

Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari
suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif)
dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Penyakit infeksi mempunyai 2 (dua) jalan masuk ke tubuh, yakni
melalui tangan dan hidung. Jika cuci tangan 6 langkah sesuai Pedoman
WHO dijadikan budaya, maka mata rantai penyakit infeksi yang masuk
melalui tangan akan putus.
Sarana cuci tangan yan disarankan adalah sabun cair dan antiseptic
berbasis akohol (hand sanitizer).
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tanggung
jawab pada personel dan Dokter. Adapun kewaspadaan standar yang
harus dilakukan :

1). Menjaga kebersihan tangan dengan melakukan "5 Moments" melaksanakan

cuci tangan yaitu :
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan prosedur invasive
c) Setelah kontak dengan darah dan cairan tubuh pasien
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 32

Cara Mencuci Tangan

Cuci tangan Menggunakan Antiseptik Berbasis Alkohol

6 langkah sesuai Pedoman WHO
 33

Cara Mencuci Tangan

Cuci tangan Menggunakan Air dan Sabun

6 langkah sesuai Pedoman WHO
 34

2). Menggunakan alcohol hand rub atau gel (tanpa air) bila tangan tidak tampak kotor.

Panduan Pembuatan
Cairan Pembersih Tangan Berbasis Alkohol Buatan Sendiri / Alcohol
Handrub

Cara yang paling banyak dipilih adalah menggunakan cairan pembersih tangan berbasis alcohol Untuk alasan
ekonomis,
Untuk mengatasi masalah itu, WHO
telah memberikan pedoman bagaimana menyediakan cairan pembersih
tangan berbasis alcohol yang murah, efektif, dan tetap memenuhi
standar, dengan cara memproduksi sendiri. Ada dua formulasi yang
direkomendasikan oleh WHO, yaitu

Formulasi 1:

Untuk menghasilkan konsentrasi akhir dari etanol 80%, gliserol 1,45%,

hidrogen peroksida (H2O2) 0,125%
Tuang ke dalam botol 1000 ml:

 etanol 96%, 833,3 ml

 H2O2 3%, 41,7 ml
 gliserol 98%, 14,5 ml

Tambahkan sampai tepat 1000 ml dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan, kocok lembut agar isinya tercampur.
 35

Formulasi 2:
Untuk menghasilkan konsentrasi akhir isopropil alkohol 75%, gliserol 1,45%, hidrogen
peroksida 0,125%
Tuang ke dalam botol 1000 ml:

 isopropil alkohol (dengan kemurnian 99,8%), 751,5 ml

 H2O2 3%, 41,7 ml
 gliserol 98%, 14,5 ml

Tambahkan sampai tepat 1000 ml dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan, kocok lembut agar isinya tercampur.

Catatan: Gunakan hanya bahan dengan kualitas farmakope (misalnya The International
Pharmacopoeia) dan bukan produk kelas teknis.

Metode Produksi:

Volume produksi, wadah:

 10 liter, gunakan botol kaca atau plastic dengan tutup yang diputar.
 50 liter, gunakan plastic (lebih disukai yang berbahan polypropylene, cukup
transparan untuk melihat tingkat cairan) atau tangki stainless steel dengan
kapasitas 80 sampai 100 liter
 36

Tangki – tangki tersebut harus dikalibrasi untuk ketepatan volumenya. Paling baik jika
memberi tanda pada bagian luar tangki / botol plastic dan pada bagian dalam tangki
stainless steel.

Proses pembuatan:

 Alcohol dimasukkan ke dalam botol atau tangki sampai pada batas yang telah
ditentukan.
 H2O2 ditambahkan menggunakan gelas ukur
 Gliserol ditambahkan menggunakan gelas ukur. Karena gliserol sangat kental dan
lengket, gelas ukur dapat dibilas menggunakan air suling atau air yang telah direbus
dan didinginkan. Kemudian air bilasannya dimasukkan ke dalam botol / tangki.
 Botol / tangki kemudian diisi dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan sampai batas yang telah ditentukan (10 atau 50 liter).
 Setelah itu, botol atau tangki segera ditutup untuk mencegah penguapan.

Larutan kemudian dicampur dengan cara mengocok perlahan jika memungkinkan

(jumlah kecil) atau menggunakan pengaduk kayu, plastic, atau metal.

Setelah dicampur, larutan segera dituang ke dalam wadah yang lebih kecil (misal: botol
plastik 1000, 500, atau 100 ml). Botol harus dijaga selama 72 jam. Hal ini untuk
memberi kesempatan bagi H2O2 memusnahkan spora yang terdapat pada alcohol atau
botol / tangki.
 37

Pengendalian Mutu

Jika alcohol diproduksi secara local, periksa konsentrasi alcohol dan lakukan
penyesuaian volume untuk mendapatkan konsentrasi akhir yang disarankan. Alkohol
meter dapat dipakai untuk memeriksa konsentrasi alcohol pada larutan yang sudah jadi;
H2O2 dapat diukur dengan cara titrimetri. Gas kromatografi dapat dipakai sebagai cara
pengendalian mutu yang lebih tinggi. Kontaminasi mikroorganisme dan spora dapat
diperiksa dengan cara filtrasi.

Pemberian Label

Botol harus diberi label, yang mencantumkan:

 Nama institusi
 Tanggal produksi dan nomor batch
 Komposisi: etanol atau isopropanol, gliserol dan hidrogen peroksida (% v/v dapat
juga dicantumkan)

Cantumkan juga pernyataan berikut:

 Formulasi cairan pembersih tangan yang direkomendasikan WHO
 Obat luar
 Jangan terkena mata
 Jauhkan dari jangkauan anak-anak
 Penggunaan: tuangkan ke telapak tangan dan lakukan pembersihan tangan sesuai
prosedur. Gosok hingga kering.
 Mudah terbakar: jauhkan dari api dan panas.
 38

Catatan: Untuk keselamatan, WHO merekomendasikan untuk tidak memproduksi lebih

dari 50 liter larutan sekali produksi.

Distribusi

Untuk menghindari kontaminasi dengan organisme yang dapat membentuk spora, lebih
baik gunakan botol sekali pakai, walaupun botol yang disteril ulang dapat menurunkan
biaya produksi dan limbah. Untuk mencegah penguapan, kapasitas maksimal wadah
sebaiknya 500 ml di ruangan dan 1 liter di kamar operasi. Botol 100 ml yang dapat
dimasukkan ke dalam kantong sebaiknya juga disediakan untuk penggunaan individual.

Pengisian ulang botol harus mengikuti kaidah pembersihan dan disinfeksi yang berlaku
(autoklaf, rebus, disinfeksi kimia menggunakan klorin). Penggunaan autoklaf adalah
yang paling baik. Botol isi ulang tidak boleh diisi hingga benar-benar sudah
dikosongkan, kemudian dibersihkan dan di-disinfeksi.

Penempatan

Tempatkan handrub di sebanyak mungkin lokasi dimana ada aktifitas pelayanan kepada
pasien. Sediakan juga handrub botol kemasan kecil (100 ml) yang dapat dimasukkan
ke saku baju, sehingga dapat dibawa oleh setiap petugas. Dengan makin mudahnya
akses, diharapkan tingkat keberhasilan program akan tinggi.
 39

Contoh dapat dilihat pada gambar berikut ini:

3). Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

a). Pengertian APD

Adalah seperangkat alat yg digunakan oleh tenaga kerja utk melindungi seluruh /
sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi bahaya/ kecelakaan
kerja
b). Tujuan penggunaan APD
Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko pajanan darah , semua
jenis cairan tubuh , sekret, ekskreta , kulit yang tidak utuh dan selaput lendir
pasien
c). Jenis Alat Pelindung Diri
 Topi / Tutup Kepala (Hats/cap)
 Sarung Tangan (Safety Gloves)
 40

 Masker (Mask/ Respiratory Protection)

 Kaca Mata/ Pelindung Wajah / Kacamata Safety (Safety Glasses)
 Baju Kerja / Celemek / SKORT
 Sepatu Karet/ Bot /Sepatu Safety (Safety Shoes)
d). Topi / Tutup Kepala (Hats/cap) :
Tujuan Mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada di rambut dan kulit kepala
petugas terhadap alat –alat daerah steril dan juga sebaliknya untuk melindungi
kepala / rambut petugas dari percikan bahan bahan dari pasien

e). Sarung Tangan (Safety Gloves):

Tujuan : Melindungi tangan dari kontak dengan darah cairan tubuh, sekret,
ekskreta, mukosa, kulit yang tidak utuh, dan benda yang terkontaminasi

Manfaat bagi Petugas : Mencegah kontak tangan dengan darah , cairan tubuh,
benda yang terkontaminasi

Manfaat bagi Pasien : Mencegah kontak mikroorganisme dari tangan petugas

memakai sarung tangan steril

f). Masker (Mask/ Respiratory Protection)

Manfaat Masker bagi Petugas :

mencegah membran mukosa petugas terkena kontak dgn percikan darah dan
cairan tubuh pasien mencegah kontak droplet dari mulut dan hidung petugas
yang mengandung mikroorganisme saat bicara , batuk ,bersin
 41

g). Kaca Mata/ Pelindung Wajah

Fungsi.
Fungsi kaca mata pengaman adalah untuk melindungi mata dari :
 Percikan bahan bahan korosif.
 Kemasukan debu atau partikel-partikel yang melayang di udara.
 Lemparan benda-benda kecil.
 Panas dan pancaran cahaya
 Pancaran gas atau uap kimia yang dapat menyebabkan iritasi mata.
 Radiasi gelombang elekromaknetik yang mengion maupun yang tidak
mengion
 Benturan atau pukulan benda keras atau benda tajam.

h). Indikasi Pemakaian Tutup Kepala

 Tindakan operasi
 Tindakan invasif
 Tindakan intubasi
 Penghisapan lender

i). Baju Kerja / Celemek / SKORT

Jenis :
 Tidak kedap air
 Kedap air
 Steril
 Non steril
 42

Tujuan :
Melindungi petugas dari kemungkinan genangan / percikan darah atau cairan
tubuh lainnya yang dapat mencemari baju petugas

j). Sepatu Karet/ Bot (Sepatu pelindung)

Sepatu pelindung
Tujuan : Melindungi kaki petugas dari tumpahan / percikan darah , cairan tubuh
lainnya dan mencegah dari kemungkinan tudukan benda tajam / kejatuhan alat
kesehatan
Sepatu karet / plastik yang menutupi seluruh ujung dan telapak kaki
Sepatu pelindung harus digunakan selama di dalam ruang operasi dan tidak boleh
dipakai ke luar Sandal , sepatu terbuka dan telanjang kaki tidak dianjurka

4). Menggunakan syringe single use setiap melakukan penyuntikan.

5). Penanganan Limbah klinis di rumah sakit

Menangani Limbah klinis dan benda tajam dengan baik :
Menurut Depkes Republik Indonesia berbagai jenis buangan yang dihasilkan rumah
sakit dan unit-unit pelayanan kesehatan yang mana dapat membahayakan dan
menimbulkan gangguan kesehataan bagi pengunjung , masyarakat terutama petugas
yang menanganinya disebut sebagai limbah klinis.
Limbah klinis berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi, veterinary, farmasi atau
yang sejenisnya serta limbah ayng dihasilkan rumah sakit pada saat dilakukan
perawatan, pengobatan atau penelitian. Berdasarkan potensi bahaya yang
ditimbulkannya limbah klinis dapat digolongkan dalam limbah benda tajam, infeksius,
jaringan tubuh, citotoksik, farmasi, kimia, radio aktif dan limbah plastic
 43

(a). Limbah Benda Tajam

Limbah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi,
ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong atau menusuk kulit.
Misalnya : jarum hipodermik, perlengkapan intervena, pipet pasteur, pecahan
gelas, pisau bedah. Selain itu meliputi benda-benda tajam yang terbuang yang
mungkin terkontaminasi oleh darah, cairan tubuh, bahan mikrobiologi, bahan
beracun atau radio aktif

(1). Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pakai harus dibuang
segera dalam sharp container.
(2). Semua sampah tanpa noda darah dan cairan tubuh non infeksius
dimasukkan ke dalam tempat sampah non infeksi warna hitam.
(3). Semua sampah yang ada noda darah dan cairan tubuh infeksius di
masukkan ke dalam tempat sampah infeksi warna kuning.
(4). Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pasien kemoterapi
dimasukkan ke dalam sharp container warna kuning.

(b). Limbah Infeksius

Limbah infeksius meliputi limbah yang berkaitan dengan pasien yang
memerlukan isolasi penyakit menular serta limbah laboratorium yang berkaitan
dengan pemeriksaan mikrobiologi dari poliklinik, ruang perawatan dan ruang
isolasi penyakit menular. Yang termasuk limbah jenis ini antara lain : sampah
mikrobiologis, produk darah manusia, benda tajam, bangkai binatang
terkontaminasi, bagian tubuh, sprei, limbah raung isolasi, limbah pembedahan,
limbah unit dialisis dan peralatan terkontaminasi ( medical waste ).
 44

(c). Limbah Jaringan Tubuh

Limbah jaringan tubuh meliputi jaringan tubuh, organ, anggota badan, placenta,
darah dan cairan tubuh lain yang dibuang saat pembedahan dan autopsi.
Limbah jaringan tubuh tidak memerlukan pengesahan penguburan dan
hendaknya dikemas khusus, diberi label dan dibuang ke incenerator.

(d). Limbah Farmasi

Limbah farmasi berasal dari : obat-obatan kadaluwarsa, obat-obatan yang
terbuang karena batch tidak memenuhi spesifikasi atau telah terkontaminasi,
obat-obatan yang terbuang atau dikembalikan oleh pasien, obat-obatan yang
sudah tidak dipakai lagi karena tidak diperlukan

(e). Limbah Plastik

Limbah plastik adalah bahan plastik yang dibuang oleh klinik, rumah sakit dan
sarana pelayanan kesehatan lain seperti barang-barang dissposable yang
terbuat dari plastik dan juga pelapis peralatan dan perlengkapan medis.
6). Memastikan area kerja dalam keadaan bersih, rapih dan bebas debu.
7). Melaporkan segera bila terjadi kejadian tertusuk jarum (needle stick injury).
8). Tidak menggunakan perhiasan di tangan yang berlebihan untuk mencegah terjadinya
infeksi silang.
9). Menjaga kualitas linen yang akan digunakan untuk pasien baik pasien rawat
inap,rawat jalan, pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, seperti linen tidak
robek, tidak kusut, warna linen tidak pudar dan bersih.
10). Melakukan kalibrasi peralatan medis secara teratur dan terencana serta dipelihara
kebersihannya. Proses pemeliharaan dan kebersihan alat didokumentasikan di
ruangan masing-masing.
 45

11). Mernelihara dan memantau kesehatan personel, dengan melakukan check up

personel secara reguler, melakukan vaksinasi hepatitis dan influenza bagi petugas
yang beresiko menangani kasus pasien tersebut.
12). Memperhatikan "Etika Batuk", yaitu menutup hidung atau gunakan tisu saat batuk
atau gunakan masker.
 46

f. Sasaran 6 : Pencegahan pasien jatuh.

1) Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian di ulang jika diindikasikan oleh
perubahan kondisi pasien atau pengobatan dan lainnya
2) Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai
derajat risiko jatuh pasien guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga
lainnya
3) Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuhnya dengan
menggunakan checklist penilaian risiko jatuh.
4) Pasien anak memakai formulir : checklist penilaian risiko
pasien anak : skala humpty dumpty. Protokol pencegahan pasien jatuh pasien
anak :

a). Standar risiko rendah ( skor 7 – 11 ) :

 Orientasi ruangan
 Posisi tempat tidur rendah dan ada rem nya
 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman
 Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh lain terjepit
 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
 47

Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut.

 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
 Penerangan lampu harus cukup
 Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.
 Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

b). Standar risiko tinggi ( skor ≥ 12 ) :

 Pakailah gelang risiko jatuh berwarna kuning

 Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol
pencegahanpasien jatuh
 Cek pasien minimial setiap satu jam
 Temani pasien pada saat mobilisasi
 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh
pasien.
 Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian diletakkan
dekat nurse station.
 Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
 Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak
dibutuhkan keluar ruangan.
 Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur.
 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi.
 48

 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga.
 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

5). Pasien dewasa memakai formulir : Skala jatuh morse ( Morse Fall Scale / MFS )

No Resiko Skala Skoring

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak ………0 ----------------
bulan Ya …………25 ----------------
terakhir
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak ………0 ----------------
Ya …………25 ----------------
3 Alat bantu jalan :
Bedrest / dibantu perawat 0 ----------------
Penopang, tongkat / walker 15 ----------------
Furniture 30 ----------------
4 Menggunakan infus Tidak ………0 ----------------
Ya …………25 ----------------
5 Cara berjalan / berpindah
Normal / bedrest / immobilisasi 0 ----------------
Lemah 15 ----------------
Terganggu 30 ----------------
 49

6 Status mental
Orientasi sesuai
Kemampuan diri 0 ----------------
Lupa keterbatasan diri 15 ----------------

6). Cara melakukan scoring

a). Riwayat jatuh
1) Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika
2) ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
3) menjelang dirawat.
4) Skor 0 bila tidak pernah jatuh
5) Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kalim skor langsung 25

b). Diagnosis sekunder :

1) Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.
2) Skor 0 jika tidak.

c). Bantuan berjalan :

1) Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan kursi
roda atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
2) Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
3) Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture untuk topangan

d). Menggunakan infus :

1) Skor 20 jika pasien diinfus
2) Skor 0 jika tidak
 50

e). Gaya berjalan / transfer :

1) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas disamping tubuh dan melangkah tanpa raguragu.
2) Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membuungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek –
pendek mungkin diseret.
3) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung ( menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit ). Kepala
tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk pasien
menggenggam furniture, orang atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.

f). Status mental

Skor 0 jika penilaian dri terhadap kemampuan berjalannnya normal.Tanyakan
pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu
bantuan?” jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
 51

Penentuan Tingkat risiko

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tingkat risiko 0 – 24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25 – 50 Lakukan inteervensi jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

7). Intervensi jatuh standar

a) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi

b) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan
telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
c) Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimalnya tiap 2 jam) : tawarkan ke
belakang ( kamar kecil ) secara teratur.
d) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
e) Gunakan alat bantu jalan ( walker, handrail )
f) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

8). Intervensi jatuh risiko tinggi :

a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.

b) Intervensi jatuh standar.
 52

c) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti mengggunakan terapi
fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
d) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
e) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
f) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod chair
g) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
h) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
i) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

9). Pasien geriatri memakai formulir :

Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Geriatri

No Risiko Skala Nilai
Skor
1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak,
berayun )
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretik, narkotik, 2
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
 53

antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,

neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
12 Jumlah

10) Cara melakukan skoring pada pasien geriatri : jumlahkan semua angka dibelakang
faktor risiko yang ada pada pasien.
11). Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan sebagai berikut :

Tingkat Skor Tindakan

risiko
Risiko 1–3 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam
rendah 2. Berikan pasien / keluarga brosur edukasi jatuh
3. Intervensi jatuh standar ( seperti pada dewasa muda )
Risiko 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berawarna kuning.
tinggi 2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim
interdisiplin.
3. Komunikasikan risiko jatuh pada pasien / keluarga berikan
brosur edukasi jatuh.
4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan
pasien,gunakan pengasuh.
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap2 jam)
 54

: tawarkan ke belakang ( kamar mandi ) secarateratur.

7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat Bantu jalan,
komod chair
9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin,serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat
pasien mandi.
10. Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,gunakan
lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat
tidur atau toilet.
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
13. Konsul ke :
Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi
obat
Rehabilitasi Medik untuk mobilisasi atau akitivas harian /
ADL yang baru.
14. Gunakan aktitivas pengalihan untuk mencegah pasien
keluyuran.
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan.
16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga –jaga.
17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
18. Intervensi keselamatan lainnnya
 55

12). Pengkajian risiko ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau pengobatan.

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ATAU ADVERSE EVENT (AE) :

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mempunyai potensi timbulnya cedera, kerusakan atau
kerugian pada pasien, personel, pengunjung dengan/tanpa melibatkan aset rumah sakit (peralatan
medis maupun non medis, bangunan maupun lingkungan), seperti :

1. Pasien meninggal mendadak

2. Pasien jatuh dengan patah tulang
3. Reaksi alergi akibat tranfusi atau obat-obatan
4. Kesalahan pemberian obat
5. Kerusakan alat medis pada saat dilakukan tindakan medis, & lain-lain

3. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) / NEAR MISS:

Suatu kejadian yang mempunyai potensi bahaya namun akhirnya tidak terjadi cedera,kerusakan
ataupun kerugian pada pasien, personel, pengunjung, & atau aset rumah sakit, karena proses tersebut
telah disela atau dibatalkan.

Apabila terjadi suatu KTD atau KNC, maka Petugas diwajibkan segera menindaklanjuti
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
 56

Laporkan semua kejadian termasuk yang nyaris terjadi

sesegera mungkin agar anda tidak lupa

PERAN DAN TANGUNG JAWAB SELURUH PERSONIL

( DOKTER,PERAWAT,BIDAN DAN TENAGA KESEHATAN LAINYA)
DI RUMAH SAKIT TK III BRAWIJAYA

1. KEWAJIBAN ANDA
a. Mengetahui peran anda sebagai personel atau Dokter.
b. Mengetahui tugas & tanggung jawab anda.
c. Berorientasi kepada Visi & Misi rumah sakit.
d. Memahami struktur organisasi rumah sakit.
e. Mengikuti pelatihan & pendidikan yang diselenggarakan oleh rumah sakit dalam rangka
meningkatkan pengetahuan & kemampuan.
f. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit.
g. Pelatihan/training yang wajib diikuti oleh seluruh personel, yaitu :

1) Program Orientasi Umum.

 57

2) Customer Service
3) Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4) Bantuan Hidup Dasar (2 tahun sekali)
5) Fire and Safety (1 tahun sekali)
6) Basic Occupational Health and Safety
7) Basic Patient Safety

2. PERSYARATAN YANG HARUS DIMILIKI SEBAGAI DOKTER, PERAWAT & TENAGA

KESEHATAN

a. Memiliki "Surat Ijin Profesi" yang disyaratkan.

b. Melakukan pekerjaan sesuai dengan standar pelayanan profesi yang ditetapkan.
c. Memahami standar prosedur operasional yang berkaitan dengan pekerjaannya.

3. PRIVASI & KERAHASIAAN

a. Kerahasiaan adalah hak pasien.
b. Semua informasi medis adalah rahasia.
c. Semua Dokter & personel harus menjaga kerahasiaan medis setiap pasien.
 58

STANDAR GREETING

1. Lakukan greeting sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

a. Pastikan Anda melakukan greeting sesuai dengan ketentuan :
1) Selamat pagi : ( 00.00- 11.00 )
2) Selamat siang : ( 11.00 - 15.00 )
3) Selamat sore : ( 15.00 - 18.00 )
4) Selamat malam : ( 18.00 - 00.00 )

2. OPERATOR :
a. Customer external :
1) "Rumah Sakit Tk III Brawijaya "
2) "Dengan ...... (sebutkan nama)"
3) "Bisa di bantu..?"
4) "...Mohon tunggu sebentar, akan kami hubungkan ke ……………… atau bagian.."
b. Customer internal & Antar Bagian :
"(Sebutkan Unit atau bagian...), Dengan …………..(sebutkan nama),

3. PENDAFTARAN RAWAT JALAN :

a. Pendaftaran langsung (Walk-in):

"Selamat pagi/siang/sore/malam...Pak/Ibu.., Berobat ke Dokter siapa ?"
"(Tanyakan identitas pasien/mintakan surat rujukan/kelengkapan lain untuk pasien dewasa
atau nomor rekam medis jika sudah punya)." "Mohon ditunggu" ,
"Sebelum memberikan informasi mengenai : Ruang praktek Dokter, Estimasi jam
Dokter datang & pasien dipanggil, Petugas melakukan konfirmasi ulang dengan customer
mengenai : nama pasien & Dokter yang dituju." 'Terima kasih Pak/Ibu..."
 59

b. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore, Pak.../Ibu..."
"Mohon ditunggu"
'Terima kasih Pak/Ibu.....(sebutkan nama)"

4. PERAWAT POLIKLINIK :
a. Pemanggilan:
"......"(memanggil nama pasien)"Pagi/siang/sore/ sore ? …...../Ibu.”
"Silahkan masuk."
b. Penyerahan Struk pembayaran :
"Silahkan ke counter untuk pembayaran" "Terima kasih."

5. FARMASI (PEMBAYARAN OBAT) :

"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu..."
."………..(Resep dihitung & informasikan perkiraan jumlah pembayaran kepada pasien)
Pasien membayar resep.”
“……….."(Informasikan tempat pengambilan obat & perkiraan lama menunggu obat).
'Terima kasih Pak/Ibu ...."
Farmasi (Penyerahan Obat):
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu..."
"………..(Jelaskan nama obat, kegunaan, dosis)... 'Terima kasih Pak/Ibu …………"

6. LABORATORIUM :
a. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu..." "Ada pengantar dari dokter...?"
"Mohon di tunggu Pak ../Ibu ... (sebutkan nama pasien) 'Terima kasih Pak/Ibu ...."
b. Pengambilan darah :
 60

"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu..."

"Saya ... (perkenalkan nama), akan mengambil darah Bapak../Ibu..."
"Saya samakan dahulu data bapak/ibu tanyakan (nama lengkap, tanggal lahir, jenis
pemeriksaan & Dokter yang order)."
“Terima kasih Pak/Ibu ..."
7. Penyerahan hasil :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu.."
"Bisa dibantu ?"
"Saya samakan dahulu data Bapak/Ibu tanyakan (nama lengkap, tanggal lahir, & Dokter yang
order)."
"Mohon ditunggu.."
"Terima kasih Pak/Ibu ..."
 61

8. RADIOLOGI :

a. Penerimaan Pasien :

"Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam Bapak/Ibu."

Pada saat menerima Formulir Radiologi : "Silahkan Pak / Ibu, Mohon
ditunggu
nanti akan kami panggil."
Khusus pasien pemeriksaan dengan kontras agar dijelaskan manfaat dan
efek samping bila ada : "Bapak/Ibu tolong, jika ada yang kurang dimengerti
silakan tanyakan pada kami."

b. Pemanggilan & Pengambilan Foto :

1) "Bapak/Ibu silakan masuk ruang ......"
2) "Saya samakan dahulu data Bapak/Ibu tanyakan (nama, lengkap &, tanggal lahir)."
3) "Saya akan melakukan pemeriksaan ......"
4) "Apakah ibu dalam keadaan hamil..? (jika pasien wanita usia (5-50 tahun). "
5) "Mohon tanda tangan & nama jelas di bawah ini. "
6) "Bapak/Ibu silakan mengganti pakaian dengan baju ini, belahan di depan & ikatan tali disamping
kanan (untuk jenis pemeriksaan tertentu). "
c. Selesai Pengambilan Foto :
1) "Bapak/Ibu mohon ditunggu ± 5 menit saya akan check dahulu hasil fotonya, jika kurang baik
kami akan foto kembali. " "
2) Bapak/Ibu fotonya sudah bagus, jika hasil mau ditunggu ±30 menit (Untuk pemeriksaan
Rontgen konvensional) atau diambil saat kembali kontrol ke Dokter. "
 62

d. Pengambilan Hasil:
1) Pasien menyerahkan copy struk pembayaran kalau dari rumah sakit
2) Sebutkan nama
3) "Sebentar ya Pak/Bu saya ambilkan fotonya" serahkan foto “Terima kasih Pak/Ibu"
4) "Tolong Bapak/Ibu paraf tanda bukti bapak/ibu sudah terima fotonya. 'Terima kasih Pak/Ibu"

9. PERAWAT RAWAT INAP :

a. Pasien baru ;
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu, "
"Saya, perawat....... (sebutkan nama Perawat), siapa nama Bapak/Ibu ?"
"Saya akan melakukan pengkajian terhadap Bapak.../Ibu.... "
b. Bila akan melakukan suatu tindakan :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak..../Ibu...."
"Saya akan melakukan ........ (sebutkan tindakan yang akan dilakukan) terhat Bapak.../Ibu....."
c. Bila selesai melakukan interaksi dengan pasien :
"Terimakasih kerjasamanya Pak..../Ibu....... Bila Pak.../Ibu... memerluki bantuan silahkan tekan
belnya.... Kami akan segera datang" (sambil tersenyun kemudian meninggalkan pasien).

10. REHABILITASI MEDIS :

a. Penerimaan Pasien
1) "Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam Bapak/Ibu."
 63

2) Pada saat menerima slip pendaftaran : "Silahkan Pak/Ibu, Mohon ditunggu nanti akan kami
panggil."
b. Pemanggilan & Pelatihan
1) "........" (memanggil nama pasien) "Pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu.,," untuk masuk ke
ruang Dokter.
2) Dokter akan memberi penjelasan mengenai jenis pelatihan & alat –alat peraga serta akan
memperkenalkan Perawat yang mendampingi proses pelatihan.

11. GESTURE :
Saat menekan tombol pemanggilan/memanggil nama pasien, posisi tubuh harus berdiri.
Saat menyapa pasien wajah harus senyum.
Sebutkan nama pasien/customer bila sudah mengetahuinya.

12. WAJIB dan HARUS DILAKUKAN (Do's)

a. Mematikan komputer, lampu, Air Conditioner (AC) setelah selesai digunakan &/atau ketika
meninggalkan tempat kerja.
b. Menutup pintu &/atau tirai selama dilakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien.
c. Melindungi pasien dengan baik pada waktu dilakukan tindakan pemindahan pasien.
d. Menjaga ketenangan atau volume suara anda di area perawatan pasien & counter perawatan
(nurse station).

13. JANGAN DILAKUKAN (Dont's)

a. Memberitahukan password anda kepada orang lain.
b. Mendiskusikan informasi medis pasien di tempat umum, seperti di kantin, lift,koridor, & lain lain.
c. Menulis informasi medis pasien pada tempat terbuka yang dapat terlihat olehpublik.
d. Meninggalkan berkas rekam medis/status pasien di area umum.
 64

e. Menggunakan telepon/hanc/phone di depan pasien atau keluarga pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK PASIEN
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib & peraturan yang berlaku.
b. Memperoleh informasi mengenai hak & kewajiban pasien.
c. Mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur & tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/kedokteran gigi.
e. Mempergjeh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan.
f. Memperoleh pelayanan yang efektif & efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik &
materi.
g. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
h. Memilih Dokter & kelas perawatan sesuai dengan keinginannya & sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
i. Dirawat oleh Dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis & pendapat etisnya tanpa
campur tangan dari pihak luar.
j. Meminta konsultasi/second/opinion kepada Dokter lain yang terdaftar di rumah sakit terhadap
penyakit yang dideritanya dengan sepengetahuan Dokter yang merawat.
k. Memiliki hak atas privacy & kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya,
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
l. Mendapat informasi yang meliputi:
1). Penyakit yang diderita
2). Tindakan medik yang hendak dilakukan
 65

3). Kemungkinan adanya penyulit sebagai akibat tindakan yang telah dilakukan tersebut &
tindakan lanjutan untuk mengatasinya
4). Alternatif terapi lain
5). Prognosa (ramalan tentang penyakit)
6). Perkiraan biaya pengobatan
m. Memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter sehubungan dengan
penyakit yang dideritanya.
n. Menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya & mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.
o. Memiliki pendamping baik dari keluarga atau penasehatnya dalam beribadah & atau masalah
lainnya (dalam keadaan kritis).
p. Menjalankan ibadah menurut agama & kepercayaannya selama tidak mengganggu ketertiban &
ketenangan umum pasien lainnya.
q Mendapat keamanan & keselamatan atas dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
r. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan & ketidakpuasan atas pelayanan rumah sakit
terhadap dirinya.
s. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama & kepercayaan yang
dianutnya.
t. Hak transparansi biaya pengobatan atau tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
(memeriksa & mendapatkan penjelasan pembayaran)
u. Hak akses kepada rekam medis (hak atas kandungan (hal rekam medis miliknya).
v. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak & elektronik sesuai dengan ketentuan ketentuan perundang - undangan.
 66

2. KEWAJIBAN PASIEN

a. Memberikan informasi yang lengkap, jelas, benar & jujur tentang masalah kesehatannya kepada
Dokter yang merawat.
b. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
c. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
d. Mematuhi instruksi, nasehat & petunjuk Dokter atau Dokter Gigi & Perawat dalam
pengobatannya.
e. Mematuhi, menghormati ketentuan atau peraturan & tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
f. Mematuhi nasehat & petunjuk Dokter, Dokter Gigi, Perawat & staf lainnya yang terlibat dalam
pengobatannya.
g. Mematuhi jadwal konsultasi paska perawatan yang telah diatur atau menginformasikan
pembatalan jadwal konsultasi sehari sebelumnya.
h. Mernbawa semua obat-obatan yang diminum pada saat kunjungan paska perawatan.
i. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
j. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya & berkewajiban
menginformasikan jika ada perubahan dalam nama alamat, nomor telepon, asuransi & status
keuangan.
k. Memberitahukan kepada Petugas jika mempunyai keluhan atau komplain.
l. Bertanggung-jawab atas tindakannya jika menolak pengobatan atau tidak mengikuti instruksi
Dokter atau Perawat.
m. Bertanggung-jawab atas barang-barang miliknya yang dibawa ke rumah sakit & tidak
meninggalkan anak di bawah usia 12 (dua belas) tahun tanpa pengawasan di ruang tunggu.
 67

m Menghargai hak-hak pasien disekitarnya & membantu menjaga ketenangan & jumlah
pengunjung.

WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB DPJP

( DOKTER PENANGGUNG JAWAP PELAYANAN )

1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang
diberikan,serta penugasan dari Ka Rumkit Tk III Brawijaya.
2. Meningkatkan kompetensi profesi sesuai bidang keilmuannya
3. Melakukan evaluasi dan usulan revisi ( bila diperlukan ) kepada Ka Rumkit Tk III Brawijaya melalui
Komite Medik terhadap peraturan internal staf medis, standar / panduan pelayanan medis dan
standar prosedur operasional ( SPO ) di bidang pelayanan medis
4. Pada hari libur, tugas visitasinya dapat didelegasikan kepada Konsultan Jaga / Dokter yang telah
ditetapkan oleh tim
 68

Persetujuan Umum
( General Consent )

Standar akreditasi RS 2012 HPK.6.3 / JCI PFR.6.3 mensyaratkan jika rumah sakit menerapkan
persetujuan umum, harus jelas ruang lingkup dan batasannya. Banyak rumah sakit menerapkan
persetujuan umum pada saat pasien masuk rawat inap atau saat pasien mendaftar untuk pertama kali
sebagai pasien rawat jalan. Jika hal itu juga diterapkan di rumah sakit anda, maka harus dijelaskan
batasan dan ruang lingkupnya.
Pasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan dilakukan terhadapnya selama berada di rumah
sakit, seperti pemeriksaan fisik, tes diagnostik, tindakan umum, pengobatan, dan lain-lain. Pasien diberi
informasi tentang adanya persetujuan khusus yang diperlukan untuk tindakan-tindakan atau pengobatan
tertentu. Pasien juga diberi penjelasan tentang tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses
pengurusan pertanggungan asuransi, batas tanggung jawab rumah sakit terhadap barang-barang
berharga milik pasien, pelepasan informasi medis, dan lain-lain. Persetujuan umum itu juga harus
mencantumkan bila ada mahasiswa atau tenaga magang lain terlibat dalam proses pelayanan.
Rumah sakit harus menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
 69

Contoh persetujuan umum dapat dilihat disini.

Informed Consent / Persetujuan Tindakan Medis

Standar akreditasi RS 2012 HPK.6 / JCI PFR.6 mensyaratkan agar rumah sakit melakukan
Informed Consent sebelum melakukan tindakan dan atau prosedur tertentu. Informed Consent sangat
penting untuk dipahami, karena menyangkut hak pasien yang paling asasi. Juga aspek legal yang terkait
dengannya. Tanpa Informed Consent, pihak rumah sakit atau dokter tidak boleh melakukan suatu
tindakan atau prosedur kepada pasien.

Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent
berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional,
tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Namun pentingnya Informed Consent tidak sejalan dengan praktek yang terjadi. Dalam berbagai kasus,
Informed Consent tidak dilakukan, tidak lengkap, atau bahkan salah. Akibatnya, rumah sakit atau dokter
kadang dihadapkan pada konsekuensi legal yang tidak perlu seandainya Informed Consent dilakukan
dengan benar. Kasus yang sering terjadi adalah pasien merasa tidak pernah mendapat penjelasan
apapun dari dokter, tetapi sudah diminta tanda tangan berkas persetujuan operasi. Sering juga dijumpai
Informed Consent dilakukan hanya untuk tindakan operasi, sementara untuk prosedur anestesinya tidak
dilakukan. Hal ini tentu tidak dapat dibenarkan. Tulisan ini bermaksud menjelaskan bagaimana standar
Informed Consent yang baik.
 70

Kapan Informed Consent Perlu Dibuat?

Informed Consent harus dibuat pada kondisi-kondisi berikut ini:

 Seluruh prosedur anestesi (kecuali anestesi local).

 Seluruh tindakan / prosedur dimana anestesi digunakan (kecuali anestesi local).
 Seluruh operasi / tindakan besar atau kecil yang memasukkan sesuatu ke dalam tubuh, baik melalui
insisi atau bagian tubuh yang sudah terbuka.
 Prosedur non bedah yang memberikan risiko atau merubah bagian tubuh pasien.

Informasi Apa yang Harus Disampaikan Kepada Pasien Sebelum Permintaan Informed Consent?

 Kondisi pasien
 Usulan penatalaksanaan
 Nama dokter yang akan memberikan penatalaksanaan
 Potensi manfaat dan kekurangan
 Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin
 Peluang keberhasilan
 Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
 Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
 71

Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang harus diberikan
kepada pasien:

Pendapat pertama:
Informasi harus diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga pasien dapat
membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan dibuatkan informasi tertulis yang detail.

 Keuntungan: pasien mendapat penjelasan tertulis dan detail, ada bukti tertulis bahwa pasien sudah
diberi informasi.
 Kerugian: Terlalu banyak kemungkinan yang terjadi selama operasi / tindakan yang akhirnya tidak
seluruh kemungkinan dapat dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga tetap terbuka peluang ada
informasi tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.

Pendapat kedua:
Informasi cukup diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani pernyataan
bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi / tindakan yang akan dilakukan.

 Keuntungan: lebih praktis, tidak perlu membuat informasi tertulis yang banyak.
 Kerugian: Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan
tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.

Mana yang harus dipilih?

Untuk alasan efektifitas, saya memilih pendapat kedua. Karena pendapat pertama pun tetap memiliki
kelemahan berupa peluang ketidaklengkapan pemberian informasi. Namun demikian, untuk menutupi
 72

kelemahan pendapat kedua, pasien perlu diberi kesempatan seluas-luasnya untuk bertanya perihal
rencana tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan. Juga perlu ditambahkan kalimat “….sudah
diberi kesempatan bertanya perihal tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan….” pada surat
pernyataan yang akan ditandatangani pasien. Hal ini untuk memberi kesempatan pada pasien bertanya
sebanyak-banyaknya agar menjadi jelas. Juga untuk menutup peluang tuntutan pasien akibat adanya
informasi yang belum diberikan.

Nah, jika pasien sudah diberi penjelasan, sudah diberi kesempatan bertanya, merasa puas atas
penjelasan yang diberikan, dan tidak ingin bertanya lagi, barulah dimintakan tanda tangan formulir
Informed Consent. Dokter yang akan melakukan tindakan / prosedur / operasi harus menandatangani,
selanjutnya pasien, dan juga saksi-saksi dari pihak rumah sakit dan pasien. Semua isian harus diisi
lengkap, termasuk tanggal, jam, dan nama jelas.

TINDAKAN ANESTESIA
1. Anestesia Umum :
a) Dengan alat bantu jalan nafas.
b) Tanpa alat bantu jalan nafas.
2. Anestesia Regional :
a) Blok Spinal, termasuk Intratecal Labour Analgesia (ILA).
b) Blok Epidural, termasuk painless labour.
c) Blok Perifer.
3. Anestesia Kombinasi merupakan kombinasi antara Anestesia Umum & Regional
4. Prosedur Sedasi atau Monitoring Anesthesia Care adalah pemberian obat
anestesia, untuk mengurangi kecemasan pada saat dilakukannya pemeriksaan
atau tindakan, seperti : Tindakan Bedah Minor, dll.
 73

PENJADWALAN OPERASI ( BOOKING )

1. Saat pasien direncanakan untuk operasi, maka Petugas harus mengisi buku
Perjanjian Operasi Kamar Bedah yang terdiri dari : hari, tanggal, jam opera , nama pasien, umur,
lantai perawatan, diagnosa, tindakan, jenis anestesi petugas kamar operasi yang menerima &
petugas ruangan yang mendaftar, serta Dokter Operator & Dokter Anestesi.

2. Buku Perjanjian Operasi Kamar Bedah ini dibuat segera ketika pasien direncanakan untuk tindakan,
diisi oleh Perawat pada saat di Poliklinik atau setelah pasien masuk rawat inap. Buku Perjanjian
Operasi Kamar Bedah digunakan pula sebagai panduan Perawat untuk melakukan booking ke
Kamar Bedah.

3. Dalam tahap ini Perawat Poliklinik atau Perawat Ruangan memberitahukan Perawat Kamar Bedah
mengenai data pasien seperti : nama pasien, tindakan, lama operasi, kamar operasi yang akan
digunakan sesuai denganjei operasinya serta nama Dokter yang akan melakukan operasi.

4. Langkah selanjutnya adalah melakukan konfirmasi dengan Perawat Kamar Bedah melalui telepon,
dengan cara dengan menyebutkan : nama pasien, jenis tindakan,nama Dokter yang akan
melakukan tindakan, serta jam tindakan yang akan dilakukan.
 74

PELAYANAN KEPADA PASIEN

1. Pelayanan harus direncanakan, dikoordinasikan & di diriilkan kepada setiap pasien berdasarkan
kebutuhannya.
2. Pasien harus mendapatkan informasi dari Dokter mengenai rencana pemeriksaan / pengobatan /
tindakan, alternatif terapi atau prognos
3. Pasien/keluarga harus diinformasikan mengenai perkiraan waktu pulang & setiap ada perubahan
dari perencanaan keperawatan.
4. Jika pasien menolak dilakukan pemeriksaan/tindakan medis, & setelah diberitahukan mengenai
konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau keluarganya harus menandatangani "Surat
Pernyataan".
5. Jika pasien menginginkan pulang atas keinginan sendiri & setelah diberitahukan mengenai
konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau keluarganya harus menandatangani "Surat
Pernyataan".

PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

Kita mengetahui bahwa ada pasien-pasien tertentu yang mempunyai kebutuhan

tambahan & memerlukan pengkajian & perawatan khusus, seperti :
1. Pasien gawat darurat.
2. Pasien tidak sadar.
 75

3. Pasien yang membutuhkan bantuan hidup.

4. Pasien dengan penyakit menular & kekebalan yang lemah.
5. Pasien yang mendapatkan transfusi darah atau produk darah lainnya.
6. Pasien usia lanjut & anak-anak.

Ketahuilah bagaimana menangani pasien-pasien dengan

PROSEDUR
kebutuhan khusus PENGKAJIAN
ini. Tangani AWAL
dengan PASIEN yang sesuai.
prosedur
1. Pengkajian Awal adalah suatu analisa & evaluasi kondisi pasien pada saat pasien akan melakukan
konsultasi kepada Dokter atau pada saat pasien akan dirarat di Rumah Sakit.
"Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan" dilakukan oleh Perawat, & "Pengkajian awal Pasien Rawat Inap"
dilakukan oleh Dokter Jaga, Perawat, Ahli Gizi & tenaga lainnya.
2. Semua pasien rawat jalan & rawat inap harus dilakukan pengkajian awal sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Pasien Rawat Jalan :
Dilakukan pada semua pasien baru & kemudian diulang pengkajiannya setiap 3 (tiga) tahun.
b. Pasien Rawat Inap :
1) Dilakukan pada semua pasien yang dirawat & pelaksanaannya dilakukan segera setelah pasien
masuk ruang keperawatan.
2) Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter Jaga selambat-lambatnya 12 jam setelah pasien
masuk ruang perawatan.
3) Formulir pengkajian harus sudah diisi lengkap selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien
masuk ruang perawatan.
3. Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a. Pengkajian Medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajian Gizi
 76

d. Pengkajian Khusus, seperti pasien anak, kebi&an, & lain-lain.

4. Semua pengkajian harus didokumentasikan dalam berkas rekam medis/status pasien, &
ditandatangani, dicantumkan waktu & nama yang melakukan pengkajian.

MANAJEMEN NYERI

1. EVALUASI NYERI
a. Numerik Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS) . 0 - 10
 Pada pasien anak & dewasa yang bisa berkomunikasi.
b. Wong-Baker Faces Scale : 0 - 10
 Pada pasien anak besar atau dewasa yang sulit berkomunika*»
c. FLACCScale : 0 - 10
 Pada pasien anak non verbal dengan usia 6 bulan - 2 tahun.
d. CRIES Scale : 0-10
 Pada pasien anak < 6 bulan.

2. KLASIFIKASI NYERI (Berdasarkan NRS)

a. Nyeri Ringan : NRS < 4, edukasi - imobilisasi - intervensi bila diperlukan.
b. Nyeri Sedang : NRS 4-7, intervensi segera dengan sepengetahuan DPJP
c. Nyeri Berat : NRS > 7, intervensi segera & intervensi lanjutan bila diperlukan dengan tim
manajemen nyeri sepengetahuan DPJP.

Terapi dikatakan berhasil bila ada penurunan NRS >

50% (Misal: dari 8 menjadi 4).
 77

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Setiap petugas rnemiliki peran yang sangat penting dalam pendidikan kepada pasien & keluarganya.
2 Pendidikan kepada pasien & keluarganya dengan cara memberi kesempatan kepada pasien &
keluarganya untuk menimbang & mengambil keputusan yang terbaik.
3. Dibutuhkan peran aktif dari pasien & keluarganya dalam memelihara & meningkatkan kesehatannya.
4. Sebelum melakukan pendidikan kepada pasien & keluarganya harus disiapkan hal - hal sebagai berikut :
a. Membina hubungan saling percaya antar Petugas, pasien & keluarganya.
b. Bahasa yang akan digunakan harus baik & santun.
c. Kesiapan pasien & keluarganya dalam menerima pendidikan kesehatan.
d. Pemilihan topik yang akan didiskusikan.
e. Hambatan dalam penerimaan.
f. Dipikirkan akan kemungkinan timbul kendala dalam proses pendidikan
g. kesehatan tersebut, termasuk faktor budaya & atau agama.
5. Petugas dapat memberikan pendidikan pada pasien & keluarganya dalam hal:
a. Keamanan dalam penggunaan obat. Penatalaksanaan nyeri.
b. Penatalaksanaan asuhan keperawatan sesuai kasus penyakit. Diet & nutrisi.
c. Keamanan penggunaan alat-alat medis. Tehnik rehabilitasi.
d. Penanganan kebutuhan pribadi & pemenuhan kebersihan diri (personal hygiene). Perawatan di
rumah.
 78

6. Pada saat kita memberikan pendidikan, pasien & keluarganya diberikan, kesempatan untuk bertanya &
berbicara sebagai partisipasi aktif.

PERENCANAAN KEPULANGAN PASIEN

1. Semua pasien yang masuk Rumah Sakit harus dilakukan perencanaan kepulangan sejak awal
pasien masuk sehingga pasien mempunyai gambaran mengenai penyakitnya.
2. Kebutuhan pasien pada waktu pulang harus dikaji & didokumentasikan secara baik, yaitu mencakup:
a. Aktifitas sehari-hari.
b. Kebutuhan & kebersihan diri (personal hygiene).
c. Diet / Nutrisi.
d. Penatalaksanaan nyeri.
e. Perawatan luka.
f. Pengobatan.
g. Home care.
h. Kebutuhan khusus lain bila ada
 79

KEDARURATAN DAN BENCANA

( EMERGENCY & DISASTER )

1. KEDARURATAN (EMERGENCY)
Keadaan yang mengancam nyawa individu atau kelompok di lingkungan Rumah Sakit Tk III
Brawijaya sehingga menyebabkan ketidakberdayaan yang memerlukan respon intervensi sesegera
mungkin untuk menghindari kematian & atau kecelakaan.

a. KODE DARURAT (EMERGENCY CODES)

Salah satu sistem peringatan dini (Early Warning Systems) dalam rangka penanggulangan
kedaruratan / bencana di Rumah Sakit Tk III Brawijaya

EMERGENCY CODES
CODE BLUE (Kode Biru) : CARDIAC ARREST
CODE WHITE (Panggilan MET Tim) : MEDICAL EMERGENCY
TEAM
CODE RED (Kode Merah) : FIRE
CODE YELLOW (Kode Kuning) : INTERNAL DISASTER
Contoh : Kebocoran gas, insiden biologis &
 80

keracunan.
CODE BROWN (Kode Coklat) : EXTERNAL DISASTER
Contoh : Huru hara massa, gempa bum!&
banjir.
CODE PURPLE (Kode Ungu) : ANCAMAN
CODE ORANGE (Kode Oranye) : EVAKUASI
CODE BLACK (Kode Hitam) : ANCAMAN PERSONAL
Contoh : Ancaman tindakan kekerasan
terhadap seseorang & penculikan
anakatau bayi.
ALL CLEAR

b. TIM CODE BLUE

1) Tim khusus yang bertugas untuk memberi pertolongan pasien atau pengunjung yang
mengalami cardiac arrest, pelajari prosedur "CODE BLUE", sehingga anda dapat membantu
tim CODE BLUE apabila terdapat kejadian.
2) Bila terjadi kejadian cardiac arrest pada pengunjung, maka petugas dapat menekan "Tombol
CODE BLUE" yang terdapat pada nurse station. Dimana tombol tersebut menghubungkan
dengan alat panggil (pager) yang dimiliki oleh Dokter.
3). Bila tim CODE BLUE sudah datang, maka kembalikan posisi tombol CODE BLUE dengan
cara memutar ke arah jarum jam.

c. TIM MEDICAL EMERGENCY / MET Team

 81

Tim ini khusus yang bertugas untuk memberikan pertolongan kepada pasien yang mengalami
kritis atau penurunan kondisi sehingga membutuhkan pertolongan segera untuk tindakan
berikutnya, pelajari prosedur Tim Darurat Medis, sehingga anda dapat membantu apabila
terdapat kejadian.

2. BENCANA (DISASTER)
Suatu rangkaian peristiwa yang terjadi secara mendadak akibat fenomena alam atau akibat ulah
manusia yang menimbulkan dampak terhadap pola kehidupan normal beserta lingkungan, sehingga
diperlukan tindakan darurat & luar biasa untuk menyelamatkan korban. Jenis Bencana di Rumah
Sakit ada 2 yaitu :
a. Bencana Internal (Internal Disaster):
Kebakaran, ledakan gas, kontaminasi air bersih, kontaminasi makanan dsb.
b. Bencana Eksternal (External Disaster) : Bencana alam (gempa bumi, banjir,tsunami, & lain lain)
Musibah massal (kerusuhan, kecelakaan massal, korban bom, keracunan massal, wabah
penyakit / pandemi)

c. TIM DISASTER RESPONSE

Tim yang bertugas untuk melakukan penilaian cepat kepada ketua Tim
Penanggulangan Bencana/K3 tentang suatu kejadian bencana yang terjadi di Rumah Sakit Tingkat
III Brawijaya, merujuk Prosedur Penanggulangan Bencana/ Musibah Massal di Rumah Sakit Tingkat
III Brawijaya,

d. EVAKUASI
 82

Memindahkan korban ke lingkungan yang lebih aman dan nyaman untuk mendapatkan pertolongan
medis lebih lanjut. dengan cara-cara yang sederhana di lakukan di daerah-daerahyang sulit
dijangkau dimulai setelah keadaan darurat.
Prosedur untuk memindahkan seluruh penghuni Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya,ke tempat aman
dalam rangka menghindari banyak korban akibat bencana. ( merujuk Prosedur Ketentuan Evakuasi).

e. TATALAKSANA
1). Setiap staf yang melihat / mendengar / menerima ancaman & kejadian emergency atau bencana
segera melapor ke Penanggung Jawab (PJ) Shift atau langsung ke Pos Komando (POSKO)
Piket Rumah Sakit dengan menyebutkan :
a) Code ……………………………………..
b) Nama ……………………………………..
c) Bagian ……………………………………..
d) Lokasi ……………………………………..
e) Jumlah korban (bila ada) ……………………………………..
2) POSKO akan mengumumkan melalui paging systems
3) Dilakukan tindakan sesuai Prosedur Kejadian Darurat / Bencana yang terjadi.
4) Kode Oranye (ORANGE CODE) menunggu perintah dari POSKO melalui paging systems.

3. BILA TERJADI KEBAKARAN

Setiap personel mempunyai tanggung jawab atas kesehatan & keselamatan dirinya sendiri, orang-
orang sekitarnya serta atas keselamatan lingkungan kerjanya.
a. FIRE SAFETY
Ketika menemukan api, segera lakukan RACE:
 83

R - Remove : Pindahkan pasien atau korban yang berada langsung dalam bahaya.
A.- Alarm : Panggil bantuan dengan memanggil teman di lokasi terdekat
atau hidupkan fine alarm atau hubungi nomor pesawat emergency di pesawat. 101 untuk
menyatakan "code red”.
C – Close : Tutup pintu atau fireshutter untuk mencegah api menjalar.
E – Extinguisher : Padamkan api dengan menggunakan Alat Pemadam Api Ringan
(APAR) ataupun Hidran jika masih aman untuk melakukannya.

Tata Cara Penggunaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) / Tabung Pemadam
1) C. - Cabut /Lepas Pin pengunci tuas APAR / Tabung Pemadam.
2) A. - Arahkan selang ke titik pusat api.
3) T. - Tekan tuas untuk mengeluarkan isi APAR / Tabung Pemadam.
4) R. -
Ratakan Sapukan secara
merata sampai api padam.

a. Yang perlu diperhatikan :

1) Perhatikan arah angin

(usahakan searah dengan arah angin)
supaya media pemadam benar-benar
efektif mengarah ke pusat api.
 84

2) Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan jenis APAR yang sesuai dengan klasifikasi sumber
kebakaran.

b. EVAKUASI
1) Jika membutuhkan evakuasi, bantu pasien & pengunjung untuk keluar melalui
emergency exit terdekat atau jalur alternatif lainnya sesuai instruksi dari petugas
berwenang, yaitu Komando & Regu (&ru) atau Supervisor Keamanan.
2) Evaluasi dilakukan dengan merujuk pada Prosedur K3 "Penanggulangan &
Evakuasi Kebakaran" & "Evakuasi (Code Orange)".
3) Kumpul & laporkan diri anda (beserta pasien & pengunjung) di lokasi assembly
point yang sudah ditentukan.
c. EMERGENCY EXIT & ASSEMBLING POINT (Titik Kumpul )
1) Ketahui posisi APAR & Hidran (dimana terdapat "fire alarm") terdekat dengan lokasi
anda berada.
2) Ketahui emergency exit terdekat dengan lokasi Anda berada & alternatif emergency
exit jika yang terdekat dengan anda terblokir.
3) Ketahui lokasi assembling point yang telah ditentukan.

Assembling Point 1 : Lapangan Upacara / Apel Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
Assembling Point 2 : Lapangan Parkir Depan
 85

JALUR EVAKUASI

TITIK KUMPUL
DAPUR LAUNDRY

VVIP VVIP
1 2

TITIK KUMPUL

POLI KLINIK

TITIK KUMPUL
 86

d. JANGAN DILAKUKAN (Dont’s)

1) Jangan menutup/menghalangi jalan keluar/emergency exit, & APAR dengan barang-
barang & kotoran.
2) Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/kabel yang terkelupas.
3) Jangan meninggalkan peralatan yang tidak dipakai lagi seperti komputer,lampu, AC, & lain
lain dalam kondisi menyala/hidup jika sudah selesai dipergunakan atau ketika hendak
meninggalkan tempat kerja.

e. MENGATASI RESIKO ATAU BAHAYA

1) Mengetahui bagaimana caranya dalam menangani & mengatasi bahaya.
2) Melaporkan segera kepada atasan/pihak yang berwenang tentang jenisbahaya &
lokasinya
3) Mengatasi bahaya dengan cara yang tepat
4) Jika terpapar / terkena bahan kimia atau terjadi tumpahan bahan kimia:
a) Lihat Material Safety Data Sheet (MSDS) bahan kimia tersebutmengenai cara
penanganan terhadap paparan bahan kimia tersebutataupun cara mengatasi
tumpahan bahan kimia tersebut.
b) Lindungi diri anda dengan APD yang benar.
c) Buat laporan kejadian dengan menggunakan formulir "Chronology of Event Report"
(F/C-I/01).
 87

f. KEAMANAN (Security)
1) Semua Petugas, Dokter & tamu harus memakai tanda pengenal pada saat berada di
lingkungan Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
2) Laporkan pada Perwira Piket jika melihat : Orang yang mencurigakan Barang-barang
yang mencurigakan

4. ALUR PENANGANAN KEDARURATAN & BENCANA

EMERBENCY EMERGENCY
Atau STAF
CODE
DISASTER

TIM EMERGENCY POSKO

Atau
DISASTER RESPONSE ( PIKET RUMAH SAKIT )
 88

Tim Disaster Response:

Tergantung Jenis Bencana atau Ancaman yang terjadi . Bertugas melakukan penilaian cepat jenis
bencana & keparahan peristiwa. Personel terdiri: Staf Bagian, Security, Tim K3 (jam kerja) atau SOD (luar
jam kerja)
ALUR PENANGANAN KEBAKARAN

KOORDINATOR
(PENAGGUNG JAWAB /PJ )

Regu Pemdam Regu Penyelamatan Regu

Kebakaran Jiwa & Evakuasi Penyelamatan Barang

Anggota : Anggota : Anggota :

 89

Daftar Nomor Telepon Darurat Emergency Numbers di Indonesia

Polisi : 110.
Ambulans : 118 dan 119.
Badan Search and Rescue Nasional : 115.
Posko bencana alam : 129.
Perusahaan Listrik Negara (PLN) : 123.
Pemadam Kebakaran : 113 atau 1131.
Nomor darurat telpon selular dan satelit : 112.
 90

TEN CODE YANG DIPERGUNAKAN DALAM BERKOMUNIKASI

Ten Code

10-1 Sulit didengar // Penerimaan buruk 10-41 Mohon pindah ke jalur / channel …
10-2 Didengar jelas // Penerimaan baik 10-42 ADA KECELAKAAN DI …
10-3 Berhenti mengudara / memancar 10-43 Kemacetan lalu lintas di …
10-4 Benar // Dimengerti 10-44 Ada pesan untuk Anda
10-5 Ada pesan untuk disampaikan 10-45 Dalam jangkauan mohon melapor
10-6 Sedang sibuk kecuali ada berita penting 10-46 Memerlukan montir
Mengalami kerusakan // Tidak dapat
10-7 10-50 Mohon kosongkan jalur / channel
mengudara
10-8 Tidak ada kerusakan // Dapat mengudara 10-60 Apakah ada pesan selanjutnya ?
10-9 Mohon diulangi 10-62 Tidak dimengerti, melalui telepon saja
 91

10-10 Penyampaian berita selesai 10-63 Tugas / pekerjaan dilanjutkan di …

10-11 Berbicara terlalu cepat 10-64 Pekerjaan telah selesai / bersih
10-12 Mengundurkan diri karena ada tamu 10-65 Menunggu berita lanjutan
10-13 Laporan keadaan cuaca / jalanan 10-67 Semua unit setuju
10-14 Informasi 10-69 Pesanan telah diterima
10-15 Informasi sudah disampaikan 10-70 KEBAKARAN DI …
10-16 Mohon dijemput / diambil di … 10-71 Pesawat KRAP (RIG) yang dipakai
10-17 Ada urusan penting 10-73 Kurangi kecepatan di …
10-18 Sesuatu untuk kita 10-74 Tidak // Negatif
10-19 Bukan untuk Anda, harap kembali 10-75 Penyebab gangguan
10-20 Lokasi // Posisi 10-76 Dalam perjalanan ke …
10-21 Kontak / hubungan melalui telepon 10-77 Belum / tidak menghubungi
10-22 Melapor langsung ke … 10-81 Pesankan kamar di hotel …
10-23 Menunggu // Stand by 10-82 Pesankan kamar untuk …
10-24 Selesai melaksanakan tugas 10-84 Nomor telepon
10-25 Dapatkah menghubungi / kontak dengan … 10-85 Alamat
10-26 Pesanan terakhir kurang diperhatikan 10-89 Butuh montir radio
10-27 Pindah ke jalur / channel … 10-90 Gangguan pesawat televisi (TVI)
10-28 Nama panggilan // Callsign 10-91 Bicara dekat mikropon
10-29 Waktu hubungan / kontak habis 10-92 Pemancar perlu penyesuaian
10-30 Tidak menaati peraturan 10-93 Apakah frekuensi sudah tepat ?
 92

10-31 Antena yang digunakan 10-94 Berbicara agak panjang

Mengudara dengan sinyal setiap 5
10-32 Laporan sinyal dan modulasi // Radio check 10-95
detik
10-33 KEADAAN DARURAT // EMERGENCY 10-97 Tes pada pemancar
10-34 Butuh bantuan, ada kesulitan di stasiun ini 10-99 Tugas selesai, semua orang selamat
10-35 INFORMASI RAHASIA 10-100 Akan ke kamar mandi
10-36 Jam berapa waktu yang tepat ? 10-200 BUTUH BANTUAN POLISI DI …
BUTUH PEMADAM KEBAKARAN DI
10-37 PERLU MOBIL DEREK DI … 10-300
…
BUTUH PETUGAS KETERTIBAN
10-38 PERLU AMBULANS DI … 10-400
UMUM DI …
10-39 Pesan sudah disampaikan 10-500 BUTUH BANTUAN PROVOST DI …
10-40 PERLU DOKTER 10-600 BUTUH BANTUAN GARNIZUN DI …
10-700 BUTUH BANTUAN S.A.R. DI …
BUTUH BANTUAN PERUSAHAAN LISTRIK DI
10-800
…

SANDI KATA

Taruna = berita
Gelombang = jam/wktu
Semut = pelajar
 93

Lalat = mahasiswa
Pangkalan = rumah
Cangkulan = tempt kerja
Komando = psat prntah
Tikar = surat
Halong timur = radio HT
Halong pati = HP
Laka = kecelakaan
Solo bandung = stanby
Solo garut = siaga

SANDI ALPHABET LOKAL/INDONESIA

A = Ambon
B = Bandung
C = Cepu
D = Demak
F = Flores
G = Garut
H = Halong
I = Irian
J = Jepara
K = Kendal
L = Lombok
M = Medan
 94

N = Namlea
O = Opak
P = Pati
Q = Quibek
R = Rembang
S = Solo
T = Timor
U = Ungaran
V = Viktor
W = Wilis
X = Ekstra
Y = Yongki
Z = Zainal

SANDI ALPHABET INTERNASIONAL

A = ALPHA
B = BRAVO
C = CHARLIE
D = DELTA
E = ECHO
F = FOXTROT
G = GOLF
H = HOTEL
 95

I = INDIA
J = JULIETT
K = KILO
L = LIMA
M = MIKE
N = NOVEMBER
O = OSCAR
P = PAPA
Q = QUEBEC
R = ROMEO
S = SIERRA
T = TANGO
U = UNIFORM
V = VICTOR
W = WHISKEY
X = X-RAY
Y = YANKEE
Z = ZULU

SANDI ANGKA INTERNASIONAL

 96

0 = ZE-RO
1 = ONE
2 = TWO
3 = THREE
4 = FOUR
5 = FIVE
6 = SIX
7 = SEVEN
8 = EIGHT
9 = NINE

JAGALAH KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN

1. Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari area kerja anda.

2. Simpan barang-barang di tempat yang telah ditentukan, agar mudah dalam mengambilnya kembali.
3. Bersihkan area kerja anda & peralatan yang telah selesai digunakan.
4. Pertahankanlah standar yang tinggi dalam kebersihan.
5. Jaga kebersihan area kerja .
6. Buanglah sampah pada tempatnya.

 Pastikan semua area kerja Anda dalam keadaan bersih sesuai dengan standar.
 Pastikan semua Petugas Housekeeping mengerti mengenai prosedur kerjanya untuk
menjaga keamanan diri & lingkungannya.
 Semua barang & peralatan disimpan di tempat yang seharusnya, jangan menyimpan
barang-barang terlalu tinggi atau menutupi sprinkler di langit-langit.
 97

PERALATAN MEDIS

Persyaratan Peralatan
a. Persyaratan peralatan meliputi peralatan medis dan non medis
harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan,
keselamatan dan laik pakai;
b. Peralatan medis harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh
Balai Pengujian Fasilitas Kesehatan dan/ atau institusi pengujian
fasilitas kesehatan yang berwenang;
c. Peralatan yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi
ketentuan dan harus diawasi oleh lembaga yang berwenang;
d. Penggunaan peralatan medis dan nonmedis di Rumah Sakit
harus dilakukan sesuai dengan indikasi medis pasien;
 98

e. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan Rumah Sakit harus dilakukan oleh petugas yang
mempunyai kompetensi di bidangnya;
f. Pemeliharaan peralatan harus didokumentasi dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan;
g. Ketentuan mengenai pengujian dan/ atau kalibrasi peralatan medis, standar yang berkaitan dengan
keamanan, mutu, dan manfaat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen ttg
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien” (Permenkes, 2008).

Rekam medis dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen

pertanggungjawaban aktivitas, tetapi juga sebagai bentuk tertib
administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit

Kegunaan rekam medis antara lain:

 99

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta Sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan

YANG PERLU DIPERHATIKAN TENTANG DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Personel & Dokter harus memahami dokumen-dokumen yang dimiliki rumah sakit.
2. Pastikan setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan ketentuan yang
ada (nama, tanda tangan, tanggal, waktu, & lain lain).
3. Dokumentasi pasien rawat jalan diisi berdasarkan SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Planning).
4. Pengkajian awal pasien untuk masuk rawat inap harus dilakukan menyeluruh &
sudah terisi serta terdokumentasi lengkap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam.
5. Dalam menjaga kerahasiaan pasien, Dokter tidak boleh menulis alergi obat &
penulisan apapun di depan cover berkas rekam medis/status pasien.
6. Resume medis sudah harus diisi pada saat pasien sudah diizinkan pulang oleh
 100

Dokter yang merawat (DPJP Utama) & diberikan saat pasien pulang.
7. Medical Assessment atau Pengkajian Awal menyeluruh diisi & dilengkapi dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap oleh Dokter yang merawat atau
Dokter Jaga yang dinas pada waktu pasien masuk rumah sakit.
8. Hasil Diagnostik Lanjutan, seperti Patologi Anatomi (PA) & Kultur dapat dicatat
pada resume medis pasien &/atau dicatat formulir rawat jalan, setelah pasien
mengambil hasil tersebut pada saat pasien tersebut kontrol di Poliklinik.
9. Jangan melakukan penghapusan dengan menggunakan cairan penghapus
(correction pen) atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan cara mencoret &
memberikan paraf disampingnya.

10. Dokter, perawat & personel tidak boleh menggunakan singkatan sendiri.
Pemakaian singkatan harus mengacu kepada daftar pedoman singkatan, simbol &
diagnosa penyakit yang digunakan telah ditetapkan (lihat lampiran).
11. Dokumentasikan semua informasi yang didapat agar mudah dalam menelusuri
kasus di kemudian hari.
12. Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiannya.
 101

TANDA –TANDA / RAMBU YANG HARUS DI PERHATIKAN DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

TEMPAT
KAWASAN DILARANG TITK KUMPUL LISTRIK TEGANGAN
MEROKOK EVAKUASI TINGGI
 102

TEMPAT ALAT PEMADAM KEBAKARAN TOMBOL ALARM KEBAKARAN

103
 104

NOMOR TELEPON PENTING RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Telp : 031 5668343.

081230988874
Fax : 031 5611272

NO BAGIAN EXT NO BAGIAN EXT

1 PIKET 101 21 LAB.KLINIK 131
2 KA RS 102 22 KOMDIK -
3 TUUD 123 23 BPJS 124
4 PERS 105 24 REKAM MEDIK 123
5 WAKA 103 25 KASIR 125
 105

6 YANMED 107 26 REHAB MEDIK 132

7 JANGMED 109 27 RADIOLOGI 133
8 INSTALDIK 112 28 APOTIK /IFR 134
9 OK 116 29 LAB.PA 0000
10 ICU 115 30 POLI KULKEL 136
11 IGD 114 31 POLI GIGI 137 - 138
12 KIA 117 32 TULIP.PAV 140
13 POLI ANAK 128 33 DAHLIA. PAV 141
14 POLI MATA 120 34 NUSA INDAH PAV 142
15 APT. TG DEWI 121 35 VIP 145
16 FRONT OFFICE 126 36 R. BERSALIN 143
17 POLI INTERNE 127 37 R.NEONATUS 144
18 POLI PARU 128 38 GIZI 146
19 POLI SYARAF 129 39 PPK I 149
20 POLI THT 130 40 KANTIN 148

Dalam menekan angka kematian / kecaca dan, dimintakan bantuan Instansi luar.

A Dinas Pemadam Kebakaran dan SAR

1. Diperlukan bila api tidak mungkin diatasi dengan APAR.
2. Pa. Piket menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran / yang terdekat :
 106

a. PMK Pasar turi Emergency 113 / 031 3533844.

b. PMK Pos Wiyung 031 7523687 dan 7534875.
c. PMK Pos Lakarsantri 031 7526558
d. PMK Pos Jambangan 031 8270752
e. Tugas memadamkan api, membantu evakuasi korban dan dekontaminasi primer.

B. Palang Merah Indonesia

1. Membantu triase dan evakuasi/mobilisasi korban.
2. Mengerahkan fasilitas yang dimilikinya.
3. Mengerahkan relawan.

C. Kepolisian Negara Republik Indonesia / Polsek Setempat

1. Pengaturan keamanan dan ketertiban.
2. Pengaturan lalu-lintas masuk dan keluar RS, khususnya UGD.
3. Tim DVI

D. Badan Penanggulangan Bencana Daerah Tingkat I dan II

1. BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA Jatim

Address:
Jalan Letjen S. Parman No. 55 Waru Sidoarjo, Jawa Timur Indonesia
Email: pusdalops@bpbd.jatimprov.go.id
Phone: +62 31 8550222
Fax: +62 31 8550101
 107

Mobile: +62 812 317 80000

http://bpbd.jatimprov.go.id

2. BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

Alamat :
JL. SULTAN AGUNG NO. 19, SIDOARJO
Telp. / Fax : (031) 8953200

3. SATUAN PELAKSANA PENANGGULANGAN BENCANA KOTA SURABAYA

Alamat :
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO 2-4, SURABAYA
Telp. / Fax : (031) 5312144

E. PT. Telkom
1. Menjamin berfungsinya sambungan telepon.
2. Tambahan sambungan telepon.
3. Bantuan SLJJ bebas biaya.

a. Kantor Pusat Divisi Regional

 Jl. Ketintang No. 156 Surabaya Timur 60231 Jawa Timur

 031-5450011 - 031-8293007
 108

b. Unit Pelayanan dan Perbaikan

 Dinoyo - Jl. Dinoyo No 48 Surabaya Timur Jawa Timur

 031-5621111

F. PT. PLN

1. Menjamin keberadaan arus.

2. Penambahan daya atau titik catu.
3. Alamat PLN

Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli 19-21 Surabaya 031-5340651-55 031-5310057

Surabaya Selatan Jl. Ngagel Timur 14 - 16 Surabaya 031-5042572-73 031-5042405

G. PDAM
1. Menjamin keberadaan air bersih.
2. Penambahan titik catu.

Alamat PDAM Surabaya

 109

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo 2 Surabaya 60131

Telephone +6231 5039373 - +6231 2926666
Faximile +6231 5030100
SMS 08123316666, 081 650 9202
e-mail : humas@pdam-sby.go.id

H. Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

1. Mobilisasi bantuan baik dari Pemerintah Daerah / Pusat, maupun Instansi Kesehatan maupun
Non Kesehatan lainnya, sesuai laporan dari P3B-RS.

a. Alamat Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243
Telepon: 031-8439473, 8439372
Fax: 031-8483393
Email: dinkes.surabaya@gmail.com

b. Alamat Dinas Kesehatan Jawa Timur

Jl. A. Yani 118, Surabaya 60231
Telp. (031) 8280715 - 8280910 fax. (031) 8290423
email : humas@dinkesjatim.go.id

c. Rumah Sakit Jejaring di Surabaya dan sekitarnya

 110

1. Bantuan rujukan korban bila kapasitas RSMD terlampaui.

2. Alamat Rumah Sakit Pelayanan BPJS di Surabaya dan sekitarnya :

a. RSB. H.S SAMSOERI SURABAYA JL. AHMAD YANI 116 SURABAYA

b. RS. BAYANGKARA PUSDIK GASUM JL. RAYA PORONG NO.1 SIDOARJO
c. RUMKITAL DR. OEPOMO JL. LAKSDA M. NASIR 56 SURABAYA
d. RUMKITAL GUNUNGSARI JL. GOLF NO.1 SURABAYA
e. RUMKITAL DR. RAMELAN JL. GADUNG NO.1 SURABAYA
f. RUMKIT SOEMITRO LANUD MULYONO JL. SERAYU NO. 17 SURABAYA
g. RUMKITBAN SURABAYA JL. GUBENG POJOK NO. 21 SURABAYA
h. RS. HAJI SURABAYA JL. MANYAR KERTOADI SURABAYA
i. RSJ. MENUR SURABAYA JL. MENUR NO.12 SURABAYA
j. RSUD DR. SOEWANDHI JL. TAMBAK REJO 45-47 SURABAYA
k. RS. KARANG TEMBOK JL. KARANG TEMBOK 39 SURABAYA
l. RS. AL IRSYAD JL. KH. MAS MANSYUR 201-214 SURABAYA
m. RS. MUJI RAHAYU JL. MANUKAN WETAN 68A SURABAYA
n. RS. BUNDA JL. RAYA KANDANGAN N.23 SURABAYA
o. RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA JL. KENDUNG 115-117 SURABAYA
p. RS. BRAWIJAYA JL. KSATRIAN NO.17 SURABAYA
q. RS. BKMM JL. GAYUNG KEBONSARI TIMUR NO.49 SURABAYA
r. RSI. JEMURSARI JL. RAYA JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA
s. RSI. A.YANI JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA
t. RSUD DR. SOETOMO JL. PROF. DR. MOESTOPO NO. 6-8 SURABAYA
u. RS. DARUS SYIFA JL. RAYA BENOWO 5 SURABAYA
v. RS. BHAKTI RAHAYU JL. KETINTANG MADYA 1 SURABAYA
 111

w. RS. MATA UNDAAN JL. RAYA UNDAAN KULON 19 SURABAYA

x. RS. AIRLANGGA JL. MULYOREJO SURABAYA
y. RS. WIJAYA JL. RAYA MENGANTI WIYUNG 398 SURABAYA
z. RS. ROYAL JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1 SURABAYA
aa. RS. PHC JL. PRAPAT KURUNG SELATAN 1 SURABAYA
 112

Sasaran MDGs I :

RS melaksanakan program PONEK

- Menurunkan angka kematian bayi
Ibu & Bayi
-Meningkatkan kesehatan ibu
113
 114

Kriteria Rumah Sakit PONEK 24 Jam

No Kriteria Ketersediaan
Kriteria Umum
Ada dokter jaga yang terlatih
di UGD untuk mengatasi kasus emergensi baik secara umum maupun
1 emergensi
obstetrik-neonatal
Dokter, bidan dan perawat telah
mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah sakit melipti resusitasi
2
neonatus,
kegawat-daruratan obstetrik dan neonatus
Mempunyai Standard Operating
Prosedur (SOP) penerimaan dan penanganan pasien kegawat-daruratan
3
obstetrik
dan neonatal
Mempunyai prosedur
4
pendelegasian wewenang tertentu
Mempunyai standar respon time
di UGD 10 menit, di kamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan
5
darah
kurang dari 1 jam
Tersedia kamar operasi yang
6 siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi bila ada kasus emergensi
 115

obstetrik atau umum

Tersedia kamar bersalin yang
7
mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang dari 30 menit
Memiliki kru/awak yang siap
8 melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu-waktu meskipun
on call
Adanya dukungan semua pihak
dalam pelayanan PONEK, antara lain dokter kebidanan, dokter anak,
9 dokter/petugas anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain
serta
dokter umum, bidan dan perawat
Tersedia pelayanan darah yang
10
siap 24 jam
Tersedia pelayanan penunjang
lain yang berperan dalam PONEK, seperti laboratorium dan radiologi
11 selama 24
jam, recovery room 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu siap
sedia
Semua perlengkapan harus
12
bersih, berfungsi baik dan siap pakai
Semua bahan harus berkualitas tinggi
13
dan jumlahnya cukup untuk memenuhi semua kebutuhan
 116

Kriteria Khusus

1 Sumber Daya Manusia

Memiliki tim PONEK esensial
yang terdiri dari:
1 dokter spesialis kebidanan
*
dan kandungan
* 1 dokter spesialis anak
* 1 dokter di UGD
3 orang bidan (1 koordinator
*
dan 2 penyelia)
* 2 orang perawat

1 dokter spesialis
*
anestesi/perawat anestesi
* 6 bidan pelaksana
10 perawat (tiap shift 2-3
*
perawat jaga)
 117

* 1 petugas laboratorium
* 1 pekarya kesehatan
* 1 petugas administrasi
2 Sarana dan Prasarana
Ruang rawat inap yang leluasa
*
dan nyaman
Ruang tindakan gawat darurat
*
dengan instrument dan bahan yang lengkap
Ruang pulih / observasi pasca
*
tindakan
Protokol pelaksanaan dan uraian
*
tugas pelayanan termasuk koordinasi internal
 118

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
tentang sasaran (acuan : Permenkes RI No. 1691 tahun 2011)
keselamatan pasien di
Rumah Sakit Tk III 1. Ketepatan identifikasi pasien.
Brawijaya? 2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
rumah sakit dalam gelang identitas pasien.
mengidentifikasi pasien? 2. Ada 2 identitas, yaitu menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda
pengenal resmi.
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada pasien yang tidak diketahui identitasnya
(ditemukan / dikirim dalam keadaan tidak sadar).
3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat.
 119

verifikasi identitas pasien? 2. Sebelum pemberian transfusi darah.

3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
4. Sebelum dilakukan tindakan medis.
4. Gelang identifikasi apa 1. Gelang identitas.
saja yang digunakan di - Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? - Pasien perempuan : MERAH MUDA
2. Gelang pasien resiko jatuh : KUNING.
3. Gelang alergi : MERAH
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien.
pemasangan gelang
identifikasi?
6. Dapatkah anda 1. Rumah sakit menggunakan teknik SBAR (Situation –
menjelaskan tentang cara Background – Assesssment – Recomendation) dalam
komunikasi yang efektif di melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
rumah sakit? efektifitas komunikasi antar pemberi layanan.
2. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
3. Background : informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
4. Asessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
5. Recommendation : apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
6. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
 120

terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat,

baca kembali dan konfirmasi ulang (SBAR) terhadap
perintah yang diberikan.
7. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab perawat ruangan yang bertugas.
8.

7. Apa saja yang termasuk Obat – obatan yang termasuk dalam high alert
obat-obat high alert medication adalah :
medication di rumah
sakit? 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat,
NaCl 3%.
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan high alert medication :

1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas

 121

dan diberi penandaan yang jelas berupa sticker

berwarna merah bertuliskan “High Alert”.
2. NaCl 3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (IRI).
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”.
8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda
penandaan lokasi yang pada pasien adalah operator/orang yang akan
akan dioperasi di RS ini? melakukan tindakan.
2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut.
3. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
 122

4. Tanda berupa “O” di titik yang akan dioperasi dan

diberi inisial dokter.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen
harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien didiagnosis
misalnya sinar-x, scan, pencitraan elektronik atau hasil
test lainnya dan dipastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level (tulang belakang).
9. Beberapa prosedur yang tidak melakukan penandaan
:
- Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar).
- Kasus intervensi seperti kateter jantung.
- Kasus yang melibatkan gigi.
- Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana
 123

penandaan akan menyebabkan tato permanen.

10. Dalam kasus-kasus dimana tidak melakukan
penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang
akan dioperasi) dan insterspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah anda bagaimana Proses check list ini merupakan standar operasi yang
prosedur check list meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
keselamatan operasi? dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
10. Ada berapa cara cuci Ada 2 cara cuci tangan :
tangan ?
1. Dengan sabun dan air mengalir : 40 s/d 60 detik.
 124

2. Dengan handrub : 20 s/d 30 detik.

11. Kapan diharuskan cuci Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter
tangan ? melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang
telah ditentukan, yakni :

1. Sebelum kontak dengan pasien.

2. Sesudah kontak dengan pasien.
3. Sebelum tindakan asepsis.
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
12. Caranya adalah : 1. Dengan handrub :
a. Tuang handrub di telapak tangan :
1) Gosok telapak pada telapak.
2) Telapak pada punggung dan sela-sela jari
bergantian
3) Telapak dan sela-sela jari satu arah.
4) Tangan mengunci dan gosok.
5) Ibu jari dalam genggaman kemudian putar
bergantian.
6) Ujung jari digosok pada telapak tangan
bergantian.
b. Dengan sabun dan air mengalir :
1) Basahi tangan.
 125

2) Tuang sabun.
3) Mulai langkah 1 sampai dengan 6.
4) Keringkan tangan dengan handuk kering.
5) Tutup kran dengan handuk.
13. Kapan cuci tangan dengan Saat tangan tidak terkontaminasi / bersih (sebelum dan
handrub ? setelah kontak dengan pasien, sebelum memakai sarung
tangan dan setelah kontak dengan peralatan pasien.

14. Kapan cuci tangan dengan 1. Tangan terlihat kotor atau terkontaminasi cairan
sabun dan air mengalir ? tubuh.
2. Sebelum makan.
3. Setelah dari kamar mandi / toilet.

15. Apa saja hal-hal yang 1. Tidak boleh memakai cincin.

diperhatikan dalam cuci 2. Tidak boleh memakai kutek.
tangan ? 3. Kuku tidak boleh panjang.
 126

12. Bagaimanakah cara mengkaji pasien resiko jatuh ?

Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian resiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS. Baptis Batu. Penilaian resiko
jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY
scoring.

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

 127

Skor assesmen resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11 : resiko rendah

 Skor ≥ : resiko tinggi
 128

ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SIDNEY SCORING

Tanggal : Nama :

No. Rekam Medis :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah Ya / Tidak Salah satu

sakit karena jatuh ? jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien Ya / Tidak

mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini ?

Status mental Apakah pasien delirium ? (tidak Ya / Tidak Salah satu

dapat membuat keputusan, pola jawaban ya = 14
pikir tidak teroganisir, gangguan
daya ingat)

Apakah pasien disorientasi ? Ya / Tidak

(salah menyebutkan waktu,
 129

tempat, atau orang)

Apakah pasien mengalami agitasi Ya / Tidak

? (ketakutan, gelisah dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Tidak Salah satu

kacamata ? jawaban ya = 1

Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak

penglihatan buram ?

Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak

glaukoma, katarak atau
degenerasi makula ?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak Ya = 2

berkemih perilaku berkemih ? (frekuensi,
urgensi, inkontinesia, nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan nilai

tempat tidur bantu jalan) transfer dan
ke kursi dan mobilitas.
kembali ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat tidur) orang) / dalam pengawasan. Jika nilai total 0-3,
maka skor = 0.
Memerlukan bantuan yang nyata 2
 130

(2 orang) Jika nilai total 4-6,

maka skor = 7.
Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0

bantu jalan)

Berjalan dengan bantuan 1 orang 1

(verbal / fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3

Total Skor

Keterangan Skor :

0-5 = Resiko Rendah

6-16 = Resiko Sedang

17-30 = Resiko Tinggi

 131

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ diagnosis
medis) Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Tongkat / alat penopang 15

Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah 0

baring

Terpasang infus Ya 20
 132

Tidak 0

Terganggu 20

Lemah 10

Normal / tirah baring / imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuannya diri sendiri 0

Total

Kategori :

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko sedang = 25 – 44

Resiko rendah = 0 – 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
 133

Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO pengkajian dan pencegahan pasien jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian resiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

12. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
ada pasien yang jatuh ? insiden keselamatan pasien.
 134

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah anda tentang RS. bertanggung jawab untuk melindungi dan
bagaimana hak pasien di mengkedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU
rumah sakit ? RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai

tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif
dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
 135

perawatan sesuai dengan keinginannya dan

peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam
dan diluar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama /
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
 136

mengganggu pasien lainnya.

14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan
rumah sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.

17. Pasien berhak menggugat dan / atau menuntut

rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah
sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai
pemberian informasi dan kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
edukasi kepada pasien dan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi
keluarga ? dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
 137

SPO Pemberian Informasi dan edukasi.

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemberian informed (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
consent kepada pasien dan Indonesia Nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008
keluarga ? Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran)

1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari

pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
2. Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang beresiko
tinggi.
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP).
4. Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah :
 138

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21

tahun atau telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah / Ibu kandung.
2). Saudara-saudara kandung.
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1). Ayah / Ibu Adopsi.
2). Saudara-saudara kandung.
3). Induk semang.
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut :
1). Ayah / Ibu kandung.
2). Wali yang sah.
 139

3). Saudara-saudara kandung.

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah

pengampunan (curatelle) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut
hal tersebut :
1). Wali.
2). Curator.
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah /
orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan kepada mereka
menurut urutan hal tersebut :
1). Suami / Istri.
2). Ayah / Ibu Kandung.
3). Anak-anak kandung.
4). Saudara-saudara Kandung.
5. Informed consent menginformasikan tentang :
diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
resiko, komplikasi, prognosis, laternatif dan resiko.
4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan
mendapatkan informasi kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
pelayanan kerohanian di membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
 140

rumah sakit ? formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian

perawat akan menhubungi petugas terkait sesuai
daftar yang ada.

SPO Pelayanan kerohanian.

5. Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana
kebutuhan privasi pasien? antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan kebutuhan privasi pasien.
6. Bagaimana rumah sakit 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan rumah sakit
melindungi pasien terhadap terdiri atas : pelecehan seksual, pemukulan,
kekerasan fisik ? penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap
pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /
pengunjung pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan
dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien / pengunjung / karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus menggunakan
tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor / pengunjung atau name tag

7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik
pasien ?
8. Apa yang dilakukan rumah
sakit jika pasien menolak /
memberhentikan tindakan
tindakan (resusitasi) atau
pengobatan yang diberikan
? dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
141
karyawan.
SPO Perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO Perlindungan barang milik pasien
1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
2. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus
dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do
Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
pasien.
3. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.
 142

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
edukasi kepada pasien & pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
keluarga ? berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2. Bagaimana prosedur SPO Pemberian Informasi Dan Edukasi

pemberian informasi atau
edukasi kepada pasien &
keluarga ?
3. Bagaimana cara anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
mengetahui pencapaian menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi yang
diberikan ? SPO Pemberian Informasi atau Edukasi

4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
diberikan kepada pasien ? dan atau keluarga.
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.
 143

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi kejadian
sentinel ?
1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dan Kejadian Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel :
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh :
bunuh diri.
 Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi.
 144

 Penculikan bayi atau bayi yang

dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2x24jam.
2. Bagaimana prosedur
Pelapor
pelaporan insiden ?

Lapor Atasan Langsung

(Ka Unit / Manajer)

Lakukan Investigasi
Sederhana

Lapor Panitia
PMKP

Lakukan RCA dan

Rekomendasi

Lapor Kepala Rumah Sakit

 145

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang anda ketahui 1. Rumah Sakit melaksanakan program PONEK
tentang PONEK RS ? (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK
untuk menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang anda ketahui 1. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB
tentang TB-DOTS RS ? sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortcourse).
2. Rumah sakit membentuk Tim / Panitia TB Dots
untuk menjalankan program TB DOTS RS.
 146

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
.
1. Bagaimana prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
skrining di IGD? atau diluar RS untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh rumah sakit.
2. Skrining dilakukan berdasarkan kriteria oleh
Rumah sakit. Kriteria yang tidak bisa dirawat di
RS. Tk III Brawijaya adalah sbb :
a. Pasien dengan diagnosis :
- Gaduh gelisah ec psikiatri.
- Gagal ginjal on HD.
- CVA haemorrhage untuk peserta BPJS.
- Kasus orthopedi untuk peserta BPJS.
- HIV / AIDS yang memerlukan ARV (terapi
definitif HIV / AIDS).
- Kanker yang memerlukan konsultan
hematologi dan onkologi medis.
- Flu burung.
- Flu babi.
- SARS.
- Pasien KLL indikasi bedah syaraf dengan
 147

kepesertaan BPJS.
b. Tidak ada DPJP yang bertugas kecuali pasien
menghendaki / menyetujui dirawat dokter lain
/ asisten DPJP.
c. Tidak tersedia bed, peralatan dan pemeriksaan
yang sangat diperlukan oleh pasien dan tidak
bisa ditunda pengadaannya.
d. Pasien BPJS dengan indikasi IRI.

SPO Skrining Pasien.

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap.

penerimaan pasien rawat
inap dan rawat jalan ? SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

SPO Penahanan Pasien Untuk Diobservasi.

3. Bagaimana prosedur triase Rumah Sakit melaksanakan proses triase berbasis

? bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya menggunakan ATS (Australian
Triage Scale).

4. Bagaimana RS 1. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan di

 148

mengidentifikasi hambatan populasinya dengan membuat kajian data cakupan

di populasi dalam antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain
memberikan pelayanan ? itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
2. Untuk mengatasi hambatan / kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya, RS. Tk III
Brawijaya memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.

5. Bagaimana prosedur 1. Kompetensi SDM untuk transfer INTRA RS. Tk III

transfer yang berlaku Brawijaya
berlaku di rumah sakit ? Petugas
pendam Ketrampila Peralata
Pasien ping n yang n dasar
(minima dibutuhkan
l)
Derajat Petugas Bantuan
0 keamana hidup dasar
n
 149

Derajat Petugas Bantuan

0,5 keamana hidup dasar
(orang n
tua/deli
rium)
Derajat Perawat / -Bantuan -Oksigen
1 petugas hidup dasar -Suction
yang -Pelatihan -Tiang
berpengal tabung gas infus
aman -Pemberian portabel
(sesuai obat-obatan -Syringe
dengan -Kenal akan pumps
kebutuha tanda -oksimetri
n pasien) deteriorasi
-Ketrampilan
suction
Derajat Perawat -Semua -semua
2 dan ketrampilan peralatan
Petugas diatas, diatas,
keamana ditambah ditambah
n
-engalaman2 -monitor
tahun di ekg dan
 150

dalam tekana
perawatan darah
intensif
-efibrilator

Derajat Dokter, Standard  monito

3 Perawat kompetensi r
dan dokter harus portab
Petugas diatas el IRI
keamana standar yang
n minimal : lengka
Dokter : p
 minimal  Ventila
6 bulan tor
pengala dan
man peralat
perawata an
n pasien transfe
intensif r yang
dan meme
bekerja nuhi
di IRI standa
 ketrampil rd
151

an minim
bantuan al
hidup
dasar
dan
lanjut
 ketrampil
an
mengana
ngani
jalan
nafas
dan
pernafas
an.
Minimal
ST level
3 atau
sederajat

Perawat :
 152

 minimal
2 tahun
kerja di
IRI
 ketrampil
an
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut

2. Kompetensi SDM untuk transfer ANTAR RS. Baptis

Batu.
Petugas
Ketrampil
pendam Peralata
an yang
Pasien ping n dasar
dibutuhka
(minimal
n
)
Derajat Perawat Bantuan Kendaraan
0 dan hidup dasar HDS /
petugas
 153

ambulans ambulans

Derajat Perawat Bantuan Kendaraan

0,5 dan hidup dasar HDS /
(orang petugas ambulans
tua/deli ambulans
rium)
Derajat Perawat  Bantuan  Kendar
1 dan hidup aan
petugas dasar HDS /
ambulans  Pelatiha ambul
n ans
tabung  Oksige
gas n
 Pemberi  Suctio
an obat- n
obatan  Tiang
 Kenal infus
akan portab
tanda el
deterior  Syring
asi e
 Ketramp pumps
 154

ilan  oksime
suction tri
Derajat Dokter,Per  Semua  Ambul
2 awat dan ketramp ans
petugas ilan EMS
ambulans diatas,  semua
ditamba peralat
h an
 Penggu diatas,
naan ditamb
alat ah
pernafas  monito
an r ekg
 Bantuan dan
hidup tekana
lanjut darah
 Penggu  defibril
naan ator
kantong
pernafas
an
 Penggu
naan
 155

defibrila
tor
 Penggu
naan
monitor
intensif
Derajat Dokter,Per Standard  ambul
3 awat dan kompetensi ans
petugas dokter lengka
ambulans harus diatas p 118
standar  monito
minimal : r
Dokter : portab
 minimal el IRI
6 bulan yang
pengala lengka
man p
perawat  Ventila
an tor
pasien dan
intensif peralat
dan an
bekerja transfe
156

di IRI r yang
 ketramp meme
ilan nuhi
bantuan standa
hidup rd
dasar minim
dan al
lanjut
 ketramp
ilan
mengan
angani
jalan
nafas
dan
pernafas
an.
Minimal
ST level
3 atau
sederaja
t
 157

Perawat :

 minimal
2 tahu
kerja di
IRI
 ketramp
ilan
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut
6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24
pemulangan pasien ? jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.
 158

ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
pengkajian status gizi (Mallnutrition Universal Screening Tool) untuk
pasien di rumah sakit ? mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :

Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva
dibawah ini dan berikanlah skor.
159
 160

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan

menggunakan tabel dibawah ini, dan berikanlah skor.
 161

Langkah 3 :

Nilai adanya efek / pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari diberikan skor 2.

Langkah 4 :

Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya resiko
malnutrisi.

i. Skor 0 = Resiko Rendah

ii. Skor 1 = Resiko Sedang
iii. Skor ≥ = Resiko Tinggi
Langkah 5 :

Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut

 162

ini.

Resiko Rendah :

Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).

Resiko Sedang :

Observasi :

- Catat asupan makanan selama 3 hari.

- Jika asupan adekuat, ulangi krining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3).
- Jika tidak adekuat, rencanakan startegi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.

Resiko Tinggi :

Tatalaksana :

- Rujuk ke ahli gizi.

 163

- Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.

- Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan) dan masyarakat
umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori :

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.
b) Catat kategori risiko malnutrisi.
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit ?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar / operasi / ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong Baker FACES Pain
Scale.
 164

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak Menangis 0

Merengek 1

Menangis kuat 2

Pola bernafas Santai 0

Perubahan pola bernafas 1

 165

Lengan Santai 0

Fleksi / ekstensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi / ekstensi 1

Keadaan rangsangan Tertidur / bangun 0

Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen.

Heart Rate 10 % dari baseline

11-20% dari baseline

>20% dari baseline

Tidak diperlukan oksigen

tambahan
 166

Penambahan oksigen diperlukan

SKOR 0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang

> 4 : Nyeri Hebat

FLACCS

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2

Sering untuk
cemberut
Tidak ada Sesekali meringis
konstan, rahang,
WAJAH ekspresi tertentu atau mengerutkan
ditarik, tidak
atau senyum. kening.
tertarik bergetar
dagu.
 167

Normal posisi Tidak nyaman, Menendang atau

KAKI
atau santai. gelisah, tegang. kaki disusun.

Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi Melengkung,
AKTIVITAS menggeser maju
normal, bergerak kaku.
mundur, tegang.
dengan mudah.

Menangis terus,
Tidak ada Erangan atau
teriakan atau isak
MENANGIS teriakan (terjaga rengekan, keluhan
tangis; sering
atau tertidur). sesekali.
keluhan.

Sulit untuk konsol

Diyakinkan oleh atau kenyamanan
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh atau sedang
sesekali, memeluk berbicara;
distractable.

SKOR 0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang

> 4 : Nyeri Hebat
 168

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

 169

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN
3 – gelisah

4 – sadar sepenuhnya dan waspada

 170

5 – hiper alert

1 – tenang

2 – agak cemas

KETENANGAN 3 – cemas

4 – sangat cemas

5 – panic

1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon

terhadap

DISTRESS ventilasi

PERNAPASAN 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap

ventilasi

4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap

ventilator

5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-

 171

menerus /

tersedak

1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 – terisak-isak

MENANGIS 3 – meraung

4 – menangis

5 – berteriak

1 – tidak ada pergerakan

2 – kadang-kadang bergerak perlahan

PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan

4 – pergerakan aktif / gelisah

5 – pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

TONUS OTOT 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

 172

2 – penurunan tonus otot

3 – tonus otot normal

4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot

wajah yang
TEGANGAN nyata
WAJAH
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

TEKANAN
1 – tekanan darah dibawah batas normal
DARAH BASAL
 173

2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas

normal

(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15% diatas batas

normal

(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15%.

1 – denyut jantung dibawah batas normal

2 – denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten

DENYUT 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15% diatas batas

JANTUNG normal
BASAL
(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15% diatas

batas normal
 174

(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan denyut jantung terus menerus ≥ 15%.

TOTAL SKOR

3. Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
dilakukan ? dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap.

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien

masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien

masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,

perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
 175

semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada

saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk - Pasien keadaan darurat.

pasien dan pelayanan - Pasien menggunakan layanan resusitasi.
beresiko tinggi di Rumah - Pasien dengan pemberian darah dan produk
Sakit Tk III Brawijaya darah.
- Pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan.
- Pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-
suppresed).
 176

- Pasien yang menjalani dialisis.

- Pasien yang menggunakan alat pengekang
(restrain).
- Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
anak-anak, dan populasi yang beresiko
diperlakukan tak senonoh.
2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyimpanan, penyajian mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian
makanan kepada pasien? Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan

Pendistribusian Makanan.

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik

penanganan pasien-pasien pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan
tahap terminal? khusus bagi pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal.

4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan /

penanganan pasien restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku
restraint?
 177

seseorang.

Jenis-jenis restrain :

1. Pembatasan fisik.
2. Pembatasan mekanis.
3. Surveilans teknologi.
4. Pembatasan kimia.

SPO Penggunaan Restrain.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1.
Sedasi Sedasi
ringan / sedang Sedasi berat Anestesi
minimal (pasien Atau dalam Umum
(anxiolysis) sadar)
Respon Merespon Merespon Tidak sadar,
Respon
normal terhadap setelah meskipun
 178

terhadap stimulus diberikan dengan

stimulus sentuhan stimulus stimulus
verbal berulang / nyeri
stimulus nyeri
Sering
Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Jalan Napas memerlukan
terpengaruh intervensi intervensi
intervensi
Ventilasi Tidak Dapat tidak Sering tidak
Adekuat
Spontan terpengaruh adekuat adekuat
Biasanya Biasanya
Fungsi Tidak dapat dapat Dapat
Kardiovaskular terpengaruh dipertahankan dipertahankan terganggu
dengan baik dengan baik

2. Right Site, Right Prosedure, Right Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :

1. Proses verifikasi.
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3. Time out.
 179

- Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Dokter Bedah / Operator yang akan melakukan tindakan.
- Dokter bedah / operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
- Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi.
- Tanda berupa “→O” di titik yang akan dioperasi dengan inisial dokter.
- Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
- Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus ditandai.
- Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien didiagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
- Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

 180

- Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).

- Kasus intervensi seperti kateter jantung.
- Kasus yang melibatkan gigi.
- Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.

Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.

Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
181
 182

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat-obatan Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
yang termasuk dalam Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) dapat
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan
juga pada buku quality dan safety.

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan

tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis
(misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan Obat-obatan high alert (kalium klorida 7,46% dalam

penyimpanan elektrolit ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
pekat di Rumah Sakit Tk III disimpan di ruang rawat intensif (IRI, NICU, HCU)
 183

Brawijaya? dimana pada tempat tersebut ditandai dengan stiker

merah. Obat high alert tersebut diberi stiker “high
alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan !”.

3. Bagaimana prosedur - Obat emergency disimpan dalam

pengelolaan obat troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa,
emergency di Rumah Sakit dipastikan selalu tersedia dan harus diganti
Tk III Brawijaya? segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/digantung di troli/kit/lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
- Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan
dan tanggal kadaluarsa.
4. Bagaimana alur pelaporan Baik dokter maupun perawat yang menemukan
insiden apabila terjadi terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian
medication error? tersebut.
 184

SPO Pelaporan Insiden

5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :

Rumah Sakit Tk III
Brawijaya tentang - Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien
persyaratan resep yang (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no
lengkap? rekam medik dan berat badan pasien (untuk
pasien anak).
- Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan.
- Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep manual.
- Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh : injeksi, tablet,
kapsul, salep) serta kekuatannya (contoh : 500
mg, 1 gram).
- Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat
(untuk bahan padat : mikrogram, miligram,
 185

gram) dan untuk cairan : tetes, mililiter, liter.

- Pencampuran beberapa obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
- Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
pemberian obat yang
berlaku di RS ini? 1. Benar pasien.
2. Benar indikasi.
3. Benar obat.
4. Benar dosis.
5. Benar cara pemberian.
6. Benar waktu pemberian.
7. Benar dokumentasi.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
NO. PERTANYAAN
1. Adakah standarisasi
singkatan dan simbol yang
boleh dipakai di Rumah
Sakit Tk III Brawijaya ini?
2. Bagaimana cara Rumah
Sakit Tk III Brawijaya
melindungi berkas rekam
medis pasien dari
kehilangan / kerusakan /
penyalahgunaan?
186
JAWABAN
Rumah Sakit Tk III Brawijaya telah mensosialisasikan
standarisasi singkatan dan simbol yang boleh
digunakan dalam pelayanan
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa
yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis
klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.
 187

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkan anda menjelaskan Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
uraian jabatan anda? memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai
serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada

jabatan yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama,

jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan
kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama
jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik,
butiran informasi lain dan surat tugas.
 188

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di

masing-masing departemen / divisi / unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pemilahan KPPIRS telah menetapkan pemisahan sampah medis

sampah medis dan non dan non medis.
medis / benda tajam / cair?
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning.

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non

medis berkantung plastik hitam.

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat

sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety box.

Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset dimana

saluran pembuangannya menuju IPAL Rumah Sakit Tk
 189

III Brawijaya.

2. Apakah Rumah Sakit Tk III KPPIRS telah menetapkan pemisahan pasien infeksius
Brawijaya menerapkan dan non infeksius.
pemisahan pasien infeksius
dan non infeksius? Sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne dan droplet.
 190

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI

1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari,

ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil barang yang
tertinggal.
3. Lepaskan sepatu hak tinggi.
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur
evakuasi.
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu
alarm berbunyi.
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila
 191

lorong dipenuhi asap.

7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan
atau tissue yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan menghirup zat
beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun dihalaman
rumah sakit.
2. Dimanakah letak titik 1. Lapangan parkir depan
kumpul jika terjadi 2. Lapangan apel.
Kebakaran / Bencana Alam? 3. Halaman Belakang/kamar mayat.

3. Bagaimana prosedur 1. Ambil APAR dari tempat terdekat.

penggunaan APAR? 2. Pastikan jarum pada indikator APAR ada di
area hijau (terisi penuh).
3. Cabut/lepaspengunci tuas APAR/tabung.
4. Angkat selang ke area api.
5. Tekan handle picu sedikit sampai isi APAR
keluar untuk memastikan APAR berfungsi.
6. Ratakan secara merata ke titik api.
7. Pastikan posisi anda tidak melawan arah angin.
8. Pastikan jarak anda dengan titik api ± 2 (dua)
meter.
9. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle
 192

picu.

4. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti IRI, OK, Laboratorium (alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan dibackup dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.

5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air
Rumah Sakit Tk III Brawijaya berasal PDAM Kota Surabaya dan air sumur .

6. KODE DARURAT :
 193

KODE DARURAT DI RS BAPTIS BATU

HAL YANG
PANGGILAN
PERLU CODE
DARURAT
DIWASPADAI

Kebakaran MERAH 101

Henti Jantung BIRU 114

 194

Gempa HIJAU 101

Gangguan
Keamanan ABU-ABU 101

Orang yang 101

mebahayakan SILVER
dengan senjata

Penculikan MERAH
101
Bayi / Anak MUDA

Tumpahan 101
ORANYE
Bahan
 195

Berbahaya

Ancaman Bom BLACK 101

Bencana
TRIAGE DI
Didalam 114
RS
RS

Bencana TRIAGE
Diluar DILUAR 114

RS RS
 196

LAMPIRAN

TAGLINE AKREDITASI
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

FALSAFAH LIMA JARI :

Lima ( 5 ) buah jari di masing-masing tangan kita ;

1. Jempol, yang selalu berkata baik dan suka menyanjung.

2. Telunjuk, yang suka menunjuk dan memerintah.

3. Jari tengah yang sombong , Karena paling panjang

 197

BUKU SAKU

PANDUAN AKREDITASI
BAGI ANGGOTA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Saling Melengkapi

Salam Lima Jari

 198

Komitmen Untuk Mencapai Satu Tujuan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

IKRAR CUCI TANGAN

 199

KAMI WARGA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA PADA HARI INI
MENYATAKAN BAHWA KAMI AKAN SELALU MELAKSANAKAN CUCI TANGAN
PADA SAAT :

1. SEBELUM KONTAK DENGAN PASIEN

2. SEBELUM MELAKSANAKAN TINDAKAN ANTISEPTIK
3. SETELAH TERKENAN CAIRAN TUBUH PASIEN
4. SETELAH KONTAK DENGAN PASIEN
5. SETELAH KONTAK DENGAN LINGKUNGAN SEKITAR PASIEN

TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

DELAPAN POKOK MATERI KEGIATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

YANG HARUS DIKETAHUI DAN DIPAHAMI
OLEH SELURUH ANGGOTA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

1. CUCI TANGAN
 200

2. RJP / BHD

3. APAR

4. JALUR EVAKUASI & TITIK KUMPUL

5. HAK PASIEN DAN KELUARGA

6. IDENTIFIKASI PASIEN
 201

7. KODE DARURAT (CODE RED & CODE BLUE)

8. URAIAN TUGAS

Salam Lima Jari