KATA PENGANTAR
Pada tanggal 20 Juni 2019 , Rumah Sakit Permata Jonggol membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit
guna menindak lanjuti Akreditasi 5 (lima) pelayanan yang telah habis masa berlakunya ,Pembentukan Tim
Akreditasi dalam rangka melaksanakan kegiatan dan tahapan-tahapan pada Kelompok Kerja (Pokja) yang
telah di bagi menjadi 15 pokja (APK,HPK,AP, PMKP,PPI,TKP, PP,PAB,MPO, PPK,MFK,KPS,
MKI,SKP,MDGs).
Mengingat banyaknya materi dan dokumen yang dikerjakan serta cara mengimplementasikan dokumen
tersebut ,maka disusun buku panduan Akreditasi Rumah Sakit Permata Jonggol untuk mengenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas program – program Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh personel di Rumah Sakit Permata Jonggol terutama
yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya.
Dengan menerapkan isi buku saku ini setiap Personel dan peserta didik yang praktik di Rumah Sakit
Permata Jonggol dapat bekerja sama mewujudkan rumah sakit yang bermutu dan aman melalui
pembentukan budaya keselamatan , staf yang bertanggung jawab keterlibatan pasien, memiliki sistem
pendukung yang aman serta merupakan tempat yang aman .
Buku saku panduan Akreditasi Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya ini, mudah dapat bermanfaat untuk
kita semua dan membantu pelaksanaan kegiatan akreditasi di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya ini
Editor
Ketua Tim Akreditasi
Rumah Sakit Permata Jonggol
3
SAMBUTAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah mencurahkan rahmat serta
karuniaNya, sehingga kami dapat menyusun buku saku panduan telusur akreditasi untuk personel di
Rumah Sakit Permata Jonggol.
Buku saku panduan Akreditasi Rumah Sakit Permata Jonggol ini, dapat bermanfaat untuk mengenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas program – program Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh Personel di Rumah Sakit Permata Jonggol terutama
yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya
Terkait dengan niat kami untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Permata
Jonggol , sehingga perlu dilakukan upaya – upaya standarisasi pelayanan, salah satunya adalah dengan
penerapan program mutu dan keselamatan pasien. Sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah sakit Permata Jonggol
Buku saku ini berisi tentang 6 sasaran keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien / IKP,
peran, tanggung jawab pegawai, hak dan kewajiban pasien, customer service, panduan menghadapi
kebakaran, simbol bahan dan daerah bahaya.
Dengan menerapkan isi buku saku ini setiap personel dan peserta didik yang praktik lapangan di Rumah
Sakit Permata Jonggol dapat bekerja sama mewujudkan rumah
sakit yang bermutu dan aman ( safe hospital ), melalui pembentukan budaya keselamatan ( safe culture ),
keselamatan pelayanan ( safe care ), staf yang bertanggung jawab ( safe staff ), keterlibatan pasien ( safe
patient ).
4
Memiliki sistem pendukung yang aman ( safe support system ) serta merupakan tempat
yang aman ( safe place ).
Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada Tim Akreditasi Rumah Sakit Permata Jonggol
dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku saku ini. kesungguhkan dan niat baik
sangat berarti bagi kemajuan Rumah Sakit Permata Jonggol
Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu membukakan mata dan hati untuk
kepedulian guna membangun komitmen bersama untuk kemajuan Rumah Sakit Permata Jonggol dalam
pengabdian kita kepada sesama
Dan Semoga Allah SWT senantiasa memberkahi, melindungi dan membimbing kita dalam melaksanakan
tugas menuju Rumah Sakit yang terakreditasi tingkat Paripurna sesuai amanat untuk kepentingan bangsa
dan negara yang kita cintai
VISI :
Menjadikan RS Permata Jonggol sebagai Rumah Sakit Permata Jonggol sebagai RS pilihan utama di
wilayah Bogor Timur dengan memeberikan pelayanan yang bermutu, professional dan beriorientasi
pada kesalamatan pasien.
MISI :
Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pelanggan dengan
mengutamakan keselamatan pasien, memberikan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar
mampu memberikan pelayanan yang professional, melakukan pengelolaan rumah sakit secara
professional agar tercapai efisiensi dan efektifitas yang tinggi, menjadikan RS yang ramah lingkungan
dan menciptakan rasa aman dan nyaman bagi pasien, mengingat sarana, prasarana, dan peralatan
untuk mendukung mutu.
TUGAS POKOK :
MANFAAT AKREDITASI
1. APAKAH AKREDITASI ?
Suatu pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah meeemnuhi Standar Akreditasi yang telah di tentukan.
.
2. TUJUAN AKREDITASI RUMAH SAKIT :
a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi keselamatan pasien Rumah Sakit.
b. Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat sumber daya manusia di Rumah Sakit dan Rumah
Sakit sebagai institusi.
c. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.
d. Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata Internasional.
4. SISMADAK
Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi RS adalah sistem manajemen pengelolaan dokumen akreditasi
baik regulasi maupun implementasi serta dokumentasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
menggunakan teknologi informasi.
11
Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan pelayanan tepat sesuai dengan
kebetuhan pasien dengan memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
1) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien dan nomor rekam
medik pasien, tidak termasuk nomor atau lokasi kamar.
2) Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat, tranfusi darah atau produk darah
lainnnya.
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan.
4) Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan.
5) Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan
prosedur dengan pertanyaan terbuka, contoh “Nama Bapak siapa? “Tolong sebutkan tanggal
lahir Bapak”.
6) Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara verbal sebelum
melakukan prosedur, memberikan obat – oabtan, tranfusi darah atau mengambil darah.
7) Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien dapat ditanyakan kepada
penunggu / pengantar pasien.
8) Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas harus diperiksa kecocokannya
dengan rekam medik oleh dua orang staf.
9) Gelang identitas pasien ( untuk pasien rawat inap, ODC, IGD ) :
Contoh :
Pasien rawat inap dengan alergi amoxicillin dan risiko jatuh, maka
diberi gelang berwarna "biru tua, merah dan kuning".
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang
diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan
14
kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk
melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
a. Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic alfabeth kepada
pemberi pesan, sbb :
Alfa
A N November
B Bravo O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Foxtrot S Sierra
G Golf T Tango
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliet W Whiskey
K Kilo X X ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu
15
b. Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah dibaca minimal oleh 3
orang.
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut
SITUASI
S
SITUASI
Pasien Tn. X, 35 Th, di Tulip Dok
B
Status mental pasien :
ASSESSMENT / Penilaian
A
Assessment
Masalah yang saya pikirkan adalah : ( katakan apa masalah yang
anda pikirkan )
REKOMENDASI
R
Rekomendasi
Dokter dapat melihat pasien sekarang ?
Dokter dapat berbciara pada keluarga mengenai kondisi pasien
sekarang ?
1). Elektrolit pekat tidak disimpan dalam unit perawatan pasien kecuali dibutuhkan secara
klinis dan tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak seharusnya pada
area – area yang diijinkan sesuai kebijakan.
2). Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas
dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.
a) Elektrolit pekat
KCl 7,46%
Meylon 8,4%
MgSO4 20%
NaCl 3%
b) Golongan Opioid
Fentanil
Kodein HCl
Morfin HCl
Morfin Sulfat
Petidin HCl
Sufentanil
c) Antikoagulan
Heparin natrium
Enoksaparin
Natrium
21
d) Trombolitik
Streptokinase
e) Anti Aritmia
Lidokain IV
Amiodaron
h) Anestetik Umum
Propofol
Ketamin
i) Kemoterapi
j) Obat kontras
k) Pelemas Otot
Suksinilkolin
Rekuronium
Vekuronium
Larutan kardioplegia ( obat yang menyebabkan henti jantung )
22
a) Untuk penyimpanan obat narkotik dan psikotropika harus dalam keadaan terkunci.
b) Untuk penyimpanan obat di kulkas dan di ruangan harus dalam tempat tertutup.
Khusus untuk penyimpanan obat di ruang tindakan VK harus dalam keadaan
terkunci (kecuali bagi orang tua bayi diperbolehkan masuk).
c) Untuk penyimpanan obat di farmasi tidak dalam keadaan terkunci (selain Petugas
dilarang masuk).
d) Untuk obat yang masuk kategori High Risk, seperti: insulin, psikotropika dan
narkotika, elektrolit pekat, antikoagulan dan kemoterapi harus berada dalam tempat
khusus dengan diberi tanda khusus.
e) Obat-obat narkotika dan psikotropika harus ditangani dan didokumentasikan sesuai
dengan Undang-Undang Narkotika.
f) Semua kejadian medication error baik yang "telah terjadi atau hamper terjadi" harus
dilaporkan sesuai dengan prosedur.
23
10). Dalam pemberian obat kepada pasien, semua Perawat harus memenuhi prinsip - prinsip
7 benar :
Beri label semua obat dan tempat obat ( syrines, cangkir obat, baskom obat )
dan larutan.
Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruangan prosedur yang
tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.
Pemberian label di lokas perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali
obat atau larutan diambil dari kemasan asli ketempat lainnya.
24
Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan
volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24
jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.
Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika
orang yang menyiapkan obat bukang yang memberikannya ke pasien.
Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jik tidak
segera diberikan.
Jangan memberi label pada syringe atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan / diisi.
Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat
atau larutan pada satu saat.
Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
Buang semua tempat berlabel
Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan
Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan / paraf yang
melakukan
Setelah memberikan obat, langsung diparaf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut
Setiap perubahan jenis / dosis / jadwal / cara pemberian obat harus diberi nama
dan parah yang mengubahnya
26
Jika ada coretan yang harus dilakukan : buat hanya satu garis dan diparaf
diujungnya
Tips : semua informasi yang telah diberikan pada pasien dan keluarganya ini
ditulis dalam formulir penjelasan dan pendidikan dokter pada pasien.
Dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup luka, berupa konfirmasi
secara verbal tindakan yang sudah dilakukan, kelengkapan kasa, instrument, alat
tajam serta kelengkapan spesimen.
Serah terima pasien Post Operasi.
Serah terima pasien dari perawat kamar operasi kepada perawat ruangan di
runagan pemulihan. Proses sign in, time out, dan sign out ini dipandu oleh peraat
sirkuler (Circulating Nurse) dan diikuti oleh semua tim operasi.
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari
suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif)
dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Penyakit infeksi mempunyai 2 (dua) jalan masuk ke tubuh, yakni
melalui tangan dan hidung. Jika cuci tangan 6 langkah sesuai Pedoman
WHO dijadikan budaya, maka mata rantai penyakit infeksi yang masuk
melalui tangan akan putus.
Sarana cuci tangan yan disarankan adalah sabun cair dan antiseptic
berbasis akohol (hand sanitizer).
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tanggung
jawab pada personel dan Dokter. Adapun kewaspadaan standar yang
harus dilakukan :
2). Menggunakan alcohol hand rub atau gel (tanpa air) bila tangan tidak tampak kotor.
Panduan Pembuatan
Cairan Pembersih Tangan Berbasis Alkohol Buatan Sendiri / Alcohol
Handrub
Cara yang paling banyak dipilih adalah menggunakan cairan pembersih tangan berbasis alcohol Untuk alasan
ekonomis,
Untuk mengatasi masalah itu, WHO
telah memberikan pedoman bagaimana menyediakan cairan pembersih
tangan berbasis alcohol yang murah, efektif, dan tetap memenuhi
standar, dengan cara memproduksi sendiri. Ada dua formulasi yang
direkomendasikan oleh WHO, yaitu
Formulasi 1:
Tambahkan sampai tepat 1000 ml dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan, kocok lembut agar isinya tercampur.
Formulasi 2:
Untuk menghasilkan konsentrasi akhir isopropil alkohol 75%, gliserol 1,45%, hidrogen
peroksida 0,125%
Tuang ke dalam botol 1000 ml:
Tambahkan sampai tepat 1000 ml dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan, kocok lembut agar isinya tercampur.
Catatan: Gunakan hanya bahan dengan kualitas farmakope (misalnya The International
Pharmacopoeia) dan bukan produk kelas teknis.
Metode Produksi:
10 liter, gunakan botol kaca atau plastic dengan tutup yang diputar.
50 liter, gunakan plastic (lebih disukai yang berbahan polypropylene, cukup
transparan untuk melihat tingkat cairan) atau tangki stainless steel dengan
kapasitas 80 sampai 100 liter
37
Tangki – tangki tersebut harus dikalibrasi untuk ketepatan volumenya. Paling baik jika
memberi tanda pada bagian luar tangki / botol plastic dan pada bagian dalam tangki
stainless steel.
Proses pembuatan:
Alcohol dimasukkan ke dalam botol atau tangki sampai pada batas yang telah
ditentukan.
H2O2 ditambahkan menggunakan gelas ukur
Gliserol ditambahkan menggunakan gelas ukur. Karena gliserol sangat kental dan
lengket, gelas ukur dapat dibilas menggunakan air suling atau air yang telah direbus
dan didinginkan. Kemudian air bilasannya dimasukkan ke dalam botol / tangki.
Botol / tangki kemudian diisi dengan air suling atau air yang telah direbus dan
didinginkan sampai batas yang telah ditentukan (10 atau 50 liter).
Setelah itu, botol atau tangki segera ditutup untuk mencegah penguapan.
Setelah dicampur, larutan segera dituang ke dalam wadah yang lebih kecil (misal: botol
plastik 1000, 500, atau 100 ml). Botol harus dijaga selama 72 jam. Hal ini untuk
memberi kesempatan bagi H2O2 memusnahkan spora yang terdapat pada alcohol atau
botol / tangki.
38
Pengendalian Mutu
Jika alcohol diproduksi secara local, periksa konsentrasi alcohol dan lakukan
penyesuaian volume untuk mendapatkan konsentrasi akhir yang disarankan. Alkohol
meter dapat dipakai untuk memeriksa konsentrasi alcohol pada larutan yang sudah jadi;
H2O2 dapat diukur dengan cara titrimetri. Gas kromatografi dapat dipakai sebagai cara
pengendalian mutu yang lebih tinggi. Kontaminasi mikroorganisme dan spora dapat
diperiksa dengan cara filtrasi.
Pemberian Label
Distribusi
Untuk menghindari kontaminasi dengan organisme yang dapat membentuk spora, lebih
baik gunakan botol sekali pakai, walaupun botol yang disteril ulang dapat menurunkan
biaya produksi dan limbah. Untuk mencegah penguapan, kapasitas maksimal wadah
sebaiknya 500 ml di ruangan dan 1 liter di kamar operasi. Botol 100 ml yang dapat
dimasukkan ke dalam kantong sebaiknya juga disediakan untuk penggunaan individual.
Pengisian ulang botol harus mengikuti kaidah pembersihan dan disinfeksi yang berlaku
(autoklaf, rebus, disinfeksi kimia menggunakan klorin). Penggunaan autoklaf adalah
yang paling baik. Botol isi ulang tidak boleh diisi hingga benar-benar sudah
dikosongkan, kemudian dibersihkan dan di-disinfeksi.
Penempatan
Tempatkan handrub di sebanyak mungkin lokasi dimana ada aktifitas pelayanan kepada
pasien. Sediakan juga handrub botol kemasan kecil (100 ml) yang dapat dimasukkan
ke saku baju, sehingga dapat dibawa oleh setiap petugas. Dengan makin mudahnya
akses, diharapkan tingkat keberhasilan program akan tinggi.
40
Tujuan : Melindungi tangan dari kontak dengan darah cairan tubuh, sekret,
ekskreta, mukosa, kulit yang tidak utuh, dan benda yang terkontaminasi
Manfaat bagi Petugas : Mencegah kontak tangan dengan darah , cairan tubuh,
benda yang terkontaminasi
Tindakan operasi
Tindakan invasif
Tindakan intubasi
Penghisapan lender
Tujuan :
Melindungi petugas dari kemungkinan genangan / percikan darah atau cairan
tubuh lainnya yang dapat mencemari baju petugas
(1). Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pakai harus dibuang
segera dalam sharp container.
(2). Semua sampah tanpa noda darah dan cairan tubuh non infeksius
dimasukkan ke dalam tempat sampah non infeksi warna hitam.
(3). Semua sampah yang ada noda darah dan cairan tubuh infeksius di
masukkan ke dalam tempat sampah infeksi warna kuning.
(4). Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pasien kemoterapi
dimasukkan ke dalam sharp container warna kuning.
1) Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian di ulang jika diindikasikan oleh
perubahan kondisi pasien atau pengobatan dan lainnya
2) Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai
derajat risiko jatuh pasien guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga
lainnya
3) Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuhnya dengan
menggunakan checklist penilaian risiko jatuh.
4) Pasien anak memakai formulir : checklist penilaian risiko
pasien anak : skala humpty dumpty. Protokol pencegahan pasien jatuh pasien
anak :
Orientasi ruangan
Posisi tempat tidur rendah dan ada rem nya
Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh lain terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
48
Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga.
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.
5). Pasien dewasa memakai formulir : Skala jatuh morse ( Morse Fall Scale / MFS )
6 Status mental
Orientasi sesuai
Kemampuan diri 0 ----------------
Lupa keterbatasan diri 15 ----------------
1) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas disamping tubuh dan melangkah tanpa raguragu.
2) Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membuungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek –
pendek mungkin diseret.
3) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung ( menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit ). Kepala
tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk pasien
menggenggam furniture, orang atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
c) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti mengggunakan terapi
fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
d) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
e) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
f) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod chair
g) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
h) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
i) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.
10) Cara melakukan skoring pada pasien geriatri : jumlahkan semua angka dibelakang
faktor risiko yang ada pada pasien.
11). Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan sebagai berikut :
12). Pengkajian risiko ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau pengobatan.
Apabila terjadi suatu KTD atau KNC, maka Petugas diwajibkan segera menindaklanjuti
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
57
1. KEWAJIBAN ANDA
a. Mengetahui peran anda sebagai personel atau Dokter.
b. Mengetahui tugas & tanggung jawab anda.
c. Berorientasi kepada Visi & Misi rumah sakit.
d. Memahami struktur organisasi rumah sakit.
e. Mengikuti pelatihan & pendidikan yang diselenggarakan oleh rumah sakit dalam rangka
meningkatkan pengetahuan & kemampuan.
f. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit.
g. Pelatihan/training yang wajib diikuti oleh seluruh personel, yaitu :
2) Customer Service
3) Pencegahan & Pengendalian Infeksi
4) Bantuan Hidup Dasar (2 tahun sekali)
5) Fire and Safety (1 tahun sekali)
6) Basic Occupational Health and Safety
7) Basic Patient Safety
STANDAR GREETING
2. OPERATOR :
a. Customer external :
1) "Rumah Sakit Tk III Brawijaya "
2) "Dengan ...... (sebutkan nama)"
3) "Bisa di bantu..?"
4) "...Mohon tunggu sebentar, akan kami hubungkan ke ……………… atau bagian.."
b. Customer internal & Antar Bagian :
"(Sebutkan Unit atau bagian...), Dengan …………..(sebutkan nama),
b. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore, Pak.../Ibu..."
"Mohon ditunggu"
'Terima kasih Pak/Ibu.....(sebutkan nama)"
4. PERAWAT POLIKLINIK :
a. Pemanggilan:
"......"(memanggil nama pasien)"Pagi/siang/sore/ sore ? …...../Ibu.”
"Silahkan masuk."
b. Penyerahan Struk pembayaran :
"Silahkan ke counter untuk pembayaran" "Terima kasih."
6. LABORATORIUM :
a. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu..." "Ada pengantar dari dokter...?"
"Mohon di tunggu Pak ../Ibu ... (sebutkan nama pasien) 'Terima kasih Pak/Ibu ...."
b. Pengambilan darah :
61
8. RADIOLOGI :
a. Penerimaan Pasien :
d. Pengambilan Hasil:
1) Pasien menyerahkan copy struk pembayaran kalau dari rumah sakit
2) Sebutkan nama
3) "Sebentar ya Pak/Bu saya ambilkan fotonya" serahkan foto “Terima kasih Pak/Ibu"
4) "Tolong Bapak/Ibu paraf tanda bukti bapak/ibu sudah terima fotonya. 'Terima kasih Pak/Ibu"
a. Penerimaan Pasien
1) "Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam Bapak/Ibu."
64
2) Pada saat menerima slip pendaftaran : "Silahkan Pak/Ibu, Mohon ditunggu nanti akan kami
panggil."
b. Pemanggilan & Pelatihan
1) "........" (memanggil nama pasien) "Pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu.,," untuk masuk ke
ruang Dokter.
2) Dokter akan memberi penjelasan mengenai jenis pelatihan & alat –alat peraga serta akan
memperkenalkan Perawat yang mendampingi proses pelatihan.
11. GESTURE :
Saat menekan tombol pemanggilan/memanggil nama pasien, posisi tubuh harus berdiri.
Saat menyapa pasien wajah harus senyum.
Sebutkan nama pasien/customer bila sudah mengetahuinya.
1. HAK PASIEN
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib & peraturan yang berlaku.
b. Memperoleh informasi mengenai hak & kewajiban pasien.
c. Mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur & tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/kedokteran gigi.
e. Mempergjeh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan.
f. Memperoleh pelayanan yang efektif & efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik &
materi.
g. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
h. Memilih Dokter & kelas perawatan sesuai dengan keinginannya & sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
i. Dirawat oleh Dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis & pendapat etisnya tanpa
campur tangan dari pihak luar.
j. Meminta konsultasi/second/opinion kepada Dokter lain yang terdaftar di rumah sakit terhadap
penyakit yang dideritanya dengan sepengetahuan Dokter yang merawat.
k. Memiliki hak atas privacy & kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya,
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
l. Mendapat informasi yang meliputi:
1). Penyakit yang diderita
2). Tindakan medik yang hendak dilakukan
66
3). Kemungkinan adanya penyulit sebagai akibat tindakan yang telah dilakukan tersebut &
tindakan lanjutan untuk mengatasinya
4). Alternatif terapi lain
5). Prognosa (ramalan tentang penyakit)
6). Perkiraan biaya pengobatan
m. Memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter sehubungan dengan
penyakit yang dideritanya.
n. Menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya & mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.
o. Memiliki pendamping baik dari keluarga atau penasehatnya dalam beribadah & atau masalah
lainnya (dalam keadaan kritis).
p. Menjalankan ibadah menurut agama & kepercayaannya selama tidak mengganggu ketertiban &
ketenangan umum pasien lainnya.
q Mendapat keamanan & keselamatan atas dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
r. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan & ketidakpuasan atas pelayanan rumah sakit
terhadap dirinya.
s. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama & kepercayaan yang
dianutnya.
t. Hak transparansi biaya pengobatan atau tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
(memeriksa & mendapatkan penjelasan pembayaran)
u. Hak akses kepada rekam medis (hak atas kandungan (hal rekam medis miliknya).
v. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak & elektronik sesuai dengan ketentuan ketentuan perundang - undangan.
67
2. KEWAJIBAN PASIEN
a. Memberikan informasi yang lengkap, jelas, benar & jujur tentang masalah kesehatannya kepada
Dokter yang merawat.
b. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
c. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
d. Mematuhi instruksi, nasehat & petunjuk Dokter atau Dokter Gigi & Perawat dalam
pengobatannya.
e. Mematuhi, menghormati ketentuan atau peraturan & tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
f. Mematuhi nasehat & petunjuk Dokter, Dokter Gigi, Perawat & staf lainnya yang terlibat dalam
pengobatannya.
g. Mematuhi jadwal konsultasi paska perawatan yang telah diatur atau menginformasikan
pembatalan jadwal konsultasi sehari sebelumnya.
h. Mernbawa semua obat-obatan yang diminum pada saat kunjungan paska perawatan.
i. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
j. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya & berkewajiban
menginformasikan jika ada perubahan dalam nama alamat, nomor telepon, asuransi & status
keuangan.
k. Memberitahukan kepada Petugas jika mempunyai keluhan atau komplain.
l. Bertanggung-jawab atas tindakannya jika menolak pengobatan atau tidak mengikuti instruksi
Dokter atau Perawat.
m. Bertanggung-jawab atas barang-barang miliknya yang dibawa ke rumah sakit & tidak
meninggalkan anak di bawah usia 12 (dua belas) tahun tanpa pengawasan di ruang tunggu.
68
m Menghargai hak-hak pasien disekitarnya & membantu menjaga ketenangan & jumlah
pengunjung.
1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang
diberikan,serta penugasan dari Ka Rumkit Tk III Brawijaya.
2. Meningkatkan kompetensi profesi sesuai bidang keilmuannya
3. Melakukan evaluasi dan usulan revisi ( bila diperlukan ) kepada Ka Rumkit Tk III Brawijaya melalui
Komite Medik terhadap peraturan internal staf medis, standar / panduan pelayanan medis dan
standar prosedur operasional ( SPO ) di bidang pelayanan medis
4. Pada hari libur, tugas visitasinya dapat didelegasikan kepada Konsultan Jaga / Dokter yang telah
ditetapkan oleh tim
69
Persetujuan Umum
( General Consent )
Standar akreditasi RS 2012 HPK.6.3 / JCI PFR.6.3 mensyaratkan jika rumah sakit menerapkan
persetujuan umum, harus jelas ruang lingkup dan batasannya. Banyak rumah sakit menerapkan
persetujuan umum pada saat pasien masuk rawat inap atau saat pasien mendaftar untuk pertama kali
sebagai pasien rawat jalan. Jika hal itu juga diterapkan di rumah sakit anda, maka harus dijelaskan
batasan dan ruang lingkupnya.
Pasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan dilakukan terhadapnya selama berada di rumah
sakit, seperti pemeriksaan fisik, tes diagnostik, tindakan umum, pengobatan, dan lain-lain. Pasien diberi
informasi tentang adanya persetujuan khusus yang diperlukan untuk tindakan-tindakan atau pengobatan
tertentu. Pasien juga diberi penjelasan tentang tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses
pengurusan pertanggungan asuransi, batas tanggung jawab rumah sakit terhadap barang-barang
berharga milik pasien, pelepasan informasi medis, dan lain-lain. Persetujuan umum itu juga harus
mencantumkan bila ada mahasiswa atau tenaga magang lain terlibat dalam proses pelayanan.
Rumah sakit harus menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
70
Standar akreditasi RS 2012 HPK.6 / JCI PFR.6 mensyaratkan agar rumah sakit melakukan
Informed Consent sebelum melakukan tindakan dan atau prosedur tertentu. Informed Consent sangat
penting untuk dipahami, karena menyangkut hak pasien yang paling asasi. Juga aspek legal yang terkait
dengannya. Tanpa Informed Consent, pihak rumah sakit atau dokter tidak boleh melakukan suatu
tindakan atau prosedur kepada pasien.
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent
berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional,
tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Namun pentingnya Informed Consent tidak sejalan dengan praktek yang terjadi. Dalam berbagai kasus,
Informed Consent tidak dilakukan, tidak lengkap, atau bahkan salah. Akibatnya, rumah sakit atau dokter
kadang dihadapkan pada konsekuensi legal yang tidak perlu seandainya Informed Consent dilakukan
dengan benar. Kasus yang sering terjadi adalah pasien merasa tidak pernah mendapat penjelasan
apapun dari dokter, tetapi sudah diminta tanda tangan berkas persetujuan operasi. Sering juga dijumpai
Informed Consent dilakukan hanya untuk tindakan operasi, sementara untuk prosedur anestesinya tidak
dilakukan. Hal ini tentu tidak dapat dibenarkan. Tulisan ini bermaksud menjelaskan bagaimana standar
Informed Consent yang baik.
71
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi/ penjelasan adalah :
Informasi Apa yang Harus Disampaikan Kepada Pasien Sebelum Permintaan Informed Consent?
Kondisi pasien
Usulan penatalaksanaan
Nama dokter yang akan memberikan penatalaksanaan
Potensi manfaat dan kekurangan
Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin
Peluang keberhasilan
Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
73
Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang harus diberikan
kepada pasien:
Pendapat pertama:
Informasi harus diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga pasien dapat
membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan dibuatkan informasi tertulis yang detail.
Keuntungan: pasien mendapat penjelasan tertulis dan detail, ada bukti tertulis bahwa pasien sudah
diberi informasi.
Kerugian: Terlalu banyak kemungkinan yang terjadi selama operasi / tindakan yang akhirnya tidak
seluruh kemungkinan dapat dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga tetap terbuka peluang ada
informasi tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.
Pendapat kedua:
Informasi cukup diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani pernyataan
bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi / tindakan yang akan dilakukan.
Keuntungan: lebih praktis, tidak perlu membuat informasi tertulis yang banyak.
Kerugian: Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan
tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.
kelemahan pendapat kedua, pasien perlu diberi kesempatan seluas-luasnya untuk bertanya perihal
rencana tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan. Juga perlu ditambahkan kalimat “….sudah
diberi kesempatan bertanya perihal tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan….” pada surat
pernyataan yang akan ditandatangani pasien. Hal ini untuk memberi kesempatan pada pasien bertanya
sebanyak-banyaknya agar menjadi jelas. Juga untuk menutup peluang tuntutan pasien akibat adanya
informasi yang belum diberikan.
Nah, jika pasien sudah diberi penjelasan, sudah diberi kesempatan bertanya, merasa puas atas
penjelasan yang diberikan, dan tidak ingin bertanya lagi, barulah dimintakan tanda tangan formulir
Informed Consent. Dokter yang akan melakukan tindakan / prosedur / operasi harus menandatangani,
selanjutnya pasien, dan juga saksi-saksi dari pihak rumah sakit dan pasien. Semua isian harus diisi
lengkap, termasuk tanggal, jam, dan nama jelas.
TINDAKAN ANESTESIA
1. Anestesia Umum :
a) Dengan alat bantu jalan nafas.
b) Tanpa alat bantu jalan nafas.
2. Anestesia Regional :
a) Blok Spinal, termasuk Intratecal Labour Analgesia (ILA).
b) Blok Epidural, termasuk painless labour.
c) Blok Perifer.
3. Anestesia Kombinasi merupakan kombinasi antara Anestesia Umum & Regional
4. Prosedur Sedasi atau Monitoring Anesthesia Care adalah pemberian obat
anestesia, untuk mengurangi kecemasan pada saat dilakukannya pemeriksaan
atau tindakan, seperti : Tindakan Bedah Minor, dll.
75
1. Saat pasien direncanakan untuk operasi, maka Petugas harus mengisi buku
Perjanjian Operasi Kamar Bedah yang terdiri dari : hari, tanggal, jam opera , nama pasien, umur,
lantai perawatan, diagnosa, tindakan, jenis anestesi petugas kamar operasi yang menerima &
petugas ruangan yang mendaftar, serta Dokter Operator & Dokter Anestesi.
2. Buku Perjanjian Operasi Kamar Bedah ini dibuat segera ketika pasien direncanakan untuk tindakan,
diisi oleh Perawat pada saat di Poliklinik atau setelah pasien masuk rawat inap. Buku Perjanjian
Operasi Kamar Bedah digunakan pula sebagai panduan Perawat untuk melakukan booking ke
Kamar Bedah.
3. Dalam tahap ini Perawat Poliklinik atau Perawat Ruangan memberitahukan Perawat Kamar Bedah
mengenai data pasien seperti : nama pasien, tindakan, lama operasi, kamar operasi yang akan
digunakan sesuai denganjei operasinya serta nama Dokter yang akan melakukan operasi.
4. Langkah selanjutnya adalah melakukan konfirmasi dengan Perawat Kamar Bedah melalui telepon,
dengan cara dengan menyebutkan : nama pasien, jenis tindakan,nama Dokter yang akan
melakukan tindakan, serta jam tindakan yang akan dilakukan.
76
1. Pelayanan harus direncanakan, dikoordinasikan & di diriilkan kepada setiap pasien berdasarkan
kebutuhannya.
2. Pasien harus mendapatkan informasi dari Dokter mengenai rencana pemeriksaan / pengobatan /
tindakan, alternatif terapi atau prognos
3. Pasien/keluarga harus diinformasikan mengenai perkiraan waktu pulang & setiap ada perubahan
dari perencanaan keperawatan.
4. Jika pasien menolak dilakukan pemeriksaan/tindakan medis, & setelah diberitahukan mengenai
konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau keluarganya harus menandatangani "Surat
Pernyataan".
5. Jika pasien menginginkan pulang atas keinginan sendiri & setelah diberitahukan mengenai
konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau keluarganya harus menandatangani "Surat
Pernyataan".
MANAJEMEN NYERI
1. EVALUASI NYERI
a. Numerik Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS) . 0 - 10
Pada pasien anak & dewasa yang bisa berkomunikasi.
b. Wong-Baker Faces Scale : 0 - 10
Pada pasien anak besar atau dewasa yang sulit berkomunika*»
c. FLACCScale : 0 - 10
Pada pasien anak non verbal dengan usia 6 bulan - 2 tahun.
d. CRIES Scale : 0-10
Pada pasien anak < 6 bulan.
1. Setiap petugas rnemiliki peran yang sangat penting dalam pendidikan kepada pasien & keluarganya.
2 Pendidikan kepada pasien & keluarganya dengan cara memberi kesempatan kepada pasien &
keluarganya untuk menimbang & mengambil keputusan yang terbaik.
3. Dibutuhkan peran aktif dari pasien & keluarganya dalam memelihara & meningkatkan kesehatannya.
4. Sebelum melakukan pendidikan kepada pasien & keluarganya harus disiapkan hal - hal sebagai berikut :
a. Membina hubungan saling percaya antar Petugas, pasien & keluarganya.
b. Bahasa yang akan digunakan harus baik & santun.
c. Kesiapan pasien & keluarganya dalam menerima pendidikan kesehatan.
d. Pemilihan topik yang akan didiskusikan.
e. Hambatan dalam penerimaan.
f. Dipikirkan akan kemungkinan timbul kendala dalam proses pendidikan
g. kesehatan tersebut, termasuk faktor budaya & atau agama.
5. Petugas dapat memberikan pendidikan pada pasien & keluarganya dalam hal:
a. Keamanan dalam penggunaan obat. Penatalaksanaan nyeri.
b. Penatalaksanaan asuhan keperawatan sesuai kasus penyakit. Diet & nutrisi.
c. Keamanan penggunaan alat-alat medis. Tehnik rehabilitasi.
d. Penanganan kebutuhan pribadi & pemenuhan kebersihan diri (personal hygiene). Perawatan di
rumah.
80
6. Pada saat kita memberikan pendidikan, pasien & keluarganya diberikan, kesempatan untuk bertanya &
berbicara sebagai partisipasi aktif.
1. Semua pasien yang masuk Rumah Sakit harus dilakukan perencanaan kepulangan sejak awal
pasien masuk sehingga pasien mempunyai gambaran mengenai penyakitnya.
2. Kebutuhan pasien pada waktu pulang harus dikaji & didokumentasikan secara baik, yaitu mencakup:
a. Aktifitas sehari-hari.
b. Kebutuhan & kebersihan diri (personal hygiene).
c. Diet / Nutrisi.
d. Penatalaksanaan nyeri.
e. Perawatan luka.
f. Pengobatan.
g. Home care.
h. Kebutuhan khusus lain bila ada
81
1. KEDARURATAN (EMERGENCY)
Keadaan yang mengancam nyawa individu atau kelompok di lingkungan Rumah Sakit Tk III
Brawijaya sehingga menyebabkan ketidakberdayaan yang memerlukan respon intervensi sesegera
mungkin untuk menghindari kematian & atau kecelakaan.
EMERGENCY CODES
CODE BLUE (Kode Biru) : CARDIAC ARREST
CODE WHITE (Panggilan MET Tim) : MEDICAL EMERGENCY
TEAM
CODE RED (Kode Merah) : FIRE
CODE YELLOW (Kode Kuning) : INTERNAL DISASTER
Contoh : Kebocoran gas, insiden biologis &
82
keracunan.
CODE BROWN (Kode Coklat) : EXTERNAL DISASTER
Contoh : Huru hara massa, gempa bum!&
banjir.
CODE PURPLE (Kode Ungu) : ANCAMAN
CODE ORANGE (Kode Oranye) : EVAKUASI
CODE BLACK (Kode Hitam) : ANCAMAN PERSONAL
Contoh : Ancaman tindakan kekerasan
terhadap seseorang & penculikan
anakatau bayi.
ALL CLEAR
Tim ini khusus yang bertugas untuk memberikan pertolongan kepada pasien yang mengalami
kritis atau penurunan kondisi sehingga membutuhkan pertolongan segera untuk tindakan
berikutnya, pelajari prosedur Tim Darurat Medis, sehingga anda dapat membantu apabila
terdapat kejadian.
2. BENCANA (DISASTER)
Suatu rangkaian peristiwa yang terjadi secara mendadak akibat fenomena alam atau akibat ulah
manusia yang menimbulkan dampak terhadap pola kehidupan normal beserta lingkungan, sehingga
diperlukan tindakan darurat & luar biasa untuk menyelamatkan korban. Jenis Bencana di Rumah
Sakit ada 2 yaitu :
a. Bencana Internal (Internal Disaster):
Kebakaran, ledakan gas, kontaminasi air bersih, kontaminasi makanan dsb.
b. Bencana Eksternal (External Disaster) : Bencana alam (gempa bumi, banjir,tsunami, & lain lain)
Musibah massal (kerusuhan, kecelakaan massal, korban bom, keracunan massal, wabah
penyakit / pandemi)
d. EVAKUASI
84
Memindahkan korban ke lingkungan yang lebih aman dan nyaman untuk mendapatkan pertolongan
medis lebih lanjut. dengan cara-cara yang sederhana di lakukan di daerah-daerahyang sulit
dijangkau dimulai setelah keadaan darurat.
Prosedur untuk memindahkan seluruh penghuni Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya,ke tempat aman
dalam rangka menghindari banyak korban akibat bencana. ( merujuk Prosedur Ketentuan Evakuasi).
e. TATALAKSANA
1). Setiap staf yang melihat / mendengar / menerima ancaman & kejadian emergency atau bencana
segera melapor ke Penanggung Jawab (PJ) Shift atau langsung ke Pos Komando (POSKO)
Piket Rumah Sakit dengan menyebutkan :
a) Code ……………………………………..
b) Nama ……………………………………..
c) Bagian ……………………………………..
d) Lokasi ……………………………………..
e) Jumlah korban (bila ada) ……………………………………..
2) POSKO akan mengumumkan melalui paging systems
3) Dilakukan tindakan sesuai Prosedur Kejadian Darurat / Bencana yang terjadi.
4) Kode Oranye (ORANGE CODE) menunggu perintah dari POSKO melalui paging systems.
R - Remove : Pindahkan pasien atau korban yang berada langsung dalam bahaya.
A.- Alarm : Panggil bantuan dengan memanggil teman di lokasi terdekat
atau hidupkan fine alarm atau hubungi nomor pesawat emergency di pesawat. 101 untuk
menyatakan "code red”.
C – Close : Tutup pintu atau fireshutter untuk mencegah api menjalar.
E – Extinguisher : Padamkan api dengan menggunakan Alat Pemadam Api Ringan
(APAR) ataupun Hidran jika masih aman untuk melakukannya.
Tata Cara Penggunaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) / Tabung Pemadam
1) C. - Cabut /Lepas Pin pengunci tuas APAR / Tabung Pemadam.
2) A. - Arahkan selang ke titik pusat api.
3) T. - Tekan tuas untuk mengeluarkan isi APAR / Tabung Pemadam.
4) R. -
Ratakan Sapukan secara
merata sampai api padam.
2) Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan jenis APAR yang sesuai dengan klasifikasi sumber
kebakaran.
b. EVAKUASI
1) Jika membutuhkan evakuasi, bantu pasien & pengunjung untuk keluar melalui
emergency exit terdekat atau jalur alternatif lainnya sesuai instruksi dari petugas
berwenang, yaitu Komando & Regu (&ru) atau Supervisor Keamanan.
2) Evaluasi dilakukan dengan merujuk pada Prosedur K3 "Penanggulangan &
Evakuasi Kebakaran" & "Evakuasi (Code Orange)".
3) Kumpul & laporkan diri anda (beserta pasien & pengunjung) di lokasi assembly
point yang sudah ditentukan.
c. EMERGENCY EXIT & ASSEMBLING POINT (Titik Kumpul )
1) Ketahui posisi APAR & Hidran (dimana terdapat "fire alarm") terdekat dengan lokasi
anda berada.
2) Ketahui emergency exit terdekat dengan lokasi Anda berada & alternatif emergency
exit jika yang terdekat dengan anda terblokir.
3) Ketahui lokasi assembling point yang telah ditentukan.
Assembling Point 1 : Lapangan Upacara / Apel Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
Assembling Point 2 : Lapangan Parkir Depan
87
JALUR EVAKUASI
TITIK KUMPUL
DAPUR LAUNDRY
VVIP VVIP
1 2
TITIK KUMPUL
POLI KLINIK
TITIK KUMPUL
88
f. KEAMANAN (Security)
1) Semua Petugas, Dokter & tamu harus memakai tanda pengenal pada saat berada di
lingkungan Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya
2) Laporkan pada Perwira Piket jika melihat : Orang yang mencurigakan Barang-barang
yang mencurigakan
EMERBENCY EMERGENCY
Atau STAF
CODE
DISASTER
Tergantung Jenis Bencana atau Ancaman yang terjadi . Bertugas melakukan penilaian cepat jenis
bencana & keparahan peristiwa. Personel terdiri: Staf Bagian, Security, Tim K3 (jam kerja) atau SOD (luar
jam kerja)
ALUR PENANGANAN KEBAKARAN
KOORDINATOR
(PENAGGUNG JAWAB /PJ )
Polisi : 110.
Ambulans : 118 dan 119.
Badan Search and Rescue Nasional : 115.
Posko bencana alam : 129.
Perusahaan Listrik Negara (PLN) : 123.
Pemadam Kebakaran : 113 atau 1131.
Nomor darurat telpon selular dan satelit : 112.
92
Ten Code
10-1 Sulit didengar // Penerimaan buruk 10-41 Mohon pindah ke jalur / channel …
10-2 Didengar jelas // Penerimaan baik 10-42 ADA KECELAKAAN DI …
10-3 Berhenti mengudara / memancar 10-43 Kemacetan lalu lintas di …
10-4 Benar // Dimengerti 10-44 Ada pesan untuk Anda
10-5 Ada pesan untuk disampaikan 10-45 Dalam jangkauan mohon melapor
10-6 Sedang sibuk kecuali ada berita penting 10-46 Memerlukan montir
Mengalami kerusakan // Tidak dapat
10-7 10-50 Mohon kosongkan jalur / channel
mengudara
10-8 Tidak ada kerusakan // Dapat mengudara 10-60 Apakah ada pesan selanjutnya ?
10-9 Mohon diulangi 10-62 Tidak dimengerti, melalui telepon saja
93
SANDI KATA
Taruna = berita
Gelombang = jam/wktu
Semut = pelajar
95
Lalat = mahasiswa
Pangkalan = rumah
Cangkulan = tempt kerja
Komando = psat prntah
Tikar = surat
Halong timur = radio HT
Halong pati = HP
Laka = kecelakaan
Solo bandung = stanby
Solo garut = siaga
A = Ambon
B = Bandung
C = Cepu
D = Demak
F = Flores
G = Garut
H = Halong
I = Irian
J = Jepara
K = Kendal
L = Lombok
M = Medan
96
N = Namlea
O = Opak
P = Pati
Q = Quibek
R = Rembang
S = Solo
T = Timor
U = Ungaran
V = Viktor
W = Wilis
X = Ekstra
Y = Yongki
Z = Zainal
A = ALPHA
B = BRAVO
C = CHARLIE
D = DELTA
E = ECHO
F = FOXTROT
G = GOLF
H = HOTEL
97
I = INDIA
J = JULIETT
K = KILO
L = LIMA
M = MIKE
N = NOVEMBER
O = OSCAR
P = PAPA
Q = QUEBEC
R = ROMEO
S = SIERRA
T = TANGO
U = UNIFORM
V = VICTOR
W = WHISKEY
X = X-RAY
Y = YANKEE
Z = ZULU
0 = ZE-RO
1 = ONE
2 = TWO
3 = THREE
4 = FOUR
5 = FIVE
6 = SIX
7 = SEVEN
8 = EIGHT
9 = NINE
Pastikan semua area kerja Anda dalam keadaan bersih sesuai dengan standar.
Pastikan semua Petugas Housekeeping mengerti mengenai prosedur kerjanya untuk
menjaga keamanan diri & lingkungannya.
Semua barang & peralatan disimpan di tempat yang seharusnya, jangan menyimpan
barang-barang terlalu tinggi atau menutupi sprinkler di langit-langit.
99
PERALATAN MEDIS
Persyaratan Peralatan
a. Persyaratan peralatan meliputi peralatan medis dan non medis
harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan,
keselamatan dan laik pakai;
b. Peralatan medis harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh
Balai Pengujian Fasilitas Kesehatan dan/ atau institusi pengujian
fasilitas kesehatan yang berwenang;
c. Peralatan yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi
ketentuan dan harus diawasi oleh lembaga yang berwenang;
d. Penggunaan peralatan medis dan nonmedis di Rumah Sakit
harus dilakukan sesuai dengan indikasi medis pasien;
100
e. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan Rumah Sakit harus dilakukan oleh petugas yang
mempunyai kompetensi di bidangnya;
f. Pemeliharaan peralatan harus didokumentasi dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan;
g. Ketentuan mengenai pengujian dan/ atau kalibrasi peralatan medis, standar yang berkaitan dengan
keamanan, mutu, dan manfaat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen ttg
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien” (Permenkes, 2008).
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta Sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan
1. Personel & Dokter harus memahami dokumen-dokumen yang dimiliki rumah sakit.
2. Pastikan setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan ketentuan yang
ada (nama, tanda tangan, tanggal, waktu, & lain lain).
3. Dokumentasi pasien rawat jalan diisi berdasarkan SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Planning).
4. Pengkajian awal pasien untuk masuk rawat inap harus dilakukan menyeluruh &
sudah terisi serta terdokumentasi lengkap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam.
5. Dalam menjaga kerahasiaan pasien, Dokter tidak boleh menulis alergi obat &
penulisan apapun di depan cover berkas rekam medis/status pasien.
6. Resume medis sudah harus diisi pada saat pasien sudah diizinkan pulang oleh
102
Dokter yang merawat (DPJP Utama) & diberikan saat pasien pulang.
7. Medical Assessment atau Pengkajian Awal menyeluruh diisi & dilengkapi dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap oleh Dokter yang merawat atau
Dokter Jaga yang dinas pada waktu pasien masuk rumah sakit.
8. Hasil Diagnostik Lanjutan, seperti Patologi Anatomi (PA) & Kultur dapat dicatat
pada resume medis pasien &/atau dicatat formulir rawat jalan, setelah pasien
mengambil hasil tersebut pada saat pasien tersebut kontrol di Poliklinik.
9. Jangan melakukan penghapusan dengan menggunakan cairan penghapus
(correction pen) atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan cara mencoret &
memberikan paraf disampingnya.
10. Dokter, perawat & personel tidak boleh menggunakan singkatan sendiri.
Pemakaian singkatan harus mengacu kepada daftar pedoman singkatan, simbol &
diagnosa penyakit yang digunakan telah ditetapkan (lihat lampiran).
11. Dokumentasikan semua informasi yang didapat agar mudah dalam menelusuri
kasus di kemudian hari.
12. Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiannya.
103
TEMPAT
KAWASAN DILARANG TITK KUMPUL LISTRIK TEGANGAN
MEROKOK EVAKUASI TINGGI
104
Dalam menekan angka kematian / kecaca dan, dimintakan bantuan Instansi luar.
Address:
Jalan Letjen S. Parman No. 55 Waru Sidoarjo, Jawa Timur Indonesia
Email: pusdalops@bpbd.jatimprov.go.id
Phone: +62 31 8550222
Fax: +62 31 8550101
109
E. PT. Telkom
1. Menjamin berfungsinya sambungan telepon.
2. Tambahan sambungan telepon.
3. Bantuan SLJJ bebas biaya.
F. PT. PLN
Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli 19-21 Surabaya 031-5340651-55 031-5310057
G. PDAM
1. Menjamin keberadaan air bersih.
2. Penambahan titik catu.
1. Mobilisasi bantuan baik dari Pemerintah Daerah / Pusat, maupun Instansi Kesehatan maupun
Non Kesehatan lainnya, sesuai laporan dari P3B-RS.
Sasaran MDGs I :
No Kriteria Ketersediaan
Kriteria Umum
Ada dokter jaga yang terlatih
di UGD untuk mengatasi kasus emergensi baik secara umum maupun
1 emergensi
obstetrik-neonatal
Dokter, bidan dan perawat telah
mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah sakit melipti resusitasi
2
neonatus,
kegawat-daruratan obstetrik dan neonatus
Mempunyai Standard Operating
Prosedur (SOP) penerimaan dan penanganan pasien kegawat-daruratan
3
obstetrik
dan neonatal
Mempunyai prosedur
4
pendelegasian wewenang tertentu
Mempunyai standar respon time
di UGD 10 menit, di kamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan
5
darah
kurang dari 1 jam
Tersedia kamar operasi yang
6 siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi bila ada kasus emergensi
117
Kriteria Khusus
1 dokter spesialis
*
anestesi/perawat anestesi
* 6 bidan pelaksana
10 perawat (tiap shift 2-3
*
perawat jaga)
119
* 1 petugas laboratorium
* 1 pekarya kesehatan
* 1 petugas administrasi
2 Sarana dan Prasarana
Ruang rawat inap yang leluasa
*
dan nyaman
Ruang tindakan gawat darurat
*
dengan instrument dan bahan yang lengkap
Ruang pulih / observasi pasca
*
tindakan
Protokol pelaksanaan dan uraian
*
tugas pelayanan termasuk koordinasi internal
120
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
tentang sasaran (acuan : Permenkes RI No. 1691 tahun 2011)
keselamatan pasien di
Rumah Sakit Tk III 1. Ketepatan identifikasi pasien.
Brawijaya? 2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
rumah sakit dalam gelang identitas pasien.
mengidentifikasi pasien? 2. Ada 2 identitas, yaitu menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda
pengenal resmi.
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada pasien yang tidak diketahui identitasnya
(ditemukan / dikirim dalam keadaan tidak sadar).
3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat.
121
7. Apa saja yang termasuk Obat – obatan yang termasuk dalam high alert
obat-obat high alert medication adalah :
medication di rumah
sakit? 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat,
NaCl 3%.
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.
2) Tuang sabun.
3) Mulai langkah 1 sampai dengan 6.
4) Keringkan tangan dengan handuk kering.
5) Tutup kran dengan handuk.
13. Kapan cuci tangan dengan Saat tangan tidak terkontaminasi / bersih (sebelum dan
handrub ? setelah kontak dengan pasien, sebelum memakai sarung
tangan dan setelah kontak dengan peralatan pasien.
14. Kapan cuci tangan dengan 1. Tangan terlihat kotor atau terkontaminasi cairan
sabun dan air mengalir ? tubuh.
2. Sebelum makan.
3. Setelah dari kamar mandi / toilet.
Tanggal : Nama :
Imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan Skor :
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ diagnosis
medis) Tidak 0
Terpasang infus Ya 20
134
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Total
Kategori :
Resiko tinggi = ≥ 45
Resiko sedang = 25 – 44
Resiko rendah = 0 – 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
135
Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian resiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
12. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
ada pasien yang jatuh ? insiden keselamatan pasien.
136
karyawan.
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
diberikan kepada pasien ? dan atau keluarga.
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.
145
Lapor Panitia
PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
.
1. Bagaimana prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
skrining di IGD? atau diluar RS untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh rumah sakit.
2. Skrining dilakukan berdasarkan kriteria oleh
Rumah sakit. Kriteria yang tidak bisa dirawat di
RS. Tk III Brawijaya adalah sbb :
a. Pasien dengan diagnosis :
- Gaduh gelisah ec psikiatri.
- Gagal ginjal on HD.
- CVA haemorrhage untuk peserta BPJS.
- Kasus orthopedi untuk peserta BPJS.
- HIV / AIDS yang memerlukan ARV (terapi
definitif HIV / AIDS).
- Kanker yang memerlukan konsultan
hematologi dan onkologi medis.
- Flu burung.
- Flu babi.
- SARS.
- Pasien KLL indikasi bedah syaraf dengan
149
kepesertaan BPJS.
b. Tidak ada DPJP yang bertugas kecuali pasien
menghendaki / menyetujui dirawat dokter lain
/ asisten DPJP.
c. Tidak tersedia bed, peralatan dan pemeriksaan
yang sangat diperlukan oleh pasien dan tidak
bisa ditunda pengadaannya.
d. Pasien BPJS dengan indikasi IRI.
dalam tekana
perawatan darah
intensif
-efibrilator
an minim
bantuan al
hidup
dasar
dan
lanjut
ketrampil
an
mengana
ngani
jalan
nafas
dan
pernafas
an.
Minimal
ST level
3 atau
sederajat
Perawat :
154
minimal
2 tahun
kerja di
IRI
ketrampil
an
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut
ambulans ambulans
ilan oksime
suction tri
Derajat Dokter,Per Semua Ambul
2 awat dan ketramp ans
petugas ilan EMS
ambulans diatas, semua
ditamba peralat
h an
Penggu diatas,
naan ditamb
alat ah
pernafas monito
an r ekg
Bantuan dan
hidup tekana
lanjut darah
Penggu defibril
naan ator
kantong
pernafas
an
Penggu
naan
157
defibrila
tor
Penggu
naan
monitor
intensif
Derajat Dokter,Per Standard ambul
3 awat dan kompetensi ans
petugas dokter lengka
ambulans harus diatas p 118
standar monito
minimal : r
Dokter : portab
minimal el IRI
6 bulan yang
pengala lengka
man p
perawat Ventila
an tor
pasien dan
intensif peralat
dan an
bekerja transfe
158
di IRI r yang
ketramp meme
ilan nuhi
bantuan standa
hidup rd
dasar minim
dan al
lanjut
ketramp
ilan
mengan
angani
jalan
nafas
dan
pernafas
an.
Minimal
ST level
3 atau
sederaja
t
159
Perawat :
minimal
2 tahu
kerja di
IRI
ketramp
ilan
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut
6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24
pemulangan pasien ? jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.
160
Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva
dibawah ini dan berikanlah skor.
161
162
Langkah 3 :
Nilai adanya efek / pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari diberikan skor 2.
Langkah 4 :
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya resiko
malnutrisi.
ini.
Resiko Rendah :
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).
Resiko Sedang :
Observasi :
Resiko Tinggi :
Tatalaksana :
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.
b) Catat kategori risiko malnutrisi.
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit ?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar / operasi / ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong Baker FACES Pain
Scale.
166
Meringis 1
Merengek 1
Menangis kuat 2
Lengan Santai 0
Fleksi / ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / ekstensi 1
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen.
FLACCS
PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Sering untuk
cemberut
Tidak ada Sesekali meringis
konstan, rahang,
WAJAH ekspresi tertentu atau mengerutkan
ditarik, tidak
atau senyum. kening.
tertarik bergetar
dagu.
169
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi Melengkung,
AKTIVITAS menggeser maju
normal, bergerak kaku.
mundur, tegang.
dengan mudah.
Menangis terus,
Tidak ada Erangan atau
teriakan atau isak
MENANGIS teriakan (terjaga rengekan, keluhan
tangis; sering
atau tertidur). sesekali.
keluhan.
COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR
5 – hiper alert
1 – tenang
2 – agak cemas
KETENANGAN 3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
DISTRESS ventilasi
menerus /
tersedak
2 – terisak-isak
MENANGIS 3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
TEKANAN
1 – tekanan darah dibawah batas normal
DARAH BASAL
175
TOTAL SKOR
3. Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
dilakukan ? dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap.
NO PERTANYAAN JAWABAN
seseorang.
Jenis-jenis restrain :
1. Pembatasan fisik.
2. Pembatasan mekanis.
3. Surveilans teknologi.
4. Pembatasan kimia.
NO PERTANYAAN JAWABAN
1.
Sedasi Sedasi
ringan / sedang Sedasi berat Anestesi
minimal (pasien Atau dalam Umum
(anxiolysis) sadar)
Respon Merespon Merespon Tidak sadar,
Respon
normal terhadap setelah meskipun
180
1. Proses verifikasi.
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3. Time out.
181
- Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Dokter Bedah / Operator yang akan melakukan tindakan.
- Dokter bedah / operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
- Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi.
- Tanda berupa “→O” di titik yang akan dioperasi dengan inisial dokter.
- Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
- Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus ditandai.
- Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien didiagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
- Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
183
184
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar obat-obatan Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
yang termasuk dalam Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) dapat
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan
juga pada buku quality dan safety.
1. Dapatkan anda menjelaskan Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
uraian jabatan anda? memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai
serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
NO PERTANYAAN JAWABAN
III Brawijaya.
2. Apakah Rumah Sakit Tk III KPPIRS telah menetapkan pemisahan pasien infeksius
Brawijaya menerapkan dan non infeksius.
pemisahan pasien infeksius
dan non infeksius? Sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne dan droplet.
192
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. PROSEDUR EVAKUASI
picu.
4. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti IRI, OK, Laboratorium (alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan dibackup dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.
5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air
Rumah Sakit Tk III Brawijaya berasal PDAM Kota Surabaya dan air sumur .
6. KODE DARURAT :
195
HAL YANG
PANGGILAN
PERLU CODE
DARURAT
DIWASPADAI
Gangguan
Keamanan ABU-ABU 101
Penculikan MERAH
101
Bayi / Anak MUDA
Tumpahan 101
ORANYE
Bahan
197
Berbahaya
Bencana
TRIAGE DI
Didalam 114
RS
RS
Bencana TRIAGE
Diluar DILUAR 114
RS RS
198
LAMPIRAN
TAGLINE AKREDITASI
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
BUKU SAKU
PANDUAN AKREDITASI
BAGI ANGGOTA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
Saling Melengkapi
KAMI WARGA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA PADA HARI INI
MENYATAKAN BAHWA KAMI AKAN SELALU MELAKSANAKAN CUCI TANGAN
PADA SAAT :
1. CUCI TANGAN
202
2. RJP / BHD
3. APAR
6. IDENTIFIKASI PASIEN
203