Organized 4

2022 PINTAR
AKREDITASI
RSSA
RSSA... JAYA
PELAYANAN...PRIMA
BANGKIT BUDAYA MUTU...YES YES YES
KATAPENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
selesainya buku “Pintar Akreditasi RSSA”. Penyusunan Buku Pintar
Akreditasi RSSA bertujuan sebagai media informasi mengenai Informasi,
Assesment, Regulasi, dan Implementasi bab akreditasi kepada seluruh
civitas hospitalia RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur.
Buku Pintar ini berisi ringkasan inti elemen penilaian pada bab
TKRS, KPS, PMKP, HPK, AKP, MFK, MRMIK, PPI, PPK, PP, PAP, PAB,
PKPO, KE, SKP, dan PROGNAS berdasarkan Standar Akreditasi
Kementerian Kesehatan (STARKES). Harapan kami, semoga dapat
membantu seluruh civitas hospitalia RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi
Jawa Timur dalam mengimplementasikan akreditasi secara baik dan
benar.
Akhir kata, kami sampaikan terimakasih kepada pakar bab dan
semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Buku Pintar
Akreditasi RSSA.
Malang, 1 Agustus 2022

Plt. Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar
Provinsi Jawa Timur
Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO,Sp.An.,KAP.,KIC.

Pembina Utama Madya - IV/d
NIP. 19611203 198802 1 001
i
DAFTARISI
KataPengantar............................................................................... i
DaftarIsi......................................................................................... ii
Pendahuluan.................................................................................. 1
TataKelolaRumahSakit(TKRS)..................................................... 5
KualifikasidanPendidikanStaf(KPS)............................................ 7
ManajemenFasilitasdanKeselamatan(MFK)................................ 9
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)...................... 12
ManajemenRekamMedisdanInformasiKesehatan(MRMIK)........ 15
PencegahandanPengendalianInfeksi(PPI).................................. 22
PendidikanDalamPelayananKesehatan(PPK).............................. 30
AksesdanKesinambunganPelayanan(AKP).................................. 34
HakPasiendanKeterlibatanKeluarga(HPK)................................. 38
Pengkajianpasien(PP)................................................................... 42
PelayanandanAsuhanPasien(PAP).............................................. 66
PelayananAnestesidanBedah(PAB)............................................. 95
PelayananKefarmasiandanPenggunaanObat(PKPO)................. 99
KomunikasidanEdukasi(KE)......................................................... 105
SasaranKeselamatanPasien(SKP)................................................. 111
ProgramNasional(PROGNAS)........................................................ 123
Kesimpulan..................................................................................... 133
ii
BUKU PINTAR AKREDITASI RSSA TAHUN 2022
PENDAHULUAN
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
Visi dan Misi Provinsi Jawa Timur 2019-2024
TERWUJUDNYA MASYARAKAT JAWA TIMUR YANG ADIL,

SEJAHTERA, UNGGUL DAN BERAKHLAK DENGAN TATA KELOLA
PEMERINTAHAN YANG PARTISIPATORIS INKLUSIF MELALUI
KERJA BERSAMA DAN SEMANGAT GOTONG ROYONG
1. Mewujudkan Keseimbangan Pembangunan Ekonomi, Baik antar

Kelompok, antar Sektor dan Keterhubungan Wilayah.
2. Terciptanya Kesejahteraan yang Berkeadilan Sosial, Pemenuhan

Kebutuhan Dasar Terutama Kesehatan dan Pendidikan,
Penyediaan Lapangan Kerja dengan Memperhatikan Kelompok
Rentan.
3. Tata Kelola Pemerintahan yang Bersih, Inovatif, Terbuka,

Partisipatoris Memperkuat Demokrasi Kewargaan untuk
Menghadirkan Ruang Sosial yang menghargai prinsip Kebhinekaan
4. Melaksanakan Pembangunan Berdasarkan Semangat Gotong

Royong, Berwawasan Lingkungan untuk Menjamin Keselarasan
Ruang Ekologi, Ruang Sosial, Ruang Ekonomi dan Ruang
Budaya.
MOTTO :
Kepuasan dan keselamatan pasien adalah tujuan kami
1
NILAI DASAR :
Respect
Pelayanan kepada masyarakat diberikan dengan ikhlas tanpa
membedakan status sosial
Safety
Pelayanan harus menjamin keselamatan bagi pasien dan
keluarganya serta petugas dan masyarakat
Sinergy
Sistem kerja lintas fungsi dan secara tim menjadi pijakan utama
dalam bekerja. Hal ini menjadikan organisasi belajar untuk membuat
perubahan yang berkelanjutan yang merupakan awal menuju
sukses.
Sinergy
Sebagai institusi publik, pelayanan yang diberikan harus
transparan dan dapat dipertanggungjawabkan kepada pelanggan
dan pihak-pihak yang berkepentingan
SLOGAN :
With Love We Serve
BERPEDOMAN PADA 5S :
Senyum Salam Sapa Sopan Santun
PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1. Safe Patients ( pasien yang aman)
2. Safe Culture (budaya keselamatan)
3. Safe Care ( perawatan yang aman)
4. Safe Staff ( staf yang aman)
5. Safe Support System (sistem pendukung yang aman)
6. Safe Place (tempat yang aman)
2
PASIEN YANG AMAN

• Pasien dilibatkan dalam perawatannya.
• Ceritakan pada pasien apa yang terjadi, dan tunjukkan perasaan
tulus dan penyesalan mendalam bila terjadi hal yang tidak
diharapkan.
• Bila perlu anjurkan pasien untuk mengisi kotak saran.
• Sampaikan pada manajemen RSSA bila ada pasien yang
membutuhkan penerjemah.
BUDAYA YANG AMAN
• Aktif melaporkan insiden untuk belajar dari pengalaman.
• Iklim kerja yang bebas dari menyalahkan, individu yang melaporkan
insiden tidak dihukum.
• Komunikasi yang mudah dipahami, diulang, dan konsisten.
• Selalu membicarakan isu keselamatan pasien.
PERAWATAN YANG AMAN

• Belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera,
dibuat tindakan preventif
• Menerapkan International Patient Safety Goals (IPSG).
STAF YANG AMAN

• Selalu berpegang pada prinsip “Every Patient’s Right, Everyone’s
Responsibility” (“ Setiap hak pasien adalah tanggungjawab setiap
orang.”).
• Berperan aktif dalam mencegah timbulnya kejadian tidak diharapkan.
SISTEM PENDUKUNG YANG AMAN

• Informasi yang diberikan benar.
• Dilakukan oleh orang-orang yang kompeten.
• Respon time sesuai kebutuhan: hasil laboratorium, radiologi, dll
TEMPAT YANG AMAN

• Tersedia Alat Pelindung Api Ringan & sistem proteksi kebakaran
lainnya.
• Terlibat aktif dalam melaporkan kondisi alat, bangunan & lingkungan
yang potensial tidak aman dengan form pelaporan insiden Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
3
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN

KESEHATAN RI
A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
2. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
3. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
5. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
(MRMIK)
6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
7. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
B. KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN

1. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
2. HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
3. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
6. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
7. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
C. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
D. KELOMPOK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Saat Telusur / Survei yang harus disiapkan saat wawancara dan

observasi meliputi:
1. Regulasi, yaitu bukti regulasi yang sudah disusun oleh rumah sakit
2. Dokumen, yaitu bukti proses yang sudah dilakukan.
3. Observasi ke SATKER
4. Wawancara ke SATKER
5. Simulasi ke SATKER
6. Konfirmasi, yaitu konfirmasi pelaksanaan ke sat-ker untuk
observasi, wawancara dan meminta simulasi
4
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Struktur Organisasi RSUD Dr. Saiful Anwar
HIERARKI KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM

STANDAR TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah

sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif melalui sinergi
positif untuk mencapai visi dan misi organisasi yaitu antara:
1. Pemilik RS / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas;
2. Direktur RS;
3. Para Pimpinan di RS / Para Wakil Direktur / Ka.Bag / Ka.Bid /
Sub.Koordinator;
4. Kepala Unit Kerja (Klinis dan Non Klinis).
4 (empat) pilar tersebut diatas memiliki tanggung jawab
dalam pengelolaan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Pengelolaan kontrak, dan pengelolaan sumber daya.
5
TATA KELOLA RS YANG BAIK
RS yang menerapkan tata kelola yang baik akan memberikan

kualitas pelayanan yang baik, yang terlihat secara kasat mata
yang mengutamakan mutu dan Keselamatan pasien
6
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. File kepegawaian berisikan dokumen setiap staf RS yang

terkini dan dijaga kerahasiaannya. File kepegawaian memuat:
Staf Staf Non

No Jenis Data
Klinis Klinis
1. Biodata √ √
2. SPMT √ √
3. Uraian Tugas √ √
4. SK CPNS-PNS √ √
5. Konversi NIP √ √
6. Karpeg/Taspen/Karis/Karsus/BPJS √ √
7. SK Kenaikan Pangkat √ √
8. Kenaikan Gaji Berkala √ √
9. Ijazah √ √
10 SK Jabatan Struktural/Fungsional √ √
11. Penetapan Angka Kredit √ √
12. SK Izin Belajar/Tugas Belajar √ √
13. Model DK √ √
14. Sumpah PNS √ √
15. Satya Lencana √ √
16. SK Direktur √ √
17. STR/SIP/SIK/SPK √ √
18. Penilaian Kinerja Staf √ √
19. Sertifikat/Pelatihan/Orientasi √ √
20. Hasil Pemeriksaan Kesehatan √ √
21. Surat Lain-lain/Mutasi √ √
7
2. Semua pegawai baru wajib mengikuti orientasi umum dan orientasi

khusus untuk pegawai baru.
3. Rumah Sakit mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
berdasarkan sumber berbagai informasi.
4. Semua staf mendapatkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru
tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut (BHL) bagi
staf yang ditentukan oleh RS.
5. Rumah sakit menetapkan peraturan internal staf medis (medical
staff bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial.
6. Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit
wajib memiliki STR, SIP, dan SPK yang masih berlaku.
7. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan OPPE staf medis.
8. Setiap tenaga keperawatan yang memberikan pelayanan di rumah
sakit wajib memiliki STR, SIP, dan SPK yang masih berlaku serta
berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan program manajemen risiko rumah sakit.
9. Setiap tenaga kesehatan lain (PPA) yang memberikan pelayanan
di rumah sakit wajib memiliki STR, SIP/SIK, dan SPK yang masih
berlaku serta berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan program manajemen risiko rumah sakit.
8
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
9
10
Kode Darurat:
KODE MERAH/RED
Kode darurat kebakaran
 KODE BIRU/BLUE
Kode darurat orang tidak sadarkan diri
 KODE HITAM/BLACK
Kode penculikan bayi
 KODE ORANGE
Kode darurat lain : ancaman bom, gempa
Penggunaan Spill Kit:

1.Siapkan Spill Kit, pasang safety sign !
2.Kenakan APD standar (apron, masker, head cap, kacamata, sarung
tangan).
3.Siapkan kantong sampah medis.
4.Serap dengan kain/kassa/serbuk, buang bekas serapan ke dalam
kantong sampah medis.
5.Tuang bekas tumpahan dengan disinfektan, biarkan selama 10
menit, serap dengan kain/kassa, buang kain/kassa bekas ke sampah
medis.
6.Ikat kantong sampah medis, buang ke tempat sampah medis.
7.Lepaskan APD (sarung tangan, tutup kepala, masker, apron) buang
ke tempat sampah medis.
8.Masukkan APD (kaca mata) ke dalam kotak spill kit.
9.Kembalikan spill kit ke tempat penyimpanan.
10.Lakukan 6 langkah cuci tangan.
Daftar Utilitas RSSA :

1.Listrik
2.Air Bersih
3.Gas Medis
4.Jaringan IT
5.IPAL
6.Telepon
7.Lift
8.Ketel Uap
11
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN, MANAJEMEN RISIKO (PMKP, MR)
FOKUS AREA BAB PMKP:

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu keselamatan pasien dan
manjemen risiko
2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
3. Analisis dan validasi data
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Sistim pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rs
6. Penerapan manajemen risiko
APA ITU MUTU ?

Mutu merupakan kesempurnaan pelayanan yang menimbulkan
kepuasan pelanggan. Salah satu alat ukur untuk mengetahui
ketercapaian mutu melalui Indikator Mutu.
APA INDIKATOR MUTU ?

Merupakan variabel yang digunakan untuk mengukur presentasi mutu
dari waktu ke waktu terhadap standar yang ditentukan. Indikator mutu
terbagi menjadi 3 area:
1. Indikator Mutu Nasional
2. Indikator Prioritas RS
3. Indikator Satuan Kerja
Indikator Mutu Nasional:

1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
2. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
4. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENSI
5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
6. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
7. KEPATUHAN WAKTU VISIT DOKTER
8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
9. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
12
10.KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY):

a.Hipertensi
b.Diabetes melitus
c. TB
d.HIV
e.Keganasan
11.KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
12.KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN
13.KEPUASAN PASIEN
SIAPA PELAKSANA MUTU DI RS

1.DIREKTUR : Sebagai Penanggung Jawab Mutu
2.MANAJEMEN : Sebagai Pelaksana Mutu
3.SATUAN KERJA : Sebagai Sumber Data Mutu
4.TIM MUTU SATKER : PJ. Data /Pengumpul Data.
APA ITU CLINICAL PATHWAY

Merupakan pedoman yang digunakan untuk melakukan tindakan klinis
berbasis bukti pada fasilitas layanan kesehatan.
SIAPAKAH PELAKSANA CLINICAL PATHWAY

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) meliputi :
1) DPJP
2) Perawat
3) Gizi
4) Farmasi
APAKAH PPK (PANDUAN PRAKTEK KLINIS)

Merupakan prosedur yang dilaksanakan oleh sekelompok profesi yang
mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
yang dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh pimpinan rumah
sakit (PMK No.5 Tahun 2014)
SIAPAKAH PELAKSANA PPK

• DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
13
APA YANG DIMAKSUD MANAJEMEN RISIKO

Merupakan kegiatan pengendalian menyeluruh berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cidera dan kerugian pada pasien,
petugas, dan organisasi sendiri sesuai dengan standar.
ALUR MANAJEMEN RISIKO

1.Identifikasi Risiko
2.Grading Risiko
3.Analisis Risiko Extrem Dan High (FMEA)
4.Penanganan Risiko
5.Monitoring dan Evaluasi
(Pendampingan Bersama Sub Komite Manajemen Risiko)
APA YANG DIMAKSUD BUDAYA KESELAMATAN

Budaya Kesalamatan yang meliputi :
1.Keselamatan pasien
2.Keselamatan petugas
3.Keselamatan sarana prasaran
4.Keselamatan finansial
5.Keselamatan lingkungan
EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN

Melalui penilaian 5K meliputi:
1.Ketertiban
2.Kebersihan
3.Keselamatan
4.Keamanan
5.Kenyamanan
14
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
MRMIK terdiri atas 13 standar

Focus Penilaian pada MRMIK meliputi
1. Manajemen informasi,
2. Pengelolaan dokumen,
3. Rekam medis pasien dan
4. Teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan .
Untuk itu rumah sakit rumah sakit diharapkan mampu mengelola

informasi secara lebih efektif dalam hal:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang
diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan
kinerja
Dengan demikian dalam pengisian dokumen harus

• Tulisan terbaca
• Penggunaan singkatan sesuai standar baku
• Penggunaan simbol dan kode sesuai yang ditetap rumah sakit.
sehingga kegagalan komunikasi yang menyebabkan terjadinya insiden
keselamatan pasien bisa di cegah.
Adapun kewajiban PPA dalam pengisian dokumen harus memastikan

kebenaran:
• Nama pasien,
• Jenis kelamin,
• Usia, Tanggal Lahir
• Nomor Rekam Medis
15
Dan selanjutnya kewajiban PPA mengisikan rekam medik dengan

prinsip
• Jelas ( Clearness )
• Lengkap ( Complete )
• Benar ( Correct )
Pengisian dokumen rekam medik diwajibkan terisi sesegera mungkin
setelah selesainya pelayanan dan tidak ditunda
Kelengkapan rekam medis rawat inap di isi Wajib diselesaikan dalam
waktu 1x 24 jam
16
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

MELALUI APLIKASI SIMRS
1. Akses web untuk masuk ke aplikasi SIMRS di :
a. http://simrs.rssa
b. http://10.10.123.33
2. Masukan Login : user name dan password yang dimiliki masing-
masing PPA
3. Adapun kewajiban PPA dalam pengisian dokumen harus memastikan
kebenaran :
• Nama pasien,
• Jenis kelamin,
• Usia , Tanggal Lahir
4. Bagian yang dilengkapi oleh DPJP :
- Kelengkapan rekam medis rawat inap di isi Wajib diselesaikan
paling lambat setelah pasien pulang
17
PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

MELALUI APLIKASI SIMRS
1. Akses web untuk masuk ke aplikasi SIMRS di :
a. http://simrs.rssa
b. http://10.10.123.33
2. Masukan Login : user name dan password yang dimiliki masing-
masing PPA
3. Adapun kewajiban PPA dalam pengisian dokumen harus memastikan
kebenaran :
a. Nama pasien,
b. Jenis kelamin,
c. Usia , Tanggal Lahir
d. Nomor Rekam Medis
4. Penulisan dan kelengkapan rekam medis rawat jalan melalui aplikasi
SIMRS harus selesai paling lambat setelah pasien mendapatkan
layanan pada hari yang sama .
18
19
20
21
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PREVENTION & CONTROL INFECTION (PCI)
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI KEWASPADAAN

STANDAR
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD
3. Pengelolaan limbah dan benda tajam
4. Pengendalian lingkungan
5. Penyuntikan aman
6. Etika batuk dan bersin
7. Praktik lumbal punksi
8. Peralatan perawatan pasien
9. Penatalaksanaan linen
10. Kesehatan karyawan
11. Penempatan pasien
Komponen Standar Kewaspadaan:

1) Cuci tangan.
2) Pemakaian APD secara teratur dan benar.
3) Penanganan benda tajam dengan tepat dan benar (pembuangan
tempat sampah benda tajam ke kotak khusus (safety box).
4) Dekontaminasi alat.
5) Penanganan limbah dan lingkungan.
6) Penanganan linen/ laundry yang memadai
7) Penempatan pasien isolasi.
8) Etika batuk
9) Praktek menyuntik aman
10) Praktek pencegahan infeksi
Indikator Usaha Menurunkan Infeksi Nosokomial:

1. Menggunakan panduan hand-hygiene terbaru dan yang diakui
umum.
22
2. Mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.

Infeksi umumnya dijumpai :
- infeksi saluran kemih-terkait kateter
- infeksi aliran darah (blood stream infections)
- pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Panduan menurunkan infeksi nosokomial:

Melakukan 6 langkah cuci tangan yang dijadikan standart oleh WHO
pada saat:
1. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien.
2. Sebelum dan sesudah tindakan/ aseptik.
3. Sebelum terpapar cairan tubuh pasien.
4. Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasif.
5. Setelah menyentuh area sekitar pasien/ lingkungan.
23
24
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tingkatan Penggunaan APD
25
Urutan Pemakaian dan Pelepasan APD
26
27
28
PENANGANAN TUMPAHAN
1. Gunakan APD
2. Tutup tumpahan dengan bahan yang menyerap (tisu)
3. Lakukan disinfeksi dengan chlorin
4. Lakukan pengepelan di area tumpahan
29
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
(PPK)
FOKUS PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
A. FOKUS PADA INPUT

1. Persetujuan pemilik utk PKS pendidikan
2. Unit pengelola pendidikan di RS
3. Rasio pendidik klinis dengan peserta didik
4. Kompetensi pendidik klinis
B. FOKUS PADA PROSES

• Supervisi proses pendidikan
C. FOKUS PADA OUTCOME :

• Menjaga mutu dan keselamatan pasien
Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Dokumen Yang Harus Ada

1. Penetapan sebagai RS pendidikan oleh Kemenkes;
2. Kerjasama antara Pemilik, Rumah Sakit dan Institusi Pendidikan;
3. Daftar Institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS;
4. Daftar peserta didik per periode.
Dalam Pelaksanaan Pelayanan Dalam Pendidikan Klinis

Diperlukan Dokumen
A. Regulasi proses pendidikan yang mengatur
1. Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas
rumah sakit (dicantumkan dalam perjanjian kerja sama);
2. Kualifikasi pendidik/dosen klinis;
3. Peserta pendidikan klinis : berdasarkan masa pendidikan dan
level kompetensi.
B. Kelengkapan dokumen peserta didik meliputi
1.Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
2.Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai peraturan perundang-undangan (PPDS);
3.Klasifikasi akademik;
30
4.Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan

5.Laporan pencapaian kompetensi.
Staf pendidik klinis harus mempunyai kompetensi sebagai pendidik

klinis dan mendapat kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit untuk itu diperlukan dokumen
A. Regulasi untuk pendidik klinis :

1.SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS;
2.SPK/RKK staf klinis dari RS;
3.SK penugasan dari institusi Pendidikan.
B. Dokumen bukti berupa
1.Daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis, lengkap
dengan status kepegawaiannya
2.Sertifikat pelatihan/ pendidikan berkelanjutan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis & pelatihan instruktur klinik
Pelaksanaan pendidikan harus aman bagi pasien dan peserta didik
sehingga harus dilakukan :
1.Supervisi sesuai Level, proses dan frekwensi supervisi
2.Logbook sebagai bukti kegiatan peserta didik yang terisi lengkap
oleh peserta didik dan supervisor
3.Pengisian rekam medis sesuai kewenangan peserta didik
Dikenal 4 (empat) tingkatan supervisi yang dibesarkan dengan

kompetensi dan juga kewenangan peserta didik sebagai berikut :
• Supervisi Tinggi : kemampuan asesmen peserta didik belum sahih
sehingga keputusan dalam membuat diagnosis dan rencana
asuhan harus dilakukan oleh PPA penanggung jawab pelayanan
(DPJP dan PPJA). Begitu pula tindakan medis dan operatif hanya
boleh dilakukan oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis
harus dilakukan oleh DPJP dan PPJA;
• Supervisi Moderat Tinggi : kemampuan asesmen peserta didik
sudah dianggap sahih, namun kemampuan membuat keputusan
belum sahih sehingga rencana asuhan yang dibuat peserta didik
harus disupervisi oleh DPJP dan PPJA. Tindakan medis dan
31
operatif dapat diekrjakan oleh peserta didik dengan supervisi

langsung (onsite) oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam
medis diperbolehkan oleh peserta didik dengan verifikasi dan
validasi oleh DPJP dan PPJA;
• Supervisi Moderat : kemampuan melakukan asesmen sudah sahih,
tetapi kemampuan membuat keputusan belum sahih sehingga
keputusan rencana asuhan harus mendapat persetujuan DPJP
(dilaporkan setelah pelaksanaan). Pencatatan pada berkas rekam
medis oleh peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh DPJP;
• Supervisi Rendah : kemampuan asesmen dan kemampuan
membuat keputusan sudah sahih sehingga dapat membuat
diagnosis dan rencana asuhan, namun karena belum mempunyai
legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP. Tindakan medis
dan operatif dapat dilakukan dengan supervisi tidak langsung oleh
DPJP.
TINGKAT SUPERVISI
Supervisi Peserta Didik Keperawatan Dan Kesehatan Lain adalah
SUPERVISI TINGGI dengan PIN SESUAI PROFESI
Peserta pendidikan klinis diikutsertakan dalam pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dalam
bentuk orientasi mahasiswa
Isi orientasi antara lain mencakup

1.Program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien;
2.Program pengendalian infeksi;
3.Program keselamatan penggunaan obat; dan
4.Sasaran keselamatan pasien.
Dalam rangka mengevaluasi kepuasan pelanggan dilakukan survei

kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan
dengan melibatkan pendidikan klinis.
32
PEMAKAIAN PIN SESUAI TINGKAT SUPERVISI
PIN MERAH : SUPERVISI TINGGI
PIN BIRU : SUPERVISI MODERAT TINGGI
PIN KUNING : SUPERVISI MODERAT
PIN HIJAU : SUPERVISI RENDAH
33
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
(AKP)
Standar AKP:
1. Skrining pasien di rumah sakit
2. Registrasi dan admisi di RS
3. Pelayanan berkesinambungan
4. Transfer pasien internal dalam RS
5. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
6. Transportasi
34
Catatan AKP
• Setiap pasien masuk rawat inap harus ditetapkan kebutuhan prioritas
pelayanan: Preventive, Palitive, Curative, Rehabilitative, pelayanan
khusus / spesialistik atau intensif
• Pasien di instalasi Gawat Darurat dilakukan Skrining dengan kriteria
: Triage
• Saat diputuskan rawat inap, pasien dan keluarga dijelaskan oleh
dokter tentang: rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya
• Pasien dengan kasus komplek dilakukan Discharge Planning oleh
semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sejak awal pasien MRS
• Pasien Rawat jalan dengan kasus kompleks dibuatkan catatan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
• Pasien yang dipulangkan harus memenuhi kriteria pemulangan
Pasien.
• Setiap pasien yang pulang dibuatkan Ringkasan Pasien Pulang
(Resume Medis) oleh DPJP
• Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan
pola: Pelayanan berfokus pada pasien ( Patient / Person Centered
Care) / PCC
• Proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara Professional Pemberi Asuhan (PPA) dibantu oleh Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)
DELAY TREATMENT
• Delay treatment adalah penundaan pemberian pelayanan medis,
pemeriksaan diagnostik maupun pengobatan pasien;
• Pasien wajib diberikan informasi mengenai penundaan tersebut
dan didokumentasikan dalam Formulir Komunikasi, Informasi dan
Edukasi (KIE);
• DPJP bertanggungjawab dalam memberikan informasi penundaan
pelayanan kepada pasien serta mendokumentasikan di dalam
Formulir KIE
35
3 hal yang perlu didokumentasikan dalam formulir KIE pada pasien

DELAY TREATMENT yaitu :
1.Jenis keterlambatan/ pelayanan medis
2.Alasan penundaan pelayanan, dan
3.Alternatif pilihan yang diberikan kepada pasien
• CPPT merupakan bukti dokumentasi terintegrasi para PPA

• Setiap Pasien harus dikelola oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), terdapat DPJP utama dan DPJP pendamping
• Perpindahan tanggung jawab antar DPJP terdokumentasi di form
pelimpahan DPJP
• Pasien yang dirujuk harus dikelola sesuai prosedur (stabilisasi, RM
lengkap, kepastian tempat yang dituju dll)
• Pasien melarikan diri diidentifikasi jenis penyakit yang membahayakan
diri dan lingkungan dan melaporkan ke pihak berwenang
• Pasien yang menolak rencana asuhan medis diedukasi dan Kelola
sesuai prosedur pemulangan pasien
36
Transfer Pasien
adalah memindahkan pasien dari satu tempat ke tempat lain yang lebih
baik untuk mendapatkan pemeriksaan atau tindakan medis lainnya.
Jenis Transfer Pasien:
• Transfer Antar Rumah sakit/ rujukan/ pengambilan
• Transfer Intra Rumah Sakit
• Transfer untuk keperluan / Tindakan khusus
Transportasi yang perlu diperhatikan:

1. Kesiapan SDM, obat, bahan medis habis pakek, alkes, persyaratan
medis dan PPI
2. Bukti pemeliharaan
3. Bukti kerja sama, bila memakai jasa di luar rumah sakit
4. Alat transportasi memenuhi aspek mutu dan keselamatan pasien
37
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
(HPK)
Hak pasien dalam pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-

undang. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak
pasien yang dilindungi oleh peraturan perundangan tersebut dengan
mengupayakan agar pasien mendapatkan haknya di rumah sakit.
Dalam memberikan hak pasien, rumah sakit harus memahami
bahwa pasien dan keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan
pribadi, agama, keyakinan, budaya dan nilai-nilai yang dianut.
Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan
keluarga atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan pelayanan dan proses yang sesuai
dengan harapan, nilai, serta budaya yang dimiliki. Pendidikan pasien
dan keluarga membantu pasien lebih memahami dan berpartisipasi
dalam perawatan mereka untuk membuat keputusan perawatan yang
lebih baik.
Standar ini akan membahas proses-proses untuk:
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak
pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent); dan
e. Mendidik staf tentang hak pasien.
HAK PASIEN
Hak pasien selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan
yang bertujuan agar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan,
sarana kesehatan dan bantuan dari tenaga kesehatan yang memenuhi
standar pelayanan kesehatan.
Dalam pelayanan kesehatan, pasien memiliki hak-hak yang telah
diatur dalam Undang Undang RI No. 44 Tahun 2009 Pasal 32 tentang
Rumah Sakit, yaitu :
38
1. Pasien berhak mendapatkan informasi mengenai tata tertib

dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar
Malang.
2. Pasien berhak mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskrimasi.
4. Pasien berhak mendapatkan layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Pasien berhak mendapatkan layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
7. Pasien berhak mendapatkan kebebasan untuk memilih dokter
dan kelas perawatan yang sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak mendapatkan kebebasan untuk meminta
second opinion mengenai penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
39
lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan untuk
pasien selama dalam perawatan di RumahSakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
► Untuk meningkatkan kepuasan pasien, Rumah Sakit Dr. Saiful
Anwar memberikan beberapa fasilitas pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Adapun fasilitas
pengaduan yang diberikan adalah :
• Formulir Survei Kepuasan Masyarakat
• Formulir Saran dan Masukan di setiap Kotak Saran
• Ruang Complaint Center
• SMS Pengaduan : 081555606668
• No. Telp Pengaduan : 0341-362101 (pesawat 1100)
• Menyampaikan melalui link WA barcode “sambatrssa” yang
tersedia.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Pasien berhak menggugat dan atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Mempersilahkan pasien untuk mengeluhkan pelayanan
rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
40
KEWAJIBAN PASIEN
Dalam menerima pelayanan di RSUDDr.SaifulAnwar Malang, pasien
mempunyai kewajiban yang berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 4 tahun 2018, yaitu:
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
c. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit ;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
41
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
1. Definisi
• Untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang
akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien
• Proses yang berkelanjutan dan dinamis di unit rawat jalan, rawat
inap dan IGD
• Elemen Asuhan Pasien Terintegrasi :
• DPJP
• Professional Pemberi Asuhan (PPA)
• Case Manager
• Keterlibatan & pemberdayaan pasien dan keluarga
2. Proses Utama
Anamnesa, pemeriksaan fisik,
Informasi
pemeriksaan diagnostik/lain
Analisis Menetapkan diagnosis, masalah,
informasi & data risiko
Rencana asuhan Merumuskan rencana dan sasaran
terukur
3. Standar PP
• Pengakajian awal pasien
• Pengkajian ulang pasien
• Laboratorium & pelayanan darah
• Radiologi klinik
4. Pengakajian Awal Pasien

a. Meliputi 13 elemen :
• Keluhan saat ini
• Status fisik
• Psiko-sosio-spiritual
• Ekonomi
• Riwayat Kesehatan pasien
42
• Riwayat alergi
• Riwayat penggunaan obat
• Pengkajian nyeri
• Risiko jatuh
• Pengkajian fungsional
• Risiko nutrisional
• Kebutuhan edukasi
• Rencana pemulangan pasien (discharge planning)
b. Dilakukan oleh PPA yang kompeten
c. Pengkajian awal medis dan keperawatan → diagnosa medis-
diagnosa keperawatan → Rencana Asuhan
d. Perencanaan pulang mencakup identifikasi kebutuhan khusus,
disusun sejak pengkajian awal
e. Dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam,
atau lebih awal sesuai kondisi pasien
f. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak → catatan singkat
dan diagnosis praoperasi didokumentasikan
g. Layanan rawat jalan → pengkajian awal pasien dirawat jalan, bila
kambuh dengan penyakit yang sama dan datang kurang / sama
dengan 30 hari maka dilakukan pengakajian ulang. bila berulang
dan datang lebih dari 30 hari dilakukan pengkajian ulang
h. Hasil pengkajian di luar rumah sakit → ditinjau dan diverifikasi
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
i. Skrining risiko nutrisi,kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
j. Pengkajian tambahan untuk populasi khusus :
Neonatus, Anak Dan Remaja, Obstetri,
Geriatric, Sakit Terminal, Psikiatri,
Penyakit Menular, Radiasi
43
k. Contoh format Pengkajian Awal

• IGD
44
45
46
• Rawat Jalan
47
48
• Rawat Inap
49
50
• Anak
51
52
• Obstetri
53
54
• Pasien tahap Terminal
55
56
• Pasien Geriatri
57
5. Pengkajian Ulang
a. Dilakukan pada semua pasien dengan interval waktu yang
ditentukan
b. Dilakukan oleh semua PPA
c. Hasil dicatat di CPPT (rawat inap), CPRJ (rawat jalan)
d. DPJP melakukan pengkajian sekurang-kurangnya setiap hari
(termasuk akhir minggu/hari libur), dan jika ada perubahan
kondisi pasien
e. Setiap hari DPJP koordinasi dan verifikasi ulang perawat untuk
asuhan keperawatan selanjutnya
f. Pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut
g. Pengkajian ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien
h. PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
sakit
Contoh format pengakjian ulang
58
6.Laboratorium & pelayanan darah

a.Buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
b.Penulisan pada form permintaan laboratorium harus lengkap terisi
termasuk identitas dan data klinis pasien
c. Diagnosis tidak boleh disingkat
d.Labeling sampel : Nama/No RM
e.Kelengkapan berkas transfusi : SP transfusi, form permintaan
darah, dokumen medik transfusi, lembar monitoring transfusi
f. Pelaporan reaksi transfusi ke UTDRS
g.Alur pemeriksaan CITO laboratorium
Permintaan pemeriksaan CITO dari :

• UGD
• RAWAT INAP
6 Menit
Permintaan pemeriksaan CITO dari :

• UGD
• RAWAT INAP
Hasil Pemeriksaan
• UGD
• RAWAT INAP
- Viewer
- Hardcopy
59
h.Alur Pelaporan Nilai Kritis
i. Nilai Kritis Pemeriksaan laboratorium
60
j. Nilai kritis pemeriksaan patologi anatomi
k. Nilai kritis pemeriksaan mikrobiologi

a.Hasil kultur bakteri menunjukkan pertumbuhan bakteri :
• Diplokokus gram negatif
• Staphylococcus aureus strain MRSA (Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus)
• Corynebacterium diphteriae
b.Hasil pewarnaan sputum SPS yang didapatkan adanya bakteri
basil tahan asam
c. Hasil pemeriksaan sputum dari pasien TB yang menunjukkan
hasil ditemukan bakteri TB-MDR (Multidrug Resistant)
d.Kultur darah positif
e.Kultur atau pewarnaan Gram cairan serebrospinal positif
f. Streptococcus pyogenes ( Group A Streptococcus ) pada luka
operasi
g.Batang Gram Positif diduga penyebab gas gangrene
h.Deteksi signifikan patogen (VRSA, Brucella dan Legionella)
61
l. Waktu pemeriksaan CITO
m. Waktu Pemeriksaan Mikrobiologi (Turn Around Time)
62
n. Alur permintaan darah
63
7. Radiologi Klinik
a. Nilai kritis radiologi
• X Foto Thorax, CT Scan dan MRI Thorax :
Pneumothorax lebih dari 25%
Efusi Pleura masif
Pericardial Effussion
• X Foto Abdomen, USG Abdomen, CT Scan dan MRI
Abdomen:
Tanda – tanda Peritonitis
Ruptur Organ Solid Intraabdomen
Pnemoperitonium
Perdarahan Masif Intra abdomen
• CT Scan dan MRI Kepala :
Perdarahan Masif Intracarnial ( > 30 cc )
Infark luas / Emboli
Moderate atau severe hydrocephalus
b. Jangka waktu pemeriksaan radiologi CITO
• Hasil ekspertise pemeriksaan radiodiagnostik konvensional non
kontras 1 hari kerja
• Hasil ekspertise pemeriksaan radiodiagnostik konvensional
kontras Rawat Inap 1 hari dan Rawat Jalan 2 hari kerja
• Hasil ekspertise pemeriksaan radiodiagnostik CT-Scan Rawat
Inap 1 hari dan rawat Jalan 2 hari kerja
• Hasil ekspertise pemeriksaan imaging MRI Rawat Inap 1 hari
dan rawat Jalan 2 hari kerja 3 hari
• Hasil ekspertise pemeriksaan imaging USG 1 hari
• Hasil ekspertise Radiologi Intervensional 1 hari
• Hasil ekspertise foto 60 menit / 1 jam
64
Alur Pemeriksaan Radiologi CITO
65
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
I. PEMBERIAN PELAYANAN YANG SERAGAM

• Pelayanan yang seragam adalah Pelayanan yang diberikan
kepada populasi yang sama pada berbagai unit kerja sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan rumah sakit.
• Regulasinya SK Direktur tentang Kebijakan Pemberian
Asuhan yang Seragam.
• Asuhan yg seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap
pasien meliputi:
a. Akses mendapatkan asuhan dan pengobatan yang sama
(biaya)
b. Pelayanan diberikan oleh PPA yg kompeten dalam semua
shift.
c. Sumber daya yang diberikan disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (pemeriksaan/ tindakan).
d. Pemberian asuhan yg diberikan kepada pasien, sama di
semua unit pelayanan di RS, misalnya pelayanan anestesi.
e. Pasien mendapatkan asuhan keperawatan yg sama
66
• Contoh tenaga yang ada di ICU:

1. MPP
Pada kasus khusus/ komplek diperlukan modifikasi rencana

asuhan dengan melibatkan MPP. Karena Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager berperan dalam menjaga
kesinambungan pelayanan.
2. Pengisian CPPT
a. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT
sebagai informasi utk digunakan oleh semua PPA. CPPT yang
disusun mencakup 5 kolom yaitu :
• Kolom tanggal dan jam
• Kolom profesional pemberi asuhan,
• Kolom hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (Tulis
dengan format SOAP / ADIME, disertai sasaran. Tulis nama,
beri paraf pada akhir catatan),
• Kolom Instruksi PPA termasuk pasca bedah (Instruksi ditulis
dengan rinci dan jelas),
• Kolom review & verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tanggal,
jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana
b. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR (
Informasi Analisis Rencana )
c. Metode SOAP, ( perawat dokter dan farmasi )
d. Metode ADIME, ( GIZI )
67
e. Semua di verivikasi oleh DPJP:

Dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat
secara tetap, tanda- tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak
jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• DPJP ( Leader Asuhan ) Setiap hari mereview sebagai respons
terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Diagnosis pasien , jika berubah maka dibutuhkan perubahan
rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil
dan pasien dapat dipindah atau pulang
f. Masing-masing PPA melakukan pendokumentasian di CPPT
setelah melakukan kunjungan/ pemeriksaan ke pasien, yaitu:
• Dokter : minimal 1 kali pendokumentasian dalam 24 jam.
• Perawat : minimal 1 kali dalam setiap shift.
• Farmasis : minimal 1 kali pendokumentasian dalam 24 jam.
• Dietisien/ Nutrisionis : Jika ada perubaan terapi gizi dana tau
instruksi DPJP
• PPA lain : setelah melakukan kunjungan/ pemeriksaan ke
pasien sebagai bentuk permintaan konsul dari DPJP
68
Contoh Pengisian CPPT:
II. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN

PELAYANAN RISIKO TINGGI
1. Daftar Pasien Risiko Tinggi dan Pelayanan Risiko Tinggi
• Daftar Pasien Risiko Tinggi yang ada di RSSA:
1. Pasien dengan kasus Emergensi
2. Pasien dengan Resusitasi
69
3. Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar dan Koma

4. Pasien dengan penyakit menular
5. Pasien dengan Imunosuppresed
6. Pasien dengan Dialisis
7. Pasien Lansia, Anak, berisiko kekerasan
8. Pasien Kemoterapi
9. Pasien dengan Risiko Bunuh Diri
• Daftar Pelayanan Risiko Tinggi yang ada di RSSA:
1. Pelayanan pasien yang menerima tranfusi darah/ produk
darah
2. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
3. Pelayanan pasien yang menerima Dialisis
4. Pelayanan pasien yang menerima Kemoterapi
5. Pelayanan pasien yang menerima terapi Radioterapi
• Daftar Risiko Tambahan yang ada di RSSA:
1. Trombosis Vena Dalam
2. Luka Dekubitus
3. Infeksi pada penggunaan ventilator pada pasien
4. Cedera neurologis dan pembuluh darah (PD) pada pasien
restrain
5. Infeksi pada Pembuluh Darah pada pasien Dialisis
6. Infeksi saluran/ slang sentral
7. Pasien jatuh
• Pemberian Stempel RISTI sesuai dengan kriteria pasien RISTI.
• Untuk pasien dengan Risti Menetap, stempel ditempatkan
di cover depan Rekam Medis pasien, misalnya pasien Anak.
Geriatri, Koma, pasien dengan Immunosuppressed.
• Untuk Risti yang tidak menetap, stempel ditempatkan di CPPT di
kolom tanggal di hari tersebut dan berlaku 24 jam.
• Contoh :
70
2. Kelengkapan Tindakan kemoterapi:

• Informed Consent
• Protokol Kemoterapi
• Lembar Monitoring Kemoterapi
• Contoh :
3. Kelengkapan Tindakan Tranfusi:

• Informed Consent
• Lembar Permintaan Darah
• Dokumen Medik Tranfusi
• Lembar Monitoring Tranfusi
• Contoh :
71
4. Pemberlakuan EWS
A. DEWASA
Early Warning Scoring System (EWSS) Pasien Dewasa
Early warning dilakukan untuk mengantisipasi kondisi kegawatan
pasien sebelum terjadi cardiac arrest.
Algoritma Respon Klinis Aktivasi EWS
Aktivasi EWS adalah mengikuti alur Respon Klinis sebagai
berikut :
1. Semua pasien yang telah dilakukan pemeriksaan semua

parameter EWS, dilakukaan skoring dan pencatatan EWS
oleh perawat atau petugas kesehatan lainnya pada rekam
medis pasien.
2. Selanjutnya dilakukan respon klinis sebagai berikut:

2.1. Bila nilai EWS adalah 0:
a. Lanjutkan monitoring EWS rutin minimal 3 kali sehari
atau 1 kali dalam tiap shift dinas perawat atau tiap 4 jam
untuk pasien paska perawatan intensive. ( RR, BP, HR/
pulse rate, temperatur, tingkat kesadaran )
b. Catat pada lembar observasi pasien.
c. Jika pada re-asesmen ditemukan skor > 0, ikuti petunjuk
respon klinis skor rendah ( HIJAU )
72
2.2. Bila nilai EWS adalah 1 – 4 ( Skor Rendah ):

a. Laporkan hasil EWS kepada dokter jaga
b. Dokter jaga melakukan verifikasi dalam waktu < 1 jam
sejak dilaporkan
c. Pemantauan dilanjutkan tiap 4 jam.
d. Catat pada lembar observasi dan formulir CPPT.
e. Jika pada re-asesmen ditemukan skor < 1 setelah 4
jam observasi, kembali ikuti petunjuk respon klinis skor
0.
f. Sebaliknya, jika ditemukan skor > 4 setelah 2 jam
observasi:
g. Lakukan re-asesmen ( Perawat)
h. Tingkatkan frekuensi observasi
i. Ikuti petunjuk skor medium (KUNING )
2.3. Bila nilai EWS adalah 5 – 6 atau skor 3 disembarang
paramater (Skor Medium):
a. Laporkan hasil EWS kepada dokter jaga.
b. Dokter jaga melakukan verifikasi segera dalam 30
menit sejak dilaporkan,melakukan pemeriksaan dan
penanganan pasien.
c. Pemantauan dilanjutkan tiap 1 jam sampai kondisi
pasien membaik (EWS/PEWS < 5)
d. Catat pada lembar observasi dan formulir CPPT.
e. Jika pada re-asesmen ditemukan skor < 5 setelah 4
jam observasi, kembali ikuti petunjuk respon klinis
skor rendah (HIJAU)
f. Sebaliknya, jika ditemukan skor > 6 setelah 1 jam
observasi:
1. Lakukan re-asesmen ( perawat)
2. Tingkatkan frekuensi observasi tiap 30 menit.
3. Ikuti petunjuk skor Tinggi ( MERAH )
2.4. Bila terdapat nilai EWS 7 / lebih (Skor Tinggi ):
a. Laporkan hasil EWS kepada dokter jaga.
b. Dokter jaga melakukan verifikasi, pemeriksaan dan
penanganan pasien dalam waktu < 15 menit sejak
aktivasi EWS.
73
c. Dokter jaga melaporkan kepada DPJP, jika DPJP sulit

dihubungi sampai dengan 3 kali, menghubungi dokter
spesialis lain pada bidang yang sama.
d. Dokter jaga memberikan informasi kepada keluarga
mengenai kondisi pasien dan kemungkinan rawat di
ruang intensif.
e. Jika dalam waktu 30 menit sejak penanganan dan
konsultasi dengan DPJP terjadi perburukan pasien,
maka dokter jaga atas ijin DPJP mengkonsultasikan
kepada Intensivist dan rekomendasi untuk rawat di
ruang Intensif.
f. Jika terjadi Cardiac Arrest, lakukan penanganan sesuai
algoritme Code Blue.
g. Jika respon pasien membaik, dan skor < dari 7 setelah
4 jam observasi secara terus menerus, kembali ikuti
petunjuk respon klinis medium ( KUNING )
h. Jika skor tetap > 7, DPJP, Intensivist, dan keluarga
setuju rawat ruang Intensif
i. Pasien dipindahkan ke Ruang Intensif.
74
B. ANAK
Early Warning Scoring System (EWSS) Pada Pasien Anak
• Lembar EWS
75
5. AKTIFASI CODE BLUE

a. Kapan Code Blue diaktifkan?
1. Ketika penderita tidak responsif dan tidak ada tanda-tanda
kehidupan.
2. Penolong percaya bahwa pasien, pengunjung atau anggota
staf RS membutuhkan pertolongan medis yang mendesak
dalam 10-15 menit.
b. Apabila menemui seseorang tidak sadarkan diri :
Saat kondisi pandemi, bantuan nafas menggunakan Bag Valve Mask

76 (BVM)
c 7 Titik Trolley Code Blue di RSSA:

1. Lantai 3: Bidang Pelayanan Medik
2. Lantai 2: Poli Jantung
3. Lantai 1: Instalasi Laboratorium Sentral
4. IRNA 1: Ruang Jimbaran/24A
5. IRNA 2: Ruang Galunggung/18
6. IRNA 3: Ruang Kamar Bersalin(Kaber)
7. IRNA 4: Ruang Kelimutu/7A
• Hanya di buka segelnya

dan digunakan jika ada
kejadian terindikasi code
blue
• Tiap selesai menggunakan
harus mengisi berita acara
˃ disampaikan ke pihak
farmasi RSSA
• Merupakan tanggung
jawab seluruh karyawan
RSSA untuk menjaga dan
memastikan fungsinya.
77
6. TATALAKSANA PASIEN GERIATRI

• Untuk penatalaksanaan geriatri di RSSA menggunakan jenis
pelayanan tingkat sederhana ( Rawat Jalan dan Home Care) dan
tingkat lengkap (Rawat Jalan, Rawat Inap dan Home Care).
III. PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI MEKANISME

PELAYANAN GIZI di RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
78
IV. PENGELOLAAN NYERI
79
A. Assesment Awal Nyeri

1. Di Instalasi Rawat Inap, pengkajian awal nyeri dituliskan di
Form Pengkajian Awal Keperawatan (Folder 2), dilakukan
berdasarkan hasil skrining nyeri dengan format P, Q, R, S, T
yaitu :
• P (Provokes / Point ) : Faktor yang mempengaruhi berat atau
ringannya nyeri
• Q (Quality)
• Bagaimana rasa nyerinya (apakah seperti diiris, tajam,
ditekan, ditusuk-tusuk, rasa tusuk, rasa terbakar, kram, kolik
atau diremas,,,)
• R (Radiation / Relief) / Lokasi
• Melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri (apakah
nyerinya menyebar, atau terlokalisir di satu titik atau bergerak)
• S ( Severity ) / Skala Nyeri
• Keparahan atau intensitas nyeri ( memakai skala 1 s/d 10)
• T (Time / On set)
• Waktu atau lama serangan atau frekuensi Nyeri ( apakah
onset nya cepat atau lambat, berapa lama)
2. Di Instalasi Rawat Jalan untuk pengkajian awal Nyeri tidak
menggunakan format P-Q-R-S-T. Hanya berdasarkan kualitatif
(nyeri/tidak) saja dengan menggunakan stempel.
3. Langkah-langkah menilai skala nyeri:
• Petugas menunjukkan penggaris skala nyeri kepada pasien
yang akan dinilai.
• Meminta pasien untuk memilih skala nyeri dengan angka 1
– 10 sesuai yang dirasakan pasien dengan deskripsi yang
dijelaskan oleh petugas sebagai berikut :
a. 0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
b. 1 nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan,
seperti gigitan nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak
pernah berpikir tentang rasa sakit.
c. 2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan
ringan pada kulit.
d. 3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan
ke anggota tubuh, atau suntikan oleh dokter.
80
e. 4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit

gigi atau rasa sakit dari sengatan lebah.
f. 5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk,
seperti pergelangan kaki terkilir
g. 6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat
sehingga tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian
indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi
terganggu.
h. 7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa
sakit benar-benar mendominasi indra Anda menyebabkan
tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu
melakukan perawatan diri.
i. 8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga
Anda tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami
perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.
j. 9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga
Anda tidak bisa mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut
untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun caranya,
tidak peduli apa efek samping atau risikonya.
k. 10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri
begitu kuat tak sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak
pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah
keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah,
tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat
dari rasa sakit yang luar biasa parah.
• Setelah pasien dapat memilih sesuai nyeri yang dirasakan,
konfirmasi dengan mimik wajah (skala wong baker)
• Kelompokkan skala nyeri yang sudah dinilai kedalam derajat
nyeri kualitatif.
1 Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan,
aktifitas tak terganggu)
2 Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas
fisik)
3 Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan
aktifitas secara mandiri)
81
4 Dicatat dan dilaporkan bersamaan dengan pemeriksaan

tanda vital lainnya
Asesmen nyeri RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.menggunakan 5

cara yaitu:
1. Numeric Rating Scale
Digunakan untuk pasien > 8 tahun.
Sebelumnya pasien diberikan penjelasan tentang intensitas
nyeri mulai dari angka 0 – 10. Kemudian pasien ditanya
mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10.
2. Wong baker faces pain scale
digunakan untuk pasien > 3 tahun yang tidak dapat

menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
Wong Baker Faces Pain Scale ini dipakai untuk mendapatkan
data obyektif dengan melihat ekspresi wajah pasien.
Instruksi:
Petugas menyesuaikan / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan keadaan pasien.
1. 0 = Expresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali
2. 2 = sedikit nyeri
3. 4 = cukup nyeri
4. 6 = lumayan nyeri
5. 8 = sangat nyeri
6. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
82 Keterangan GAMBAR WONG BAKER:

• Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil

pengkajian menunjukkan gambar 2 dan 4,
• Dikatakan nyeri Sedang(skala nyeri 4-6 )apabila : hasil
pengkajian menunjukkan gambar 6,
• Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10 ) apabila: hasil
pengkajian menunjukkan gambar 8 dan 10,
3. FLACC Behavioral pain scale

digunakan pada bayi usia >2 bulan sampai 7 tahun atau
yang tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan Wong
baker faces pain scale
Cara menilai :
Skor dari kelima item dijumlahkan
Nilai 1-3 termasuk nyeri ringan
Nilai 4-6 termasuk nyeri sedang
Nilai 7-10 termasuk nyeri berat
Flacc Behavioral Pain scale
4. Critical Pain Observation TOOL (CPOT)

CPOT adalah alat penilaian nyeri yang dapat digunakan
dalam menilai rasa sakit dan meningkatkan manajemen nyeri
83
pada pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam

tahap terminal.
TABEL SKALA CPOT MENURUT GELINAS
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi Wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening,
mengangkat alis, orbit
menegang (misalnya
membuka mata atau
menangis selama prosedur
nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah
kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami
mulut terbuka, menggigit
selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak (tidak
gerakan kesakitan) atau posisi normal
abnormal (tidak ada gerakan lokalisasi
nyeri)
Lokalisasi 1 Gerakan hati-hati,
nyeri menyentuh lokasi nyeri,
mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak mengikuti
perintah, mencoba keluar
dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator kooperatif
mekanik (Pasien terhadap kerja
diintubasi) ventilator
mekanik
Alarm aktif tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
mati sendiri berhenti secara
Alarm selalu 2 Alarm sering berbunyi
aktif
84
Berbicara Berbicara 0 Bicara dengan nada pelan

jika pasien dalam nada
diekstubasi normal atau
tidak ada
suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengesah
Mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
Otot ketegangan
otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat 2 Gerakan sangat kuat
tegang atau
kaku
Total
Catatan:
1. Skor 0 : tidak nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri ringan
3. Skor 3-4 : nyeri sedang
4. Skor 5-6 : nyeri berat
85
FORM CPOT RSSA
5. NIPS (Neonatal Infant Pain Score)

NIPS merupakan penilaian skala nyeri pada neonatus pada
usia 0 bulan sampai < 2 bulan.
Parameter 0 1 2
Ekspresi Relaks / Kontraksi
Wajah Normal
Menangis Tidak Ada Bergumam / Menangis kuat
Gelisah / Melengking
Nafas Relaks / Meningkat
Normal dari normal
Tangan / Relaks Fleksi /
Lengan Ekstensi
Kaki Relaks Fleksi /
Ekstensi
Kewaspadaan Tidur / Tidak
tenang Nyaman
86
Interpretasi:
Nilai 0-2 : Tidak Nyeri sampai dengan Nyeri Ringan (tidak perlu
intervensi)
Nilai 3-4 : Nyeri Ringan sampai Sedang ( tidak ada terapi
farmakologis, dilakukan evaluasi 30 menit).
Nilai > 4 : Nyeri Berat (perlu dilakukan terapi atau manajemen
nyeri).
B. Assesment Ulang Nyeri

Untuk pengkajian ulang Nyeri tidak perlu menggunakan format
P-Q-R-S-T.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada :
1. Semua pasien dirawat inap sesuai dengan hasil skoring nyeri.
2. 15 – 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan
distraksi/ relaksasi
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan terapi analgetik oral dan
injeksi analgetik.
4. menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada
pasien nyeri jantung /cardiac
5. Lima menit setelah pasien yang mendapatkan terapi injeksi
opioid
• Form Asessment Ulang Nyeri:
87
• Untuk pasien dengan nyeri hebat (skala ≥ 8) , segera

dilakukan Rapid Assesment dengan cara observasi langsung
(tanpa tool) dan penentuan skala nyeri serta dilanjutkan
dengan penatalaksanaan sesuai kebutuhan nyeri pasien.
Hasil kajian awal Rapid Asesmen dan kajian ulang Rapid
Asesmen dituliskan pada lembar CPPT.
V. PELAYANAN MENJELANG AKHIR HAYAT

1 ASESMEN AWAL AKHIR KEHIDUPAN (OLEH DOKTER/
PERAWAT).
ASESMEN AWAL PASIEN DAN KELUARGA PADA TAHAP
TERMINAL
Tanggal :
Jam :
1. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernafasan:
1.1. Kegawatan pernafasan:
1.2. Kehilangan tonus otot:
1.3. Nyeri: Tidak Ya, skala……….
88
1.4. Perlambatan sirkulasi:
89
90
PPDS / DPJP
.........................................
91
2. PENETAPAN PASIEN AKHIR KEHIDUPAN (OLEH DPJP).

FORMULIR PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PASIEN
TAHAP TERMINAL
Formulir ini adalah pemberitahuan/informasi kepada keluarga
pasien dokter di mana pasien ini dalam kondisi terminal setelah
pasien dilakukan asesmen oleh dokter berdasarkan kreteria di
bawah ini dimana pasien mengalami penurunan kondisi fisik makin
buruk, pasien-pasien yang jika diterapi hanya memperlambat
waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan.
Identitas Pasien
Nama lengkap pasien : ...........................................
No MR : ...........................................
Tempat/ tanggal lahir pasien : ............................................
Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu) Saya, dokter
yang bertandatangan di bawah ini menginformasikan kepada
pasien dan keluarga, bahwa pasien tersebut mengalami:
1. Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh
........................................... (cedera/ penyakit) dimana terjadi
kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan
perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam
rentang waktu yang singkat.
2. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan)
ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas
otak terhenti, tetapi tidak ireversibel.
3. Mati Biologis adalah proses mati / rusaknya semua jaringan,
dimulai dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah
kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru
dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari.
4. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan
seluruh isi saraf / neuronalintrakranial yang tidak dapat pulih
termasuk batang otak dan serebelum.
5. Alat Bantu Napas (Ventilator) adalah alat yang digunakan
untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasiuntuk
mempertahankan oksigenasi.
92
6. Witholding life support adalah penundaan bantuan hidup

7. Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa
pasien tersebut mengalami kondisi seperti diatas dan pernyataan
ini sudah diinformasikan dan diketahui oleh :
• Pasien sendiri
• Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
• Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
• Anggota keluarga pasien
Tanda tangan Dokter
Nama lengkap dokter:________________________________
Nomer induk dokter:_________________________________
Nomer telepon dokter yang bisa dihubungi:_______________
Tanggal menyatakan:________________________________
Tandatangan dokter yang menyatakan:__________________
Tanda tangan Pasien/ Keluarga
3 SETELAH DILAKUKAN PENETAPAN PASIEN AKHIR

KEHIDUPAN, DPJP SEGERA MEMUTUSKAN PEMBERLAKUAN
DNR ATAU TIDAK
Formulir Do-Not-Resuscitate (DNR)
Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis
emergensi tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan
identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak ada
denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan).
Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis
emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan
atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti
jantung.
Identitas Pasien
Nama pasien : _______________________________
No. MR : _______________________________
Tempat/tgl lahir pasien :_______________________________
Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)
93
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan

tenaga medis emergensi untuk melakukan hal yang tertulis di
bawah ini:
• Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti
jantung TANPA melakukan intubasi. DNR jika henti napas atau
henti jantung terjadi. TIDAK melakukan CPR.
• Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang
meliputi pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian
oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan
nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan CPR
bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa
keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberi penjelasan;
dan informed consent diperoleh dari:
• Pasien sendiri
• Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
• Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
• Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang
bertandatangan di bawah ini memberikan perintah DNR di atas
berdasarkan pada:
• Instruksi pasien sebelumnya
• Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil
yang tidak efektif
Tandatangan Dokter
Nama lengkap dokter:________________________________
Nomer induk dokter:_________________________________
Nomer telepon dokter yang bisa dihubungi:_______________
Tanggal menyatakan:________________________________
Tandatangan dokter yang menyatakan:__________________
*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah
94
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Pelayanan Anestesi meliputi pelayanan anestesi / analgesi di kamar

bedah dan di luar kamar bedah
A. Area pelayan Anestesi dan Sedasi Sedang (moderat) dan Dalam

meliputi :
1 Ruang operasi 7 Perawatan Intensif
2 Rawat sehari/ rawat jalan 8 Ruang Tindakan Chatlab
3 Klinik Gigi 9 Ruang diagnostic neurologi
4 Radiologi 10 Ruang Tindakan THT
5 Endoskopi 11 Ruang Tindakan mata
6 Gawat Darurat 12 Tempat lainya
B. Regulasi yang menaungi pelayanan anestesi di RSSA Malang

1. SK kebijakan direktur tentang pelayanan anestesi no. 065 / 3768
/ 302 / 2017 (sedang di revisi)
2. Pedoman pelayanan instalasi anestesi (sedang direvisi)
3. Pedoman pengorganisasian instalasi anestesiologi
4. Panduan asesmen pra anestesi
5. Panduan anestesi general
6. Panduan anestesi regional
7. Panduan sedasi
8. Panduan pasca anestesi general
9. Panduan pasca anestesi regional
10. SPO
C. Pengelola Pelayanan Anestesi

Adalah staf medis yang kompeten dan berwenang, bertanggungjawab
mengelola anestesi, sedasi moderat dan dalam, terdiri dari :
1. Kepala instalasi anestesiologi
2. Dokter spesialis anestesi
3. Dokter peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS)
4. Perawat Anestesi
95
Staf yang bertanggung jawab memberikan anestesi, sedasi

moderat dan dalam harus kompeten dan berwenang dalam hal :
(tertera pada point RKK-SPK) antara lain :
1. Melakukan asessmen pra anestesi, sedasi moderat dan dalam :
a) Mengidentifikasi setiap masalah saluran pernafasan
b) Evaluasi terhadap risiko tindakan sedasi
c) Merencanakan jenis sedasi, tingkat kedalaman sedasi
d) Pemberian sedasi secara aman
e) Evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan
sesudah
2. Teknik dan berbagai macam cara anestesi, sedasi moderat dan
dalam
3. Farmakologi obat anestesi dan sedasi serta penggunaan zat
reversal (antidote-nya)
4. Memonitor fisiologis pasien
5. Mampu bertindak jika ada komplikasi
6. Kriteria pemulihan
D. Program mutu dan keselamatan pasien Instalasi anestesi :

1. Angka kejadian konversi tindakan anestesi ;
2. Kelengkapan assesmen pra anestesi;
3. Angka tidak terjadinya komplikasi pada semua RA-SAB;
4. Kelengkapan keterisian laporan anestesi;
5. Kelengkapan keterisian dokumen tranfusi darah dan monitoring
tranfusi;
6. Angka kesesuaian aldrete score pasien meninggalkan ruang
pulih sadar;
7. Angka kesesuaian bromage score pasien meninggalkan ruang
pulih sadar.
E. Dokumen pendukung pelayanan Anestesi :

1. Form asessmen pra anestesi
2. Form assesmen pra sedasi moderat dan dalam
3. Form edukasi dan informed consent anestesi
4. Form edukasi dan informed consent sedasi moderat dan dalam
96
5. Form konversi tindakan anestesi

6. Form monitoring intra anestesi
7. Form monitoring intra sedasi moderat dan dalam
8. Form monitoring pasca anestesi
9. Form monitoring pasca sedasi moderat dan dalam
Pelayanan Bedah adalah asuhan setiap pasien bedah yang

direncanakan berasarkan hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam
medis pasien.
Assesmen Pra Bedah

• Harus dilaksanakan semua pasien yang akan dioperasi
• Terisi lengkap pada saat serah terima pasien dari ruangan OK
Informed Concern
Pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis,risiko,manfaat,komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
Pemakaian produk darah bila diperlukan
97
Laporan Operasi
Harus diselesaikan sebelum pasien meninggalkan ruang pulih sadar.
Semua item terisi lengkap, beri tanda (-) jika tidak dilakukan
harus ditandatangani oleh dokter operator / DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan Pasien).
98
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Medication Error diartikan sebagai segala tindakan yang bisa dicegah

yang menyebabkan pengobatan yang salah dan membahayakan pasien
Ketika pasien dalam perawatan/pengawasan tenaga Kesehatan.
Medication Error Contoh Kejadian

Prescribing Error Duplikasi, Interaksi Obat, Alergi obat,
Over / Under Dose
Tulisan dapat dibaca
Transcribing Error Salah membaca Resep
Salah melakukan telaah obat
Salah melakukan input data ke dalam system
Dispensing Error Wrong Drug Preparation (Salah dalam
penyiapan obat)
Administering Error 1. Omission (Obat tidak diberikan kepada pasien
karena lalai atau obat tidak tersedia)
2. Wrong Time Error (Waktu atau frekuensi
pemberian obat salah)
3.Unauthorized Drug Error (Penggunaan obat
yang tidak diindtruksikan oleh dokter)
4. Wrong Patient (salah pasien)
5. Improper Dose Error (Dosis yang diterima
pasien tidak tepat / salah)
6. Wrong Administration technique (salah
dalam teknik pemberian obat)
7. Deteriorated Drug Error (Memberikan obat
yang sudah rusak kepada pasirn karena sudah
ED, atau karena penyimpanan salah)
Compliance error (Kepatuhan pasien rendah)
Monitoring Error Missinterpretasi data klinis dan Laboratorium

pasien.
99
Macam-macam kejadian medication error :
Medication Error Upaya Pencegahan

Prescribing Error 1. Hanya diresepkan oleh Dokter yang berwenang
2. Tulisan dapat dibaca
3. Menggunakan resep elektronik
4. Menanyakan alergi, kontra indikasi, interaksi obat
sebelum meresepkan obat
5. Mengacu pada Panduan Penggunaan Anti
Mikroba (PPAM), Formularium Rumah Sakit
(Forkit), Formularium Nasional (Fornas)
6. Menerapkan prosedur ACC KPRA dan atau KFT
obat golongan tertentu
Transcribing error Menerapkan Rekonsiliasi Obat
Melaksanakan Telaah Resep
Konfirmasi Dokter jika terjadi permasalahan terkait
resep.
Dispensing error 1. Menggunakan obat dari sumber yang benar
2. Obat disimpan sesuai ketentuan, stabilitas suhu,
cahaya
3. Memperhatikan kompatibilitas pelarut yang akan
digunakan
4. Menghitung dosis dengan benar
5. Memperhitungkan BUD obat sebelum
menyiapkan obat.
6. Membuat label obat yang benar
7. Melaksanakan double check obat, terutama
obat-obat dari golongan high alert.
8. Elektrolit konsetrat disiapkan oleh Instalasi
Farmasi, kecuali pada saat Unit Produksi Steril
tutup, permintaan elektrolit konsentrat di UPF
disertai catatan hasil Lab, dan pengenceran
dilakukan oleh perawat yang terlatih Teknik
aseptic dispensing.
100
Jika terjadi Insiden Medication error, maka harus melaporkan kepada

Komite Mutu Sub Tim Keselamatan Pasien sesuai dengan prosedur.
Adapun upaya-upaya pencegahan agar tidak terjadi insiden medication
error antara lain :
Administering 1. Diberikan oleh PPA yang berwenang (SPK, RKK)

Error 2. Melakukan serah terima obat
3. Melakukan verifikasi obat sebelum diberikan ke
pasien
4. Melakukan Identifikasi pasien
5. Melakukan double check obat-obat golongan
High Alert
6. Pemberian edukasi dan informasi kepada pasien
7. Dokumentasi kegiatan di rekam medis
Monitoring Error Melakukan pemantauan obat secara kolaborasi
bersama dengan PPA
VERIFIKASI OBAT. Sebelum diberikan kepada pasien selalu Lakukan

CEKOD CEKIDAUT !
CEK OBAT
- DOSIS
CEK IDENTITAS PASIEN
- ATURAN PAKAI/PENGGUNAAN OBAT
- RUTE PEMBERIAN OBAT
SERAH TERIMA OBAT
101
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
PEMANTAUAN TERAPI KOLABORATIF
Pemantauan terapi obat secara

kolaboratif yang melibatkan ppa dan
pasien
PENYIMPANAN B3
a. Bahan berbahaya dan beracun (B3) harus dipisah dari bahan lain,
dan diberikan penanda sesuai dengan sifat bahan; Identitas yang
jelas tentang isi didalamnya terutama saat memindahkan isi dari
wadah utama;
b. Tempat penyimpanan Bahan berbahaya dan beracun (B3) harus
terdapat Material Safety Data Sheet (MSDS), spill kit, dan eye
washer untuk mengatasi jika terjadi tumpahan/paparan;
c. Bahan yang mudah terbakar, disimpan dalam ruang/lemari tahan
api dan diberi tanda khusus bahan berbahaya;
d. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat, dan diberi
penandaaan untuk menghindari kesalahan pengambilan jenis gas
medis;
e. Penyimpanan tabung gas medis kosong dipisah dari tabung gas
medis yang ada isinya.
REGULASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Sesuai SK DIREKTUR 065 / 13769 / 102.7 / 2022 tentang PANDUAN
PENGGUNAAN ANTIMIKROBA PROFILAKSIS DAN TERAPI EDISI
VII TAHUN 2022 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
102
1. Antimikroba kelompok Access

Dokter dpjp dapat langsung memberikan antimikroba tanpa acc
PGA KPRA
2. Antimikroba kelompok Watch

Dokter DPJP memberikan anti mikroba dengan ACC PGA KPRA
103
3. Antimikroba kelompok Reserve

Dokter DPJP dapat memberikan antimikroba dengan ACC ketua
atau wakil ketua KPRA
104
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
105
Tahapan edukasi
I. Assesmen edukasi yang terdiri dari :
• asesmen kebutuhan edukasi
• assesmen kemampuan dan kemauan belajar
II. Perencanaan edukasi
III. Pelaksanaan edukasi
IV. Verifikasi
106
INFORMASI YANG DIBERIKAN

• Admisi
• Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
• General consent
• Pelayanan yang disediakan, akses pelayanan dan proses pelayanan
• Perawat ruangan
• Orientasi ruangan
• Pencegahan risiko jatuh
• Penundaan Tindakan / Pelayanan
• Penahanan pasien untuk observasi
• Pindah ruang / rumah sakit lain
• Hand over PPA ke keluarga
• Sumber alternatif asuhan di tempat lain / faskes lain
• Dokter
• Sumber alternatif asuhan di tempat lain / faskes lain
107
Materi edukasi yang dilakukan oleh dokter

1. Hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan
2. Hasil asuhan dan pengobatan (termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan)
3. Manajemen nyeri
4. Edukasi lanjutan di rumah (bisa dituliskan di resume medis)
Materi edukasi yang dilakukan oleh PERAWAT

• Edukasi cuci tangan yang aman
• Penggunaan peralatan medis yang aman
108
Materi edukasi yang dilakukan oleh farmasi

• Penggunaan obat-obatan yang efektif dan aman
• Potensi efek samping obat, potensi interaksi obat dengan obat lain
serta makanan
• Edukasi asuhan lanjutan di rumah
Materi edukasi yang dilakukan oleh gizi

• Pedoman nutrisi
• Edukasi asuhan lanjutan di rumah
109
110
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Tujuan :
1.Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksud untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan
2.Mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Indikator melakukan identifikasi pasien secara benar:

A. Identifikasi pasien dengan minimal 2 (dua) dari 4 (empat) identitas:
• Nama pasien sesuai e-KTP
• Tanggal lahir
• Nomor induk kependudukan
dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat
pasien dan tepat pelayanan sesuai dengan regulasi rumah sakit
111
B. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,

pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis); Sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi
jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan Menyajikan
makanan pasien
C. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen

lain untuk keperluan pemeriksaan.
D. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau

prosedur pelayanan.
gelang yang dipakai :
• Gelang identitas : nama lengkap, umur , no rekam medik.
• Gelang identitas pasien di RSSA dipakai untuk pasien gawat
darurat (P1 dan P2), rawat inap, rawat jalan (ODC, kemoterapi),
ruang tindakan invasif.
• Dilepas pada saat pasien keluar rumah sakit baik hidup maupun
meninggal
112
Tips:
1. Petugas menjelaskan kepada pasien dengan kalimat “untuk
keselamatan pasien maka pasien diminta menyebutkan
nama dan tanggal lahir sebelum mendapatkan tindakan”
2. Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi
secara verbal sebelum melakukan prosedur, memberikan
obat-obatan, transfusi darah, atau mengambil darah.
3. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien
dapat ditanyakan kepada penunggu/ pengantar pasien.
4. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas
harus diperiksa kecocokannya dengan rekam medik oleh dua
orang staf.
Identifikasi pada pasien dengan kondisi tertentu :
a Memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir
yang tidak segera diberi nama serta identifikasi pasien pada
saat terjadi darurat bencana
b Penderita luka bakar / cacat anggota badan à foto penderita
yg ditempel di cover depan status
c Bila kedua pergelangan akan mendapatkan tindakan medis à
gelang dapat digunting dan dipakai setelah tindakan selesai
d Kamar bersalin ( ibu 2 gelang – bayi 1 gelang)
e Bayi dengan jenis kelamin meragukan à dianggap wanita
f Bayi kembar à menggunakan nama ibu dan diurut berdasarkan
waktu kelahiran.
g Identitas tak jelas : X1/1,....... X2/10.
II.PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Beberapa teknik komunikasi efektif:
a.Komunikasi verbal (Write Down / Tulis, Read / Baca Back /
kembali)
Untuk perintah verbal atau melalui telepon, staf yang
menerima pesan harus menuliskan/meninput ke komputer dan
membacakannya kembali kepada pemberi pesan (konfirmasi
& verifikasi di lakukan langsung). Pemberi pesan harus segera
113
melengkapi dokumentasi secara tertulis dalam rekam medik.

Komunikasi verbal menerapkan TBAK → Tulis BAca Kembali.
Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA (Look Alike
Sound Alike) diminta penerima pesan dengan
A = Alfa N = November
B = Bravo O = Oscar
C = Charlie P = Papa
D = Delta Q = Quebec
E = Echo R = Romeo
F = Foxtrot S = Sierra
G = Golf T = Tanggo
H = Hotel U = Uniform
I = India V = Victor
J = Juliet W = Whiskey
K = Kilo X = Xray
L = Lima Y = Yankee
M = Mike Z = Zulu
b. Teknik SBAR (Situation – Background – Assessment –

Recommendation)
Teknik ini berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan/
serah terima tugas
1. Situasi: identitas pasien, pelapor, ruangan
2. Background/ latar belakang: alasan melaporkan + ringkasan
data penderita
3. Assesment/ Penilaian: melaporkan tentang masalah yang
tampak pada pasien
4. Rekomendasi: menyampaikan saran/ masukan kepada dokter
yang berkaitan dengan kondisi pasien
5. Sebelum Menelepon Dokter:
• Periksa pasien dengan benar
• Lihat nama dokter penanggungjawab pasien yang sesuai
untuk ditelepon.
• Mengetahui diagnosis masuk pasien
• Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
• Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkan
114
Untuk instruksi darurat: Ulang instruksi, tulis secara lengkap.

1. Semua DPJP yang meninggalkan tugasnya lebih dari 1 x 24 jam
harus menunjuk DPJP pengganti.
2. Instruksi dokter DPJP / dokter jaga, dicatat di lembar 5 di kolom
instruksi dokter
3. Harus ditandatangani DPJP dalam 1x24 jam setelah instruksi
diberikan.
III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah:

Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
→ Berisiko tinggi menimbulkan adverse reaction
→ Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM
(Look-Alike Sound-Alike / LASA).
No KATEGORI WARNA KETERANGAN

1 OWATI Bentuk segi empat warna
merah scotlight dengan garis
tepi
Ditempelkan pada tiap obat
emergency, dan kotak terluar
penyimpanan obat
a Elektrolit pekat OWATI: Bentuk segi empat
warna merah, scotlight
dengan garis tepi warna
ELEKTROLIT merah hitam
PEKAT
Elektrolit pekat: Bentuk segi
empat warna dasar merah
scotlight, garis tepi warna
hitam dengan tulisan balok
"elektrolit pekat warna putih"
115
Ditempelkan pada tiap

obat emergency ditroli / tas
emergency dan kotak terluar
penyimpanan obat
b Heparin HEPARIN
OWATI: Bentuk segi empat
merah hitam
Heparin : bentuk segi empat,
warna kuning scotlight, garis
tepi warna hitam dengan
tulisan balok "heparin" warna
hitam
Ditempelkan pada tiap obat
emergency di troli / tas
penyimpanan obat
c Sitostatika SITOSTATIKA
merah hitam
Sitostatika: bentuk segi
empat warna dasar ungu
hitam, dengan tulisan balok
"Sitostatika" warna putih
Ditempel pada tiap obat
penyimpanan obat
2. Rupa Mirip/ Rupa Mirip
look Alike warna merah, scotlight
merah hitam
Rupa Mirip: bentuk segi
empat warna oranye
"Rupa Mirip" warna hitam
116
Ditempel pada tiap obat

penyimpanan obat
Ucapan Mirip OWATI: Bentuk segi empat
vinCRIStin
vinBLAStin
merah hitam
Ucapan Mirip : Bentuk segi
empat, warna dasar putih
warna hitam
• Obat-obat yang tidak berlabel, meragukan atau identitas tidak jelas

→ Tidak boleh digunakan dan serahkan ke petugas Farmasi!
• Label harus disertai nama, kekuatan, jumlah dan waktu
kadaluwarsa !
• Kamar operasi atau ruang tindakan
→ vial/ ampul / wadah obat atau cairan tidak boleh dibuang sampai
seluruh tindakan selesai !
Penempatan Obat-Obat Emergency

• Mobile (trolley)
• Penempatan alat dan obat yang konsisten
• Obat dan alat memiliki spesifikasi yang sama
• Mudah dijangkau
• Aman dan tersegel tapi mudah dibuka
• Selalu ada pengcheckan regular terhadap jumlah dan kualitas obat/
alat
lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Indikasi Keselamatan Operasi:
• Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
117
• Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi

yang tepat, prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum
operasi, dan seluruh dokumen serta peralatan yang dibutuhkan
tersedia, benar, dan berfungsi.
• Baku → • , warna hitam dengan spidol permanen, untuk wajah →
stiker
• Dilakukan oleh yg akan melaksanakan prosedur setelah :
- verifikasi ( berdasar dokumen medik)
- penjelasan dan persetujuan pasien bila (sadar) atau keluarga
(bila tak sadar)
- penandatanganan inform concern
• Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur
time-out sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.Sebelum
dilaksanakan operasi terapakan pengisian checklist Keselamatan
Operasi untuk memastikan:
• Tepat pasien.
• Tepat prosedur.
• Tepat daerah / lokasi operasi.
118
CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI/ TINDAKAN

INVANSIF STANDAR WHO
Nama Pasien : Nama Operator :

No RM : Jenis Operasi :
Departement Operator :
The SIGN IN
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat
& dokter anastesi)
Sudah Belum
1. Pasien telah di konfirmasikan :
- Identifikasi gelang
- Lokasi Operasi
- Prosedur
- Surat ijin operasi
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah
di cek lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan
berfungsi?
Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai riwayat
alergi?
6. Kesulitan bernafas/ resiko aspirasi dan
menggunakan peralatan/ bantuan
7. Resiko kehilangan darah > 500ml
(7ml/Kg BB pada anak) ?
8. Dua Akses Intravena/ akses sentral
dan rencana terapi cairan?
119
THE TIME OUT

(Dilakukan sebelum inisisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi, dan operator)
Sudah Belum
1. Konfirmasi seluruh anggota tim
memperkenalkan nama dan
perannya masing-masing
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan
perawat melakukan konfirmasi
secara verbal :
- Nama Pasien
- Prosedur
- Lokasi dimana insisi akan
dibuat
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah
diberikan 30 menit sebelumnya?
- Nama antibiotik yang di berikan
- Dosis antibiotik yang di berikan
4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan di
lakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan
darah?....................
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang
perlu diperhatikan pasien?....................
Jika perlu CCV, kapan akan dipasang?....................
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat-alat yang perlu di perhatikan khusus
atau dalam masalah?....................
5. Apakah Foto Rontgen/ CT-Scan dan MRI telah
ditayangkan?
120
THE SIGN OUT

(dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
perawat, dokter anestesi, dan operator)
Sudah Belum
1. Perawat melakukan komunikasi
Verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah
dicatat
b. Instrumen, sponge, dan jarum
telah dihitung dengan benar
c. Spesimen telah diberi label
(termasuk nama pasien dan
asal jaringan spesimen)
d. Adakah masalah dengan
peralatan selama operasi
2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan
pera wat melakukan review masalah utama
apa yang harus di perhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya
Hal yang harus diperhatikan :

..................................................................................
...................................................................
Tanggal :
Jam Verivikasi
Operator Dokter Anestesi Perawat
(....................) (....................) (....................)
121
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Infeksi Nosokomial (Healthcare Associated Infection)

Adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit setelah dirawat 48 jam
atau lebih. Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah kegiatan
menentukan, mencegah dan menurunkan risiko terjadinya serta
tersebarnya infeksi.
Akibat Infeksi Nosokomial:

- Perawatan di RS lebih lama
- Biaya meningkat
- Mengganggu pasien lain yang memerlukan perawatan
- Penyebab langsung atau tidak langsung kematian pasien.
122
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)

bidang Kesehatan telah ditentukan prioritas pelayanan Kesehatan
dengan target yang harus dicapai. Salah satu fungsi rumah sakit adalah
melaksanakan program pemerintah dan mendukung tercapainya
target-target pembangunan nasional. Pada standar akreditasi ini
Program Nasional (PROGNAS) meliputi :
1. Peningkatan Kesehatan ibu dan bayi

• Ruang lingkup pelayanan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di RSSA dimulai dari garis depan/IGD
dilanjutkan ke kamar operasi/ruang tindakan sampai ke ruang
perawatan. Secara singkat dapat dideskripsikan sebagai berikut:
a Stabilisasi di IGD dan persiapan untuk pengobatan definitif.
b Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di
ruang tindakan.
c Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparatomi dan
seksio sesaria.
d Perawatan intermediate dan intensif ibu dan bayi.
e Pelayanan Asuhan Ante Natal Risiko Tinggi.
• Layanan ini diberikan untuk kasus-kasus kegawatan maternal,
seperti: hipertensi, preeklamsi / eklampsia, perdarahan pada masa
kehamilan, dan lainnya. Serta untuk kegawatan neonatal, seperti:
bayi dengan gangguan hemodinamika (syok), apnea, awat napas
sedang atau berat, yang memerlukan CPAP atau ventilasi mekanik,
Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) , bayi dengan kejang, dan
lainnya.
• Untuk layanan SC cito kita dengan standart respon 30 menit.
• RSSA memiliki fasilitas menyusui berupa Ruang Laktasi dan
memberlakukan Perawatan Metode Kanguru (PMK)
123
2.Penurunan angka kesakitan Tuberculosis / TBC

• Pelayanan TB di RSSA meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap untuk
TB SO (Sensitif Obat) dan TB RO (Resisten Obat) atau juga dikenal
sebagai TB MDR (Multidrug Resistant).TB Resisten Obat adalah
Tuberkulosis yang kuman M. tuberculosis nya resisten terhadap
salah satu atau beberapa obat anti tuberkulosis.
• Pada pasien yang drop out (berhenti dari pengobatan TB dengan
kehendak sendiri) RSSA bekerjasama dengan Dinkes setempat
124
dan puskesmas setempat (sesuai domisili pasien) serta Patient

Supporter untuk memotivasi pasien kembali berobat dengan
menyemangati serta menggali kendala pasien untuk memutuskan
berhenti berobat.
• Sistem Pelaporan TB di RSSA menggunakan SITB (Sistem
Informasi Tuberkulosis) sesuai dengan Peraturan Kemenkes yang
berlaku di Indonesia
ALUR DIAGNOSIS TB
3.Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

• Layanan HIV Terintegrasi di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
meliputi :
1.Layanan Konseling dan Tes HIV
a KTS (Konseling dan Tes HIV Sukarela) atau VCT (Voluntary
Counselling and Testing)
b KTIP (Konseling dan Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan
Kesehatan) atau PITC (Provider Initiated Testing and
Counselling)
125
2.Poliklinik PDP (Pelayanan, Dukungan dan Pengobatan HIV/

AIDS)
a PDP HIV Anak
b PDP HIV Dewasa
3.PPIA (Program Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak) atau
PMTCT (Prevention of Mother to Child HIV Transmission)
4.HIV IMS (Infeksi Menular Seksual)
5.TB HIV
6.PTRM (Program Terapi Rumatan Metadon)
• Pelaporan kegiatan layanan terintegrasi HIV AIDS tersebut melalui

Sistem Informasi HIV/AIDS (SIHA)
Alur Layanan Konseling dan Tes HIV
Alur Layanan KTS (Konseling dan Tes Sukarela) HIV
126
Alur Layanan KTIP (Konseling dan Tes HIV atas Inisiatif Pemberi
Pelayanan Kesehatan)
127
Alur Layanan IMS (Infeksi Menular Seksual)
128
Alur Skrining TB aktif pada ODHIV di Poli PDP
HIV Dewasa
Alur Skrining HIV di Poli TB DOTS
129
Alur Layanan PTRM (Program Terapi Rumatan Metadon)
4.Penurunan Prevalensi Stunting Dan Wasting

• Stunting adalah gangguan pertumbuhan & perkembangan anak
akibat kekurangan gizi kronis & infeksi berulang, yang ditandai
dengan panjang atau tinggi badannya berada di bawah standar
yang ditetapkan (<-2 SD).
• Kekurangan gizi (wasting) adalah suatu kondisi yang dapat terjadi
secara akut dan kronis disebabkan oleh masukan zat gizi yang
tidak memadai, gangguan penyerapan dan/atau metabolisme zat
gizi akibat penyakit.
• Wasting atau Gizi kurang ditandai oleh satu atau lebih hal-hal
sebagai berikut.
1) LiLA berada di antara 11,5 cm sampai kurang dari 12,5 cm untuk
balita usia 6-59 bulan.
2) 2.BB/PB (atau BB/TB) berada di antara -3 SD sampai kurang
dari -2 SD.
(Perpres 72/2021 tentang stunting dan PMK 2/2020 tentang
Standar Antropometri)
• Pelayanan penanganan gangguan gizi stunting dan wasting
dilakukan di Poli Anak (Poli Nutrisi dan Penyakit Metabolik, Poli
Endokrinologi, Poli Tumbuh Kembang), Poli Gizi dan IRNA IV
130
• Alur Penanganan Stunting & Wasting di RSSA
Alur Pelayanan KB di RSUD dr. Saiful Anwar Malang

• Alur Pelayanan KB di IGD
131
• Alur Pelayanan Pasien KB di Klinik Obgyn Instalasi Rawat Jalan
• Alur Pelayanan Pasien KB di Rawat Inap
132
KESIMPULAN
• Seluruh PPA bertanggung jawab dan berkomitmen secara kontinyu

dalam pelaksanaan informasi dan edukasi yang didokumentasikan
di Rekam Medis
• Seluruh petugas di Rumah Sakit memahami proses pelaksanaan
edukasi dan informasi
• Monitoring dan evaluasi pelaksanaan edukasi dan informasi dapat
terlaksana secara berkala
133
PINTAR
AKREDITASI
RSSA

Organized 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Organized 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022 PINTAR

Malang, 1 Agustus 2022

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO,Sp.An.,KAP.,KIC.

TERWUJUDNYA MASYARAKAT JAWA TIMUR YANG ADIL,

1. Mewujudkan Keseimbangan Pembangunan Ekonomi, Baik antar

2. Terciptanya Kesejahteraan yang Berkeadilan Sosial, Pemenuhan

3. Tata Kelola Pemerintahan yang Bersih, Inovatif, Terbuka,

4. Melaksanakan Pembangunan Berdasarkan Semangat Gotong

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

PASIEN YANG AMAN

PERAWATAN YANG AMAN

STAF YANG AMAN

SISTEM PENDUKUNG YANG AMAN

TEMPAT YANG AMAN

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN

A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

B. KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN

C. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

D. KELOMPOK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Saat Telusur / Survei yang harus disiapkan saat wawancara dan

Struktur Organisasi RSUD Dr. Saiful Anwar

HIERARKI KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM

Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah

TATA KELOLA RS YANG BAIK

RS yang menerapkan tata kelola yang baik akan memberikan

1. File kepegawaian berisikan dokumen setiap staf RS yang

Staf Staf Non

2. Semua pegawai baru wajib mengikuti orientasi umum dan orientasi

Penggunaan Spill Kit:

Daftar Utilitas RSSA :

FOKUS AREA BAB PMKP:

APA ITU MUTU ?

APA INDIKATOR MUTU ?

Indikator Mutu Nasional:

10.KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY):

SIAPA PELAKSANA MUTU DI RS

APA ITU CLINICAL PATHWAY

SIAPAKAH PELAKSANA CLINICAL PATHWAY

APAKAH PPK (PANDUAN PRAKTEK KLINIS)

SIAPAKAH PELAKSANA PPK

APA YANG DIMAKSUD MANAJEMEN RISIKO

ALUR MANAJEMEN RISIKO

APA YANG DIMAKSUD BUDAYA KESELAMATAN

EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN

MRMIK terdiri atas 13 standar

Untuk itu rumah sakit rumah sakit diharapkan mampu mengelola

Dengan demikian dalam pengisian dokumen harus

Adapun kewajiban PPA dalam pengisian dokumen harus memastikan

Dan selanjutnya kewajiban PPA mengisikan rekam medik dengan

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI KEWASPADAAN

Komponen Standar Kewaspadaan:

Indikator Usaha Menurunkan Infeksi Nosokomial:

2. Mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.

Panduan menurunkan infeksi nosokomial:

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Urutan Pemakaian dan Pelepasan APD

FOKUS PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

A. FOKUS PADA INPUT

B. FOKUS PADA PROSES

C. FOKUS PADA OUTCOME :

Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Dokumen Yang Harus Ada