KEBIJAKAN

PATIENT SAFETY
KAMAR OPERASI

Patient Safety
Safe care is not an option. It is the right of
every patient who entrusts their care to our
Healthcare systems..
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 20062007

"Patient safety is now recognized as a priority

by health systems around the world,"
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Releases
Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,
2 May 2007

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality

Structure

Quality

Quality

Process of care

Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU pada

ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA, TQM,
CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award,
Performance Measurement System, EBM, Benchmarking,
Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis /
Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .
Namun ternyata : di RS selalu ada KTD !!!

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana

RS membuat asuhan pasien

lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. (KKP-RS)

Insiden Keselamatan Pasien ( I K P )

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan

atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien.
(KKP-RS)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.
1. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya
(mitigation). (KKP-RS)

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

Hasil / Dampak
pd Pasien

IKP=Setiap kejadian atau

situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit,
cedera, cacad, kematian dll)
yang tidak seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Proses Analisis : Matrix grading, RCA, FMEA

3

(Unpreventable)

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence,dsb

KTD / KNC Dapat dicegah (Preventable)

Medical Error
Medical Negligence
Medical Mistakes
Slips (Attention Failure)
Lapse (Memory Failure)
Skill-based slips / lapse
Rule-based errors,
Knowledge-based errors,
Violation
Accident
Critical incident
Adverse outcome

Adverse Drug Event

Active Error (Active
Failure)
Latent Error
Mishap
Kelalaian :
Culpa Lata (berat)
Culpa Levis (ringan)
Dolus (sengaja)
Intended action
Unintended action

Faktor Kontribusi

1. Human and Performance Factors, 2. Work

Environment Factors, 3. Patient Factors,
4. Organisational Factors, 5. External Factors.
6

Penyebab IKP

1.Care Planning, 2.Care Process Design,

3.Communication, 4.Continuum of Care, 5.Human
Factors, 6.Information Management, 7.Organization
Culture, 8.Patient Assessment, 9.Patient Identification,
10.Patient Involvement and Education, 11.Physical
Resources

Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS

Hospital Risk Management

Hospital Risk Management =

* suatu kerangka kerja & kerangka berpikir

manajemen finansial, manajemen
operasional
dan manajemen strategis
* yang fokus pada identifikasi, pengelolaan
dan
pemanfaatan berbagai risiko di RS
* untuk memperoleh keunggulan kompetetif.

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health

Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS

KTD
KNC

Risiko

Risiko

Laporan IKP

1.

Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien
*Organisasi/Manajm
n
*Pelayanan

2.

3.
Siklus
Analisis Diagnostik
Solusi
KTD

4.

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien
*7 Langkah KPRS
*Standar KPRS &
Akreditasi KPRS

Taksonomi Keselamatan Pasien

Clinical Risk Management

1.IKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,

Hospital
Management
4.KTD
dapat dicegah, Risk
5. Faktor Kontribusi,
6. Penyebab PKP

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

1.

*Organisasi/Manajemen
1. Regulasi RS
2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI)
3. Standar Yan RS
4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB
Practice
5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite
Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling
7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA,
Akreditasi, ISO
8. Sistem Rekam Medis, Informed consent
9. dsb
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

*TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai KP
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN

KPRS
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

2.

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien

RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

DepKes RI, 2006

 Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) harus

merupakan domain utama RS
Tujuh Langkah Menuju KPRS (TLKP)
menjelaskan langkah-langkah yang dibutuhkan RS
untuk melaksanakan dan meningkatkan KPRS
TLKP ini merupakan checklist yang membantu
RS menyusun kegiatan dan menilai kinerja
pelaksanaan KPRS
TLKP ini juga membantu RS meningkatkan Mutu
Pelayanan, menerapkan Clinical Governance dan
Manajemen Risiko

Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Untuk dpt mendorong / membantu RS mampu belajar ttg KP, Pimpinan

hrs menciptakan suatu budaya dimana staf berbagi informasi secara
bebas krn hal ini dpt menaikkan tingkat KP. Hal ini dpt dicapai dgn cara :
Melakukan asesmen budaya RS & meneliti apakah ada budaya terbuka
& adil
Memiliki kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan2 kerja serta para manajer ttg
insiden2 dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan insiden2 fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan
sekedar siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi
insiden
- alat2 analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh
pada kegiatan seseorang

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

Suatu budaya keselamatan membutuhkan kepemimpinan yg kuat

serta kemauan utk mendengarkan. Tiga kegiatan berikut
memberikan dampak yg besar :
Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan RS atau kunjungan2
para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk
secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 tentang
bagaimana meningkatkan keselamatan. Mereka hrs mendorong
diskusi-diskusi ttg insiden keselamatan pasien yg telah terjadi, telah
dicegah atau hampir terjadi (KNC)
Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik
merupakan hal yg vital agar staf memahami kontribusi mereka dlm
keselamatan & mereka terdorong untuk berpartisipasi

Tambahan Peran & tangung jawab yg diidentifikasi secara jelas juga

sangat bermanfaat :
Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwa
mereka mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta
clinical governance ;
Calonkan suatu dewan eksekutif untuk mengawasi manajemen
risiko dan keselamatan
Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke
Pimpinan, yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, &
idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yg bisa melakukan
pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
Keselamatan bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab
secara positif pertanyaan tentang :
Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi2 & sistem2 di RS ?
KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,
kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,
Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical
governance yg dibuat ?
Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis
diproses ke risk register RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan
penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?
Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa
manajemen risiko & KP ada diatas dasar yg setara dengan target2
keuangan & kinerja?

3.

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun suatu sistem

asuhan pasien yg lebih aman. Ketiga kegiatan yg penting adalah :
Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah2 KP, khususnya
kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yg
tinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman
Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS
Berupaya mengurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko
(atau yang sederajat) harus melihat semua laporan dari kematian pada
KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan
& rencana kegiatan dari semua kematian yg secara langsung
berhubungan dgn insiden KP

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman. Pasien & para pemberi layanan

perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka
dilibatkan dalam penelitian insiden. Ini dapat dilakukan dengan :
Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan
kemudian memberikan training kepada staf,
Melibatkan para pasien dan, (bilamana memungkinkan keluarga
mereka) & para pemberi layanan dlm melakukan analisis akar masalah
(RCA) dari insiden2 yg menuju pada cedera yg parah atau kematian
Melibatkan para pasien, dan keluarga serta para pemberi layanan
dalam membuat rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu
insiden keselamatan pasien

6.
KP

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
Layanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita
senantiasa belajar dari insiden keselamatan pasien baik secara
lokal maupun nasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara :
Meggunakan teknik RCA atau audit kejadian yang sifnifikan untuk
menginvestigasi insiden secara efektif,
Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang
setara, telah menerima pelatihan KKPRS. Mereka harus menjadi
tim investigasi RS dan melatih yang lain2 ;
Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review
setiap tahunnya ;
Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, &
hasil pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada
dewan direksi

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Kemajuan yg nyata tidak akan terjadi dlm melaksanakan suatu

layanan kesehatan yg lebih aman kecuali perubahan2 penting telah
diimplementasikan. Langkah2 pertama haruslah :
Menelaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi
dan solusi dari temuan2 secara lokal, regional maupun nasional ;
Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya,
serta mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan
rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi, memeriksa apa yg masih
harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;
Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari
mereka yg telah secara berhasil mengimplementasikan solusi &
menekan KTD

Standar Keselamatan Pasien RS

I.
II.
III.
IV.

V.
VI.
VII.

Hak pasien
Mendidik pasien dan keluarga
Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien

Standar I. Hak pasien.

Standar :
Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
Kriteria :
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. DPJP wajib membuat rencana pelayanan
3. DPJP wajib memberikan penjelasan kpd pasien & keluarganya ttg
rencana & hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.

Standar :
RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Pasien = partner dalam proses pelayanan.
Sistem & mekanisme mendidik pasien & keluarganya shg dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.
2. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan utk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
6. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dan

kesinambungan pelayanan.
Standar :
RS menjamin kesinambungan pelayanan & menjamin
koordinasi antar tenaga & antar unit pelayanan.
Kriteria :
1. Ada koordinasi pelayanan mulai dari saat pasien masuk s/d keluar
dari RS.
2. Ada koordinasi pelayanan sesuai dgn kebutuhan pasien & kelayakan
sumber daya, shg berjalan baik & lancar.
3. Ada koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
4. Ada komunikasi & transfer informasi antar profesi kesehatan

Standar IV. Penggunaan metoda-metoda

peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi &
program peningkatan keselamatan pasien.
Standar :
RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor & mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, &
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
KP.
Kriteria :
1. RS harus merancang proses baru / perbaikan proses
sesuai dengan 7 Langkah Menuju Keselamatan
Pasien RS.

2. Ada pengumpulan data kinerja : pelaporan insiden,

akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
keuangan.
3. Ada evaluasi intensif semua KTD, & secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4. Gunakan semua data & informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar
kinerja & KP terjamin.

Standar V. Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
1. Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP melalui
penerapan 7 Langkah Menuju KP RS .
2. Pimp jamin berlangsungnya progr proaktif identifikasi risiko
KP & progr menekan / mengurangi KTD.
3. Pimp dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar
unit & individu
4. Pimp mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk ukur,
kaji, & tingkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
5. Pimp ukur & kaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS & KP.

Kriteria :
1. Ada tim antar disiplin utk mengelola progr KP.
2. Ada progr proaktif identifikasi risiko keselamatan & progr
minimalkan insiden
3. Ada mekanisme kerja utk jamin semua komponen dari RS
terintegrasi & berpartisipasi dlm progr KP.
4. Ada prosedur cepat-tanggap terhadap insiden
5. Ada mekanisme pelaporan internal & eksternal
6. Ada mekanisme utk menangani berbagai jenis insiden
7. Ada kolaborasi & komunikasi terbuka antar unit
8. Ada sumber daya & sistem informasi yg dibutuhkan dlm kegiatan
perbaikan kinerja RS & perbaikan KP & evaluasi berkala
9. Ada sasaran terukur, & pengumpulan informasi utk evaluasi
efektivitas perbaikan kinerja RS & KP, & rencana tindak lanjut &
implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan

pasien
Standar :

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap

jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas
2. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.

Kriteria :
1. Ada progr diklat & orientasi bagi staf baru ttg KP sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
2. Integrasikan topik KP dalam tiap kegiatan in-service training &
memberi pedoman yg jelas ttg pelaporan insiden.
3. Selenggarakan pelatihan ttg kerjasama kelompok (teamwork) utk
mendukung pendekatan interdisiplin & kolaboratif dlm melayani
pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci

bagi
staff untuk mencapai keselamatan psien
Standar :
1. RS merencanakan & mendesain proses manajemen
informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
& eksternal.
2. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
Kriteria :
1. Ada anggaran utk merencanakan & mendesain proses manajemen
utk memperoleh data & informasi ttg hal-hal terkait dengan KP.
2. Ada mekanisme identifikasi masalah & kendala komunikasi utk
merevisi manajemen informasi yg ada.

Hubungan : STANDAR AKREDITASI MUTU

MUTU
RS
X

STANDAR

100%

RS
X

SA

Survei

AKREDITASI :
INSTRUMEN

Menilai pemenuhan RS
terhadap standar, mengunakan
instrumen

KTD di UGD RS.Pendidikan di Ottawa, Canada

n = 399
KTD
KTD dpt dicegah
KTD tdk dpt dicegah
Perpanjangan masa prwtn

: 24 (6%)
: 17 (71 %)
: 6 (25%)
: 15 (62%)

(Forster AJ, Rose AGW, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit.
Quality and Safety in Health Care 2007;16:17-22)

KTD pada ICU anak di Royal Childrens Hospital, Melbourne

Penelitian 6 tahun 103.255 admisi, diteliti 1612 rekam medis

KTD
: 325 (20%)
Terkait dengan operasi, tindakan, anestesi : 56,5%
diagnosa dan terapi
: 24%
obat dan penanganan lain
: 12,6%
karena sistem
: 7%

(Dunn KL, Reddy P, Moulden A, Bowes G. Medical record review of deaths, unexpected intensive care unit
admissions, and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Archives of
Disease in Childhood 2006;91:169-172)

KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, Kanada

Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu

KTD : 76 (23%)
Dpt dicegah : 50 %
Tingkatannya :
- hanya gejala 68%,
- disability non permanent 25%,
- permanent 3%,
- mati 3%.
Penyebab KTD :
- obat 72%,
- kesalahan terapi 16%,
- infeksi nosokomial 11%.
(Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverse
events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004, 170: 3)

KTD di UGD National Taiwan University Hospital

Penelitian 3 th
210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru
keluar RS).
32 ( 25,8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah
Penyebab : manajemen medis 17 (53%), D/ terlambat 8 (25%), misD/ 7 (22%).

(Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patients
admitted from emergency department. Emergency Medicine Journal 2006;23:452-55)

KTD pd Arteriovenous Graft

Div of Nephrology, Univ of Alabama at Birmingham, AL, USA.
n = 78
KTD (Infeksi)
: 8,2 %
KTD Infeksi : 1 bulan 15 %, 12 bulan 44 %, > 1 tahun 41%
Kematian : 5 %, Sepsis : 4 %, Septic arthritis : 3 %, Epidural
abscess : 1 %
Minga TE, Flanagan KH, Allon M. Clinical consequences of infected arteriovenous grafts in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):975-8.

KTD pada pasien stroke di bagian neurologi

University Rochester Medical Center

Penelitian 3,5 th 2001-2004, 1440 pasien stroke

KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden
176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:
- 72 (41%) jatuh
- 62 (35%) kejadian obat
- 42 (24%) KTD klinis.
Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis
Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD, 18 (9%) KNC
Dari 183 KTD : - 86 (47%) dapat dicegah
- 37 (20%) tidak dapat dicegah
- 60 (33%) intermediate.
Dari 86 KTD yang dapat dicegah: - 37% kesalahan dokumentasi
- 23% gagal melakukan tindakan
- 10% kesalahan komunikasi
- 10% kegagalan kalkulasi
KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke :
manajemen trombolitik s/d kematian.

(Holloway RG, Tuttle D, Baird T, Skelton WK. The safety of hospital stroke care. Neurology 2007;68:550-55)

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions (Sembilan Solusi LifeSaving Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP.
Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini
setiap hari ada pasien yg mengalami KTD : non error / error
Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera pasien,
meningkatkan KP
9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki proses
asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD
KKPRS mendorong RS-RS untuk menerapkan 9 Solusi, langsung / bertahap,
sesuai kemampuan dan kondisi RS.

KKPRS, 7 Juni 2007

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

9 SOLUSI
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names).
- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering
kesalahan obat
- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi
risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg
dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat,
transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ;
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses ini
- Standardisasi metode identifikasi

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien
- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan
- Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.
- Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg
bersifat kritis
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
- Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah
- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasinya tidak benar.
- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi
- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan
dibedah, prosedur Time out sesaat sebelum mulai pembedahan

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

- obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko
- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
- Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
- Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.
- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain
utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh
medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

-Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah
kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah,
pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.
- Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), &
bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan &
slang yg benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
- Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik
- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsipprinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg
penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan

Infeksi Nosokomial.
- Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi
yg diperoleh di RS2
- Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.
- Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcoholbased hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan
staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan
penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

Langkah langkah Penerapan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Tetapkan Unit Kerja yang bertanggung-jawab
mengelola program KPRS
2. Susun Program KPRS jangka pendek 1 - 2 tahun
3. Sosialisasi Konsep dan Program KPRS
4. Adakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Manajemen dan
Staf
5. Tetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Peristiwa
Keselamatan Pasien)
6. Terapkan 7 Langkah menuju KPRS
7. Terapkan Standar KPRS dan lakukan Self Assessment
dengan Instrumen Akreditasi Pelayanan KPRS.
8. Program Khusus KPRS
9. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS Dan
KTD.
(Pelajari Buku Panduan Nasional Keselamatan Rumah Sakit, DepKes 2006)

1. Tetapkan Unit Kerja yang bertanggung-jawab

mengelola program KPRS :
Nama & Kedudukan/Posisi ditetapkan sesuai kondisi
RS
Personalia : Dr, Drg, Perawat, Tenaga Farmasi &
lainnya
Tugas : mengelola program KPRS, menjadi pusat
informasi KPRS
Pilih Penggerak / Champion di Unit2 , atau
tetapkan Supervisor KP (PS Officer) yg bertugas
keliling, tersedia dlm 3 shift
Siapkan dukungan sarana administrasinya
2. Susun Program KPRS jangka pendek 1 - 2 tahun :
Konsep & Program KPRS bersifat dinamis, banyak
hal baru akan timbul dalam jangka pendek
Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi
umum & staf mendapat pelatihan KPRS

3. Sosialisasi Konsep dan Program KPRS :

Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan
sebelum pelatihan & penyusunan program
Sosialisasi konsep & program ditujukan pada jajaran
Manajemen : Ka Bidang/Bagian/Unit dsb, Komite
Medis Kelompok SMF, Perawat, Penunjang Medis,
Psikolog, Rohaniwan, termasuk tenaga Non Medis
4. Adakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Manajemen dan
Staf :
Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai
alternatif : Inhouse training, pelatihan staf diluar
dalam grup besar atau kecil, terdiri dari manajer,
dokter, perawat, & tenaga lain sesuai kebutuhan
Pelatihan yang diperlukan al : Konsep KPRS & Man
Risiko RS, 7 Langkah KPRS, Standar & Instrumen
Akreditasi KPRS, Alat Analitik dalam KPRS &
Manajemen Risiko Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading,
Konsep Komunikasi / Pemberdayaan Pasien dsb

5. Tetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Peristiwa

Keselamatan Pasien) :
Buat / susun : Formulir Lap.Insiden, SOP
Formulir dapat bersifat Anonim, namun utk analisis
yang memadai dibutuhkan nama terkait dgn insiden
Prinsip penting lainnya : pelaporan harus dalam waktu
24-48 jam. Laporan tdk boleh di fotokopi, hanya ada di
kantor Tim KPRS. Tdk boleh disimpan file status
Contoh hal yang perlu dilaporkan : Salah diagnosa &
berakibat buruk bagi pasien, Kejadian yg terkait dgn.
pembedahan, Kjdian yg terkait dgn pengobatan &
prosedur, Kjdian yg terkait dgn darah, Kjdian yg
terkait dgn I.V., Medication (Obat) error, Follow up yg
tdk memadai, Pasien jatuh, Benda asing tertinggal pd
pasien, Kjdian lain berakibat pasien/pengunjung
cedera

6. Terapkan 7 Langkah menuju KPRS

Pelajari & diskusikan secara kelompok :7 Langkah
menuju KPRS
Mula2 pilih langkah2 yg paling strategis &
feasable / terjangkau utk dilaksanakan, kemudian
kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg blm
dilaksanakan.
7. Terapkan Standar KPRS dan lakukan Self
Assessment dengan Instrumen Akreditasi Pelayanan
KPRS :
Pelajari Struktur - Proses
- Hasil KPRS pada
Standar KPRS
Terapkan standar tsb dgn bantuan menerapkan
Instrumen Akreditasi Yan KPRS
Secara periodik lakukan Self Assessment dgn
Instrumen Akreditasi Yan KPRS (penilaian & skor)

8. Program Khusus KPRS :

Beberapa program praktis KPRS dapat
bermanfaatbagi tahap awal penerapan KPRS
Contoh : Prosedur Time out di Kamar Bedah,
Ronde Keselamatan Pasien (RKP), Program Hand
Hygiene WHO dgn cairan Alcohol based handrub,
dsb
9. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS Dan
KTD :
Metode & frekuensi evaluasi perlu ditetapkan agar
proses pembelajaran berjalan intensif, shg
perbaikan / perubahan terlaksana secara
berkesinambungan.
Kirimkan kasus / laporan insiden yang penting ke
KKP-RS agar bermanfaat utk pembelajaran bagi RS2
di Indonesia

Alternatif Kedudukan Keselamatan di Rumah Sakit

1. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien - Mutu
Pelayanan - Manajemen Risiko; dibawah Direktur Utama.
2. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien - Mutu
Pelayanan, dibawah Direktur Utama. Belum ada manajemen
risiko.
3. Dalam satu Komite / Unit / Tim : Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko; dibawah Direktur Utama. Manajemen Mutu
terpisah.
4. Komite / Unit / Tim Keselamatan Pasien; dibawah Direktur
Utama / Direktur Medis.
5. SubKomite / Unit / Tim Keselamatan Pasien; dibawah Komite
Medis.
6. Supervisor / Penyelia Keselamatan Pasien.
Tim/Staf Medikolegal

Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning
culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu
ada dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.

Kesimpulan
1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas
yang padat. PKP & KTD dapat/mudah terjadi.
2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah
yang serius. Keselamatan pasien sudah merupakan
gerakan global.
3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua
komponen asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan
Manajemen Mutu Pelayanan serta Manajemen Risiko,
dengan tujuan menekan / mencegah KTD.
4. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden,
Analisis & Belajar, Kembangkan Solusi, Kembangkan
Komunikasi dgn pasien.
5. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety.
6. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk
First, do no harm menerapkan Sistem KP RS, 7
Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS.
7. Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diberlakukan mulai 1 Januari 2008.

Patient Safety Issues

Inconsistent leadership
Errors and system failures widespread
Limited understanding of causes
Action on known risks very slow
Few examples of widely implemented
strategies
Culture of blame
Defensiveness in dealing with patients
Can we demonstrate that our service is
becoming safer each year?
Patient safety is everyones business
Martin Fletcher, World Alliance for Patient Safety,
2006

Terima kasih
Atas perhatiannya