PROGRAM KERJA PANITIA ETIK

RSUD HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu
dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu ditingkatkan upaya
untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau. Selain
itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi

masyarakat,

masyarakatpun

mulai

maka

sistem

berubah

nilai

dan

Masyarakat

orientasi

cenderung

dalam

menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan

kesehatan.

Dengan

semakin

meningkatnya

tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan

RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan
dan kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

B. LATAR BELAKANG
Panitia Etik adalah suatu bagian pelayanan kesehatan yang berada
didalam struktur organisasi RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
Agar RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara mampu melaksanakan
fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia
yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara mempunyai suatu aturan yang menjamin peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan optimalisasi fasilitasi di RS
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara adalah suatu institusi
pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan kesehatan menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang profesional di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan

mutu

pelayanan,

RSUD

Hj. Anna

Lasmanah

Banjarnegara mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan

mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan Etik Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur dalam
hal:
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital
Bylaws dan Medical Staff Bylaws

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat koordinasi Panitia Etik RSUD Hj. Anna Lasmanah

Banjarnegara dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan setiap 2
bulan sekali.
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
hak dan kewajiban antara pasien dan dokter.
3. Membantu Direktur menyusun dan merumuskan medicoetiklegal
dan kode etik pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien
dan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara.
a. Program akreditasi RS. Program akreditasi RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara
b. Menetapkan unit kerja

yang

bertanggung

jawab

terhadap

persiapan akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

1. Nama dan kedudukan.
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara.
c. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara.
d. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah
sakit.
e. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam
rangka

persiapan

Banjarnegara.
7. Program Keselamatan

akreditasi
Pasien

RSUD
RSUD

Hj.
Hj.

Anna

Lasmanah

Anna

Lasmanah

Banjarnegara
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi
KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan
Supervisor Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia
dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun
1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru
akan timbul dalam jangka pendek

2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan

staf mendapat pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum
pelatihan dan penyusunan program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran
Managemen: Kepala Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite MedisKelompok

SMF,

Perawat,

Penunjang

Medis,

Psikolog,

Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif:
in house training , pelatihan staf di luar dalam grup besar
atau kecil, terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga lain sesuai
kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan
Managemen

Resiko

RS,

langkah

KPS,

Standar

dan

Instrumen Akreditasi sasaran Keselamatan Pasien, Alat

Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko Klinis : RCA,
FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan
Pasien, dsb.
e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan
Pasien):
1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang
memadai dibutuhkan nama terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu
24-48 jam. Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di
kantor Tim KPRS. Tidak boleh disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan
berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan
pembedahan, kejadian yang terkait dengan pengobatan dan
prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan dan
prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang
terkait dengan intra vena, medication error follow up yang
tidak memadai, pasien jatuh, benda asing tertinggal pada
pasien,
f.

kejadian

lain

yang

berakibat

terhadap

pasien/pengunjung sehingga menyebabkan cidera.

Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju
KPRS.

2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan

visible

/terjangkau

kembangkan

untuk

langkah-langkah

dilaksanakan,
lainnya

kemudian

yang

belum

dilaksanakan.
g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan
Instrumen Akreditasi Pelayanan KPRS
1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan
Instrumen Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen
Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).
h. Program Khusus KPRS
1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi
tahap awal penerapan KPRS.
2. Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde
Keselamatan Pasien (RKP), Program Hand Hygiene WHO
i.

dengan cairan alcohol based hand rub, dsb.

Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD
1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar
proses pembelajaran berjalan intensif, sehingga
perbaikan/perubahan terlaksana secara berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar
bermanfaat untuk pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah
Sakit di Indonesia.
3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden
keselamatan pasien (kejadian KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/sentinel
Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar
masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat
KKP-PERSI.
4. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang
ditetapkan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah
ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang

bersifat High Risk, High cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap
bulan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 7 area
prioritas di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang ICU/NICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
7. Instalasi HD
b. Menetapkan indikator mutu RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

dari

area

upaya

klinis,

area

upaya

managemen dan sasaran keselamatan pasien.

c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara secara periodik
7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan
dan pengendalian infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans)

di

ruang

perawatan, unit sanitasi, unit sterilisasi dan binatu RSUD

Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial pada saat orientasi pegawai baru RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara.
8. Program managemen resiko klinis
a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis
dalam

pelaksanaan

Upaya

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan

Pasien

RSUD

Hj.

Anna

Lasmanah

Banjarnegara.
9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan)
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan
program penilaian kinerja dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya.
10.

Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan

pasien
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan
program pendidikan dan pelatihan terkait upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (caracaranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Panitia Etik dan Hukum

dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan :

a. Menghubungi Sekretaris RS untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite
Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur.
2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak
dan kewajiban antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor
4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan
ke Direktur.
3. Membantu Direktur menyusun dan merumuskan medicoetiklegal
dan kode etik pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien
dan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara.
7. Program akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

persiapan akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
-

Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur

RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah

Banjarnegara.
-

Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapanpersiapan terkait dokumentasi dan implementasi standar
akreditasi RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RSUD Hj.

Anna Lasmanah Banjarnegara.
-

Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi

rumah sakit kepada karyawan RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara.

d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam

rangka

persiapan

akreditasi

RSUD

Hj.

Anna

Lasmanah

Banjarnegara.
Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi
secara berkala dalam rangka persiapan akreditasi RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara.
8. Program keselamatan pasien RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.
- Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan
ditetapkan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.
-

Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara.

c.

Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.

-

Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada

pegawai RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.

-

Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat RSUD Hj. Anna

Lasmanah Banjarnegara mengadakan pelatihan KPRS bagi
jajaran managemen dan staf RSUD Hj. Anna Lasmanah

Banjarnegara.
d. Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan
Pasien):
- Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.

e. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan

f.

instrumen akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.

Program Khusus KPRS :
- Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing

dimana program khusus tersebut dilaksanakan.

g. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS
- Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing
program.
8. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menyusun tim RCA.
b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa
kronologi kejadian, analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.
c. Melakukan analisa akar masalah.
d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan
9.

Keselamatan Pasien.
Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

10. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 3 Clinical Pathway
1. Demam Berdarah Dengue.
2. Appendicitis.
3. Demam Tifoid.
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :
1. Jumlah hari rawat.
2. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
3. Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang
digunakan.
4. Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke
Komite mutu dan keselamatan pasien.
11. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien
Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara berkoordinasi menetapkan
Indikator Mutu Rumah
a. 11 Indikator Area Kinis.

b. 9 Indikator Area Managemen.

c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
d. 5 Indikator International Library measure
F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI
Diuraikan target masing-masing indikator
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
1

KEGIATAN
Identifikasi

JADWAL PELAKSANAAN
3 4 5 6 7 8 9 10 11

X X

X X

Pasien
Promosi

kesehatan
Persiapan acara

Rumah Sakit
Kegiatan rapat

komite medik
Rapat Tim Mutu

NO

PROGRAM/

X
X

X
X

12

X
X

X
X

X
X

dan PPI Rumah

6

Sakit
Rapat Indikator

Mutu dan
evaluasi laporan
7

IKP
Evaluasi

Program PKRS

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN