PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN HUKUM

RSUD TORA BELO KAB. SIGI TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah
sakit, maka fungsi pelayanan RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu
ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah Masyarakat cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi
pelayanan RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
B. LATAR BELAKANG
Komite Etik dan Hukum adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang ......................................(profil satker). Agar .........(satker).............................. mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang
profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, .........(satker)............ mempunyai suatu aturan yang menjamin
peningakatan mutu .................................dst................

RS. RS Brayat Minulya Surakarta adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya
manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi mempunyai
suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik
pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws dan
Medical Staff Bylaws
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan
Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi.
7. Program akreditasi RS. Program akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi
RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
1. Nama dan kedudukan.
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan
akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
8. Program Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4. Memilih “Penggerak/Champion” di unit-unit atau tetapkan Supervisor
Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 – 2 tahun
 1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan timbul
dalam jangka pendek
2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat
pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan
penyusunan program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen: Kepala
Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-Kelompok SMF, Perawat, Penunjang
Medis, Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house training ,
pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari dokter, perawat,
dan tenaga lain sesuai kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen Resiko
RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran Keselamatan
Pasien, Alat Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko Klinis : RCA,
FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan Pasien, dsb.
e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai dibutuhkan
nama terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam.
Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak boleh
disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk bagi
pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait dengan
pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan dan
prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan
intra vena, medication error follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda
 asing tertinggal pada pasien, kejadian lain yang berakibat terhadap
pasien/pengunjung sehingga menyebabkan cidera.
f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : “7 langkah menuju KPRS”.
2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan visible /terjangkau
untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-langkah lainnya yang
belum dilaksanakan.
g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen
Akreditasi Pelayanan KPRS
1. Pelajari struktur – proses – hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan “bantuan” menerapkan Instrumen Akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).
h. Program Khusus KPRS
1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal penerapan
KPRS.
2. Contoh : Prosedur “time out” di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien
(RKP), Program “Hand Hygiene” WHO dengan cairan “alcohol based hand
rub”, dsb.
i. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD
1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses pembelajaran
berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana secara
berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat untuk
pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.
3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan pasien
(kejadian KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
 d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.
4. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High Risk,
High cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas RS.Ortopedi
Prof.Dr.R Soeharso Surakarta
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di RS.
Brayat MinulyaSurakarta:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang HCU/ICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi dari area
upaya klinis, area upaya managemen dan sasaran keselamatan pasien.
 c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi secara periodik
7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan pengendalian
infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi,
unit sterilisasi dan binatu RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada
saat orientasi karyawan baru RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
8. Program managemen resiko klinis
a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam pelaksanaan
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi.
9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian
kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program pendidikan
dan pelatihan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan :
a. Menghubungi Sekretaris RS untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.
2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara pasien dan
dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke Direktur
Utama.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi.
7. Program akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi
RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
- Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Utama RSUD
Tora Belo Kabupaten Sigi.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
- Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan terkait
dokumentasi dan implementasi standar akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi.
- Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah sakit
kepada karyawan RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan
akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
 - Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi secara berkala dalam
rangka persiapan akreditasi RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
8. Program keselamatan pasien RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.
- Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan RSUD
Tora Belo Kabupaten Sigi.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 – 2 tahun.
- Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Utama RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.
- Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada karyawan RSUD
Tora Belo Kabupaten Sigi.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.
- Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf RSUD
Tora Belo Kabupaten Sigi.
d. Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
- Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.
e. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan instrumen
akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
f. Program Khusus KPRS :
- Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing dimana program
khusus tersebut dilaksanakan.
g. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS
- Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing program.
9. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menyusun tim RCA.
b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi kejadian,
analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.
c. Melakukan analisa akar masalah.
d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
 e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
10. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
11. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 5 Clinical Pathway
1. Fraktur femur.
2. Fraktur cruris.
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum femur.
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :
1. Jumlah hari rawat.
2. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
3. Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang digunakan.
4. Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Komite mutu dan
keselamatan pasien.
12. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien
Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi berkoordinasi menetapkan Indikator Mutu Rumah
a. 11 Indikator Area Kinis.
b. 9 Indikator Area Managemen.
c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
d. 5 Indikator International Library measure
F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI
Diuraikan target masing-masing indikator
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM/ JADWAL PELAKSANAAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEGIATAN
1 Identifikasi Pasien X X X X X X X X X X X
2