PEDOMAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA KARANGANYAR

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullaahi Wabarokaatuh

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat dan anugrah yang telah
diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Mutu Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar
ini dapat selesai di susun.
Panduan ini merupakan panduan bagi seluruh bagian baik manajemen, pelayanan dan
penunjang di RSU Jati Husada untuk acuan dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, sebagai salah satu usaha peningkatan mutu dan kualitas pelayanan.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Mutu Rumah Sakit Umum Jati Husada
Karanganyar.

Wassalamu’alaikum Warohmatullaahi Wabarokaatuh

Karanganyar, 14 Juli 2022

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Jati Husada beralamat di Jl. Raya Solo – Tawangmangu Km 10
Jati Jaten Karanganyar yang mulai beroperasional tanggal 4 Januari 2005. Pemilik lama
adalah Yayasan Tentram Makmur Karanganyar, dan pemilik baru adalah PT. Tenteram
Makmur Utama dengan ijin operasional : Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karanganyar Nomor 503/01/RS/Tahun 2019
Tanggal 22 Maret 2019 Tentang Izin Operasional dan Penetapan kelas Sebagai Rumah Sakit
Umum Kelas D RSU Jati Husada Karanganyar. Dengan Kapasitas rawat inap adalah 72
tempat tidur yang meliputi kamar VIP 4 bed, Kelas 1 18 bed, Kelas 2 14 bed,Kelas 3 18 bed,
Isolasi 11 bed, Icu Covid 4 bed, Icu Non Covid 3 bed.Jangkauan layanan meliputi Kabupaten
Karanganyar, Kabupaten Sukoharjo dan Kabupaten Sragen.
Dalam upaya menghadapi persaingan global khususnya di Karanganyar, Rumah
Sakit Umum Jati Husada berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu
layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Upaya yang
dijalankan oleh rumah sakit merupakan upaya berbasis kepercayaan yang berarti bahwa
berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/
pengguna jasa pelayanan.
Oleh karena itu, Rumah Sakit Umum Jati Husada sebagai fasilitas kesehatan lanjutan
bertanggung jawab memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan melihat kebutuhan
pasar, dalam hal ini masyarakat di wilayah Karanganyar dan sekitarnya. Penerapan kegiatan
pelayanan yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang
mengacu pada visi dan misi Rumah Sakit .

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Jati Husada Karanganyar secara efektif, efisien dan berkesinambungan.
b. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSU Jati Husada Karanganyar melalui
pelaksanaan penilaian indikator - indikator mutu yang sudah ditetapkan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu manajemen RSU Jati Husada Karanganyar
b. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan penunjang RSU Jati Husada Karanganyar
c. Meningkatkan mutu pelayanan prioritas RSU Jati Husada Karanganyar
d. Meningkatkan pencapaian indikator mutu nasional sesuai target di RSU Jati Husada
Karanganyar
e. Meningkatkan pencapaian indikator sasaran keselamatan pasien sesuai standar yang
sudah ditetapkan.
f. Meningkatkan angka kepatuhan clinical pathway
g. Terbentuknya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien yang baik
h. Terbentuknya sistem pengelolaan kepuasan pelanggan yang baik
i. Terselenggaranya sistem pengelolaan dan pelaporan hasil indikator – indikator mutu
dengan baik dan berkesinambungan
j. Terselenggaranya sistem evaluasi kontrak pihak ketiga yang baik
k. Terselenggaranya pengelolaan risiko di manajemen, pelayanan dan penunjang
(sarpras), serta PPI.
l. Terselenggaranya pengelolaan keamanan karyawan dalam upaya penerapan K3 RS
m. Terselenggaranya pengelolaan keamanan lingkungan dalam upaya penerapan K3 RS
n. Terselenggaranya pelaksanaan program diklat PMKP sesuai dengan program kerja

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Pihak Yang berkepentingan
a) Konsumen
b) Pembayar/Asuransi/Perusahaan
c) Manajemen
d) Karyawan
e) Masyarakat
f) Pemerintah
g) Ikatan Profesi
2. Dari Segi Aspek
a) Keprofesian
b) Efisiensi
c) Keamanan Pasien
d) Keselamatan Pasien
 e) Kepuasan Pasien
f) Aspek Sosisal Budaya

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Rumah
sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Seluruh komponen rumah sakit memiliki tanggung jawab dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen resiko.
1. Direktur
a. Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital by Laws yang telah
ditetapkan
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
c. Dalam hal pengembangan strategi manajemen resiko ini direktur mendelegasikan
tanggung jawabnya kepada 3 jabatan dibawahnya yaitu komite medis dan komite
keperawatan, Kabag personalia dan tata usaha, serta Wadir non medis
2. Wadir Non Medis
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan
manajemen risiko operasional (risiko medik)
b. Memantau/memastikan sistem manajemen risiko di pelayanan dan keperawatan
berjalan dengan baik
c. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
operasional/risiko medis dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik.
3. Ketua tim K3 RS
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan
manajemen risiko K3 RS
b. Memantau/memastikan sistem manajemen risiko K3RS berjalan dengan baik
c. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
K3RS dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik.
4. Ketua Tim PPI
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan
manajemen risiko PPI RS
b. Memantau/memastikan sistem manajemen risiko PPI RS berjalan dengan baik
c. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
PPIRS dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik.
 5. Staff lain
a. Dokter : harus berpikir cermat dan hati hati dalam bertindak agar dapat
mengantisipasi risiko yang mungkin dapat terjadi serta bagaimana dapat dengan
segera mengatasi risiko medik yang telah terjadi sehingga kemungkinan dampak
yang lebih merugikan pada pasien dapat segera dilakukan
b. Keuangan : berkaitan dengan upaya mengurangi penggelapan dan pencurian
oleh karyawan sendiri
c. IPSRS dan Elektromedik : berkaitan dengan tanggung jawab desain, maintenance,
dan perawatan terhadap gedung dan peralatan.
d. Karyawan : memberikan masukan mengenai adanya kondisi berbahaya di
lingkungan masing-masing, menjalankan/melaksanakan kegiatan dengan aman yang
sudah ditetapkan, terlibat aktif dalam kegiatan dan pengembangan manajemen resiko
pejabat struktural, fungsional dan karyawan di berbagai tingkatan dalam program
manajemen resiko baik level 1,2,3 dengan tujuan karyawan memperoleh peningkatan
kemampuan terkait dengan pemahaman risiko, pengelolaan risiko, serta berbagai
kompetensi pengelolaan risiko lainnya.

B. Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

Tim Tim Tim Tim Tim TB

K3RS PMKP DOTS HIV PPRA Geriatri
PPI PKRS
K3RS
Sekretaris

Tim Keselamatan
Tim Peningkatan Mutu Pasien

Bagan 1. Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar
C. Uraian Wewenang, Tanggung Jawab, dan Tugas
1. Ketua Tim PMKP
a. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
wakil manajemen
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
c. Tugas
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
2) Menyusun Program dan Indikator Mutu.
3) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
6) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
7) Melaksanakan kegiatan rapat evaluasi bulanan internal tim mutu dan rapat
evaluasi tiga bulanan tim mutu bersama Direktur Rumah Sakit
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
9) Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA.
10) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.

2. Sekretaris Tim Mutu

a. Wewenang
Memiliki wewenang membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan
mutu sesuai standar.
b. Tanggung Jawab
Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu.
c. Tugas
1) Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
2) Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan
kinerja Rumah Sakit
 3) Membantu dalam mengelola dokumen di Rumah Sakit.

3. Tim Peningkatan Mutu

a. Wewenang
Melaksanakan pemantauan kegiatan peningkatan mutu di manajemen, unit-unit kerja
dan unit-unit penunjang.
b. Tanggung Jawab
Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua kegiatan peningkatan mutu di
manajemen, unit pelayanan dan penunjang klinis.
c. Tugas
1) Berperan dalam perencanaan dan evaluasi kegiatan di unit bidang manajemen,
unit pelayanan dan penunjang.
2) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
pelayanan klinis.
3) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
4) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang koordinasi tim interprofesi.
6) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit.
7) Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
8) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinis dan penunjang serta pelaksanaan manajemen resiko.
11) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinis.
12) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
4. Tim Keselamatan Pasien
a. Wewenang
 Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan upaya keselamatan pasien yang
mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap Direktur Rumah Sakit atas kegiatan keselamatan
pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit.
c. Tugas
1) Mensosialisasikan Standar Keselamatan Pasien, 7 Langkah Menuju Keselamatan
Pasien, dan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) kepada seluruh
karyawan rumah sakit.
2) Mengumpulkan data hasil penilaian indikator SKP sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh penanggung jawab data di masing-
masing unit manajemen, pelayanan maupun penunjang.
3) Mendokumentasikan hasil penilaian, melakukan pencatatan dan pelaporan
terkait dengan Insiden Keselamatan Pasien.
4) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
5) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan laporan Insiden Keselamatan Pasien,
investigasi sederhana, Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA).
6) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien.
7) Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis penilaian program
keselamatan pasien.
8) Melaporkan hasil analisis serta rencana tindak lanjut dan perbaikan program
keselamatan pasien kepada Direktur Rumah sakit.

D. Tata Hubungan Kerja

1. Tim PPI, Tim PKRS, dan Tim K3RS, Tim PMKP, Tim TB DOTS, HIV, PPRA, Geriatri
berkedudukan sejajar dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur RS.
2. Sekretaris Tim PMKP, Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien bertanggung
jawab kepada Ketua Tim PMKP.
3. Ketua Tim PMKP, Tim PPI, Tim PKRS dan Tim K3RS bertugas melakukan koordinasi
berkesinambungan mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Jati Husada Karanganyar.
4. Tim Peningkatan Mutu berkoordinasi dengan Ketua Tim PMKP dan Direktur RS mulai
dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu,
baik mutu pelayanan, penunjang, maupun manajemen di RSU Jati Husada Karanganyar.
5. Tim Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Ketua Tim PMKP dan Direktur RS mulai
dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan keselamatan pasien
dan manajemen risiko, baik di unit pelayanan, penunjang, maupun manajemen di RSU
Jati Husada Karanganyar.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Ruangan Akreditasi terletah di lantai 3 di aula RSU Jati Husada Karanganyar

R R. AKRED

PT

P
a
n
t
R
i

B. STANDAR FASILITAS
Standar Fasilitas yang ada di Tim PMKP
1. Ruang Dokumen
2. 1 Set Komputer
3. Jaringan Internet
4. Alat Tulis
 BAB IV
TATA LAKSANA

Untuk menunjang keberhasilan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Umum Jati Husada Karanganyar, keterkaitan lintas program sangat erat diperlukan. Oleh
karena itu perlu dijabarkan pengertian untuk istilah-istilah yang digunakan dalam proses
pencapaian target keberhasilan perbaikan pelayanan yang berkelanjutan.
1. Mutu adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan,
yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien (pelanggan) sesuai
dengan tingkat kepuasan rata – rata penduduk, serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
2. Sistem manajemen mutu adalah rangkaian kebijakan, proses dan prosedur
terdokumentasi yang mengarahkan organisasi dalam merencanakan dan melaksanakan
proses bisnis utama organisasi.
3. Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
4. Indikator kinerja adalah ukuran kuantitatif dan/atau kualitatif yang menggambarkan
tingkat pencapaian suatu sasaran atau tujuan yang telah ditetapkan.
5. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
6. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
7. Kejadian sentinel adalah kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit atau keadaan pasien.
8. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum menimbulkan insiden.
 9. Kejadian Tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tetapi
tidak timbul cedera.
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
12. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah suatu alat managemen resiko
untuk menkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/ kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan design/prosedur.
13. Root Cause Analysis (RCA)adalah metode pemecahan masalah yang digunakan untuk
mengidentifikasi akar penyebab kesalahan atau masalah.
14. Register risiko / risk register adalah alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko dan
tindakan untuk mengelola tiap risiko tersebut.
15. Risk analysis / Analisis Risiko adalah proses menentukan estimasi resiko kuantitatif atau
kualitatif dengan teknik evaluasi/ matematis termasuk di dalamnya proses mengenali
hazard yang mungkin terjadi dan potensi kegawatan dari hazard tersebut.
16. Severity assessment adalah alat yang digunakan untuk menentukan tingkat keparahan
risiko.
17. PDCA, singkatan dari Plan, Do, Check, Action adalah suatu proses pemecahan masalah
empat langkah iteratif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas.
18. Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalaui interaksi
secara sistematis (obyektif) dan terdokumenetasi yang berorientasi pada asas penggalian
nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati
bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
19. Audit Medis adalah suatu proses peningkatan mutu yang mencoba memperbaiki pelayanan
pasien dan hasilnya melalui aktifitas tinjauan pelayanan sistematis dibandingkan dengan
kriteria yang jelas dan penerapan perubahan.
 BAB V
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB

Untuk mewujudkan fungsi sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang berupaya untuk
menerapkan prinsip-prinsip budaya keselamatan, budaya tidak saling menyalahkan (non-blaming),
dan budaya belajar, maka pimpinan serta seluruh karyawan dan karyawati Rumah Sakit Sakit
Umum Jati Husada Karanganyar berkomitmen untuk melaksanakan tanggung jawab dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Adapun perwujudan dari komitmen tersebut akan selalu diupayakan dalam bentuk perbaikan
mutu dan kinerja pelayanan yang berkelanjutan dengan melibatkan peran lintas program serta lintas
sektor.
 BAB VI
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Direktur Rumah Sakit dan seluruh staf maupun karyawan wajib berpartisipasi dalam program
mutu/ kinerja Rumah Sakit dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran rumah sakit.
3. Kebijakan mutu rumah sakit dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama dan
dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
4. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/ kinerja disusun berdasarkan visi dan misi, dan tujuan
Rumah Sakit
5. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
6. Perencanaan mutu/ kinerja meliputi perencanaan mutu/ area manajemen, area klinis dan
penunjang, sasaran keselamatan pasien, pelayanan prioritas, serta mutu nasional.
7. Perencanaan mutu/ kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit medis
c. Pelaksanaan kegiatan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
8. Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak :
a. Pelayanan prioritas yang telah ditetapkan berdasarkan visi dan misi Rumah Sakit
b. Pelayanan prioritas Rumah Sakit Jati Husada adalah pelayanan geriatri
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, dan indikator klinis, yang meliputi indikator
struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 g. Penerapan manajemen risiko diterapkan pada semua lini pelayanan pelayanan klinis.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
diterapkan di seluruh unit pelayanan.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
9. Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien melibatkan/
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/ kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
10. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, serta perencanaan Rumah sakit,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Rumah sakit,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
11. Seluruh kegiatan mutu/ kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
12. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada pihak-
pihak terkait yang membutuhkan
13. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur Rumah sakit tiap tribulan dan akhir tahun. Laporan
kegiatan mutu juga disampaikan kepada Pemilik RS setiap akhir tahun.
14. Berdasarkan visi misi Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar, sehingga ditetapkan
pelayanan prioritas adalah pelayanan geriatri.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

K3RS merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, khususnya
dalam hal kesehatan dan keselamatan bagi SDM Rumah Sakit, pasien, pengunjung/pengantar pasien, dan
masyarakat di sekitar Rumah Sakit.
Di RSU Jati Husada Tim K3RS melakukan kegiatan adalah MCU karyawan , Antara Tim Mutu
dan Tim K3RS mempunyai tugas yang sama yaitu menjaga keselamatan dan kenyamanan pasien,
pengunjung , karyawan dan lingkungan sekitar yang berada di RSU Jati Husada Karanganyar.
 BAB VIII
PENINGKATAN ,KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO

A. Kegiatan Peningkatan Mutu Manajemen

Kegiatan peningkatan mutu manajemen melingkupi :
1. Penyusunan indikator mutu dan indikator kinerja manajemen
2. Monitoring atas penilaian kinerja manajerial Rumah sakit berdasarkan indikator
kinerja.
3. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
4. Penyusunan register risiko manajemen.

B. Kegiatan Peningkatan Mutu Klinis dan Penunjang

Kegiatan Peningkatan Mutu pelayanan klinis dan penunjang meliputi kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien meliputi :
1. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis.
2. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis melalui kredensialing dan
rekredensialing.
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien.
4. Implementasi manajemen risiko pada pelayanan prioritas.
5. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien.
6. Monitoring dan penilaian surveilans PPI
7. Monitoring kepatuhan pelaksanaan clinical pathway
8. Penyusunan Panduan Praktek Klinik
9. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan klinis
10. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan penunjang
11. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
12. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
13. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
 Dalam melaksanakan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar menggunakan beberapa metode yang
dilaksanakan secara integratif dan berkesinambungan. Metode-metode tersebut antara lain :

A. FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

FMEA dilaksanakan sebagai salah satu tools dari manajemen risiko yang bertujuan
menemukan modus-modus kegagalan dalam prosedur kegiatan atau pelayanan dan
diutamakan untuk area prioritas klinis walaupun tidak menutup kemungkinan untuk bisa
dilaksanakan di area non prioritas.
Adapun langkah – langkah pelaksanaan FMEA secara garis besar adalah sebagai
berikut:
1. Membentuk tim FMEA.
2. Menetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadwal tim.
3. Menetapkan peran dari tiap anggota tim.
4. Menggambarkan alur proses yang ada sekarang.
5. Mengenali failure modes pada setiap langkah dalam proses tersebut
6. Mengenali penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/ kegagalan.
7. Mengenali akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/ kegagalan.
8. Melakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/ kegagalan dengan
mempertimbangkan seberapa sering kesalahan tersebut muncul (Occurrence), keparahan
akibat dari modus kegagalan tersebut (Severity), dan kemudahan untuk mendeteksi
terjadinya modus kegagalan (Detectability).
9. Menghitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan occurrence, severity,
dan detectability (O x S x D).
10. Menentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas dengan metode
Paretto yang paling mendekati angka 80%.
11. Menentukan kegiatan untuk mengatasi modus kegagalan tersebut (design action/
solution).
12. Menentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil.
13. Menggambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut.
14. Menghitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan.
B. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
RCA dilaksanakan apabila terjadi Insiden Keselamatan Pasien dengan kategori kuning (high
risk) atau kategori merah (extreme risk).
Langkah – langkah pelaksanaan RCA :
1. Membentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2. Mempelajari kejadian :
a. Menentukan masalah dari kejadian yang dilaporkan
b. Mengumpulkan bukti - bukti yang nyata
c. Melakukan wawancara terhadap semua pihak yang terlibat saat kejadian
d. Meneliti lingkungan kejadian dan keadaan sekitarnya
e. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
f. Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
g. Mengenali kejadian – kejadian yang mengawali beberapa waktu sebelum
insiden (trigger)
3. Menganalisis sebab
a. Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/ diagram tulang
ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbulnya kejadian.
b. Melanjutkan analisis sehingga dapat dikenali sistem yang dapat
melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
4. Menyusun rencana tindakan
a. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
b. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran
untuk menilai efektifitas tindakan terhadap akar penyebab.
c. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
5. Melaporkan proses analisis dan temuan.
a. Mencatat proses dan alat yang digunakan.
b. Mencatat biaya yang dibutuhkan.
c. Membuat ringkasan kejadian.
d. Melaporkan proses investigasi dan analisis.
e. Melaporkan hasil temuan.
C. SEVERITY ASSESSMENT
Severity assessmentadalah metode untuk menentukan tingkat keparahan risiko.
Severuty assessment dilakukan apabila terjadi Insiden Keselamatan Pasien dengan hasil
risk grading warna kuning (high risk) atau merah (extreme risk). Adapun variabel yang
digunakan untuk menilai keparahan risiko adalah dampak risiko (severity) dan
probabilitas terjadinya risiko (probability).
1. Probabilitas dibagi menjadi 5 tingkatan :
a. Frequent (sangat sering terjadi, tiap minggu/bulan )
b. Probable (sering terjadi, beberapa kali/tahun)
c. Possible ( mungkin terjadi, 1- 2 kali/tahun)
d. Unlikely (jarang terjadi, 2 – 5 tahun sekali)
e. Rare (sangat jarang terjadi, >5 tahun/kali)
2. Dampak dibagi menjadi 5 tingkatan :
a. Extreme
b. Mayor
c. Moderate
d. Minor
e. Minimal
 _Kedua hal tersebut kalo dikombinasikan akan menghasilkan tingkatan keparahan yang
dibagi menjadi 4 yaitu :
a. Extreme risk
b. High risk
c. Moderate risk
d. Low risk

_
D. REGISTER RISIKO
Risiko-risiko yang terkait dengan penyediaan pelayanan pasien di Rumah sakit harus
diidentifikasi, dianalisis, dan diupayakan untuk meminimalkan/ mencegah terjadinya, dan jika
terjadi kejadian dilakukan upaya untuk mengatasi akibat kejadian.
Adapun langkah- langkah penyusunan register risiko adalah sebagai berikut :
1. Unit kerja atau kegiatan pelayanan memetakan risiko-risiko yang mungkin terjadi.
2. Menentukan tingkat risiko (dihitung dengan memperhatikan dampak risiko dan
kemungkinan terjadinya).
3. Memperkirakan penyebab terjadinya risiko.
4. Memperkirakan akibat jika terpapar risiko.
5. Mempertimbangkan upaya pencegahan terjadinya risiko.
6. Menentukan upaya penanganan jika terpapar risiko.
7. Menentukan penanggung jawab atas kemungkinan terjadinya risiko.
8. Menentukan tujuan pelaporan jika terpapar risiko.

Hasil analisis dituangkan dalam table register risiko seperti di bawah ini :

E. PLAN – DO – CHECK – ACT (PDCA / DEMING’S CYCLE)

PDCA adalah metode manajemen iteratif empat langkah yang digunakan dalam suatu
organisasi sebagai alat kontrol dan perbaikan berkelanjutan dari suatu produk dan sistem.
Metode ini juga dikenal dengan nama Deming’s Cycle.
1. Plan : berarti memahami apa yang ingin dicapai, berfokus pada masalah, menemukan
akar permasalahan serta merencanakan implementasi yang terstruktur.
2. Do : berarti mengerjakan yang sudah direncanakan.
3. Check : berarti pengecekan terhadap hasil dan membandingksan sesuai yang diinginkan.
4. Act : berarti menindaklanjuti atas apa yang didapatkan selama tahap pengecekan.
 Adapun langkah-langkah PDCA adalah sebagai berikut :
a. Menentukan masalah.
b. Menentukan akar penyebab masalah dengan fishbone, pohon masalah, atau
brainstroming.
c. Mempelajari faktor-faktor apa yang mempengaruhi akar penyebab masalah.
d. Merencanakan penanggulangan dengan menggunakan 5 W 1 H.
e. Merencanakan pelaksanaan perbaikan.
f. Melaksanakan evaluasi hasil perbaikan.
g. Mengupayakan standarisasi perbaikan pelayanan dan kegiatan yang berkelanjutan.
h. Melaksanakan rencana kegiatan berikutnya.

F. AUDIT MEDIS
Audit medis (audit klinis) adalah suatu proses peningkatan mutu yang mencoba
memperbaiki pelayanan pasien dan hasilnya melalui aktifitas tinjauan pelayanan sistematis
dibandingkan dengan kriteria yang jelas dan penerapan perubahan.
Penerapan audit medis dilaksanakan sesuai dengan topik yang dipilih berdasarkan
prioritas. Pengumpulan data audit medis dilaksanakan sepanjang tahun. Adapun langkah-
langkah dalam pelaksanaan audit medis adalah sebagai berikut :
1. Persiapan audit medis
a. Melibatkan pasien dan pihak-pihak terkait
b. Menyusun kebijakan dan prosedur audit medis
c. Membentuk tim audit medis
d. Menyusun perencanaan audit medis termasuk pembiayaan
e. Menyusun jadwal audit medis
f. Menyiapkan sarana prasarana dan sumber daya manusia untuk audit medis
2. Pemilihan topik audit medis
d. Menggunakan kriteria High Risk, High Cost, High Volume, dan Problem prone
e. Berdasarkan keluhan masyarakat atau harapan dan kebutuhan masyarakat
f. Berdasarkan data Insiden Keselamatan Pasien
g. Berdasarkan hasil Analisa adanya inefisiensi dalam pelayanan
3. Menetapkan tujuan audit medis
a. Untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan
b. Untuk memastikan IKP tidak terulang kembali
c. Untuk membuat perubahan sistem jika diperlukan
 4. Menetapkan kriteria audit medis
a. Pernyataan yang menetapkan apa yang diukur
b. Representasi dari elemen pelayanan yang dapat diukur secara objektif
c. Tingkat kinerja yang digunakan sebagai acuan (level of performance)
5. Merencanakan pengumpulan data audit medis
Jumlah sampel audit medis ditentukan dengan menggunakan sample size calculator
berdasarkan jumlah pasien tahun sebelumnya selama kurun waktu satu tahun.
6. Melaksanakan pengumpulan data audit medis
Data audit medis dikumpulkan setiap bulan bekerja sama dengan petugas rekam medik
Rumah sakit.
7. Melaksanakan analisis data audit medis
Data sampel audit medis yang telah terkumpul dilakukan analisis untuk masing-masing
topik setahun dua kali.
8. Menentukan rencana perbaikan dan tindak lanjut

G. RAPAT EVALUASI
Rapat evaluasi bulanan tim PMKP adalah pertemuan yang dilakukan oleh Tim PMKP
secara periodik sebulan sekali untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya Rumah sakit melalui evaluasi indikator mutu yang telah ditetapkan.
Rapat evaluasi tiga bulanan PMKP yang dihadiri Tim PMKP dan Direktur Rumah Sakit
untuk membahas lebih lanjut tentang kegiatan – kegiatan PMKP sesuai dalam program PMKP
yang telah ditetapkan.
1. Karakteristik Rapat Evaluasi Bulanan tim PMKP
a. Peserta rapat adalah Tim PMKP
b. Dilaksanakan secara berkala.
c. Direncanakan dengan baik.
d. Di dokumentasikan dengan baik.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
f. Membahas usulan dan rencana perubahan yang perlu dilakukan.
g. Hasil pertemuan disampaikan pada rapat tiga bulan.
h. Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat.
i. Menghasilkan luaran:
1. Hasil penilaian indikator
 2. Hasil evaluasi
3. Rencana usulan tindak lanjut
2. Input Rapat Evaluasi Bulanan Tim PMKP
a. Hasil pencapaian indikator mutu manajemen
b. Hasil pencapaian indikator mutu unit
c. Hasil pencapaian indikator pelayanan prioritas
d. Hasil pencapaian indikator mutu nasional
e. Hasil pencapaian indikator mutu sasaran keselamatan pasien
f. Hasil laporan insiden keselamatan pasien bulanan
g. Hasil pencapaian surveilanse PPI
h. Hasil pencapaian kepatuhan terhadap clinical pathway
i. Hasil kepuasan pelanggan
3. Output Rapat Evaluasi Bulanan Tim PMKP
a. Evaluasi pencapaian indikator mutu manajemen
b. Evaluasi pencapaian indikator mutu unit
c. Evaluasi pencapaian indikator pelayanan prioritas
d. Evaluasi pencapaian indikator mutu nasional
e. Evaluasi pencapaian indikator mutu sasaran keselamatan pasien
f. Evaluasi laporan insiden keselamatan pasien bulanan
g. Evaluasi pencapaian surveilanse PPI
h. Evaluasi pencapaian kepatuhan terhadap clinical pathway
i. Evaluasi hasil kepuasan pelanggan
j. Usulan perbaikan dan rencana tindak lanjut hasil evaluasi.
Output evaluasi rapat bulanan beserta usulan – usulan rencana tindak lanjut akan
disampaikan dalam rapat evaluasi tiga bulan bersama Direktur Rumah Sakit.
4. Agenda Rapat Evaluasi Bulanan Tim PMKP
a. Pembukaan oleh Ketua Tim PMKP
b. Pelaporan hasil pencapaian sebelumnya oleh sekretaris PMKP
c. Pelaporan hasil pencapaian bulanan yang terbaru oleh masing-masing unit
d. Pembahasan hasil pencapaian kinerja mutu
5. Karakteristik Rapat Evaluasi Tiga Bulanan tim PMKP
a. Peserta rapat adalah Tim PMKP dan juga DIrektur Rumah Sakit
b. Dilaksanakan secara berkala.
c. Direncanakan dengan baik.
 d. Di dokumentasikan dengan baik.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
f. Membahas usulan dan rencana perubahan yang perlu dilakukan berdasarkan
pembahasan rapat evaluasi bulanan Tim PMKP
g. Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat.
h. Menghasilkan luaran:
1. Persetujuan rencana tindak lanjut
2. Rencana perbaikan kegiatan mutu dan keselamatan pasien
6. Input Rapat Evaluasi Tiga Bulanan Tim PMKP
a. Hasil pencapaian selama tiga bulan yang sudah dilakukan rekapan saat rapat evaluasi
bulanan Tim PMKP
b. Usulan pembahasan saat repat evaluasi bulanan Tim PMKP
7. Output Rapat Evaluasi Tiga Bulanan Tim PMKP
a. Keputusan usulan perbaikan dan rencana tindak lanjut hasil evaluasi.
b. Rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan.
8. Agenda Rapat Evaluasi Tiga Bulan Tim PMKP
a. Pembukaan oleh Ketua Tim Mutu
b. Arahan dari Direktur Rumah Sakit
c. Pembahasan hasil pertemuan evaluasi tiga bulan sebelumnya
d. Pembahasan keluhan dab kepuasan pelanggan
e. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
f. Hasil penilaian kinerja
g. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu dan penyelenggaraan pelayanan baik klinis
h. Rencana perbaikan dan perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan klinis
i. Rekomendasi untuk perbaikan
j. Penutup
H. Pengendalian Dokumen Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengendalian Dokumen secara umum dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman / Manual
3. Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
4. Dokumen level 4 : Rekaman–rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di rumah sakit meliputi proses penyusunan dokumen,

pengesahan, penomeran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/ revisi dan penyusunan dokumen.

I. Pencatatan dan Pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Proses Pencatatan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Pencatatan data harian dilakukan oleh petugas pengumpul data yang merupakan staf
pada area pengumpulan data.
b. Data hasil pemantauan yang ditulis pada formulir yang telah ditentukan secara berkala
sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
c. Data hasil pencatatan tersebut selanjutnya dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi
data sehingga memudahkan untuk diolah menjadi informasi yang berguna.
d. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan formula indikator
mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian.
e. Data hasil capaian target dicatat dalam formulir pencatatan dan pelaporan data mutu dan
keselamatan pasien.

2. Proses Pengumpulan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Pengumpulan data dilakukan di area yang telah ditentukan dalam profil indikator
yang meliputi unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar.
Proses pengumpulan data melibatkan seluruh staf terkait sebagai petugas pengisi
data saat bertugas sedangkan Kepala Ruang berperan sebagai supervisor data yang
sekaligus menjadi penanggung jawab pengumpul data pada areanya masing – masing.
3. Alur Pelaporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilakukan setiap bulan oleh unit
pelaksana dengan menggunakan formulir pengumpulan data indikator mutu dan
keselamatan pasien.
b. Laporan disetor kepada Sekretaris PMKP setiap bulan.
c. Bila data indikator belum mencapai target unit pelaksana wajib menyusun rencana
perbaikan dengan menggunakan metode PDCA dan dilaporkan saat pertemuan rutin
Tim PMKP.
d. Tim PMKP menyusun laporan triwulan dan laporan tahunan ditujukan kepada
Direktur Rumah sakit dan juga Pemilik/ Direktur PT.

4. Alur Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kegiatan dilaporkan masing-masing penanggungjawab kegiatan setiap bulan kepada tim
PMKP. Apabila terdapat pergeseran kegiatan maka masing-masing penanggungjawab
harus membuat analisanya dengan metode PDCA.

J. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Alur pelaporan jika terjadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a. Apabila terjadi insiden, maka setiap karyawan wajib melaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam.
b. Tim Keselamatan Pasien melakukan penilaian apakah kejadian tersebut masuk
kategori IKP atau tidak.
c. Tim Keselamatan Pasien melakukan severity assessment dan menentukan derajat
risiko (risk grading).
d. Apabila risk grading IKP masuk kategori ekstrim (merah) atau tinggi (kuning)
maka dilakukan RCA( Root Cause Analysis) dan dilaporkan kepada Tim PMKP
dengan waktu RCA maksimal 45 hari.
e. Apabila risk grading IKP masuk kategori moderat (hijau) maka dilakukan
investigasi sederhana dan dilaporkan kepada Atasan Langsung (Kepala Ruang/
Kepala Unit) unit terkait dengan waktu investigasi maksimal 2 minggu.
f. Apabila risk grading IKP masuk kategori rendah (biru) maka dilakukan investigasi
sederhana dan dilaporkan kepada Atasan Langsung (Kepala Ruang/ Kepala Unit)
unit terkait dengan waktu investigasi maksimal 1 minggu.
2. Umpan balik terhadap laporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Hasil RCA dilaporkan kepada Direktur Rumah sakit dan bersifat rahasia.
b. Hasil investigasi sederhana dilaporkan kepada Ketua PMKP, Direktur Rumah Sakit
dan unit terkait untuk bahan evaluasi selanjutnya.

K. Umpan Balik dan Tindak Lanjut Terhadap Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
Hasil pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan disampaikan
dalam forum-forum pertemuan baik rutin maupun insidental. Hasil pelaporan juga
disampaikan dalam berbagai media informasi seperti leaflet, video promosi, serta sosial
media.
Untuk hasil tindak lanjut menyeluruh dan terintegrasi, maka laporan hasil kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibawa dalam rapat tinjauan manajemen dan hasil
keluarannya disampaikan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar.