PEDOMAN

PELAYANAN UNIT KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOERATNO GEMOLONG

KABUPATEN SRAGEN
JL.Dr.Soetomo No.792 - Gemolong Kabupaten Sragen
Telp.( 0271) 6811839, Fax : ( 0271) 6811839
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr. Soeratno Gemolong secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.

Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat dinamis dan
menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal tersebut maka tata cara
kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan menge depan kan pemenuhan kebutuhan
pelanggan, stake holder, pesaing, serta kebutuhan internal rumah sakit .Pedoman Program
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS dr. Soeratno Gemolong mengacu pada Standar
Akreditasi Rumah Sakit sehingga dapat meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien.
Manajemen pembiayaan pelayanan kesehatan dan keuangan disempurnakan agar lebih
transparan, professional dan memiliki akuntabilitas untuk mendukung upaya efisiensi
rumahsakit.

Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan dengan mengacu
pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan telah menjadi komitmen
nasional untuk mencapai target MDGs yang harus dicapai pada tahun 2015 serta
memperhatikan rujukan dari kinerja Rumah Sakit yang semua indikatornya saling berkaitan dan
banyak variasinya.Untuk melakukan pengukuran diperlukan kerjakeras, keuletan ,kerjasama
yang harmonis di semua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat menggambarkan mutu
pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong.
 Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki kompleksitas yang
tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan yang baik maka perlu disusun
Pedoman Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD dr.Soeratno Gemolong. Pedoman ini
dapat digunakan sebagai acuan bagi semua unit palayanan di rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr
Soeratno Gemolong. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan RS UD dr Soeratno Gemolong, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS
UD dr Soeratno Gemolong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-
langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai pedoman mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staf dalam melaksanakan
kegiatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :
a. Semua karyawan dapat mengetahui pedoman mutu dan keselamatan pasien.
b. Digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di semua unit kerja.
c. Semua unit kerja dapat menggunakan cara/langkah yang benar dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit kerja.
d. Agar dapat melakukan pelaporan sesuai kegiatan mutu yang telah ditentukan oleh
rumah sakit di semua unit kerja.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Unit kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien memiliki ruang lingkup sebagai
berikut yakni kepemimpinan dan perencanaan rumah sakit, rancangan proses klinik dan
manajemen rumah sakit, pemilihan indikator dan pengumpulan data, validasi dan analisis
dari indikator penilaian, sarana internal yang digunakan untuk proses validasi data,
penggunaan dproses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel, selain
itu ruang lingkup unit peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga melakukan analisis
jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari kejadian tidak diingikan (KTD)
 dan Kejadian nyaris cedera (KNC) kemudian melakukan perbaikan mutu sehingga
keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan, proses perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Unit kerja peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melakukan program manajemen risiko digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi kejadian tidak diinginkan yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi resiko terhadap keselamatan pasien dan staf.
D. Batasan Operasuional
No Uraian
1 Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal
2 Peningkatan Mutu Dalam Kamus manual Standard JCI:
pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
3 Keselamatan Pasien Suatu sistem dimana Rs membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil

E. Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

a. Undang-undang no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

c. Permenkes 1045 / Menkes / Per / XI / 2006 tentang Panduan Organisasi Rumah Sakit

di Lingkungan Departemen Kesehatan.

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam di dalam dan keluar
organisasi. Tujuanya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
organisasi dalam mencapai sasaranya melalui strategi pengembangan kontribusi

Untuk mencapai tujuan pelayanan, Panitia PMKP dipimpin oleh seorang

dokter, beranggotakan dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis, keperawatan,
non medis dan penunjang medis yang berkwalitas dan diberikan kewenangan dalam
menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kriteria :
Mempunyai minat dan peduli terhadap program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pernah mengikuti diklat / pelatihan tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Mampu membuat analisa

Ketentuan :

1) Ketua Panitia : seorang dokter yang disegani mampu memimpin serta

mempunyai minat, kepedulian dan pengetahuan, pengalaman tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Ketua Koordinator Area : seorang dokter atau staf non medis yang
berkwalitas, berminat, peduli serta berpengetahuan luas tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Sekretaris : seorang perawat yang aktif dan berminat dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mampu mengoperasikan
komputer

b. Distribusi Ketenagaan
SDM RSUD dr.Soeratno Gemolong berjumlah 10 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi Rrsud DR. Soeratno Gemolong
c. Pengaturan jaga

Dalam Pelayanan pengaturan jaga/ dinas diatur sebagai berikut :

Nama Jabatan Jam Datang Jam Pulang keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 BAB III

STANDART FASILITAS

a. Denah Ruang

b. Standart Fasilitas
Kelengkapan alat dalam ______ terdiri dari :
Meja
Kursi
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari
segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
Datang atas kemauan sendiri.
Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
Pasien baru
 Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan dientry pada
komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada
kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di RSUD dr.Soeratno Gemolong, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim
ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

1. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien
dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat
pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
 dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.

1. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi

Pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RSUD dr. Soeratno Gemolong, pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasiuntuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan darisetiap pasien :

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.

a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di RSUD dr. Soeratno Gemolong.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD dr. Soeratno Gemolong
maka diberikan nomor rekam medis baru.

1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan diAdmission. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.Pembinaan dan pelaksanaan
pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan
pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD dr.
Soeratno Gemolong

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat
Nginap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD dr. Soeratno Gemolong.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
Dikirim oleh dokter poliklinik.
Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :

a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
b. Apabila ruangan sudah tersedia :

Pasien segera mendaftar di Admission.

Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : Kapan dapat
masuk, Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan selama
pasien dirawat.
Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
Nama lengkap pasien
Jenis kelamin pasien
Nomor rekam medis
Nama ruangan dan kelas
 Diagnosa awal (diagnosa kerja)
Nama dokter yang mengirim

Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta nomor berkas rekam medis.
Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan. Prosedur selama pasien di
ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterimaoleh perawat pasien
diberi tanda pengenal.
Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
 BAB V
LOGISTIK

NO Persediaan Jumlah Barang

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Didalam ada beberapa standar yang harus dilaksanakan dalam
keselamatan pasien :
Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah 100%. Label
identitas tidak tepat apabila tidak terpasang, salah pasang, salah penulisan nama,
salah penulisan gelar ( Tn,Ny,Sdr,An ) salah jenis kelamin dan salah alamat.
Terpasang gelang identitas bagi pasien yang akan rawat inap, dalam hal ini target
yang harus terpenuhi adalah 100 %.
Bagi perawat atau petugas kesehatan yang memerlukan konsul dengan dokter via
telpon harus menggunakan metode SBAR, target yang harus terpenuhi 100 %.
Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100 %.yang dimaksud tidak tepat
apabila salah ketik, salah memasukkan diberkas pasien / list pasien lain.
Ketepatan pemberian obat yang meliputi tepat identitas/pasien, tepat obat, tepat
dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topikal, rektal, inhalasi ), tepat waktu dan tepat
dokumentasi.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu bagi
pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar tempat kerja
tersebut.
Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas medis maupun non
medis dapat menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya ;
Tersedianya APD yang memenuhi standart serta dapat menggunakanya dengan
benar baik itu masker, penutup kepala, kaos tangan, skoret/apron, kacamata,
pelindung kaki dan sebagainya.
Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non
infeksius serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit
bekas.
Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
Setiap petugas medis menganggap bahwa setiap pasien dapat menularkan penyakit
sehingga unsur keselamatan kerja dapat terus dilaksanakan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan instalasi rawat jalan adalah bagian pelayanan dari RSUD
dr.Soeratno Gemolong yang tidak hanya memberikan pelayanan berdasarkan pemenuhan
target finansial saja, tetapi sebuah pelayanan yang mengedepankan akan kasih dan
mengutamakan keselamatan pasien dengan cara meningkatkan sumber daya manusia
melalui pendidikan ataupun pelatihan pelatihan.
Semoga dengan adanya buku pedoman pelayanan dapat berjalan dengan baik serta semakin
dipercaya oleh masyarakat.