PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

YAYASAN BINANGUN KHARISMA PARAMEDIKA

RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Jl. Khudori No. 34 Wates Kulon Progo Yogyakarta
Telp : 0274 774633 email : kharisma.medika@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Pengasih dan Pemurah karena
atas rahmat dan pertolongan-Nya pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
diselesaikan penyusunannya. Pedoman peningkatan mutu dam keselamatan pasien
menjalankan amanat Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit yang
didalamnya mewajibkan tiap rumah sakit untuk mengikuti dan melaksanakan akreditasi
rumah sakit sebagai bentuk peningkatan mutu layanan yang berorientasi pada keselamatan
pasien.

Pedoman ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila dalam perjalanan
implementasi program peningkatan mutu tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit yang
berorientasi pada keselamatan pasien terkini.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dengan segala upaya demi tersusunnya
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kharisma
Paramedika.

Kulon Progo, 02 Januari 2018

Tim penyusun

i
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................................... i
Daftar Isi .................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................... 1
B. TUJUAN ........................................................................................................................ 2
C. RUANG LINGKUP ....................................................................................................... 2
D. BATASAN OPERASIONAL ........................................................................................ 3
E. KEBIJAKAN PMKP ..................................................................................................... 8
F. LANDASAN HUKUM ............................................................................................... 13
BAB II STANDAR KETENAGAAN ..................................................................................... 15
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA........................................................... 15
BAB III STANDAR FASILITAS .................................................................................................... 21
A. DENAH RUANG ........................................................................................................ 21
B. STANDAR FASILITAS .............................................................................................. 22
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ........................................................................... 24
A. PENETAPAN INDIKATOR MUTU .......................................................................... 24
B. KESELAMATAN PASIEN......................................................................................... 30
C. MANAJEMEN RESIKO ............................................................................................. 33
BAB V METODE PELAKSANAAN PMKP ......................................................................... 39
A. STRUKTUR, PROSES DAN OUTCOME ................................................................. 39
B. IDENTIFIKASI MASALAH ...................................................................................... 40
C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN ........................................................ 41
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ...................................................................... 45
A. PENGELOLAAN DATA INDIKATOR MUTU ........................................................ 45
B. PENGELOLAAN DATA INSIDEN KESELA ........................................................... 45
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ......................................................................... 48
A. MONITORING DAN EVALUASI ............................................................................. 48
B. PERTEMUAN RUTIN ................................................................................................ 48
BAB VII PENUTUP ....................................................................................................................

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Isu penting terkait
dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan karena pada akhirnya muara dari pelayanan di rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu secara menyeluruh akan mampu memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan
staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik di proses klinik maupun di
lingkungan fisik. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan

A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebenarnya bukanlah hal yang baru. Dimulai
sekitar tahun 1820 – 1910, Florence Nightingale, seorang perawat dari Inggris menekankan aspek
keperawatan untuk meningkatkan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang sampai sekarang
masih relevan adalah : ”hospital should do the patient no harm”. Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasiennya. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston tahun 1917. Mereka kecewa dengan hasil operasi
yang sering buruk, karena terjadi penyulit. Kesimpulan saat itu adalah penyulit terjadi karena
kondisi yang tidak memenuhi syarat di rumah sakit, sehingga perlu ada upaya penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan pembedahan. Ini adalah upaya
pertama untuk mengindentifikasi masalah klinis dan mencari jalan keluarnya.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka
rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang
menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut tidaklah
mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunilasi yang baik di antara kepala bidang, atau
divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala
unit/departemen/unit pelayanan.

1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menjadi fokus utama bagi pelayanan di RSU
Kharisma Paramedika. RSU Kharisma Paramedika turut berkembang dalam proses peningkatan
mutu pelayanan. Proses peningkatan mutu di RSU Kharisma Paramedikaberlangsung terus
menerus dengan cakupan yang semakin luas. Pada proses selanjutnya dibentuk Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan yang diketuai oleh Wahyu Fitriawati, SE dan pada tahun 2018
ini RSU Kharisma Paramedika terlibat secara aktif dalam proses akreditasi.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kharisma Paramedika dilakukan melalui
3 kegiatan pokok yaitu kegiatan mutu unit, keselamatan pasien dan manajemen risiko. Kegiatan-
kegiatan tersebut meliputi kegiatan penetapan indikator unit, indikator kunci dan area prioritas oleh
Rumah sakit.

B. TUJUAN
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tidak hanya diarahkan untuk tercapainya suatu
pelayanan bermutu, tetapi juga merupakan upaya penggalian potensi diri sehingga mampu
memberikan pelayanan paripurna dengan tulus, penuh pengabdian, serta etos kerja yang tinggi
untuk mewujudkan Visi Misi RSU Kharisma Paramedika.
1. Tujuan Umum
Memotivasi kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan
pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan di RSU Kharisma Paramedikamemberikan pelayanan
rumah sakit yang unggul dan bermutu kepada pasien.
b. Memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sudah seusai dengan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan maupun standar pelayanan lain yang telah
dibakukan
c. Sebagai sumber informasi bagi manajemen RSU Kharisma Paramedikadi dalam mengambil
keputusan terhadap fokus peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Tersusunnya sistem monitoring di RSU Kharisma Paramedikaindikator mutu pelayanan
unit kerja rumah sakit, indikator kunci (Key measure) dan area prioritas mutu rumah sakit.

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup PMKP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada
semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup :
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan apsien;
2
 2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksnakan dan validasi
datanya.
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program; dan
4. Bagaimana menerapakan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan.

D. BATASAN OPERASIONAL
Pengertian Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSU Kharisma Paramedika adalah derajat
kesempurnaan pelayanan RSU Kharisma Paramedika yang hendak dicapai untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan, dan standar keselamatan pasien melalui sumber daya yang tersedia di RSU Kharisma
Paramedika, dengan prosedur yang wajar, efisien dan efektif serta mampu memberikan proses
yang aman, memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum, dan sosial budaya.
1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di RSU Kharisma
Paramedika
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan
kegiatan secara integratif untuk memantau dan menilai mutu pelayanan, memecahkan masalah
yang terjadi serta mencari jalan keluar yang paling tepat agar mutu pelayanan dan keselamatan
pasien tetap terjaga dengan baik.
Upaya peningkatan pelayanan akan bermakna dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ini menjadi tujuan sehari–hari dari setiap unsur yang ada di RSU
Kharisma Paramedika, termasuk unsur pimpinan, pelaksana langsung serta karyawan dari lini
depan sampai dengan belakang. Komitmen yang kuat serta pemahaman akan tugas dan
wewenang akan mampu menciptakan tujuan mutu yang diharapkan. Disadari ataupun tidak,
peningkatan mutu memerlukan biaya, namun bukan berarti mutu yang lebih baik selalu
berbanding lurus dengan jumlah biaya yang besar, atau dengan kata lain mutu yang rendah
sebanding dengan biaya yang sedikit. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan lainnya
mencakup :
a. Penataan organisasi
Penataan organisasi menjadi organisasi yang efisien, efektif dengan struktur dan uraian
tugas yang tidak tumpang tindih, dan jalinan hubungan kerja yang jelas dengan berpegang
pada prinsip the right man in the right place.
b. Regulasi peraturan perundangan
Pengkajian secara komprehensif terhadap berbagai peraturan perundangan yang telah ada
dan diikuti dengan regulasi yang mendukung pelaksanaan kebijakan tersebut di atas.

3
 c. Pemantapan jejaring
Pengembangan dan pemantapan jejaring (stake holder) akan menambah jumlah kunjungan
dan diharapkan mampu meningkatkan kepuasan pelanggan.
d. Standarisasi
Standarisasi merupakan kegiatan penting yang harus dilaksanakan, meliputi standar tenaga
baik kuantitatif maupun kualitatif, sarana dan fasilitas, kemampuan, metode, pencatatan dan
pelaporandan lain-lain. Hasil yang ditargetkan juga harus distandarisasi.
e. Pengembangan SDM
Penyelenggaraan berbagai pendidikan dan pelatihan secara berkelanjutan dan
berkesinambungan untuk menghasilkan SDM yang profesional, kompeten dan memiliki
moral, etika, dedikasi yang tinggi, kreatif dan inovatif serta bersikap antisipatif terhadap
berbagai perubahan yang akan terjadi baik lokal maupun global.
f. Quality Assurance
Berbagai komponen kegiatan quality assurance harus dilaksanakan dengan diikuti oleh
perencanaan dan pelaksanaan berbagai upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan.
Data dan informasi yang diperoleh dianalisis dengan cermat (root cause analysis) dan
dilanjutkan dengan penyusunan rancangan tindakan perbaikan yang tepat dengan
melibatkan semua pihak yang berkepentingan. Semua ini dilakukan dengan pendekatan
Plan- Do- Control- Action (PDCA).
g. Pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
Pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dilakukan dengan membangun kerjasama
dan kolaborasi dengan pusat-pusat unggulan baik yang bertaraf lokal atau dalam negeri
maupun internasional. Penerapan berbagai pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
tersebut harus dilakukan dengan mempertimbangkan aspek pembiayaan.
h. Peningkatan peran serta masyarakat dan organisasi profesi
Peningkatan peran organisasi profesi terutama dalam pembinaan anggota sesuai dengan
standar profesi dan peningkatan mutu sumber daya manusia.
i. Peningkatan kontrol sosial
Peningkatan pengawasan dan kontrol masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan akan meningkatkan akuntabilitas, transparansi dan mutu pelayanan

2. Indikator Mutu
Monitoring peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Pimpinan RS terlibat dan bertanggung jawab dalam pilihan indikator yang ditargetkan. Untuk
mewujudkan mutu secara menyeluruh, terdapat 3 (tiga) sasaran utama:
4
a. Sasaran Klinis dicapai dengan menentukan berbagai indikator klinis, meliputi :
1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinis (belum dilaksanakan di RSU Kharisma Paramedika)
b. Sasaran Manajerial, dicapai dengan menentukan indikator-indikator berikut :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff.
c. Sasaran Keselamatan Pasien RS dicapai dengan pemenuhan 6 (enam) indikator
berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh
d. Indikator International Library of measure
merupakan indikator secara internasional yang ditetapkan oleh JCI (Joint Commission
International) ditetapkan pada area-area klinis tertentu.
5
3. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
a. SembilanSolusi Keselamatan Pasien di RS
Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan
panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”). Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
1) Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names)
2) Pastikan Identifikasi pasien
3) Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5) Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6) Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7) Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8) Gunakan alat injeksi sekali pakai (disposible)
9) Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi nosokomial
b. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSU Kharisma Paramedikamerancang
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, melalui “Tujuh Langkah Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”.
1) Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
2) Pimpin dan Dukung staf RS
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh RSU Kharisma Paramedika. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah
6
 tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah
yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil
maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

4. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
Insiden Keselamatan Pasien terdiri dari :
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
e. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.
5. Root Cause Analysis/ Analisis Akar Masalah
a. Sumber mendasar yang melatarbelakangi suatu kekeliruan, kegagalan, atau insiden.
b. Metode evaluasi untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
c. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
6. Manajemen Risiko
a. Manajemen risiko merupakan suatu budaya, proses, dan struktur yang diarahkan untuk
menyadari oportunitas potensial dan mengelola dampak-dampak negatif yang tidak
diharapkan (adverse effects).
b. Manajemen risiko RS menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian
pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
c. Manajemen risiko di RSU Kharisma Paramedika adalah upaya-upaya yang dilakukan RS
yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan
finansial. Manajemen risiko dilakukan dengan mengenali kelemahan dalam sistem dan
memperbaiki kelemahan tersebut (dilakukan dengan menerapkan no blame culture)
7
 7. FMEA
a. Metode perbaikan kinerja proaktif dengan mengidentifikasi & mencegah insiden sebelum
terjadi. Metode ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
b. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun
c. Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi
d. Alat bantu yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang
berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Rumah sakit
dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi risiko

E. KEBIJAKAN PMKP
1. Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
a. RSU Kharisma Paramedika mengimplementasikan gerakan keselamatan pasien.
b. Dalam hal mengimplementasikan gerakan kesalamatan pasien dibentuk Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
c. Dalam hal pengumpulan data indukator untuk masing-masing unit ditunjuk penanggung
jawab data/PIC data.
d. Manajemen data :
1) Petugas (PIC/Person in charge) melakukan tugas sesuai dengan keputusan direktur dan
instruksi Komite PMKP mengenai pengumpulan data yang telah ditentukan kepada
setiap PIC
2) PIC wajib untuk melapor kepada Komite PMKP mengenai hasil data dan permasalahn
yang ditemukan
3) Komite PMKP melakukan analisis data yang didapat dari PIC
4) Komite PMKP melakukan validasi beberapa data yang diperlukan kemudian melakukan
evaluasi
5) Data yang telah divalidasi dilaporkan kepada Direktur dan dipublikasikan melalui
media Rumah Sakit
6) Data yang dibandingkan dengan rumah sakit lain adalah data indicator dari kementerian
kesehatan Republik Indonesia.
7) RSU Kharisma paramedika menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan data base eksternal.
8) Analisis data disusun dengan :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu:
8
  Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
9) Validasi data meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu;
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau
media lain
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik.
 Sampel 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.

9
  Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasikan tingkat akurasi yang
diharapkan)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas
definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
e. Pelaksanaan, perencanaan, monitoring, dan pelaporan upaya PMKP, melibatkan partisipasi
aktif dari direktur rumah sakit.
f. Rumah sakit mengadakan pelatihan guna meningkatkan kemampuan staf dalam
mengumpulkan data, menenukan jenis data, validasi dan analisis data serta peningkatan
pengetahuan dan keterampilan.
g. Penetapan prioritas berdasarkan pada kegiatan high volume, High risk, High cost.
h. Ruang lingkup program PMKP meliputi seluruh Ruang dan bagian instalasi yang terkait
meliputi Aspek Manajerial, Aspek klinik dan aspek keselamatan pasien.
i. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas. Pengukuran mutu prioritas
tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator sebagai berikut :
1) Indikator mutu area klinik (IAK) Yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan.
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen.
3) Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan sataf dalam penerapan saasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan.
j. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang digunakan
untuk mengukur unit kerja. Dalam memilih indikator mutu, koordinator unit pelayanan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
2. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.
3. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
k. Rumah sakit melakukan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktek klinis.
10
l. Pelaksanaan,perencanaan,monitoring dilakukan secara berkesinambungan dan pelaporan
hasil pencapaian data dilakukan secara berkala setiap Tri wulan oleh komite PMKP.
m. Pelaporan kegiatan PMKP diberikan oleh direktur rumah sakit kepada Yayasan Binangun
Kharisma Paramedika selaku pemilik RSU Kharisma Paramedika agar dapat diketahui
pencapaian yang dilakukan oleh RSU Kharisma Paramedika.
n. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
1) Kejadia Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
3) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
4) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbuilkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5) Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.
o. Pelaporan kejadian keselamatan pasien merupakan bagian dari kinerja mutu individu/ unit
kerja, yang dilaporkan kepada tim PMKP paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian
(internal RS). Untuk pelaporan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien.
p. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien :
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shiftkepadaAtasanlangsung.(Palinglambat2x24jam); diharapkan jangan menunda
laporan.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/
Instalasi/ Departemen / Unit).
q. Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan dengan form pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien.
r. Pelaporan Insiden Keselamatan pasien terdiri dari Kejadaian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
s. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.
Meliputi :
11
 1) Kematian yang tidak terduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya:
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien.
b) Kematian bayi
c) Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien.
3) Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien.
4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan.
5) Penculikan anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya.
6) Pemerkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasisawa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/
pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
t. Publikasi data hasil kegiatan PMKP disampaikan kepada seluruh staf rumah sakit melalui
media yang efektif yang ada di RSU Kharisma Paramedika.
u. Rumah sakit membuat laporan keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien melalui aplikasi KNKP.
v. RSU Kharisma Paramedika memberikan penghargaan kepada unit yang telah
melaksanakan kegiatan pengumpulan data secara teratur dengan rekomendasi dari komite
PMKP.
w. Data yang bersifat rahasia yang menyangkut isi berkas rekam medis hanya bisa dikeluarkan
oleh petugas rekam medis atas persetujuan Direktur RS.
x. RSU Kharisma Paramedika menyediakan sumber daya manusia yang tergabung dalam
kepanitian PMKP dan alat teknologi berupa jaringan internet dan dukungan sistem
informasi serta seperangkat komputer untuk mendukung kelancaran program PMKP.
y. Program PMKP diajukan oleh komite PMKP setiap awal tahun kepada Direktur RSU
Kharisma Paramedika.
z. Program PMKP yang telah disetujui oleh direksi RSU Kharisma Paramedika, akan
disosialisasikan kepada setiap unit hingga ke frontline staff sehingga terjadi persamaan
presepsi mengenai cara pengumpulan data yang valid dan berusaha untuk mencapai
indikator yang telah ditetapkan oleh dirksi RSU Kharisma Paramedika.
aa. Pencapaian program kerja tahun sebelumnya dibuat dalam laporan pencapaian program
kerja PMKP yang akan dilaporkan kepada Yayasan Binangun Kharisma Paramedika dan
kemudian diberikan feed back kepada unit/ruang/bagian yang terkait.
12
 bb. Secara berkala pedoman PMKP harus direvisi dan ditinjau ulang meliputi standar
pencapaiannya dan indikator mutu yang hendak dibangun di setiap unit/ruang/bagian.
cc. Direktur menyetujui Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan bentuk SK
dan pengesahan dan pemberlakuan buku pedoman PMKP.
dd. Dalam membangun budaya keselamatan pasien maka RSU Kharisma Paramedika
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, melalui “Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
1) Bangun kesadaran akan nilai keseslamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf RS
3) Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
ee. RSU Kharisma Paramedika melaksanakan program manajemen resiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi mengurangi cedera dan mengurangi resiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Komponen penting dalam program manjemen resiko meliputi:
1) Identifikasi resiko
2) Prioritas resiko
3) Pelaporan resiko
4) Manajemen resiko
5) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

F. LANDASAN HUKUM
Dasar hukum sebagai acuan Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit
adalah :
1. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.04/I/2790/11 tentang
Standar Akreditasi
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

13
5. Buku Indikator Kinerja Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan
Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2005
6. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh
Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2001
7. Indicator International Library JCI, 2012
Perkembangan monitoring Keselamatan Pasien di RSU Kharisma Paramedika menyatu dalam
setiap proses pelayanan dan pengobatan pasien. Agar peningkatan mutu dankeselamatan
pasien bisa berjalan baik, direktur ruamh sakit dan para kepala bidang/bagian serta koordinator
di ruamh sakit :
1. Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP);
2. Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality, and
safety kultur);
3. Secara pro aktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isue;
5. Berupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan

14
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan organisasi non struktural
yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur RSU Kharisma Paramedika.
1. Susunan Organisasi
a. Komite PMKP sekurang-kurangnya terdiri atas Ketua, Wakil Sub komite Mutu, Sub komite
Keselamatan Pasien dan Sub komite Manajemen Resiko, Sekretaris; merangkap anggota,
Anggota
b. Keanggotaan Komite PMKP ditetapkan oleh Direktur RSU Kharisma Paramedika dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku.
c. Komite PMKP bertanggung jawab kepada Direktur.

2. Uraian Tugas
a. Sebagai motor pengggerak penyusun program PMKP rumah sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c. Membantu melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Pripritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanannya;
e. Menentukan prfil indikator mutu, metode analisis, validasi data dari indikator mutu yang
dikumpulkan dari sleuruh unit kerja di rumah sakit.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
i. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan PMKP.

15
3. TanggungJawab
a. Membantu direktur untuk memastikan dan mengevaluasi berjalannya kebijakan mutu dan
keselamatan pasien di RSU Kharisma Paramedika
b. Sosialisasi kebijakan mutu dan keselamatan pasien RSU Kharisma Paramedika, agar dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh semua petugas RSU Kharisma Paramedika
c. Membuat laporan berkala terhadap mutu dan keselamatan pasien di RSU Kharisma
Paramedika
d. Memberikan rekomendasi kepada direktur atas segala hal yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien di RSU Kharisma Paramedika
4. Wewenang
a. Jika diperlukan berkoordinasi dengan Unit/ komite/ unit kerja lain terkait kelancaran tugas
Komite PMKP yang berhubungan dengan tugas dan tanggung jawabnya
b. Memberikan masukan/nasihat/ rekomendasi kepada direktur utama di dalam merangkum
kebijakan/ untuk evaluasi kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Kharisma Paramedika

5. Susunan Pengorganisasian Komite PMKP

Direktur

Ketua Komite PMKP

Sekretaris K PMKP

Sub Mutu Sub KeselamatanPasien Sub Manajemen Resiko

a. Uraian Jabatan
1) Ketua
a) Terlibat aktif bersama manajemen RS yang berkaitan dengan seluruh proses
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b) Mengkoordinir kegiatan yang berkaitan dengan mutu RS yang terdiri dari Sub Mutu,
Sub Keselamatan Pasien dan Sub Manajemen Risiko
c) Merencanakan program kerja
d) Memimpin rapat, menentukan hari, jam dan tempat rapat
e) Menandatangani dan mengesahkan hasil rapat
16
 f) Menandatangani rekomendasi, usul dan saran Komite PMKP kepada Direktur RSU
Kharisma Paramedika.
2) Sekretaris
a) Menyiapkan dan menyimpan surat – surat, program kerja dan laporan kerja
b) Membantu Ketua menyiapkan rapat (membuat undangan dan lain sebagainya)
c) Membuat notulen rapat
d) Menyiapkan usul, saran dan laporan kerja Komite PMKP kepada Direktur RSU
Kharisma Paramedika.
3) Koordinator Sub Mutu
Mengkoordinir kegiatan yang berkaitan dengan pelaporan indikator klinis, area
manajerial, Sasaran keselamatan dan International Library
4) Koordinator Sub Keselamatan Pasien
Mengkoordinir kegiatan yang berkaitan dengan pelaporan insiden keselamatan dan root
case analysis (RCA)
5) Koordinator Sub Manajemen Risiko
Mengkoordinir kegiatan yang berkaitan dengan pelaporan managemen resiko dan
HFMEA
6) Anggota
a) Membantu tugas Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris untuk kelancaran pelaksanaan
tugas Komite PMKP dengan partisipasi penuh, terutama yang berkaitan dengan
bidang pelayanan masing-masing sesuai dengan keahlian dan kemahiran
b) Terlibat aktif dalam proses evaluasi dan monitoring pengumpulan data mutu
pelayanan per Unit secara berkala (sensus harian, data tri wulan maupun data
semester)
c) Ikut memantau dan jika diperlukan validasi data pencapaian mutu di lapangan, dan
melaporkan ke Ketua atau sub Komite jika terjadi pelayanan yang tidak sesuai mutu
yang diharapkan

17
b. Tata Hubungan Kerja

KOMITE KOMITE
FARMASI DAN
KESELAMATAN DAN TERAPI UNIT
KESEHATAN KERJA RAWAT
INAP
UNIT GAWAT DARURAT

LAIN-LAIN
(HUMAS, TIM PONED) UNIT RAWAT JALAN

KOMITE UNIT
PPI KAMAR
BEDAH

UNIT Direktur Utama

SANITASI UNIT
KOMITE PMKP FARMASI

UNIT UNIT
LAUNDRY LABORATORIUM

UNIT SARANA DAN

PRASARANA UNIT
RADIOLOGI

BIDANG
UNIT
KEUANGAN
GIZI

BIDANG UNIT
PERSONALIA REKAM
(DIKLAT) MEDIS
UNIT
CSSD

Gambar 1. Tata Hubungan Kerja Komite PMKP dan Unit lainnya

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bidang Keuangan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Bidang Keuangan terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu manajerial
Unit Sanitasi Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Sanitasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu keselamatan (sensus harian)
Unit Laundry Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Laundry terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan, area manajerial dan keselamatan
18
 pasien (sensus harian)
Unit Sarana dan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Prasarana Sarana dan Prasarana terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan, area manajerial
dan keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Tata Usaha dan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
SDM(sub unit Diklat) Tata Usaha dan SDM (dan subunit Diklat) terkait
program kegiatan palatihan, diskusi dan workshop
PMKP serta in house training Kegiatan PMKP
Unit CSSD Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
CSSD terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (sensus
harian)
Unit Rekam Medis Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Rekam Medis terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis, area
manajerial dan keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Gizi Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Gizi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Radiologi Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
UnitRadiologi terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis dan
keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Laboratorium Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Laboratorium terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis dan
keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Farmasi Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan, area klinis dan keselamatan pasien
(sensus harian)
Unit Kamar Operasi Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Kamar Operasi terkait pencatatan dan pelaporan

19
 indikator mutu pelayanan, area klinis dan
keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Rawat Jalan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Rawat Jalan terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(sensus harian)
Unit Gawat Darurat Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Gawat Darurat terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis, area
manajerial dan keselamatan pasien (sensus harian)
Unit Rawat Inap Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit
Rawat Inap terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis, area
manajerial, dan keselamatan pasien (sensus harian)
Komite Farmasi dan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Terapi Komite Farmasi dan Terapi terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu keselamatan pasien (sensus
harian)
Komite Keselamatan Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
dan Kesehatan Kerja Komite K3 terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu keselamatan kerja karyawan (sensus
harian)
Komite PPI Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Komite PPI terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan, area klinis dan
keselamatan pasien (sensus harian)
Tim PONED Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim
PONED terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (sensus
harian)
Tim Humas Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim
Humas terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan area manajerial (kuesioner
harian)

20
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Denah Lantai Bawah

21
 Denah Lantai Atas

R.ANYELIR

R.ANYELIR

B. STANDAR FASILITAS
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur Rumah Sakit, para
kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:
1. wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP);
2. berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture);
3. secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
4. menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;
5. berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit
pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan.
Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata
dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf nonklinis dapat
memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu
22
proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik
dapat dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada rumah sakit
termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan
munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan. Dengan demikian, kerangka yang
ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur program dan
pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Kerangka
standar ini juga dapat terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti
hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan
sumberdaya (manajemen utilisasi).

23
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Kegiatan PMKP meliputi 3 kegiatan pokok yaitu kegiatan penetapan indikator mutu, sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko. Penetapan indikator mutu meliputi penetapan
indikator mutu unit, penetapan indikator kunci (key measure) dan penetapan area prioritas. Pelaporan
insiden keselamatan meliputi pelaporan insiden di Rumah sakit. Manajemen risiko meliputi kegiatan
identifikasi risiko untuk menentukan grading risiko tertinggi di RS.

A. PENETAPAN INDIKATOR MUTU

1. Pemilihan Indikator Mutu
Dalam pemilihan indikator mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar :
a. Keselamatan Pasien, pada setiap jenis pelayanan kesehatan perorangan di Rumah Sakit
wajib mengutamakan keselamatan pasien
b. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor terkait dari
unsur-unsur kesehatan dan bagian / unit terkait yang secara rinci.
c. Sederhana, Indikator mutu Rumah Sakit disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti
dan dipahami;
d. Nyata, Indikator mutu Rumah sakit disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu
dan persyaratan atau prosedur teknis.
e. Terukur, seluruh indikator dan standar di Rumah Sakit dapat diukur baik kualitatif ataupun
kuantitatif;
f. Terjangkau, Indikator mutu Rumah Sakit dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya
dan dana yang tersedia;
g. Bertahap, Standar Pelayanan Minimal (SPM) di Rumah Sakit mengikuti perkembangan
kebutuhan dan kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian Standar
Pelayanan Minimal (SPM) di Rumah Sakit
2. Pemilihan Indikator Mutu Kunci
Key measure atau Indikator Kunci adalah sasaran yang akan dicapai berdasarkan pemilihan
indikator dari mutu unit berdasarkan kriteria sasaran yang meliputi 4 kelompok besar meliputi
sasaran area klinis, sasaran manajemen, sasaran keselamatan pasien dan International Library.
Sasaran Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume
besar atau cenderung menimbulkan masalah. Indikator yang terkait dengan area klinik,
Indikator yang terkait dengan manajerial, Indikator keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.
24
Indikator International Library of measure merupakan indikator secara internasional yang
ditetapkan oleh JCI (Joint Commission International) ditetapkan pada area-area klinis tertentu.
Kriteria pemilihan indikator kunci adalah menggunakan matriks USG (urgency, seriousness
dan growth) yaitu proses utama yang kritikal, proses risiko tinggi dan proses yang cenderung
bermasalah.
a. Indikator yang terkait dengan area klinik
No Area Klinik Indikator Standar
1 Asesmen pasien
2 Pelayanan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging
4 Prosedur bedah
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6 Kesalahan medikasi dan Kejadian
Nyaris Cedera
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
9 Ketersediaan isi dan penggunaan rekam
medis pasien
10 Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan

b. Indikator yang terkait dengan manajerial

No Upaya Manajemen Indikator Standar
1 Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundangan
3 Manajemen risiko
4 Manajemen penggunaan sumber daya
5 Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf

25
 7 Demografi pasien dan diagnosa klinis
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian kejadian
yg dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf

c. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran INDIKATOR SASARAN Indikator Standar
KESELAMATAN PASIEN
I Ketepatan identifikasi pasien
II Peningkatan komunikasi yang efektif
III Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai(high-alert)
IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
V Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
VI Pengurangan resiko pasien jatuh

d. Indikator International Library of measure

No KODE Diskripsi Ruang Lingkup Pengukuran Standar
1 I-AMI Acute Myocardial Infarction (AMI)
2 I-HF Heart Failure (HF)
3 I-STK Stroke (STK)
4 I-CAC Children’s Asthma Care (CAC)
6 I-PC Perinatal Care (PC)
7 I-NSC Nursing-Sensitive Care (NSC)

3. Penetapan Indikator Mutu

Rumah sakit menetapkan paling sedikit 5 (lima) penilaian terhadap upaya klinik dan harus
dipilih dari indikator yang ditetapkan. PenetapanolehPimpinanrumahsakit.Penetapan area
prioritasantara lain meliputi High Risk, High Cost, High Volume, Domino Effect dan mampu

26
laksana. Pemimpin Rumah Sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai.
Pimpinan menetapkan :
a. Proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari “ilmu pengetahuan”(science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung
penilaian
c. Bagaimana penilaian dilakukan
d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e. Jadwal dan frekuensi dari penilaian

Indikator Prioritas

Indikator Kunci/Key Measure

Sasaran Area Klinis/Indikator Klinis

Sasaran Manajerial
SasaranKeselamatanPasien
International Library

IndikatorMutu Unit IndikatorMutu Unit IndikatorMutu Unit

IndikatorMutu Unit IndikatorMutu Unit

Gambar 2. Alur Pemilihan indikator mutu, Indikator kunci/key measure dan Indikator Prioritas

Kegiatan pencapaian mutu antara lain meliputi pencapaian bidang-bidang yang bisa
dilakukan secara bertahap. Pencapaian bidang tersebut antara lain meliputi:
a. Monitoring Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
27
 b. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien)
c. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
d. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
f. Diklat PMKP
g. Program PMKP di unit kerja
h. Pencatatan & pelaporan
i. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Untuk kegiatan masing-masing tersebut diatas dijabarkan dengan lebih rinci dalam
Panduan kegiatan masing-masing bidang.

4. Kamus Indikator
Kamus indikator mutu merupakan uraian indikator mutu yang digunakan pelaksanan dalam
memahami definisi operasional mutu, tujuan, dan mekanisme mendapatkan data.
Judul Variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status
dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang
terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif
yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran
target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya
Dimensi mutu Pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar petugas
Tujuan Menjelaskan tujuan dari judul
Definisi Menjelaskan secara rinci indikator
operasional
Frekuensi Frekuensi pelaporan dari pengambilan data untuk tiap indikator
pelaporan (bulanan/survey)
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Numerator Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kerja
Denominator Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kerja

28
 Sumber data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan
Metode Cara pengumpulan data
Inklusi Kriteria dimana subyek penelitian mewakili populasi yang memenuhi
syarat, melalui pertimbangan ilmiah
Eksklusi Kriteria dimana subyek penelitian tidak dapat mewakili populasi karena
tidak memenuhi syarat, yang bias disebabkan karena hambatan etis,
menolak sebagai responden atau dalam keadaan yang tidak
memungkinkan sebagai populasi
Alasan Latar belakang indikator mutu tersebut ditetapkan
Standar Nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai. Target adalah suatu nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja
tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap
Penanggung Penanggung jawab adalah unit/ bidang yang bertanggung jawab terhadap
jawab pelaksanaan indikator, termasuk di dalamnya tercantum person in charge
dalam unit/ bidang yang bersangkutan
Sumber data kegiatan PMKP di RSU Kharisma Paramedika tidak mempergunakan teknik
sampling karena jumlah pasien dan karyawan yang masih sedikit.

5. Validasi Data
Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Evaluasi
terpercaya menjadi inti dari semua program peningkatan mutu. Validasi data adalah alat
penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Untuk memastikan
bahwa data yang benar dan bermanfaatlah yang dikumpulkan, maka validasi data secara
internal harus ada.
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal:
a. Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya
untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya
klinik penting)
b. Agar diketahui publik, data dapat ditunjukkan melalui papan pengumuman
c. Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data diubah atau abstraksi dari
data berubah
d. Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa penjelasan

29
 e. Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data beerubah, seperti pengumpulan data berubah, seperti
perubahan rata-rata umur pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi
pedoman praktek klinik atau teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan
Elemen penting dari validasi data sebagai berikut:
a. Validasi data dilakukan oleh orang yang berbeda dengan orang yang melakukan
pengumpulan data dengan membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
kembali
b. PMKP akan melakukan validasi data jika:
1) Terdapat indikator mutu yang baru atau terdapat proses yang baru saja diberlakukan
2) Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan indikator
3) Data akan diumumkan ke publik
4) Terdapat penyimpangan data yang signifikan/data dianggap meragukan
5) Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi
Elemen validasi
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua
b. Membandi ngkan data awal dengan data yang dikumpulkan kembali. Disebut baik bila
akurasi levelnya minimal 90%. Apabila perbandingan datanya tidak sama, penyebabnya
harus dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan

B. KESELAMATAN PASIEN
1. Kegiatan pencapaian sistem keselamatan pasien
2. Kegiatan manajemen resiko
Setiap insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KPC, KNC& kejadian sentinel) yang terjadi di unit
kerja dapat ditemukan oleh siapa saja, baik pasien, keluarga pasien, penunggu pasien, staf medis
atau tenaga kesehatan lain, atau tenaga non-kesehatan. Insiden yang ditemukan berguna untuk
proses pembelajaran, sehingga perlu dilaporkan. Pelaporan dilakukan oleh staf rumah sakit yang
pertama kali mengetahui insiden baik itu dokter, perawat, atau staf lain.
Pelaporan Keselamatan pasien meliputi pelaporan kejadian sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC yang
dilakukan oleh unit kerja. Pelaporan dilakukan kepada atasan di lokasi insiden itu terjadi agar
atasan langsung mengetahui tentang insiden tersebut. Pelaporan wajib dilakukan dalam waktu 2 x
24 jam dengan mengisi formulir laporan insiden dan form investigasi sederhana.

30
Dibawah ini adalah bentuk form rekapitulasi insiden bulanan yang terjadi di unit pelayanan
Tabel 1. Daftar IKP
No Jenis Insiden SENTINEL KTD KTC KNC KPC Total

1. Grading Insiden
Setiap insiden yang dilaporkan wajib dilakukan grading oleh atasan yang dilaporkan. Grading
dilakukan segera setelah atasan menerima laporan untuk menentukan tindak lanjut insiden yang
dilaporkan. Grading dilakukan dengan mengikuti kriteria berikut.

Skor risiko =dampak (D) x probabilitas (P)

Matriks yang digunakan adalah sebagai berikut:

Bagan1. Matriks Dampak

31
 Bagan 2. Matriks Probabilitas

Bagan 3. Matriks Skor Risiko

Hasil grading resiko menentukan tindak lanjut terhadap insiden tersebut.
a. Grade biru: Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 1 minggu
b. Grade hijau: Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning: Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Komite PMKP di RS, waktu
maksimal 45 hari
d. Grade merah: Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Komite PMKP di RS, waktu
maksimal 45 hari

2. Analisa Laporan Insiden

Insiden yang dilaporkan dilakukan analisa dengan 2 cara, yakni investigasi sederhana dan root
cause analysis (RCA).
a. Investigasi Sederhana
Bila unit kerja menentukan bahwa suatu insiden merupakan insiden dengan grading
risiko biru atau hijau, maka unit kerja melakukan analisa dengan menggunakan
investigasi sederhana. Analisa yang dilakukan adalah untuk menentukan penyebab
langsung dan akar masalah yang melatarbelakangi timbulnya insiden. Dengan
mengetahui akar masalah, maka dapat disusun rekomendasi perbaikan sebagai upaya
pembelajaran dan pencegahan insiden terulang kembali.
b. Root Cause Analysis (RCA)
RCA dilakukan bila unit kerja menentukan bahwa insiden yang terjadi merupakan
insiden dengan grading risiko kuning atau merah, atau merupakan insiden yang masuk
dalam definisi kejadian sentinel, atau hasil regarding oleh Komite PMKP terhadap
32
 laporan investigasi sederhana menentukan perlu dilakukan RCA. RCA akan dilakukan
oleh Komite PMKP, dan dilakukan sebagai upaya untuk mencari akar masalah. Teknik
melakukan RCA dijelaskan dalam Panduan Root Cause Analysis.

C. MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi risiko masing-masing unit dalam bentuk tabel risiko oleh masing-masing unit kerja.
Tabel 2. Daftar Risiko
Nama Risiko P F D SR Kriteria

P : Peluang
F : Frekuensi
D : Dampak
1. Analisa Risiko
a. Merupakan proses untuk menentukan tingkat risiko yang ada. Analisa ini dituangkan
dalam bentuk skor risiko yang didapatkan dari perkalian peluang, frekuensi, dan dampak
yang terjadi.

Tingkat risiko (skor risiko) = Peluang (P) x Frekuensi (F) x Dampak (D)

b. Untuk menentukan tingkat peluang, tingkat frekuensi, dan tingkat dampak, digunakan
kriteria berikut:

Tabel 3. Kriteria Peluang Risiko (P)

Nilai Keterangan

10 Almost certain / Hampir pasti; Sangat mungkin akan terjadi/hampir dipastikan

akan terjadi pada semua kesempatan.
6 Quite possible / Mungkin terjadi; Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal
yang aneh untuk terjadi (50 – 50 kesempatan)
3 Unusual but possible / Tidak biasa namun dapat terjadi; Biasanya tidak terjadi
namun masih ada kemungkinan untuk dapat terjadi tiap saat.
1 Remotely possible / Kecil kemungkinannya; Kecil kemungkinannya
untukterjadi/ sesuatu yang kebetulan terjadi

33
 0,5 Conceivable / Sangat kecil kemungkinannya; Belum pernah terjadi sebelumnya
setelah bertahun-tahun terpapar bahaya/ kecil sekali kemungkinannya untuk
terjadi
0,1 Practically impossible / Secara praktek tidak mungkin terjadi; Belum pernah
terjadi sebelumnya di manapun/ merupakan sesuatu yang tidak mungkin untuk
terjadi

Tabel 4. Kriteria Frekuensi Risiko (F)

Nilai Keterangan
10 Continue / Terus-menerus; terjadi beberapa kali dalam sehari.
6 Frequent / Sering; terjadi harian/ minimal sekali dalam sehari
3 Occasional / Kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
2 Infrequent / Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai sebulan
1 Rare / Jarang; beberapa kali dalam setahun
0,5 Very rare / Sangat jarang; terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure / Tidak terpapar;tidak pernah terjadi

Tabel 5. Kriteria Dampak Risiko (D)

Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka/ Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar/ berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana/ Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan atau
pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M

34
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV, Hepatitis,
keganasan, tuli, gangguanfungsi organ menetap).
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari
dan dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak
dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius/ minor seperti lecet, luka kecil dan hanya perlu penanganan
P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

35
 Tabel 6.Kriteria Risiko
Skor Kriteria Tindak lanjut
risiko
> 400 Sangat Hentikan kegiatan yang menimbulkan risiko tersebut dan
tinggi laporkan segera ke direksi dan komite PMKP
200 - 400 Tinggi Laporkan risiko segera kepada direksi melalui komite
PMKP
70-199 Substansial Lakukan perbaikan segera tanpa melibatkan direksi.
20-70 Menengah Tindakan perbaikan dijadwalkan kemudian dan kegiatan
dilakukan sesuai prosedur yang ada.
< 20 Rendah Risiko dapat diterima.

Tabel 7. Identifikasi Risiko

Nama Lo Fre Dampak Penyebab Kontrol yang ada
Risiko kasi kuensi

Penjelasan tabel
a) Nama risiko : Merupakan insiden yang berpeluang terjadi yang menimbulkan dampak
buruk bagi pencapaian tujuan RS.
b) Lokasi : Merupakan tempat risiko ada.
c) Frekuensi : Suatu pengukuran jumlah kejadian dalam satu satuan waktu.
 Ideal diambil dari data sekunder berupa laporan insiden yang pernah terjadi atau
data dari institusi lain. Jika tidak ada, dapat diambil berdasarkan pendapat ahli
atau asumsi.
 Tuliskan dari mana sumber data (data sekunder/pendapat ahli/ asumsi).
d) Dampak : Penerima risiko dan akibat yang ditimbulkan dari risiko yang ada.
e) Kontrol : Merupakan mekanisme pencegahan yang telah ada sehingga insiden
tidak terjadi.

2. Evaluasi Risiko
a. Bandingkan tingkat risiko (skor risiko) dengan kriteria yang telah ditetapkan ( lihat
Tabel 1).Namun tetap pikirkan keseimbangan antara keuntungan dengan dampak buruk
yang dapat terjadi.

36
 b. Tuangkan proses analisa risiko dan evaluasi risiko dalam bentuk tabulasi seperti contoh
di bawah ini:
Tabel 8. Evaluasi Risiko
Nama Risiko P F D SR Kriteria
Jatuh 3 2 15 90 Substansial

3. Terapi risiko
a. Merupakan tindakan atau keputusan yang dilakukan terhadap risiko yang ada. Pilihan
dapat berupa:
1) Menerima risiko: tidak melakukan terapi perbaikan terhadap risiko tersebut, namun
terus dilakukan monitoring.
2) Eliminasi risiko: risiko dihilangkan dengan menghilangkan sumber risiko yang ada.
3) Kontrol risiko: melakukan usaha perbaikan untuk menurunkan frekuensi dan dampak
dari risiko.
4) Transfer risiko: memindahkan risiko kepada pihak lain (misalnya asuransi) dengan
menerima risiko dalam bentuk lain, biasanya keuangan. Contoh: asuransi gedung
terhadap kebakaran dengan membayar premi secara berkala sehingga jika terjadi
kebakaran, kerugian materiil yang ditanggung oleh pemilik, berkurang.

b. Di RSU Kharisma Paramedika, sebagai pemandu, digunakan kriteria di tabel 1 (tabel

kriteria risiko) untuk mengambil keputusan terhadap risiko apakah akan diterima, atau
dilakukan perbaikan. Jika dilakukan perbaikan, oleh unit kerja sendiri atau oleh
Komite PMKP sebagai penanggungjawab. Tindakan perbaikan dapat berupa eliminasi,
kontrol, atau transfer risiko.

Tabel 10. Action Plan Risiko

Nama Tin P Sumber Sasaran Parameter Duku
risiko da J daya kegiatan monitoring ngan
kan manaje
men

37
4. Pelaksana Manajemen Risiko
a. Unit kerja
1) Melakukan langkah-langkah manajemen risiko di unit kerja masing-masing.
2) Melakukan HFMEA terhadap risiko tertinggi di unit kerjanya.
3) Melakukan pelaporan proses manajemen risiko terhadap Komite PMKP secara berkala.
b. Komite PMKP
1) Membantu direktur untuk mengkoordinir dan mengumpulkan data risiko klinis dan non
klinis di RSU Kharisma Paramedika.
2) Melakukan langkah-langkah manajemen risiko untuk tingkat risiko yang tinggi di
rumah sakit.
3) Melakukan HFMEA terhadap risiko tertinggi di RS.
4) Melakukan pelaporan dan hasil analisa manajemen risiko terhadap direktur utama.
c. Direktur
Memberikan feedback terhadap unit kerja dan Komite PMKP atas manajemen risiko &
HFMEA yang dilakukan.

5. Alur Pelaporan Data Risiko

Direksi

Komite PMKP
 Manajemen risiko RS
 HFMEA RS

Unit kerja
 Manajemen risiko unit
 HFMEA Unit

38
 BAB V
METODE PELAKSANAAN PMKP

A. STRUKTUR, PROSES DAN OUTCOME

INPUT atau STRUKTUR
Struktur digunakan sebagai pengukuran tidak langsung dari kualitas pelayanan. Hubungan antara
struktur dan kualitas pelayanan adalah hal yang penting dalam merencanakan, mendesain, dan
melaksanakan sistem yang dikehendaki untuk memberikan pelayanan kesehatan. Pengaturan
karakteristik struktur yang digunakan mempunyai kecenderungan untuk mempengaruhi proses
pelayanan sehingga ini akan membuat kualitasnya berkurang atau meningkat (Donabedian, 1980).
Input (struktur), ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti SDM, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
input dengan mutu adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

PROSES
Proses yaitu semua kegiatan sistem. Melalui proses akan mengubah input menjadi output.
Pengubahan/Transformasi berbagai masukan oleh kegiatan operasi/produksi menjadi keluaran
yang berbentuk produk dan/atau jasa. Proses, ialah interaksi profesional antara pemberi layanan
dengan konsumen (pasien / masyarakat ). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang
penting. Proses adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga kesehatan
dan interaksinya dengan pasien. Penilaian terhadap proses adalah evaluasi terhadap dokter dan
profesi kesehatan dalam me-manage pasien. Kriteria umum yang digunakan adalah derajat dimana
pengelolaan pasien, konform dengan standar-standar dan harapan-harapan masing-masing proses.
Baik tidaknya pelaksanaan proses pelayanan di RS dapat diukur dari tiga aspek, yaitu relevan
tidaknya proses itu bagi pasien, efektivitas prosesnya, dan kualitas interaksi asuhan terhadap pasien

OUTPUT/OUTCOME
Menurut Donabedian (1980), outcome secara tidak langsung dapat digunakan sebagai pendekatan
untuk menilai pelayanan kesehatan. Dalam menilai apakah hasilnya bermutu atau tidak, diukur
dengan dengan standar hasil (yang diharapkan) dari pelayanan medis yang telah dikerjakan.
Output/outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Hasil akhir kegiatan
dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap pasien. Hasil pelayanan kesehatan / medis
39
 dapat dinilai antara lain dengan melakukan audit medis, review rekam medis dan review medis
lainnya, adanya keluhan pasien, dan informed consent.

B. IDENTIFIKASI MASALAH
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat atau diagram
tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan penyebab-
penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah
sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data,
mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007).
Diagram tulang ikan diperlihatkan pada Gambar 3.

Gambar 3. Diagram Tulang Ikan / Fish bone

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia, mesin/peralatan,
metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap komponen
struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin
tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian.

40
C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan setiap karyawan dari setiap unit
di RSU Kharisma Paramedika. Pengertian pengendalian kualitas pelayanan mengacu pada siklus
PDCA (Plan Do Check Action) / Rencanakan Laksanakan Periksa Aksi (Relaksasi).Pola PDCA
dikenal dengan siklus SHEWART, diambil dari nama yang mengemukakan pertama kali Walter
Shewart. Namun dalam perkembangan lebih dikenal sebagai siklus Deming karena Deming orang
yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. PDCA merupakan panduan
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement).
Konsep PDCA merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas secara
terus menerus sehingga meningkat ke arah lebih baik dan dijalankan di seluruh organisasi.

Gambar 4. Siklus dan Proses Peningkatan Mutu

Dalam Gambar.4 Identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab serta penentuan
tindakan koreksi harus selalu berdasarkan pada fakta. Tujuannya untuk menghindarkan adanya
unsur subyektifitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat dan bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya dengan standar pelayanan yang semakin meningkat.
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah
pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
bagian penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan selanjutnya dari
pemecahan masalah tersebut. Setelah jelas cara memecahkan masalah, maka tindakan perbaikan
bisa segera dilakukan. Agar pemecahan masalah berjalan tuntas, perlu dinilai kembali apakah
masih ada kendala yang ditemui. Jika kendala sebagai bagian dari masalah belum terpecahkan,
maka siklus pemecahan masalah akan berulang dimulai dari tahap pertama.

41
Siklus tersebut dijabarkan dalam 6 langkah :

Gambar 5.Siklus PDCA

Keenam langkah tersebut dijelaskan sebagai berikut :

1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS. Penetapan sasaran didasarkan pada data
pendukung dan analisa informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus
pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, maka
informasi akan semakin rinci
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk
semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan dalam menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan, perlu pula diikuti dengan penetapan standar
kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan

42
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan
5. Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan
adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan
untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan tsb.
Konsep PDCA dengan enam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan yang hendak dicapai, yang diperlukan partisipasi semua unit
dalam setiap proses,kerjasama yang baik antara kelompok karyawan, kelompok karyawan
dengan manajemen, diperlukan kesungguhan (sincerety) yaitu sikap yang menolak tujuan yang
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berpikir dan berbuat yang semata-mata
bersifat pragmatis, cara bertindak untuk mencapai sasaran tersebut, adanya keterpaduan dalam
tahapan proses dan dipandang sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja yang baik. Strategi yang bisa diterapkan :
a. Setiap petugas kesehatan di RSU Kharisma Paramedika harus memahami dan menghayati
konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSU Kharisma Paramedika sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya
b. Memprioritaskan setiap tindakan pelayanan ke arah keselamatan pasien (patient safety)
43
c. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSU Kharisma
Paramedika melalui pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan
d. Menciptakan budaya mutu dengan membudayakan no blaming culture, namun dengan
safety culture dengan pendekatan PDCA cycle

44
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENGELOLAAN DATA INDIKATOR MUTU

1. Unit terkait menggunakan alat bantu formulir harian ataupun sejenisnya di setiap unit
pelayanan
2. Pengumpulan data di setiap unit pelayanan dengan memperhatikan batasan definisi
operasional di kamus indikator yang terdapat dalam panduan mutu unit
3. Kegiatan pengumpulan data tiap unit pelayanan
4. Data yang terkumpul di unit kemudian direkapitulasi oleh unit terkait
5. Data diserahkan kepada Direktur dalam bentuk laporan mutu unit bulanan. Pengumpulan data
dilakukan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
6. Direktur akan merekomendasikan ke Komite PMKP
7. Data yang terkumpul dianalisa oleh Komite PMKP. Analisa meliputi perbandingan yang
didasarkan Standar, Pencapaian dari waktu ke waktu, perbandingan dengan RS lain atau
standar yang lain.
8. Pencapaian mutu yang tidak memenuhi standar dianalisa menggunakan metode fish bone,
dengan pendekatan PDCA atau dengan pendekatan sistem lain untuk untuk mengetahui
kinerja mutu.
9. Komite PMKP melakukan analisa secara teratur dan berkesinambungan berdasarkan data
pencapaian mutu dari setiap unit/unit. Pelaksanaan evaluasi dilakukan selama kurang lebih
satu minggu atau tanggal 6 sampai dengan11 tanggal berikutnya. Pelaporan dilakukan
triwulan (tiap 3 bulan satu kali)
10. Komite PMKP akan mengirimkan hasil analisa ke Direktur
11. Analisa selanjutnya dilakukan tingkat Direksi dan Yayasan.
12. Hasil analisa atau rekomendasi akan dilanjutkan ke unit dan komite PMKP, menggunakan
surat edaran.
13. Khusus untuk data Insiden dilaporkan maksimal 2x24 jam kepada komite PMKP. Untuk data
manajemen risiko dilakukan evaluasi secara bertahap.

B. PENGELOLAAN DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden yang ditemukan berguna untuk proses pembelajaran, sehingga perlu dilaporkan. Pelaporan
dilakukan oleh staf rumah sakit yang pertama kali mengetahui insiden baik itu dokter, perawat,
atau staf lain. Pelaporan dilakukan kepada atasan di lokasi insiden itu terjadi agar atasan langsung
mengetahui tentang insiden tersebut. Pelaporan wajib dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam dengan
45
mengisi formulir laporan insiden (lihat lampiran). Atasan langsung yang menerima laporan,
memeriksa kelengkapan laporan, melakukan grading, dan memilih tindak lanjut dari laporan
tersebut. Grading biru atau hijau, laporan dianalisa di unit kerja sendiri dengan melakukan
investigasi sederhana. Untuk insiden dengan grading kuning atau merah, laporan segera diserahkan
kepada komite PMKP untuk dilakukan root cause analysis (RCA).
Hasil dari investigasi sederhana yang dilakukan harus dilaporkan ke komite PMKP untuk
dilakukan analisa atau regrading. Komite dapat menentukan insiden yang telah dilakukan
investigasi sederhana, dilakukan analisa ulang menggunakan RCA. Hasil RCA ataupun hasil
investigasi sederhana, disusun dalam bentuk rekomendasi perbaikan dan dilaporkan kepada
direktur. Direktur dapat melaporkan hasil pembelajaran kepada komite nasional keselamatan
pasien rumah sakit (KKP Persi). Direktur juga memberikan umpan balik pembelajaran kepada
unit-unit kerja atas pelaporan yang dilakukannya. Unit kerja membuat evaluasi perkembangan
angka insiden di unit-unit kerjanya masing-masing.

Gambar 6. Alur Pelaporan Insiden

46
C. PENGELOLAAN DATA MANAJEMEN RESIKO
1. Setiap unit kerja membuat laporan kegiatan manajemen risiko di unit masing-masing.
2. Komite PMKP memberikan laporan kegiatan manajemen risiko di tingkat rumah sakit kepada
direktur, dilakukan evaluasi secara bertahap.

47
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

A. MONITORING DAN EVALUASI

1. Unit atau Unitdi RSU Kharisma Paramedikasecara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PMKP keselamatan pasien di unit masing- masingdi RSU Kharisma Paramedika
2. Melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu di unit masing- masing dengan
membandingkan pencapaian dari waktu ke waktu, dengan RS lain, dengan standar pemerintah
atau dengan praktek pelayanan terbaik
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi kegiatan setiap tigabulan dan
membuat rekomendasi ke Direksi RSU Kharisma Paramedika.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga
bulan dan membuat laporan kegiatan sebagai laporan semester kepada DirekturRSU Kharisma
Paramedika
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien paling lama 3 tahun sekali melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dilaksanakan di RSU Kharisma
Paramedika.

B. PERTEMUAN RUTIN
Jadwal pertemuan Komite PMKP terdiri dari :
1. Rapat rutin
Rapat rutin diselenggarakan setiap triwulan, waktu dan tempat menyesuaikan. Untuk melakukan
evaluasi dan monitoring kegiatan
2. Rapat Insidentil
Diselenggarakan sewaktu–waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera
3. Rapat Pimpinan
Diselenggarakan 1 tahun sebanyak 2 kali

48
 BAB VIII
PENUTUP

Peningkatan Mutu Pelayanan dan fokus kegiatan ke arah Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada
hakikatnya bukan hanya tanggung jawab manajemen RSU Kharisma Paramedika dan Komite PMKP,
tetapi merupakan tanggung jawab bersama seluruh karyawan RSU Kharisma Paramedika. Diharapkan
dengan upaya-upaya tersebut, RSU Kharisma Paramedika memiliki sumber evaluasi dan fungsi
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perbaikan pelayanan di masa yang
akan datang sehingga dapat tercapai pelayanan yang prima.

Kulon Progo, 02 Januari 2018

Ketua Komite PMKP

Wahyu Fitriawati

49