KATA PENGANTAR

Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin berkembang

pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu kita sadari bersama bahwa
pelayanan dirumah sakit menjadikan suatu tantangan yang harus diantisipasi untuk mencapai
peningkatan yang menyeluruh. Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dirumah
sakit, yaitu dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta
perilaku yang benar, disetiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan tersebut. Untuk
mencapai tujuan diatas maka perlu diterbitkan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Bhakti Kasih.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu
melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan RS Bhakti
Kasih sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Bhakti Kasih dapat
berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
Program PMKP ini. Kami menyadari bahwa Program PMKP ini masih memiliki banyak
kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan yang berharga senantiasa kami harapkan.

Polewali, 2022

Tim Penyelenggara Mutu dan Keselamatan Pasien

1
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................ 1

Kata Pengantar................................................................................................. 2
Daftar Isi........................................................................................................... 3

BABI PENDAHULUAN...................................................................... 4
BABII LATAR BELAKANG................................................................ 6
BABIII TUJUAN..................................................................................... 8
BABIV KEGIATAN................................................................................ 7
BABV CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN................................. 13
BABVI SASARAN.................................................................................. 14
BABVII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN................................ 16
BABVIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORANNYA................................................................... 20
BABIX PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI................ 22

2
 BABI
PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap.
Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir, baik isu yang
berkembang diluar lingkungan maupun yang terjadi secara internal didalam organisasi
RS Bhakti Kasih. Isu tentang keterbatasan akses pelayanan kesehatan pada sebagian
masyarakat tertentu, perkembangan ilmu dan teknologi, huge burden disease,
perubahan regulasi pemerintah, hingga semakin terbukanya batas-batas informasi yang
berimbas terhadap makin kritisnya pelanggan terhadap pelayanan kesehatan.
Sedangkan perubahan yang terjadi secara internal di dalam RS Bhakti Kasih tercermin
dari perubahan sistem manajemen, implementasi standar manajemen mutu melalui
peningkatan mutu secara berkelanjutan, keselamatan pasien, dan tuntutan
pengembangan pelayanan.
Perubahan tersebut harus diadaptasi dengan cepat melalui serangkaian strategi
dan program pengembangan rumah sakit. Perubahan secara internal maupun eksternal
perlu diadaptasi ke dalam rencana strategis pengembangan rumah sakit, dengan tetap
berpedoman pada visi dan misi RS Bhakti Kasih.
Visi RS Bhakti Kasih adalah “Terwujudnya rumah sakit yang unggul dan
menjadi pilihan utama masyarakat Murung Raya dan sekitarnya”. Untuk meraih visi
tersebut, RS Bhakti Kasih mempunyai misi sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan prima pada masyarakat.
2. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia.
3. Melaksanakan peningkatan mutu berkelanjutan (continuous quality improvement).
3
4. Meningkatkan jalinan kerjasama dengan institusi terkait
5. Melengkapi sarana dan prasarana secara bertahap.
Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan
keselamatan pasien di rumah sakit. Upaya peningkatan mutu dilakukan secara terus
menerus serta selalu memperhatikan keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan
sehingga dapat mencapai sebuah kualitas pelayanan di rumah sakit. Program PMKP
juga sejalan dengan motto RS Bhakti Kasih yaitu: “Kasihilah Sesamamu Manusia”.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan bagian penting
dalam Rencana Strategis RS Bhakti Kasih. Sehingga upaya PMKP di RS Bhakti Kasih
diharapkan berjalan linier dan didukung penuh oleh segenap civitas hospitalia.

4
 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang professional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survei menunjukkan bahwa satu
diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit mengalami insiden keselamatan
pasien (Healy & Dugdale2009; Vincent2010). Studi dibeberapa tempat menunjukkan
hasil serupa. Di London, suatu studi retrospektif pada 1014 rekam medis menunjukkan
adanya insiden keselamatan pasien pada10,8% rekam medis (sekitar50% diantaranya
dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan cacat serta kematian (Vincent
etal.,2001). Studi di Kanada (2004) menemukan adanya insiden keselamatan pasien
sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6% diantaranya dapat dicegah dan 20,8%
menyebabkan kematian (Baker et al., 2004).
Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius dari pada di
negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation
(WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO), dan

5
WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan pasien
terjadi pada 2,5%-18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83% diantaranya
dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34% berkaitan dengan
kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relative tidak komplek (Wilson et al.,
2012).
WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia, Costa
Rica, Mexicoand Peruoleh IBEAS (The Latin American Study of Adverse Events) dan
melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10% admisi mengalami insiden
keselamatan pasien akibat pelayanan kesehatan. Risiko meningkat dua kali lipat ketika
durasi rawat inap dipertimbangkan (WHO, 2011). Di Indonesia, meskipun publikasi
tentang malpraktik cukup sering muncul dimedia massa, namun data resmi insiden
keselamatan pasien masih jarang ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan
pasien di Indonesia dilakukan di 15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya
menunjukkan angka insiden keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk
kesalahan diagnosis dan4,1% - 91,6%untuk kesalahan pengobatan (Utariniet al., 2000
cit. Utarini, 2012).
Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya
dirumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat
ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan
pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden
keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD14,4%,
dan 22,65%diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum mewakili
kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam kenyataanya masalah kesalahan medis
dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang
terdeteksi adalah kejadian adversevent yang ditemukan secara kebetulan saja.
Melihat hal tersebutdi atas maka program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan oleh RS Bhakti Kasih.

6
 BAB III
TUJUAN

A. UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

B. KHUSUS
1. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

7
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A.KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis (PPK)
dan Clinical Pathway (CP) secara bertahap
2. Monitoring mutu melalui indikator mutu
3. Keselamatan Pasien
4. Manajemen Risiko
5. Pendidikan dan Pelatihan
6. Program PMKP di unit kerja
7. Pencatatan dan pelaporan
8. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B.RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis
(PPK) dan Clinical Pathway (CP) secara bertahap
a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP)
b. Pemilihan dan penetapan 15 CP prioritas penyakit yaitu prosedur tindakan
untuk distandarisasi yaitu 5 CP Pelayanan Prioritas, 5 CP KSM Bedah dan 5
CP KSM Non Bedah
1) 5 CP Pelayanan Prioritas :
a) Persalinan normal
b) PEB
c) Abortus inkomplit
d) Kehamilan lewat waktu
e) Hiperemesis gravidarum
2) 5 CP Bedah :
a) Tumor mamae
b) Appendicitis
c) Sectio Cesaria
d) Hernia
e) Tonsilitis

8
 3) 5 CP Non Bedah :
a) Chronic Heart Failure
b) GEA
c) Pneumonia
d) Hipertensi
e) Lung TB
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical pathway (CP)
d. Edukasi ke staf klinis
e. Uji coba implementasi
f. Perbaikan PPK dan CP serta sistem implementasi
g. Implementasi PPK dan CP
h. Monitoring implementasi PPK dan CP melalui audit klinis
i. Pelaporan hasil audit
j. Rencana Tindak Lanjut

2. Monitoring Mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
(SKP) yang akan dimonitoring
1. Indikator Area Klinis (IAK):
a) Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
b) Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien Kebidanan
c) Pemberian Antibiotik Profilaksis pada pasien Operasi kebidanan
d) Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien Kebidanan
e) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Pasien Kebidanan
f) Kematian ibu melahirkan karena pendarahan
g) Kematian ibu melahirkan karena eklampsia
h) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea (>30 Menit)
i) Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) bayi
j) Pemeriksaan ulang radiologi
k) Penundaan Operasi Elektif
l) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
m) Kejadian Reaksi Transfusi

9
 n) Kesalahan diet pasien
o) Ketidaklengkapan catatan medis pasien
p) Kematian pasien di IGD
q) Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit Emergency
Respon Time
r) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
s) Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
t) Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
u) Waktu Tunggu Rawat Jalan
v) Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat
inap
w) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
x) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

2. Indikator Area Manajemen

a) Kepuasan Pasien dan Keluarga
b) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
c) Keterlambatan respon time genset

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a) Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien Rawat Inap
b) Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
c) Penyimpanan Obat High alert yang Tidak Sesuai Prosedur
d) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada pasien Rawat Inap
e) Kepatuhan Cuci Tangan
f) Pelaporan kondisi pasien kebidanan yang sesuai prosedur
g) Angka kelengkapan pengisian surgical checklist pasien kebidanan
h) Kepatuhan terhadap 5 Clinical Pathway Prioritas Kebidanan.

c. Penetapan indikator area klinis, manajemen dan SKP yang akan dimonitoring
d. Penyusunan standar pencatatan, pengumpulan laporan, analisis, validasi,
laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, dan publikasi data

10
 e. Edukasi staf penanggung jawab pengumpul data
f. Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatan sensus harian)
g. Validasi data indikator mutu area klinis
h. Analisis data indikator
i. Penyusunan laporan mutu keDirektur
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja
k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilans/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI

3. Keselamatan Pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Risk grading
d. Investigasi dan analisis

4. Manajemen Risiko
a. Penyusunan Panduan Manajemen Risiko
b. Analisis manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk Grading)
c. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register)
d. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

5. Surveillance PPI
a. Area surveilans:
1) Flebitis
2) IDO (Infeksi Daerah Operasi)
b. Alur Pelaporan Surveilance
1) Surveilance oleh IPCLN (di lembar di berkas RM Pasien)
2) Laporan surveillance dari IPCLN ke Tim PPI
3) Analisis oleh Tim PPI (IPCN dan IPCD)
4) Laporan dari Tim PPI ke Komite PPI
5) Laporan dari Komite PPI kepada Direktur
c. Bila terdapat Kejadian Luar Biasa (KLB), dilaporkan kepada Tim Investigasi
Outbreak KLB.

11
6. Pendidikan dan Pelatihan
a. Sasaran
1) Manajemen (Direktur, Kabid, Kasi)
2) Komite PMKP
3) Komite lainnya
4) Kepala Ruang
5) Staf Klinis
6) Penanggung jawab pengumpul dan validator data
b. Materi
1) Manajemen Risiko :
a) Riskgrading
b) Root Cause Analysis (RCA)
c) Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2) Keselamatan Pasien (pelaporan IKP, 6 SKP)
3) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
4) Pengumpulan, validasi, analisis, dan publikasi data

8. Program PMKP di unit kerja

a. Penyusunan indikator rmutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan Pasien

9. Pencatatan dan pelaporan

a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisis
d. Rencana Tindak Lanjut.

10. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

1) Rapat Mutu Rutin
a) Rapat komite PMKP
b) Rapat dengan Manajemen
c) Rapat dengan unit terkait

12
2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan
Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan kegiatan yang
bukan termasuk kegiatan rutin.

13
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan

menggunakan PDSA yaitu :
a. setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan),
b. pelaksanaan kegiatan (do),
c. pembuatan laporan kegiatan, validasi,dan analisisnya (study) dan
d. upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis (action)

Langkah-langkah pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

1. Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjuti hasil analisis data terdahulu
2. Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA
3. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja
4. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan
yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk pemantauan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur pelaporan keselamatan
pasien rumah sakit.
5. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala ruang
atau kepala unit masing-masing.
6. Komite PMKP bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator
klinis yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan
dilakukan analisa pada akhir bulan.
7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur RS Bhakti Kasih.

14
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
A. Indikator Area Klinis (IAK),

1. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit Emergency Respon Time

> 90%
2. Keterlambatan Pelayanan Ambulan < 10%
3. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 100%
4. Waktu tunggu hasil pelayanan cito thorax foto 100%
5. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Provider 100%
6. Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01%
7. Kesalahan diet pasien ≤ 1 %
8. Ketidaklengkapan catatan medis pasien ≤ 10 %
9. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan < 2 %
10. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
11. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100 %
12. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam ≤ 3 %
13. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 2%
14. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan < 2%
15. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap < 1%
16. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
17. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam
18. Kecepatan Respon Terhadap Komplain > 90%
19. Keterlambatan Respon Time Genset > 90%
20. Linen Hilang < 2%
21. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
22. Kepatuhan Terhadap 5 Clinical Pathway KSM Bedah 100 %
23. Kepatuhan Terhadap 5 Clinical Pathway KSM Non Bedah 100 %
24. Kepuasan Pasien dan Keluarga > 80%
15
25. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi ≤ 10%
26. Ketidaklengkapan Assesment Pre Anastesi < 10%
27. Pelakssanaan Assesment Prabedah < 10%
28. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi < 1%
29. Penundaan Operasi Elektif < 10%
30. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat > 90%
31. Kelengkapan Assesment Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien
Kebidanan Masuk Rawat Inap 100%
32. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Kebidanan 100%
33. Pemberian Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Operasi Kebidanan < 10%
34. Ketidaklengkapan catatan medis pasien Kebidanan ≤ 5%
35. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Pasien Kebidanan ≤ 1%
36. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan < 1%
37. Kematian ibu melahirkan karena Eklamsia 1%
38. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea (>30 Menit) < 10%
39. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) < 10%
40. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien Kebidanan > 80%
41. Kecepatan Respon Terhadap Komplain Ruang Kebidanan > 80%
42. Kepatuhan Identifikasi Pasien Kebidanan 100%
43. Pelaporan Kondisi Pasien Kebidanan 100%
44. Kepatuhan Penyimpanan Obat Higt Alert Kebidanan < 5%
45. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist Pasien Kebidanan 100%
46. Kepatuhan Cuci Tangan ≥ 85%
47. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap Kebidanan 100%
48. Clinical Pathway (CP) ≥ 80%

16
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

17
 Bulan Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan CP) secara bertahap
Penyusunan panduan standarisasi
asuhan klinis (PPK dan CP)
Pemilihan dan penetapan 5 area prioritas penyakit
dan prosedur tindakan untuk distandarisasi
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan clinical pathway (CP)
Edukasi ke staf klinis
Implementasi PPK dan CP
Monitoring implementasi PPK dan CP melalui
audit klinis
Pelaporan hasil audit
Rencana Tindak Lanjut

2 Monitoring Mutu
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator mutu area klinis, manajemen
dan sasaran keselamatan pasien (SKP) yang akan
dimonitor
Penetapan indikator mutu area klinis,manajemen
dan SKP yang akan dimonitoring
Penyusunan standar pencatatan, pengumpulan
laporan, analisis, validasi, laporan ke Direktur RS,
feedback ke unit kerja, dan publikasi data.
Edukasi staf penanggung jawab pengumpul data
Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatan
indikator mutu harian)
Analisis data indikator
Validasi data indikator mutu area klinis
Penyusunan laporan mutu ke Direktur
Feedback hasil mutu ke unit kerja
Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk
membahas hasil surveilance/indikator area klinis 18

3 Keselamatan Pasien
Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan IKP
Pencatatan dan pelaporan IKP
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP di RS Bhakti Kasih mengikuti alur

sebagai berikut:
1. Kepemimpinan utama program PMKP di RS Bhakti Kasih adalah Direktur RS
Bhakti Kasih.
2. Direktur berkomitmen terhadap program PMKP di RS Bhakti Kasih.
3. Direktur menjamin komitmen seluruh staf RS Bhakti Kasih terhadap program
PMKP di RS Bhakti Kasih.
4. Direktur bertanggungjawab terhadap implementasi program PMKP di RS Bhakti
Kasih.
5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan PMKP
dari Komite PMKP.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam menjalankan
program PMKP di RS Bhakti Kasih.
7. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawa kedua tim yaitu Tim
Sub Komite Peningkatan Mutu dan Tim Sub Komite Keselamatan Pasien.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/unit kerja sebagai Person In Charge
(PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan
peran sertanya di dalam program PMKP.
9. PIC/Penanggung jawab pengumpulan data melakukan pemilihan (termasuk
pembuatan profil indikator). Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian
indikator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien)
berkala setiap bulanke Direktur melalui Komite PMKP serta melakukan evaluasi
dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
10. Komite PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
11. PIC/Penanggung jawab dan serta dapat berkoordinasi dengan Komite PMKP
melakukan analisis dan validasi data PMKP setiap periode.
12. Tim mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite PMKP setiap
periode kegiatannya (maksimal satu bulan sekali).
13. Tim Peningkatan Mutu melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur
setiap periode (maksimal dua bulan sekali).
14. Tim KPRS melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap
periode (maksimal satu bulan sekali).
19
15. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Evaluasi dilaksanakan
bersama oleh Komite PMKP dan Direktur.
16. Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secara tertulis dan ditujukan kepada Direktur
untuk diketahui. Selanjutnya Direktur melaporkan kepada BPH.
17. Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite
Medis ke Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP.
18. Indikator mutu dilaporkan oleh Kepala ruangan kepada Komite PMKP melalui Sub
Komite Peningkatan Mutu setiap bulannya.
19. Direktur menindak lanjuti laporan kegiatan PMKP dari Komite PMKP.
20. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat Pleno
seluruh bagian kegiatan PMKP.
21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukan melalui rapat-rapat dan atau media
intranet Rumah Sakit.
22. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapat-rapat
dan atau media intranet Rumah Sakit.

20
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP di RS Bhakti Kasih

mengikuti alur sebagai berikut:
1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge (PIC)/
penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran
sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu),
pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur melalui tim
PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim
PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKPdari unit kerja.
4. Pencatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut:
a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani dan untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden.Jangan menunda laporan (paling lambat 2x24jam).
c. Setelah formulir diisi lengkap, segera diserahkan kepada atasan langsung
(supervisor unit) pelapor.
d. Atasan langsung ( kepala ruangan) pelapor segera memerika laporan dan
melakukan riskgrading terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil riskgrading menentukan bentuk investigasi, analisis, dan tindak lanjut
yang akan dilakukan sesuai aturan berikut ini:
1) Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung,waktu pelaporan investigasi ke
tim KPRS maksimal 1 minggu
2) Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu pelaporan investigasi
ke tim KPRS maksimal 2 minggu
3) Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu
pelaksanaan maksimal 45 hari

21
 4) Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS,waktu
pelaksanaan maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden ke Tim KPRS
g. Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan re-grading.
h. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/aturan baru/safetyalert
untuk mencegah kejadian terulang kembali.
i. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur
j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
k. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing-
masing.
l. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

22