BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah

proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir,
baik isu yang berkembang di luar lingkungan maupun yang terjadi secara
internal di dalam organisasi RSUD Kota Depok. Isu tentang keterbatasan
akses pelayanan kesehatan pada sebagian masyarakat tertentu,
perkembangan ilmu dan teknologi, huge burden disease, perubahan
regulasi pemerintah, hingga semakin terbukanya batas-batas informasi
yang berimbas terhadap makin kritisnya pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan.
Sedangkan perubahan yang terjadi secara internal di dalam RSUD
Kota Depok tercermin dari perubahan sistem manajemen, implementasi
standar manajemen mutu melalui peningkatan mutu secara berkelanjutan,
keselamatan pasien, dan tuntutan pengembangan pelayanan.
Perubahan tersebut harus diadaptasi dengan cepat melalui
serangkaian strategi dan program pengembangan rumah sakit.
Perubahan secara internal maupun eksternal perlu diadaptasi ke dalam
rencana strategis pengembangan rumah sakit.
Visi RSUD Kota Depok adalah “Mewujudkan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Depok yang unggul, nyaman dan religius”.

RSUD Kota Depok 1

 Untuk merivisi tersebut, RSUD Kota Depok mempunyai misi sebagai
berikut:
1. Meningkatkan kualitasn pelayaanan publik yang profesional dan
transparan.
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang kreatif dan berdaya saing.

Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu

dengan keselamatan pasiendi rumah sakit. Upaya peningkatan muta
secara terus menerus serta selalu memperhatikan keselamatan pasien
pada setiap aspek pelayanan diharapkan dapat mencapai sebuah kualitas
pelayanan di rumah sakit. Program PMKP juga sejalan dengan motto
RSUD Kota Depok yaitu : Cepat, Efektif, Ramah, Inovatif, Aman dan
Profesional (CERIA-P) dan branding RSUD Kota Depok yaitu : Ramah
Cepat dan Nyaman (RACE MAN)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan
bagian penting dalam Rencana Strategis RSUD Kota Depok. Sehingga
upaya PMKP di RSUD Kota Depok diharapkan berjalan linier dan
didukung penuh oleh segenap civitas hospitalia.

RSUD Kota Depok 2

 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta  mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai  dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input  dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.
Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan
bahwa satu diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit
mengalami insiden keselamatan pasien (Healy & Dugdale 2009; Vincent
2010). Studi di beberapa tempat menunjukkan hasil serupa. Di London,
suatu studi retrospektif pada 1014 rekam medis menunjukkan adanya
insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam medis (sekitar 50%
diantaranya dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan cacat serta

RSUD Kota Depok 3

kematian (Vincent et al., 2001). Studi di Kanada (2004) menemukan
adanya insiden keselamatan pasien sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6%
diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan kematian (Baker et
al., 2004).
Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius
daripada di negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World
Health Organisation (WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan
African Regions (AFRO), dan WHO Patient safety di 8 negara
berkembang. Hasilnya insiden keselamatan pasien terjadi pada 2,5%-
18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83% diantaranya dapat
dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34% berkaitan
dengan kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relatif tidak komplek
(Wilson et al., 2012).
WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia,
Costa Rica, Mexico and Peru oleh IBEAS (The Latin American Study of
Adverse Events) dan melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10%
admisi mengalami insiden keselamatan pasien akibat pelayanan
kesehatan. Risiko meningkat dua kali lipat ketika durasi rawat inap
dipertimbangkan(WHO, 2011).
Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering
muncul di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien
masih jarang ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di
Indonesia dilakukan di 15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik.
Hasilnya menunjukkan angka insiden keselamatan pasien berkisar antara
8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan 4,1%-91,6% untuk kesalahan
pengobatan (Utarini et al., 2000 cit. Utarini, 2012).
Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam

RSUD Kota Depok 4

terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden
keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%,
KTD 14,4%, dan 22,65% diantaranya meninggal. Data tentang KTD di
Indonesia belum mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam
kenyataanya masalah kesalahan medis dalam sistem pelayanan
kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi
adalah kejadian adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja.
Melihat hal tersebut di atas maka program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan
oleh RSUD Kota Depok.

RSUD Kota Depok 5

 BAB III
TUJUAN

A. UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RSUD Kota Depok yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan

B. KHUSUS
1. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

RSUD Kota Depok 6

 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)Secara Bertahap
2. Monitoring Mutu melalui indikator mutu
3. Keselamatan Pasien
4. Manajemen Risiko
5. Penilaian kinerja staf
6. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
7. Pendidikan dan Pelatihan
8. Program PMKP di unit kerja
9. Pencatatan dan pelaporan
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Secara Bertahap
a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP)
b. Pemilihan dan Penetapan 5 area prioritas penyakit dan
prosedur tindakan untuk distandarisasi
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical
pathway(CP)
d. Edukasi ke staf klinis
e. Uji coba implementasi
f. Perbaikan PPK dan CP serta sistem implementasi
g. Implementasi PPK dan CP
h. Monitoring implementasi PPK dan CP melalui audit klinis
i. Pelaporan hasil audit
j. Rencana Tindak Lanjut

RSUD Kota Depok 7

2. Monitoring Mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien (SKP) yang akan dimonitoring
1) Indikator Area Klinis (IAK),
a) Asesmen pasien
b) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d) Penggunaan antibiotik
e) Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian
nyaris cidera (KNC)
f) Penggunaan Darah dan produk-produk darah
g) Prosedur bedah
h) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
i) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan
j) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis
2) Indikator Area Manajemen,
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
c) Manajemen risiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Manajemen keuangan
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan staf.

RSUD Kota Depok 8

 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketetapan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP yang akan
dimonitoring
d. Penyusunan standarpencatatan, pengumpulanlaporan, analisis,
validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja,
danpublikasi data.
e. Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5)
f. Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian)
g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
h. Analisis data indikator (PMKP 4)
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI

3. Keselamatan Pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan insidenkeselamatanpasien
c. Risk grading
d. Investigasi dan analisis

4. Manajemen Risiko
a. Analisis manajemenrisikomelaluiRoot Cause Analysis(Risk
Grading)

RSUD Kota Depok 9

 b. Penyusunan FMEA.

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Monitoring dan penilaian kinerja terhadap:
a. Kinerja RS
b. Unit Kerja
c. Pimpinan(Direksi, Manajer dan Supervisor)
d. Tenaga Medis
e. TenagaKeperawatan
f. Tenaga kesehatan professional lain
g. Karyawan umum

6. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

7. Pendidikan dan Pelatihan

a. Sasaran
1) Pimpinan RS : Badan Pelaksana Harian, Direksi, Manajer
dan Supervisor
2) KomitePMKP
3) Penanggung jawabpengumpul data
b. Materi
1) Manajemen Risiko: Risk grading danRoot cause analysis
(RCA)
2) Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
3) Keselamatan pasien
4) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

8. Program PMKP di unit kerja

a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu

RSUD Kota Depok 10

 c. Pencatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan
Pasien
d. Penilaian kinerja unit
e. Penilaian individu staf

9. Pencatatan dan pelaporan

1) Pencatatan harian data indikator mutu
2) Rekapitulasi bulanan
3) Analisis
4) RencanaTindak Lanjut.

10. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

1) Rapat Mutu Rutin
a) Rapat komite PMKP
b) Rapat dengan direksi
c) Rapat dengan unit terkait

2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan

Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan
kegiatan yang bukan termasuk kegiatan rutin.

RSUD Kota Depok 11

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah

dengan menggunakan PDSA yaitu :
a. setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan),
b. pelaksanaan kegiatan (do),
c. pembuatan laporan kegiatan, validasi,dan analisisnya (study) dan
d. upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan
analisis(action)

Langkah-langkah pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

1. Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjuti hasil analisis data
terdahulu
2. Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA
3. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja
4. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai
prosedur pelaporan keselamatan pasien rumah sakit
5. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruang atau kepala unit masing-masing.
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah
dicatat dan di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan
analisa pada akhir bulan
7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur RSUD Kota Depok

RSUD Kota Depok 12

 BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang

spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
A. Indikator Area Klinis (IAK),
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Penggunaan antibiotik
5. Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris
cidera (KNC)
6. Penggunaan Darah dan produk-produk darah
7. Prosedur bedah
8. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
10. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis

B. Indikator Area Manajemen,

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien,
dan staf.

RSUD Kota Depok 13

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

D. Indikator International Library

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Children’s Asthma Care (CAC)
5. Perinatal Care (PC)

RSUD Kota Depok 14

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Standarisasi Asuhan Klinis
(PPK dan CP) Secara
Bertahap
Penyusunan panduan
standarisasi asuhan klinis
(PPK dan CP)
PemilihandanPenetapan 5
area prioritas penyakit dan
prosedur tindakan untuk
distandarisasi
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) danclinical
pathway(CP)
Edukasi ke staf klinis
Uji coba implementasi
Perbaikan PPK danCP serta
sistem implementasi
Implementasi PPK danCP
Monitoring implementasi PPK
dan CPmelalui audit klinis
Pelaporan hasil audit
Rencana Tindak Lanjut

2 Monitoring Mutu
Identifikasi indikator yang
sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis,
manajerial dan
sasarankeselamatanpasien
(SKP) yang akan dimonitoring
Penetapan indikator area
klinis, manajerial dan SKP
yang akan dimonitoring
Penyusunan
standarpencatatan,
pengumpulanlaporan, analisis,
validasi, laporan ke Direktur
RS, feed back ke unit kerja,
danpublikasi data.
Edukasi staf
penanggungjawab pengumpul

RSUD Kota Depok 15

 data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan
data (pencatatansensusharian)
Validasi data indikator mutu
area klinis (PMKP 5)
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis data indikator (PMKP
4)
Penyusunan laporan mutu ke
Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit
kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dengan
Komite PPI untuk membahas
hasil surveilance/indikator area
klinis yang berkaitan dengan
PPI

3 Keselamatan Pasien
Penyusunan sistem
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
(IKP).
Pencatatan dan pelaporan
insidenkeselamatanpasien
Risk grading
Investigasi dan analisis

4 Manajemen Risiko
Analisis
manajemenrisikomelaluiRisk
Grading
Pembuatan FMEA.

5 Monitoring dan Penilaian

Kinerja
Penyusunanpanduanpenilaian
kinerja
Monitoring dan penilaian
kinerja
• Kinerja RS
• Unit Kerja
• Pimpinan (Direksi, Manajer
dan Supervisor)
• Tenaga Medis
• TenagaKeperawatan

RSUD Kota Depok 16

 • Tenaga kesehatan
professional lain
• Karyawanumum

6 Evaluasikontrakdanperjanjia
nlainnya
PenyusunanPanduankontrakd
anperjanjianlainnya
Monitoring
danevaluasikontrakdanperjanji
anlainnya.
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Pendidikan dan Pelatihan
• Badan Pelaksana Harian
• Direksi
• Manajer dan Supervisor
• KomitePMKP
• Penanggung
jawabpengumpul data

8 Program PMKP di unit kerja

• Penyusunan indikator mutu
• Pencatatan dan pelaporan
indikator mutu
• Pencatatan dan pelaporan
insiden dan Insiden
Keselamatan Pasien
• Penilaian kinerja unit
• Penilaian individu staf

9 Pencatatan dan pelaporan

• Pencatatan harian data
indicator mutu
• Rekapitulasi bulanan
• Analisis
• Rencana Tindak Lanjut.

1 Monitoring dan evaluasi

0
Rapat Mutu Rutin
• Rapat komite PMKP
• Rapat dengan direksi
• Rapat dengan unit terkait

Rapat Mutu Untuk

Koordinasi Kegiatan

RSUD Kota Depok 17

 • Rapat koordinasi kegiatan
dilakukan sebelum
melaksanakan kegiatan
yang bukan termasuk
kegiatan rutin.

RSUD Kota Depok 18

 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP di RSUD Kota Depok

mengikuti alur sebagai berikut :

1. Kepemimpinan utama program PMKP di RSUD Kota Depok adalah

Direktur RSUD Kota Depok.
2. Direktur berkomitmen terhadap program PMKP di RSUD Kota Depok.
3. Direktur menjamin komitmen seluruh staf RSUD Kota Depok terhadap
program PMKP di RSUD Kota Depok.
4. Direktur bertanggung jawab terhadap implementasi program PMKP di
RSUD Kota Depok.
5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui
laporan PMKP dari Komite PMKP.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam
menjalankan program PMKP di RSUD Kota Depok.
7. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi dua tim
yaitu Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien RS.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/unit kerja sebagai
Person In Charge (PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data
PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya didalam program
PMKP.
9. PIC/Penanggung jawab pengumpulan data melakukan pemilihan
(termasuk pembuatan profil indikator). Pengumpulan dan pencatatan
(termasuk sensus harian indikator mutu), pelaporan (termasuk
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala setiap bulan ke
Direktur melalui Komite PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak
lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
10. Komite PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit
kerja.

RSUD Kota Depok 19

11. PIC/Penanggung jawab dan serta dapat berkoordinasi dengan Komite
PMKP melakukan analisis dan validasi data PMKP setiap periode.
12. Tim mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite
PMKP setiap periode kegiatannya (maksimal satu bulan sekali).
13. Tim Peningkatan Mutu melaporkan program (termasuk rekomendasi)
ke Direktur setiap periode (maksimal dua bulan sekali).
14. Tim KPRS melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim
PMKP setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
15. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga
bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Evaluasi dilaksanakan bersama oleh
Komite PMKP dan Direktur RSUD Kota Depok
16. Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secara tertulis dan ditujukan
kepada Direktur RSUD Kota Depok untuk diketahui. Selanjutnya
Direktur RSUD Kota Depok melaporkan kepada Dewan Pengawas.
17. Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis
oleh Komite Medis ke Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP.
18. Indikator mutu dilaporkan oleh Supervisor ruangan kepada Komite
PMKP melalui Manajer PMKP setiap bulannya.
19. Direktur menindaklanjuti laporan kegiatan PMKP dari Komite PMKP
serta masukan dari Dewan Pengawas.
20. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui
rapat Pleno seluruh bagian kegiatan PMKP.
21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukan melalui rapat-rapat dan
atau media intranet Rumah Sakit.
22. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui
rapat-rapat dan atau media intranet Rumah Sakit.

RSUD Kota Depok 20

 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP di

RSUD Kota Depok mengikuti alur sebagai berikut :
1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge (PIC) /
penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai
keterkaitannya dan peran sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan
profil indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus
harian indikator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala
setiap bulan ke Direktur melalui tim PMKP serta melakukan evaluasi
dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Pencatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut:
a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani
dan untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden. Jangan menunda laporan (paling
lambat 2 x 24 jam)
c. Setelah formulir diisi lengkap, segera diserahkan kepada atasan
langsung (supervisor unit) pelapor.
d. Atasan langsung (supervisor unit) pelapor segera memeriksa
laporan dan melakukan riskgrading terhadap insiden yang
dilaporkan.
e. Hasil riskgrading menentukan bentuk investigasi, analisis, dan
tindak lanjut yang akan dilakukan sesuai aturan berikut ini:
1) Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS
maksimal 1 minggu

RSUD Kota Depok 21

 2) Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS
maksimal 2 minggu
3) Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu
pelaksanaan maksimal 45 hari
4) Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu
pelaksanaan maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden ke Tim KPRS
g. Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading.
h. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/aturan baru/safety alert untuk mencegah kejadian terulang
kembali.
i. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke
Direktur
j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
k. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja
masing-masing.
l. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

RSUD Kota Depok 22