KARTU OBAT PASIEN RAWAT INAP

RS BHAKTI KASIH
Nama : …………………………………………… Hamil : …………………………………….
No. RM : …………………………………………… Menyusui : …………………………………….
Umur : …………………………………………… Berat Badan : …………………………………….
No. Register : …………………………………………… Diagnosis : …………………………………….
Alamat : …………………………………………...
Nama DPJP : …………………………………………… ALERGI OBAT :
Nama PPJP : …………………………………………… Tidak Ya, terhadap
Ruang Rawat : ……………………………………………
:___________
Tanggal Masuk : …………………………………………… Tanggal Keluar : ……………………………………….

DOSIS TANGGAL PERMINTAAN/ PENERIMAAN/

NAMA OBAT/ALKES DAN NAMA PERACIKAN KETERANGAN
RUTE

ATURAN DOKTER RETUR JMLH

OBAT
PAKAI
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
TELAAH RESEP PARAF PETUGAS FARMASI
Nama obat/alkes, cara pemberian, dosis dan aturan pakai
Duplikasi pengobatan
Interaksi dan kontra indikasi
Tepat Indikasi
Stabilitas dan ketersediaan (kesesuaian dengan formularium)
VERIFIKASI OBAT
Tanggal dan Masalah Hasil Konfirmasi TTD dan Nama TTD dan Nama