RS PMC JOMBANG
Biaya tindakan atau perawatan akan saya tanggung dengan melakukan pembayaran
secara ............................. (UMUM, BPJS, JAMKESDA, SKM, T4)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Jombang,..............................2024
(...................................) (...................................)
Saksi
(...................................)
LEMBAR PENEMPELAN
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
- -
NAMA LENGKAP PASIEN :. ............................. NOMOR RM
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
UMUR : RUANGAN :
Tanggal
Waktu P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
TENSI
DAEFEK
URINE
DIET
CATATAN
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal MPKM : Tanggal KPKM :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari PKM Tanjungsari dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS Meninggal
Kontrol :
a. Waktu : ..............................................................................................................................................
b. Tempat : ..............................................................................................................................................
Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pengobatan, dll) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Aturan diet/nutrisi
Makan :
Bebas Diet. Jenis diet : ..............................
Minum :.....................Liter / 24 jam
Makanan yang dilarang : ......................... ................ ................................................................................
.........................................
Makanan yang dibatasi : ......................... ................ ................................................................................
....................................................................................................................................................................
Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Aktivitas dan Istirahat :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan yang dibawah pulang (hasil laborat, foto rontgen, ECG, dll) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Lain-lain :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Jombang, ...........................................
Pasien / Keluarga Perawat
( ) ( )
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
LEMBAR OBSERVASI
NAMA : NO. RM :
TGL MPKM : UMUR :
INSTRUKSI DOKTER : DIAGNOSIS :
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
Jumlah
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Jombang, ..................................
Dokter Pemeriksa
..................................
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Petugas Puskesmas
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
(……………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Pasien/ Wali Pasien
saya beri tanda (√) dan telah memahaminya
(………………………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang
Saksi 1 Saksi 2
(……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG
Pemeriksaan Penunjang/____________________________________________________
Diagnostik terpenting : _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tindakan : _______________________________________________________________
Prosedur :________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Diet : ___________________________________________________________________
KIE : ___________________________________________________________________
Tanggal Kontrol: __________________________________________________________
Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian
Jombang, .................................
Dokter Penanggung Jawab
( ..............................................)
STATUS PASIEN RAWAT INAP
RS PMC JOMBANG