FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / DOKTER KELUARGA

JENIS PELAYANAN : ………………………………………………………………………
NAMA PENGAJU/PPK : ………………………………………………………………………
NAMA PENDERITA : ………………………………………………………………………
NO. KARTU PESERTA : ………………………………………………………………………
BLN/THN PELAYANAN : ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
TELEPON : ………………………………………………………………………

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH JUMLAH

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )