SOP Kalimanggis

BAB I
BIDANG TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBUATAN DAN PENGELOLAAN
ABSENSI
No. Dokumen : 01/KEPEG /2016
No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2016
Halaman :
UPTD Puskesmas Kalimanggis H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Salah satu bukti untuk mengetahui kehadiran staf Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penilaian disiplin karyawan
Sebagai pertimbangan untuk pemberian reward bagi staf
3.Kebijakan 1. Sesuai dengan peraturan pemerintah tentang
disiplin PNS
2. Jam kerja :
Senin s/d Kamis jam 07.00 – 14.00
Jumat jam 07.00 – 11.00
Sabtu jam 07.00 – 12.30
4.Petugas 1. Kepala TU
2. Seluruh staf Puskesmas
5.Sarana 1. Komputer
2. Daftar Absensi Manual
3. ATK
6.Prosedur 1. Pegawai mengisi absensi pringer print pada
mesin pringer print, dan Absensi Manual
KARYAWAN Kehadiran sesuai dengan yang tertera pada
DATANG absensi dan Paraf
2. Hal yang sama dilakukan ketika petugas
pulang
ABSENSI PRINJER PRIN 3. Tata Usaha bertugas merekapitulasi absensi
karyawan sebulan sekali pada akhir bulan dan
melaporkan hasilnya kepada Kepala
REKAPITULASI Puskesmas
4. Hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
LAPORAN 5. Hasil rekapitulasi absensi dilaporkan ke Dinas
Kesehatan
6. Arsip laporan dibuat dan disimpan oleh Tata
Usaha
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Peraturan dan Disiplin PNS

2. Blangko absensi staf
3. Laporan rekapitulasi absensi staf
1
1.Pengertian Salah satu bukti untuk mengetahui kehadiran staf Puskesmas
2.Tujuan 2. Sebagai acuan untuk penilaian disiplin karyawan
3. Sebagai pertimbangan untuk pemberian reward bagi staf
3.Kebijakan 3. Sesuai dengan peraturan pemerintah tentang disiplin PNS
4. Jam kerja :
Senin s/d Kamis jam 07.00 – 14.00
Jumat jam 07.00 – 11.00
Sabtu jam 07.00 – 12.30
4.Petugas 3. Kepala TU
5.Sarana 4. Komputer
5. Daftar Absensi Manual
6. ATK
6.Prosedur 7. Pegawai mengisi absensi pringer print pada mesin pringer
print, dan Absensi Manual Kehadiran sesuai dengan yang
KARYAWAN tertera pada absensi dan Paraf
DATANG 8. Hal yang sama dilakukan ketika petugas pulang
9. Tata Usaha bertugas merekapitulasi absensi karyawan
sebulan sekali pada akhir bulan dan melaporkan hasilnya
ABSENSI PRINJER PRIN kepada Kepala Puskesmas
10. Hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
REKAPITULASI 11. Hasil rekapitulasi absensi dilaporkan ke Dinas
Kesehatan
12. Arsip laporan dibuat dan disimpan oleh Tata Usaha
LAPORAN
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 4. Buku Peraturan dan Disiplin PNS

5. Blangko absensi staf
6. Laporan rekapitulasi absensi staf
2
TATA USAHA
PROSEDUR
PENYUSUNAN
DAFTAR URUT
UPTD Puskesmas Kalimanggis KEPANGKATAN (DUK) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 01/KEPEG /2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Daftar yang memuat seluruh karyawan dari suatu instansi
secara berurutan sesuai pangkat /golongan secara berjenjang
mulai yang tertinggi sampai yang terendah di Puskesmas
Kalimanggis
2.Tujuan Sebagai acuan dalam pendataan karyawan Puskesmas,
pengusulan kenaikan gaji berkala dan pengusulan kenaikan
pangkat reguler serta penjagaan pensiun
3.Kebijakan Daftar Urut Kepangkatan diperbaharui setiap tahun atau jika
ada penambahan karyawan baru atau mutasi karyawan ke
tempat lain
4.Petugas 1. Kepala Puskesmas
2. Ka. Sub. Bag Tata Usaha
5.Peralatan 1. Buku
2. ATK
3. Papan Data
6.Prosedur 1. Tata Usaha membuat Daftar Urut Kepangkatan seluruh staf
Puskesmas
TATA USAHA
2. Tata Usaha melakukan pendataan ulang sesuai dengan SK
MEMBUAT DUK pangkat terakhir
3. Hasil dilaporkan ke Kepala Puskesmas
4. Daftar Urut Kepangkatan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
DUK DITANDATANGANI 5. Daftar Urut Kepangkatan dibuat ukuran besar dan ditempel
KEPALA PUSKESMAS pada papan data Puskesmas
6. Arsip Daftar Urut Kepangkatan disimpan oleh Kepala Tata
Usaha
DUK DITEMPEL PADA
PAPAN DATA
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. SK terakhir staf Puskesmas

2. Daftar Urut Kepangkatan sebelumnya
3
TATA USAHA
PROSEDUR USULAN
KENAIKAN GAJI
UPTD Puskesmas Kalimanggis BERKALA (KGB)
H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kenaikan gaji staf Puskesmas secara berkala setiap 2 tahun
sekali
2.Tujuan Sebagai acuan untuk usulan kenaikan gaji berkala staf
Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Kenaikan gaji berkala diusulkan setiap 2 (dua) tahun sekali
2. Usulan kenaikan gaji berkala dihitung dari TMT
3. Diajukan oleh Tata Usaha Puskesmas kepada Tata Usaha
Dinas Kesehatan sesuai dengan buku daftar kenaikan gaji
berkala
4.Petugas 1. Seluruh staf Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
3. Tata Usaha Puskesmas
4. Tata Usaha Dinas Kesehatan
5.Peralatan 1. Blangko Daftar usulan Kenaikan Gaji Berkala
2. Komputer
3. ATK
6.Prosedur 1. Tata Usaha membuat daftar Kenaikan Gaji Berkala seluruh
staf
2. Daftar usulan dianalisa oleh ka. Sub. Tata Usaha dan
TATA USAHA dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
MEMBUAT USULAN
KGB 3. Daftar usulan disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4. Tata Usaha Puskesmas mengusulkan daftar usulan kepada
ka . sub. Bag .Kepegawaian. Dinas Kesehatan
5. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat arsip laporan
KGB DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TU
DINAS KESEHATAN
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Daftar Kenaikan Gaji Berkala

2. SK PNS
4
TATA USAHA
PROSEDUR
PENDELEGASIAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis WEWENANG
Kecamatan Kalimanggis H .KUSDI .SKM.MM.Kes
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Pengalihan atau pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
dari seorang staf kepada staf lain yang mempunyai kompetensi
yang sama di bidangnya
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pendelegasian wewenang di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Pendelegasian wewenang dapat dilaksanakan setiap saat
bilamana diperlukan apabila staf yang bersangkutan
berhalangan dalam melaksanakan tugasnya
5.Peralatan 1. Blangko Pendelegasian Wewenang
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan melapor kepada Tata Usaha perihal
pendelegasian wewenang
2. Staf yang bersangkutan mengisi blangko pendelegasian
STAF
wewenang
MELAPOR KEPADA 3. Tata Usaha melapor kepada Kepala Puskesmas
TATA USAHA 4. Blangko pendelegasian wewenang ditandatangani Kepala
Puskesmas
5. Daftar usulan disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
TATA USAHA MELAPOR
6. Tata Usaha Puskesmas mengusulkan daftar usulan kepada
KEPADA KEPALA PUSKESMAS Tata Usaha Dinas Kesehatan
7. Tata Usaha membuat arsip laporan pendelegasian
wewenang
8. Dibuat form pendelegasian sewaktu
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait -
5
TATA USAHA
PROSEDUR
PENUNJUKAN
PENAGGUNG JAWAB
UPTD Puskesmas Kalimanggis PROGRAM
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Proses pemberian tugas dan tanggung jawab oleh Kepala
Puskesmas kepada staf Puskesmas untuk mengelola suatu
program atau kegiatan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses penunjukan pemegang program di
3.Kebijakan 1. Penunjukkan pemegang program dapat dilakukan setiap
awal tahun oleh Kepala Puskesmas
2. Dilakukan apabila staf Puskesmas yang memegang program
sebelumnya dipindahkan ke instansi lain atau adanya staf
baru yang masuk ke Puskesmas
3. Penunjukkan pemegang program sesuai dengan ketersediaan
staf dan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensi staf
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Kepala Puskesmas mengadakan rapat dengan seluruh staf
Puskesmas
RAPAT 2. Kepala Puskesmas meminta kesediaan staf yang
PUSKESMAS bersangkutan untuk mengelola program sesuai dengan
kualifikasi dan kompetensinya
3. Tata Usaha membuat SK Penunjukkan Pemegang Program
PENUNJUKKAN PEMEGANG 4. Kepala Puskesmas menandatangani SK Penunjukkan
PROGRAM OLEH KEPALA Pemegang Program
PUSEKSMAS
5. Kepala Puskesmas membuat surat tugas untuk pemegang
program
6. Tata Usaha membuat arsip laporan penunjukkan program
TATA USAHA MEMBUAT SK
PENUNJUKKAN PEMEGANG
PROGRAM
SK DITANDATANGANI
OLEH
KEPALA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program
6
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGAJUAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis CUTI TAHUNAN
Kecamatan Kalimanggis
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Hak cuti bagi Pegawai Negeri Sipil selama 12 hari kerja dalam
satu tahun
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengajuan cuti tahunan bagi staf di
3.Kebijakan Diberikan sebanyak 7 (Tujuh) hari kerja selama setahun
4.Petugas Seluruh staf Puskesmas
5.Peralatan 1. Blangko Pengajuan Cuti Tahunan
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan mengajukan cuti tahunan kepada
Kepala Puskesmas
2. Staf yang bersangkutan mengisi Blangko Pengajuan Cuti
STAF MENGAJUKAN
CUTI TAHUNAN
Tahunan
3. Blangko Pengajuan Cuti Tahunan disetujui dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
MENGISI BLANGKO
4. Tata Usaha mencatat dalam daftar Absensi staf dan buku
PENGAJUAN Register Cuti Tahunan
CUTI TAHUNAN
PENGAJUAN DISETUJUI
DAN DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA
MENCATAT DALAM
ABSENSI DAN
BUKU REGISTER
CUTI TAHUNAN
7.Dokumen terkait 1. Daftar Absensi Staf

2. Buku Register Cuti Tahunan
7
8
s
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGAJUAN CUTI
UPTD Puskesmas Kalimanggis BESAR
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Cuti yang diambil selama 3 (tiga) bulan bagi staf yang sudah
bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil selama 6 tahun atau lebih
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengajuan cuti besar bagi staf di
3.Kebijakan 1. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah tentang Cuti Besar bagi
Pegawai Negeri Sipil
2. Diberikan selama 3 (tiga) bulan kepada staf yang sudah
bekerja selama 6 (enam) tahun lebih
5.Peralatan 1. Blangko Pengajuan Cuti Besar
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan mengajukan cuti besar kepada
Kepala Puskesmas
STAF MENGAJUKAN 2. Staf yang bersangkutan mengisi Blangko Pengajuan Cuti
CUTI BESAR Besar
3. Blangko Pengajuan Cuti Besar disetujui dan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
MENGISI BLANGKO 4. Tata Usaha mencatat dalam daftar Absensi staf dan buku
PENGAJUAN Register Cuti Besar
CUTI BESAR
5. Tata Usaha melapor ke Dinas Kesehatan
6. Arsip laporan disimpan oleh Tata Usaha dan staf yang
PENGAJUAN DISETUJUI
bersangkutan
DAN DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA MENCATAT

DALAM ABSENSI DAN BUKU
REGISTER
CUTI BESAR
LAPORAN KE DINAS
KESEHATAN
PENGARSIPAN

2. Buku Register Cuti Besar
3. Laporan Cuti Staf
9
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGAJUAN CUTI
UPTD Puskesmas Kalimanggis MENIKAH
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Cuti bagi staf Puskesmas yang akan menikah
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengajuan cuti menikah bagi staf di
3.Kebijakan 1. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah tentang Cuti Menikah
bagi Pegawai Negeri Sipil
2. Diberikan selama 7 hari
5.Peralatan 1. Blangko Pengajuan Cuti Menikah
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan mengajukan cuti menikah kepada
Kepala Puskesmas
CUTI MENIKAH
Menikah
3. Blangko Pengajuan Cuti Menikah disetujui dan
PENGAJUAN
CUTI MENIKAH Register Cuti Menikah
5. Arsip laporan disimpan oleh Ka. Sub. Bag Tata Usaha dan
staf yang bersangkutan
PENGAJUAN DISETUJUI
DAN DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA MENCATAT

REGISTER
CUTI MENIKAH
PENGARSIPAN

2. Buku Register Cuti Menikah
10
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGAJUAN CUTI
UPTD Puskesmas Kalimanggis MELAHIRKAN
1.Pengertian Cuti bagi staf Puskesmas yang akan melahirkan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengajuan cuti melahirkan bagi staf
di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah tentang Cuti
Melahirkan bagi Pegawai Negeri Sipil
2. Diberikan selama 3 (tiga) bulan
5.Peralatan 1. Blangko Pengajuan Cuti Melahirkan
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan mengajukan cuti melahirkan kepada
Kepala Puskesmas
CUTI MELAHIRKAN Melahirkan
3. Blangko Pengajuan Cuti Melahirkan disetujui dan
PENGAJUAN Register Cuti Melahirkan
CUTI MELAHIRKAN
5. Tata Usaha melapor ke Dinas Kesehatan
6. Arsip laporan disimpan oleh Tata Usaha dan staf yang
bersangkutan
PENGAJUAN DISETUJUI
DAN DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA MENCATAT

REGISTER
CUTI MELAHIRKAN
LAPORAN KE DINAS
KESEHATAN
PENGARSIPAN

2. Buku Register Cuti Melahirkan
11
TATA USAHA
PROSEDUR
PELAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis APEL PAGI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Upacara singkat yang dilaksanakan pada pagi hari sebelum
kegiatan pelayanan Puskesmas dimulai
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan apel pagi bagi seluruh staf di
3.Kebijakan 1. Dilaksanakan setiap hari Senin jam 07.15 – 07:30.00
2. Wajib dihadiri oleh seluruh staf Puskesmas
5.Peralatan 1. Sound system
2. ATK
6.Prosedur 1. Seluruh staf berkumpul di halman Puskesmas
2. Kepala Puskesmas bertindak sebagai pembina apel
STAF BERKUMPUL 3. Pemimpin upacara menyiapkan pasukan
DI HALAMAN 4. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan mengenai
jadwal kegiatan dalam dan luar gedung dan hal lain yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan tugas harian
PENGARAHAN Puskesmas
KEPALA PUSKESMAS
5. Pembacaan doa
PEMBACAAN DOA DAN

6. Peserta apel dibubarkan
VISI MISI PUSKESMAS 7. Apel pagi selesai
APEL PAGI
SELESAI
7.Dokumen terkait Buku Absensi Apel Pagi
12
TATA USAHA
PROSEDUR
MENGHADIRI RAPAT,
PELATIHAN DAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LOKAKARYA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan mengikuti suatu acara, kegiatan atau pertemuan yang
harus dilaksanakan oleh staf Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses menghadiri rapat, seminar dan
lokakarya bagi staf di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Penunjukkan staf dilakukan oleh Kepala Puskesmas
2. Staf yang bersangkutan membawa Surat Tugas
3. Hasil pertemuan disosialisasikan kepada seluruh staf
Puskesmas
5.Peralatan 1. Blangko Surat Tugas
2. Komputer
3. ATK
6.Prosedur 1. Tata Usaha menerima surat undangan rapat, pelatihan dan
lokakarya
TATA USAHA 2. Tata Usaha melapor kepada Kepala Puskesmas
MENERIMA SURAT 3. Kepala Puskesmas menunjuk staf yang akan diberangkatkan
UNDANGAN
sesuai dengan kualifikasi dan kompetensi staf
4. Tata Usaha membuat Surat Tugas bagi staf yang
bersangkutan dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
5. Hasil pertemuan dilaporkan ke Kepala Puskesmas dan
TATA USAHA MELAPOR KE disosialisasikan kepada seluruh staf
KEPALA PUSKESMAS 6. Arsip undangan dan Surat Tugas disimpan oleh Ka. Sub.
Bag Tata Usaha
PENUNJUKKAN STAF
OLEH
KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA MEMBUAT

SURAT TUGAS DAN
DITANDATANGANI OLEH
KEPALA PUSKESMAS
SOSIALISASI HASIL
PERTEMUAN
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Surat Undangan Pertemuan

2. Surat Tugas
13
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBERIAN REWARD
1.Pengertian Suatu bentuk penghargaan bagi staf Puskesmas yang
mempunyai prestasi kerja yang memuaskan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pemberian reward bagi staf
berprestasi di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pemberian reward didasarkan atas kesepakatan bersama
2. Dilakukan setiap akhir bulan atau akhir tahun
3. Prestasi kerja dihitung dengan sistem poin
2. Tata Usaha
3. Koordinator Unit
4. Staf Puskesmas yang berprestasi
5.Peralatan 1. Reward / hadiah
2. Komputer
3. ATK
6.Prosedur 1. Pada akhir bulan atau tahun Tata Usaha menilai jumlah
kehadiran staf berdasarkan absensi harian, absensi apel,
TATA USAHA absensi staf meeting, absensi senam dan buku visum kegiatan
MENILAI 2. Koordinator Unit menilai kinerja pemegang program
KEHADIRAN STAF
3. Kepala Puskesmas menilai kinerja staf berdasarkan Prestasi,
Dedikasi, Loyalitas dan Tanggung Jawab (PDLT)
4. Tata Usaha menghitung jumlah keseluruhan poin staf dan
melaporkan ke Kepala Puskesmas
KEPALA ADMINISTRASI DAN 5. Kepala Puskesmas melakukan analisa dan memutuskan staf
TATA USAHA MELAPOR berprestasi berdasarkan poin tertinggi dan hasilnya
KE KEPALA PUSKESMAS disosialisasikan dalam staf neeting
6. Staf yang berprestasi mendapat reward
KOORDINATOR UNIT
MENILAI PENGELOLA
PROGRAM
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
MENGHITUNG
JUMLAH POIN STAF
STAF MEETING
PEMBERIAN
REWARD
7.Dokumen terkait 1. Absensi Harian

2. Absensi Apel
3. Absensi Senam
4. Absensi Staf Meeting
5. Buku Visum Kegiatan
14
TATA USAHA
PROSEDUR
MENGIKUTI SEMINAR
1.Pengertian Pertemuan ilmiah yang diadakan oleh suatu perkumpulan atau
kelompok profesi untuk meningkatkan pengetahuan
keterampilan dan profesionalisme
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses mengikuti seminar bagi staf di
3.Kebijakan 1. Mengikuti seminar dianggap sebagai dinas luar
2. Biaya seminar ditanggung pribadi atau Dinas
3. Hasil seminar disosialisasikan kepada seluruh staf
Puskesmas
4.Petugas Seluruh Staf Puskesmas (Dokter, Dokter gigi, Bidan, Perawat,
Perawat gigi, Sanitarian, Asisten apoteker, Analis, Petugas gizi)
5.Peralatan 1. Komputer
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf menunjukkan brosur seminar dan meminta ijin Kepala
Puskesmas
STAF MEMINTA IJIN 2. Kepala Puskesmas menganalisa kemungkinan staf yang
KEPALA bersangkutan untuk mengikuti seminar
PUSKESMAS
3. Ka. Sub. Bag Tata Usaha mencatat pada absensi staf yang
bersangkutan sebagai dinas luar
4. Staf mengikuti seminar
KEPALA PUSKESMAS
MELAKUKAN ANALISA
5. Hasil seminar disosialisasikan kepada seluruh staf
Puskesmas dalam staf meeting
KEPALA ADMINISTRASI DAN

TATA USAHA MENCATAT
DALAM
ABSENSI STAF
STAF MENGIKUTI
SEMINAR
SOSIALISASI
HASIL
SEMINAR
7.Dokumen terkait 1. Absensi Harian

2. Brosur seminar
15
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGAJUAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis IJIN BELAJAR
1.Pengertian Pengajuan izin untuk melanjutkan pendidikan bagi staf
Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengajuan ijin belajar bagi staf di
3.Kebijakan 1. Pengajuan berupa ijin tertulis kepada Dinas Kesehatan
2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri oleh yang staf
bersangkutan/Beasiswa
2. ATK
6.Prosedur 1. Staf yang bersangkutan mengajukan ijin kepada atasan
langsung
IJIN KEPADA 2. Setelah disetujui permohonan ijin belajar diajukan ke Dinas
ATASAN Kesehatan oleh Kepala Tata Usaha dan dicatat dalam buku
LANGSUNG
Register Surat Keluar
3. Kepala Dinas melakukan analisa permohonan ijin belajar
4. Bila disetujui Dinas Kesehatan mengeluarkan rekomendasi
KEPALA ADMINISTRASI DAN bagi staf yang bersangkutan
TATA USAHA MENGAJUKAN
KE
DINAS KESEHATAN
ANALISA OLEH KEPALA

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
DARI DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Surat Pengajuan Ijin Belajar

2. Buku Register Surat Keluar
16
TATA USAHA
PROSEDUR ORIENTASI
PEGAWAI BARU
UPTD Puskesmas Kalimanggis
1.Pengertian Kegiatan pengenalan peraturan, tatalaksana, program kerja dan
kegiatan bagi pegawai baru di Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses orientasi pegawai yang baru masuk
atau mulai dinas di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Setiap pegawai baru wajib mengikuti orientasi
5.Peralatan 1. Kepala Puskesmas
3. Koordinator Unit
4. Pengelola program
6.Prosedur 1. Dinas mengirim pegawai baru untuk melaksanakan orientasi
di Puskesmas dengan SK Pengangkatan
PEGAWAI BARU 2. Pegawai baru melapor kepada Kepala Puskesmas
3. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat daftar absensi pegawai
baru selama orientasi
LAPOR KEPADA 4. Pegawai baru diperkenalkan kepada seluruh staf Puskesmas,
KEPALA PUSKESMAS bagian dan program yang ada di Puskesmas
5. Setiap pegawai baru wajib mempelajari semua program dan
kegiatan yang ada di Puskesmas
ABSENSI ORIENTASI
6. Setelah orientasi selesai pegawai baru dikembalikan ke
Dinas Kesehatan
PENGENALAN PROGRAM
DAN
KEGIATAN PUSKESMAS
KEMBALI KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Surat Pengantar Orientasi

2. Buku Register Surat Masuk
3. Daftar Absensi Pegawai Baru
17
TATA USAHA
PROSEDUR USULAN
KENAIKAN PANGKAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis REGULER H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses peningkatan pangkat dan golongan yang berlaku secara
otomatis kepada seluruh Pegawai Negeri Sipil Struktural
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses kenaikan pangkat reguler staf di
3.Kebijakan Kenaikan pangkat reguler pelaksanaannya setiap 4 tahun sekali
2. ATK
6.Prosedur 1. DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
2. DUPAK diusulkan ke UPTD Kesehatan kecamatan
KEPALA
ADMINISTRASI DAN
3. Ka. Sub. Bag Tata Usaha mengajukan DUPAK ke Ka. Sub.
TATA USAHA Bag Tata Usaha Dinas Kesehatan
MEMBUAT DUPAK 4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat arsip laporan
LAPOR KEPADA
KEPALA PUSKESMAS
DUPAK DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
MENGAJUKAN KE DINKES
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait Blangko Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
18
TATA USAHA
PROSEDUR
PENYUSUNAN DAFTAR
PELAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEKERJAAN PEGAWAI
(DP3) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Daftar penilaian pekerjaan untuk menilai prestasi pegawai
setiap akhir tahun
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses penilaian prestasi staf di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Daftar pelaksanaan pekerjaan pegawai dibuat setiap tahun
2. Ka. Sub. Bag Tata Usaha Puskesmas
3. Ka. Sub. Kepegawaian Dinas Kesehatan
2. ATK
6.Prosedur 1. Tata Usaha membuat usulan SKP berdasarkan penilaian
Kepala Puskesmas
DAN TATA USAHA 2. Penilaian usulan SKP oleh Kepala puskesmas
MEMBUAT DP3 3. SKP diusulkan ke kepala UPTD
4. SKP dianalisa oleh Ka. Sub. Bag Tata Usaha dan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
5. SKP ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
LAPOR KEPADA 6. Ka. Sub. Bag Tata Usaha Puskesmas mengajukan SKP ke
KEPALA PUSKESMAS Dinas Kesehatan
7 Tata Usaha membuat arsip laporan

DP3 DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
DAN TATA USAHA

MENGAJUKAN KE DINKES
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait Blangko Daftar SKP
19
TATA USAHA
PROSEDUR
PENERIMAAN DAN
PENYETORAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis RETRIBUSI
NIP. 19620102 196302 1002
No : 02 / KEU / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Pendapatan dari hasil penjualan karcis berobat, pemeriksaan
laboratorium dan tindakan medis di Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses penerimaan dan penyetoran harian
retribusi di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Penyetoran dilakukan setiap 1 minggu 1 x ke Bendahara
Penerima di Dinas Kesehatan
2. Petugas Pendaftaran
3. Petugas Kasir
4. Bendahara Penerima Pembantu (BPP) Puskesmas
5. Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Penerima Pembantu (BPP) Puskesmas menerima
hasil retribusi dari petugas kasir dan petugas pendaftaran
PENERIMAAN 2. BPP mencatat hasil penerimaan dalam buku kas
RETRIBUSI OLEH BPP 3. BPP menyiapkan berkas laporan hasil retribusi
4. Berkas laporan hasil retribusi ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
BPP MENCATAT DALAM 5. BPP menyetorkan hasil retribusi 1 minggu 1 x
BUKU KAS
Ke bendahara penerima Dinas Kesehatan
6. Arsip laporan dan buku expedisi ditandatangani bendahara
BPP MEMBUAT
penerima dan diserahkan kembali ke BPP
LAPORAN RETRIBUSI 7. BPP membuat arsip laporan
LAPORAN
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
BPP MENYETORKAN KE
BENDAHARA PENERIMA
DINAS KESEHATAN
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Blangko Setoran Retribusi

2. Buku Kas
3. Buku Expedisi
20
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGELOLAAN DANA
UPTD Puskesmas Kalimanggis ALOKASI UMUM (DAU)
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Sejumlah dana yang berasal dari Dinas Kesehatan untuk
pembiayaan kegiatan operasional Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pengelolaan DAU di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. DAU yang diterima Puskesmas ditentukan dari dinas
berdasarkan pendapatan retribusi karcis yang disetorkan ke
Dinas Kesehatan dalam 1 bulan
2. DAU diterima Puskesmas pada minggu ke-I atau ke-II bulan
berikutnya
2. Bendahara Pembantu Pengeluaran (BPP) Puskesmas
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Pembantu Pengeluaran Pembantu (BPP)
Puskesmas mengambil DAU ke Dinas Kesehatan setelah
PENERIMAAN DAU ada pemberitahuan
OLEH BPP
2. Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas mengecek
jumlah uang yang diterima dengan bukti penerimaan dan
jumlah setoran bulan tersebut serta dicatat dalam buku kas
BPP MENGECEK DAU DAN
MENCATAT DALAM BUKU KAS 3. Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas memilah-
milah DAU sesuai peruntukkan operasional Puskesmas
4. Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas membuat
BPP MEMILAH DAU Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) penggunaannya dan
SESUAI PERUNTUKAN diserahkan ke Dinas Kesehatan setelah ditandatangani
Kepala Puskesmas
5. Membuat laporan pajak dan menyerahkan pajak ke instansi
BPP MEMBUAT yang telah ditentukan
PERTANGGUNGJAWABAN 6. Arsip laporan pertanggungjawaban DAU dan laporan pajak
DAU
disimpan oleh BPP
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
BPP MEMBAYAR PAJAK
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Laporan Pertanggung Jawaban DAU

2. Bukti Setoran Pajak
3. Buku Kas Bantu DAU
21
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBAGIAN
INSENTIF JASA
UPTD Puskesmas Kalimanggis PELAYANAN MEDIS JKN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Uang jasa medis dari pelayanan pasien Jamkesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pembagian jasa pelayanan medis di
2. Meningkatkan kinerja staf Puskesmas dalam pelayanan
pasien Jamkesmas
3.Kebijakan Dibagikan kepada seluruh staf dengan menggunakan sistem
skoring yang telah ditetapkan permenkes dan perbup
4.Petugas 1 Kepala Puskesmas
2 kasubag tu
3 Bendahara jamkesmas
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara JKN membuat daftar usulan jasa medis JKN
2. Daftar usulan ditandatangani Kepala Puskesmas
BENDAHARA JKN 3. Daftar usulan diserahkan ke Dinas Kesehatan
MEMBUAT DAFTAR
USULAN JASA MEDIS
4. Bendahara JKN mengisi format penarikan uang di Bank dan
Giro bersama dengan Kepala Puskesmas
5. Uang insentif diterima oleh Bendahara umum
6. Bendahara JKN membuat daftar pembagian jasa medis
DITANDATANGANI OLEH
KEPALA PUSKESMAS dengan sistem skoring dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
7. Bendahara JKN membagikan uang jasa medis kepada staf
DISERAHKAN KE DINAS Puskesmas sesuai dengan skor yang diperoleh
KESEHATAN
DIVERIFIKASI OLEH
PT.ASKES
BENDAHARA JKN
MELAKUKAN PENARIKAN
UANG DI
BANK BNI
DAFTAR PEMBAGIAN
JASA MEDIS DENGAN
SISTEM SCORING
UANG JASA MEDIS

DIBAGIKAN
KEPADA STAF
PUSKESMAS
22
7.Dokumen terkait Blangko Usulan Jasa Medis Jamkesmas
23
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBAGIAN
INSENTIF BPJS DAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis JASA MEDIS UMUM H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Uang jasa medis dari pelayanan pasien BPJS dan pasien Umum
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pembagian insentif Askes dan jasa
medis di Puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan kinerja staf Puskesmas dalam pelayanan
pasien BPJS dan pasien Umum
3.Kebijakan Dibagikan kepada seluruh staf dengan menggunakan sistem
scoring yang telah disepakati bersama
2. Bendahara BPJS
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Pengeluaran Puskesmas menerima uang insentif
dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
BENDAHARA 2. Bendahara Pengeluaran membuat tanda terima berupa
PENGELUARAN kwitansi
MENERIMA UANG DARI
BENDAHARA 3. Bendahara Pengeluaran Puskesmas membuat daftar
PENGELUARAN DINKES penerimaan insentif dengan sistem skoring
4. Staf Puskesmas menandatangani daftar penerimaan insentif
5. Daftar peneriman dan kwitansi tanda terima ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
MEMBUAT KWITANSI 6. Daftar penerimaan dan kwitansi diserahkan kembali ke
TANDA TERIMA Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
7. Uang insentif dibagikan kepada staf Puskesmas
MEMBUAT DAFTAR
PENERIMAAN INSENTIF
DAFTAR PENERIMAAN
DAN KWITANSI
DITANDATANGANI OLEH
KEPALA PUSKEMAS
DAFTAR PENERIMAAN
DAN KWITANSI
DISERAHKAN KEMBALI
KE DINKES
UANG JASA MEDIS

DIBAGIKAN
KEPADA STAF
PUSKESMAS
7.Dokumen terkait Blangko Usulan Insentif Askes dan Jasa Medis Umum
24
TATA USAHA
NIP. 19620102 196302 1002
PROSEDUR
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEMBUATAN DAFTAR
Kecamatan Kalimanggis BARANG INVENTARIS
No : 03 / BARANG / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Catatan yang berisi keseluruhan barang inventaris negara yang
dititipkan di Puskesmas untuk digunakan sebagaimana
mestinya guna menunjang pelayanan di Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pembuatan daftar inventaris barang yang
berguna untuk kepentingan pelayanan, efektifitas dan efisiensi
penggunaan, pemeliharaan dan pengamanannya di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Daftar Inventaris Barang dibuat 1 (satu) kali dan direvisi
sesuai kebutuhan bilamana ada barang yang rusak, perlu
perbaikan, ada penambahan barang baru ataupun barang
yang dimutasi
2. Daftar Inventaris Barang harus sesuai dengan Bukti Barang
Keluar (BBK) yang diterima dari Dinas Kesehatan
3. Bendahara Barang
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Barang (BB) melakukan pendataan barang
inventaris yang ada di Puskesmas termasuk alat kesehatan,
perangkat elektronik, kendaraan dinas serta sarana
PENDATAAN
BARANG OLEH mebeulair sesuai dengan jumlah dan keadaan fisik barang
BENDAHARA 2. Bendahara Barang mengecek kesesuaian antara barang yang
BARANG
ada dengan bukti penerimaan barang
3. Bendahara Barang membuat daftar inventaris barang sesuai
dengan buku pedoman pengelolaan barang milik daerah dan
dilaporkan kepada Ka. Sub. Bag Tata Usaha
MENGECEK
KESESUAIAN BARANG 4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha melaporkan kepada Kepala
DENGAN BBK BARANG Puskesmas dan ditandatangani
5. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat arsip laporan
BENDAHARA BARANG
MEMBUAT DAFTAR
INVENTARIS BARANG
LAPORAN KEPADA
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah

2. Buku Bantu Barang
3. Form Inventaris Barang
25
TATA USAHA
PROSEDUR
PENOMORAN BARANG
UPTD Puskesmas Kalimanggis INVENTARIS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemberian nomor pada barang inventaris Puskesmas sesuai
dengan kode barang yang tertera pada buku pedoman teknis
pengelolaan barang milik daerah
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pemberian nomor barang yang berguna
untuk administrasi barang inventaris di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Nomor Barang ditulis dalam Daftar Inventaris Barang dan
ditempel pada barang inventaris
2. Penomoran barang dapat direvisi sesuai kebutuhan apabila
ada barang yang rusak, perlu perbaikan, ada penambahan
barang baru ataupun barang yang dimutasi
3. Bendahara Barang
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Barang (BB) melakukan pendataan barang
inventaris yang ada di Puskesmas termasuk alat kesehatan,
PENDATAAN perangkat elektronik, kendaraan dinas serta sarana
BARANG OLEH mebeulair sesuai dengan jumlah dan keadaan fisik barang
BENDAHARA
BARANG
2. Bendahara Barang mengecek kesesuaian antara barang yang
ada dengan bukti penerimaan barang
3. Bendahara Barang melakukan pemberian nomor pada
barang sesuai dengan buku pedoman pengelolaan barang
MENGECEK milik daerah dan dilaporkan kepada Ka. Sub. Bag Tata
KESESUAIAN BARANG Usaha
DENGAN BBK BARANG
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan ditandatangani
Tata Usaha membuat arsip laporan penomoran barang
BENDAHARA BARANG
MEMBERI NOMOR
PADA BARANG
LAPORAN KEPADA
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
PENGARSIPAN

2. Buku Bantu Barang
3. Form Penomoran Barang
26
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBUATAN KARTU
UPTD Puskesmas Kalimanggis INVENTARIS RUANGAN
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Catatan yang berisi nama dan jenis barang inventaris yang
terdapat di setiap ruangan Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pembuatan kartu inventaris ruangan
yang berguna untuk administrasi barang inventaris di
2. Sebagai sarana untuk pemeliharaan dan pengamanan barang
inventaris di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. KIR harus terdapat di setiap ruangan Puskesmas
2. KIR dibuat sesuai dengan format yang ada dalam Peraturan
Pemerintah
3. KIR diperbaharui setahun sekali
3. Bendahara Barang
4. Penanggung jawab ruangan
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Barang membagikan blangko kosong KIR
kepada setiap penanggung jawab ruangan pada minggu ke-
PEMBAGIAN II bulan Januari setiap tahun
BLANGKO KIR 2. Penanggung Jawab ruangan mengisi blangko tersebut dan
OLEH BENDAHARA
BARANG diserahkan kembali kepada bendahara barang pada minggu
ke-III bulan Januari
3. Bendahara Barang merekapitulasi KIR yang telah
terkumpul
PENANGGUNG JAWAB 4. Kepala Puskesmas menandatangani laporan rekapitulasi
RUANGAN MENGISI KIR
BLANGKO
5. KIR yang telah ditandatangani diserahkan kembali kepada
penanggung jawab ruangan untuk di tempel di ruangan
masing-masing
BENDAHARA BARANG
MEREKAPITULASI KIR 6. Tata Usaha membuat arsip laporan KIR
LAPORAN KEPADA
KEPALA PUSKESMAS
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN
PENGARSIPAN

2. Blangko KIR
27
TATA USAHA
PROSEDUR
PERENCANAAN BARANG
1.Pengertian Pendataan barang-barang (barang habis pakai dan barang tidak
habis pakai) yang direncanakan oleh Puskesmas sesuai
kebutuhan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pengajuan barang (barang habis pakai dan
barang tidak habis pakai) di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Perencanaan barang dilakukan di awal tahun
3. Koordinator Unit
4. Pengelola Program
2. ATK
6.Prosedur 1. Pengelola program mendata kebutuhan barang (barang
habis pakai dan barang tidak habis pakai) sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
PENDATAAN
BARANG OLEH 2. Pengelola program mengusulkan kepada koordinator unit
PENGELOLA masing-masing kegiatan
PROGRAM
3. Koordinator unit menganalisa kebutuhan barang dan
menyerahkan laporan kepada Kepala Puskesmas
4. Setelah disetujui dan ditandatangani laporan perencanaan
DISULKAN KE diusulkan ke Dinas Kesehatan
KOORDINATOR UNIT 5. Tata Usaha membuat arsip laporan perencanaan barang
DITANDATANGANI OLEH
KEPALA PUSKESMAS
DIUSULKAN KE DINKES
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Perencanaan Barang Puskesmas

2. Laporan Perencanaan Barang Puskesmas
28
TATA USAHA
PROSEDUR
PENERIMAAN BARANG
1.Pengertian Serah terima barang (barang habis pakai dan barang tidak habis
pakai) dari Dinas Kesehatan ke Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses penerimaan barang inventaris di
3.Kebijakan 1. Barang yang dikirim ke Puskesmas harus diterima oleh
Bendahara Penerima Barang (BPB)
2. Barang yang diterima harus dilengkapi Bukti Barang Keluar
(BBK) dan Berita Acara Serah Terima Barang (BAST)
4.Petugas Bendahara Barang Puskesmas
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Barang menerima kiriman barang dari Dinas
Kesehatan
BENDAHARA 2. Bendahara Barang mengecek kesesuaian antara barang
BARANG MENERIMA yang ada dengan Bukti Barang Keluar (BBK) dan Berita
BARANG Acara Serah Terima Barang (BAST)
3. Data barang dicatat dalam buku register barang
4. Bendahara barang menandatangani berita acara serah
MENGECEK KESESUAIAN terima barang
BARANG DENGAN BBK DAN 5. Laporan kepada Kepala Puskesmas
BAST BARANG
BARANG DITULIS DALAM

BUKU REGISTER BARANG
BENDAHARA BARANG
MENANDATANGANI BAST
LAPORAN KEPADA
KEPALA PUSKESMAS
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Barang

2. Bukti Barang Keluar (BBK)
3. Berita Acara Serah Terima Barang
29
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMELIHARAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis BARANG
1.Pengertian Pengelolaan barang (barang habis pakai dan barang tidak habis
pakai) yang dilakukan secara rutin
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pemeliharaan barang inventaris di
3.Kebijakan 1. Pemeliharaan barang dilakukan secara rutin terjadwal
maupun tidak terjadwal
2. Setiap staf wajib melakukan pemeliharan barang
4.Petugas Bendahara Barang Puskesmas
2. ATK
6.Prosedur 1. Bendahara Barang, pengelola program dan penanggung
jawab ruangan melakukan pengecekan jumlah, kondisi dan
PETUGAS fungsi barang inventaris sesuai dengan buku register barang
MELAKUKAN 2. Bendahara barang membuat laporan dan diserahkan kepada
PENGECEKAN
BARANG Kepala Puskesmas
3. Bendahara barang membuat arsip laporan
LAPORAN
PEMELIHARAAN BARANG
DISERAHKAN KEPADA
KEPALA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Barang

2. Laporan Pemeliharaan Barang
30
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMINJAMAN BARANG
No : 03 / BARANG / 2016 Terbit ke :2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses peminjaman barang oleh individu atau instansi kepada
Pusksemas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses peminjaman barang inventaris di
3.Kebijakan 1. Ada surat peminjaman yang disetujui oleh Kepala
Puskesmas
2. Peminjam wajib menjaga keutuhan dan fungsi barang yang
dipinjam
3. Peminjam wajib mengganti apabila terjadi kerusakan pada
barang yang dipinjam
4.Petugas 1. Bendahara Barang Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
2. ATK
6.Prosedur 1. Peminjam membawa surat pribadi atau dari instansi perihal
peminjaman barang yang ditujukan kepada Kepala
Puskesmas
PEMINJAM 2. Setelah disetujui Kepala Puskesmas melimpahkan kepada
MEMBAWA SURAT
PEMINJAMAN
Bendahara Barang
BARANG 3. Bendahara Barang mengecek kondisi dan fungsi barang saat
dipinjam (dan dikembalikan) serta membuat laporan
peminjaman barang
4. Bendahara Barang menulis dalam buku register peminjaman
DISETUJUI
KEPALA PUSKESMAS
barang
BENDAHARA BARANG
MENGECEK KONDISI DAN
FUNGSI BARANG
BENDAHARA BARANG
MENGECEK KONDISI DAN
FUNGSI BARANG
BENDAHARA BARANG
MEMBUAT LAPORAN
PEMINJAMAN
PENGARSIPAN
DALAM BUKU
REGISTER
PEMINJAMAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Peminjaman Barang

2. Surat Peminjaman Barang
31
3. Laporan Peminjaman Barang
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGARSIPAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SURAT MASUK H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 04 / UMUM / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Korespondensi atau surat menyurat dari pribadi atau instansi
lain yang ditujukan kepada Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengarsipan surat masuk di
3.Kebijakan Semua surat masuk diterima oleh Ka. Sub. Bag Tata Usaha,
dicatat dalam register dan disampaikan kepada Kepala
Puskesmas
4.Petugas 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
4. ATK
6.Prosedur 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha menerima surat dari pribadi atau
instansi lain yang ditujukan kepada Puskesmas dan atau
SURAT MASUK Kepala Puskesmas secara langsung
DITERIMA 2. Ka. Sub. Bag Tata Usaha menyampaikan surat tersebut
KEPALA
ADMINISTRASI DAN kepada Kepala Puskesmas
TATA USAHA 3. Kepala Puskesmas menulis lembar disposisi dan diserahkan
kepada Ka Sub Tata Usaha
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha memberikan disposisi kepada
DISAMPAIKAN KEPADA petugas yang dituju
KEPALA PUSKESMAS 5. Setelah mengetahui perihal surat tersebut petugas yang
bersangkutan mengembalikan surat kepada Ka. Sub. Bag
Tata Usaha
KEPALA PUSKESMAS 6. Tata Usaha memberi penomoran surat masuk dan mencatat
MENULIS LEMBAR
DISPOSISI KEPADA dalam buku register surat masuk lengkap dengan tanggal,
KEPALA ADMINISTRASI pengirim, perihal dan lampiran surat
DAN TATA USAHA
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
MENYAMPAIKAN KEPADA
PETUGAS YANG DITUJU
PETUGAS MENGEMBALIKAN
SURAT KEPADA
KEPALA ADMINISTRASI DAN
TATA USAHA
PENGARSIPAN
DALAM BUKU
REGISTER
SURAT MASUK
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Surat Masuk

2. Lembar Disposisi
32
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGARSIPAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SURAT KELUAR H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Korespondensi atau surat menyurat dari Puskesmas yang
ditujukan kepada pribadi atau instansi lain
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengarsipan surat keluar di
3.Kebijakan Semua surat keluar dicatat dalam register dan ditandatangani
kepada Kepala Puskesmas atau petugas lain yang dilimpahi
wewenang
2. Kepala Puskesmas atau petugas lain yang dilimpahi
wewenang
3. Petugas pengantar (kurir)
2. ATK
3. Stempel Puskesmas
6.Prosedur 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat surat untuk pribadi atau
instansi lain dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
TATA USAHA 2. Surat keluar dianalisa dan ditandatangani oleh Kepala
MEMBUAT SURAT Puskesmas (atau petugas lain yang dilimpahi wewenang)
KELUAR
serta diberi stempel Puskesmas
3. Ka. Sub. Bag Tata Usaha memberikan surat tersebut kepada
petugas yang pengantar
4. Petugas yang bersangkutan mengantarkan surat dengan
DISAMPAIKAN KEPADA membawa buku ekspedisi
KEPALA PUSKESMAS
5. Penerima surat menandatangani buku ekspedisi
6. Surat keluar dicatat dalam buku register surat keluar secara
KEPALA PUSKESMAS lengkap (nomor, tanggal, kepada, perihal dan lampiran) oleh
MENGANALISA DAN Tata Usaha
MENANDATANGANI
SURAT KELUAR
KEPALA TU
MENYAMPAIKAN KEPADA
PETUGAS PENGANTAR
PETUGAS MENGANTAR
SURAT MEMBAWA
BUKU EXPEDISI
PENERIMA SURAT
MENANDATANGANI
BUKU EXPEDISI
PENGARSIPAN
DALAM BUKU
REGISTER
SURAT KELUAR
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Surat Keluar

2. Buku Ekspedisi
33
TATA USAHA
PROSEDUR
PEMBUATAN SURAT
TUGAS DAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SURAT PERINTAH H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Surat yang dibuat oleh Kepala Puskesmas yang ditujukan
kepada staf untuk melaksanakan suatu kegiatan atau menghadiri
suatu pertemuan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengarsipan surat tugas dan surat
perintah di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Semua surat tugas dan surat perintah dicatat dalam register
dan ditandatangani kepada Kepala Puskesmas
2. Petugas yang diberi surat tugas atau surat perintah wajib
melaksanakan tugasnya dengan baik dan penuh tanggung
jawab
2. Kepala Puskesmas
3. Petugas yang bersangkutan
2. ATK
6.Prosedur 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat surat tugas atau surat
perintah bagi staf yang ditunjuk dan disampaikan kepada
TATA USAHA
Kepala Puskesmas
MEMBUAT SURAT 2. Kepala Puskesmas menganalisa dan menandatangani surat
TUGAS / PERINTAH tugas atau surat perintah dan di stempel Puskesmas
3. Ka. Sub. Bag Tata Usaha memberikan surat tersebut kepada
petugas yang dituju
4. Petugas yang bersangkutan melaksanakan isi surat tugas
DISAMPAIKAN KEPADA atau surat perintah tersebut
KEPALA PUSKESMAS 5. Surat tugas dan surat perintah dicatat dalam buku Register
Surat Tugas secara lengkap (nomor, tanggal, kepada,
lampiran dan perihal) oleh Kepala Ka. Sub. Bag Tata Usaha
KEPALA PUSKESMAS
MENGANALISA DAN
MENANDATANGANI
SURAT TUGAS
KEPALA ADMINISTRASI
DAN TATA USAHA
MENYAMPAIKAN KEPADA
PETUGAS YANG DITUJU
PETUGAS
MELAKSANAKAN TUGAS /
PERINTAH
PENGARSIPAN
DALAM BUKU
REGISTER
SURAT TUGAS
7.Dokumen terkait Buku Register Surat Tugas
34
TATA USAHA
PROSEDUR
PELAYANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PASIEN UMUM
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Pasien yang berobat di Puskesmas dengan membayar tarif
retribusi
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pelayanan pengobatan rawat jalan
pasien Umum di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Tarif retribusi ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten Kuningan sebesar Rp.5000,-
2. Setiap pasien wajib memiliki Kartu Rekam Medis
3. Jam pelayanan pasien di Puskesmas :
- Hari Senin s/d Kamis jam 07.30 – 13 .45
- Hari Jumat jam 07.30 – .11.00
- Hari Sabtu jam 07.30- 12.00
4.Petugas 1. Petugas Pendaftaran

2. Petugas Pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan, perawat atau
perawat gigi yang mendapat pelimpahan wewenang)
3. Petugas Farmasi
4. Petugas Laboratorium
5. Petugas Gizi
6. Petugas Sanitarian
2. Kartu RM
6.Prosedur 1. Pasien mengambil nomor pendaftaran sesuai dengan
poliklinik yang dituju
PASIEN MENGAMBIL 2. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
NOMOR 3. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dan nomor urut
DAN MENDAFTAR
pendaftaran pada karcis retribusi dan buku register
pendaftaran pasien Umum serta mencari kartu rekam medis
DATA PASIEN DICATAT OLEH
pasien
PETUGAS PENDAFTARAN 4. Pasien membayar di kasir
5. Pasien menuju poliklinik yang dituju dan menunggu di
ruang tunggu pasien
PASIEN MEMBAYAR 6. Pasien dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran yang tertera
DI KASIR pada karcis retribusi (apabila saat dipanggil pasien tidak
ada atau nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka
pasien diwajibkan mengambil nomor urut baru)
PASIEN MENUNGGU DI
RUANG TUNGGU 7. Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien serta menetapkan diagnosa pasien yang ditulis
pada kartu rekam medis pasien menggunakan kode penyakit
PETUGAS MELAKUKAN (apabila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
ANAMNESA DAN pasien dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi,
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
laboratorium atau Rumah Sakit)
8. Bila menolak dirujuk pasien harus menandatangani blangko
PASIEN DIRUJUK penolakan
(BILA PERLU)
9. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di apotik
PASIEN
MENGAMBIL OBAT
7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien
35
2. Buku Register Pasien Umum
TATA USAHA
PROSEDUR
PELAYANAN
PASIEN BPJS PBI
UPTD Puskesmas Kalimanggis /NON PBI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pasien masyarakat dalam wilayah yang terdata dan memiliki
kartu BPJS
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pelayanan pengobatan rawat jalan
pasien BPJS di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pasien BPJS berobat gratis di Puskesmas dengan syarat
membawa kartu BPJS dan berdomisili di wilayah kerja
Puskesmas
2. Setiap pasien wajib memiliki Kartu Rekam Medis
- Hari Senin s/d Kamis jam 07.30 – 13.45
- Hari Jumat jam 07.30 – 11.00
- Hari Sabtu jam 07.30- 12.00
2. Petugas Pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan, perawat atau
3. Petugas Farmasi
4. Petugas Laboratorium
5. Petugas Gizi
6. Petugas Sanitarian
5.Peralatan 1. Blangko resep BPJS
2. ATK
PASIEN MENGAMBIL 2. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dengan
NOMOR DAN menunjukkan kartu BPJS yang masih berlaku
MENDAFTAR DENGAN
MENUNJUKKAN 3. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dan nomor urut
KARTU BPJS pendaftaran pada blangko resep BPJS dan buku register
pendaftaran pasien BPJS dan mencari kartu rekam medis
pasien
DATA PASIEN DICATAT OLEH 4. Pasien menuju poliklinik yang dituju dan menunggu di
PETUGAS PENDAFTARAN ruang tunggu pasien
5. Pasien dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran yang tertera
pada karcis retribusi (apabila saat dipanggil pasien tidak
PASIEN MENUNGGU DI ada atau nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka
RUANG TUNGGU
pasien diwajibkan mengambil nomor urut baru)
6. Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
PETUGAS MELAKUKAN fisik pasien serta menetapkan diagnosa pasien yang ditulis
ANAMNESA DAN pada kartu rekam medis pasien menggunakan kode penyakit
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
(apabila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
pasien dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi,
PASIEN DIRUJUK laboratorium atau Rumah Sakit)
(BILA PERLU) 7. Bila menolak dirujuk pasien harus menandatangani blangko
penolakan
PASIEN
8. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di apotik
MENGAMBIL OBAT
36
2. Buku Register Pasien Jamkesmas
37
TATA USAHA
PROSEDUR
RUJUKAN PASIEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis UMUM
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Proses konsultasi dan pelimpahan tanggung jawab pengobatan
dan atau perawatan pasien Umum dari Puskesmas ke Rumah
Sakit
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pelayanan rujukan pasien Umum di
3.Kebijakan 1. Rujukan dilakukan apabila Puskesmas tidak dapat
menangani kasus penyakit pasien dimana pasien
membutuhkan tindakan dan intervensi lebih lanjut
- Hari Sabtu jam 07.30 - 12.00
4.Petugas 1. Petugas Pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan, perawat dan
5.Peralatan 1. Blangko Rujukan Umum
2. ATK
PASIEN MENGAMBIL 2. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dan meminta
NOMOR DAN rujukan
MENDAFTAR DI
BAGIAN
3. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dan nomor urut
PENDAFTARAN pendaftaran pada blangko rujukan umum dan buku register
rujukan pasien Umum
ruang tunggu pasien
PETUGAS PENDAFTARAN 5. Pasien dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran yang tertera
pada karcis retribusi
6. Petugas pemeriksa menetapkan diagnosa pasien
PASIEN MENUNGGU DI menandatangani blangko rujukan
RUANG TUNGGU
7. Pasien menuju bagian pendaftaran untuk meminta stempel
Puskesmas
PETUGAS MENETAPKAN
DIAGNOSA PASIEN DAN
MENANDATANGANI
BLANGKO RUJUKAN
PASIEN MEMINTA
STEMPEL PUSKESMAS
DI BAGIAN
PENDAFTARAN

2. Pengantar rujukan dari klinik petugas pemeriksa
3. Buku Register Rujukan Pasien Umum
38
TATA USAHA
PROSEDUR
RUJUKAN PASIEN BPJS
UPTD Puskesmas Kalimanggis PBI/NON PBI
1.Pengertian Proses konsultasi dan pelimpahan tanggung jawab pengobatan
dan atau perawatan pasien peserta BPJS dari Puskesmas ke
Rumah Sakit
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pelayanan rujukan pasien
Jamkesmas di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Rujukan dilakukan apabila Puskesmas tidak dapat
menangani kasus penyakit pasien dimana pasien
membutuhkan tindakan dan intervensi lebih lanjut
4.Petugas 1. Petugas Pemeriksa (Dokter,, bidan, perawat yang mendapat
pelimpahan wewenang)
5.Peralatan 1. Blangko Rujukan BPJS
2. ATK
PASIEN MENGAMBIL 2. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dan meminta
NOMOR DAN rujukan
MENDAFTAR DI
BAGIAN 3. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dan nomor urut
PENDAFTARAN pendaftaran pada blangko rujukan BPJS dan buku register
rujukan pasien BPJS
DATA PASIEN DICATAT OLEH ruang tunggu pasien
PETUGAS PENDAFTARAN 5. Pasien dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran yang tertera
pada karcis retribusi (apabila saat dipanggil pasien tidak
ada atau nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka
PASIEN MENUNGGU DI pasien diwajibkan mengambil nomor urut baru)
RUANG TUNGGU
6. Petugas pemeriksa menetapkan diagnosa pasien
menandatangani blangko rujukan
PETUGAS MENETAPKAN 7. Pasien menuju bagian pendaftaran untuk meminta stempel
DIAGNOSA PASIEN DAN
MENANDATANGANI
Puskesmas
BLANGKO RUJUKAN
Catatan :
 Warga miskin peserta Jamkesmas melampirkan fotokopi
KTP, fotokopi Kartu Keluarga, Kartu BPJS asli dan
PASIEN MEMINTA
STEMPEL PUSKESMAS fotokopi serta Surat Rujukan asli dari Puskesmas
DI BAGIAN  Warga miskin yang tidak memiliki kartu BPJS
PENDAFTARAN
melampirkan fotokopi KTP, fotokopi Kartu Keluarga,
Surat Rujukan asli dari Puskesmas serta Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kecamatan dan
surat keterangan dari Badan Pusat Statistik (BPS)
2. Buku Register Rujukan Pasien BPJS
39
TATA USAHA
PROSEDUR
REGISTRASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis SKKB
1.Pengertian Surat yang menerangkan status kesehatan seseorang secara
kuantitatif
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pembuatan SKKB di Puskesmas
Kalimanggis
Kabupaten -,
2. Pemeriksaan SKKB harus dilakukan oleh dokter
3. Orang yang hendak diperiksa harus datang ke Puskesmas
2. Dokter
5.Peralatan 1. Blangko SKKB
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Mikrotoa (alat pengukur tinggi badan)
6. Timbangan Badan
7. ATK
NOMOR
DAN MENDAFTAR
3. Petugas pendaftaran mencatat data pasien sesuai KTP dan
nomor urut pendaftaran pada blangko SKKB dan buku
Register SKKB dengan format :
No / Tanggal / Bulan / SKKB-PUSK / Tahun
PETUGAS PENDAFTARAN
4. Pasien membayar di kasir
5. Pasien menuju poliklinik umum dan menunggu di ruang
tunggu pasien
PASIEN MEMBAYAR
DI KASIR
PASIEN MENUNGGU
DI RUANG TUNGGU
7.Dokumen terkait Buku Register SKKB
40
TATA USAHA
PROSEDUR
REGISTRASI
SURAT KETERANGAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SEHAT (SKS) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Surat yang menerangkan status kesehatan mata seseorang
secara kuantitatif
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pembuatan SKBBW di Puskesmas
Kalimanggis
Kabupaten Kuningan
2. Pemeriksaan SKBBW harus dilakukan oleh dokter
- Hari Senin s/d Kamis jam 07.30 –13.45
2. Dokter
5.Peralatan 1. Blangko SKBBW
2. Buku Ischihara
3. ATK
NOMOR
DAN MENDAFTAR
Petugas pendaftaran mencatat data pasien sesuai KTP dan
nomor urut pendaftaran pada blangko SKBBW dan buku
Register SKBBW dengan format :
No / Tanggal / Bulan / SKBBW-PUSK / Tahun
DATA PASIEN DICATAT OLEH 3. Pasien membayar di kasir
PETUGAS PENDAFTARAN
4. Pasien menuju poliklinik umum dan menunggu di ruang
tunggu pasien
PASIEN MEMBAYAR
DI KASIR
PASIEN MENUNGGU
DI RUANG TUNGGU
7.Dokumen terkait Buku Register SKBBW
41
TATA USAHA
PROSEDUR
PERMINTAAN
REKOMENDASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis IJIN PRAKTEK
PERORANGAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pembuatan rekomendasi sebagai syarat untuk pembuatan
Surat Ijin Praktek (SIP) yang meliputi pendataan, pencatatan
dan pemeriksaan tempat praktek
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pembuatan rekomendasi ijin praktek di
3.Kebijakan Rekomnedasi diberikan bagi dokter atau dokter gigi praktek
swasta (Umum dan Spesialis) dan bidan praktek swasta
3. Petugas pemeriksa yang ditunjuk
5.Peralatan 1. Blangko Rekomendasi
2. Komputer
6.Prosedur 1. Pemohon meminta rekomendasi ijin praktek ke Puskesmas
dengan melampirkan :
PEMOHON MEMINTA
REKOMENDASI KE
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi terkait (IDI,
PUSKESMAS PDGI dan IBI)
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Alamat dan denah lokasi praktek
PEMERIKSAAN TEMPAT
2. Petugas melakukan pemeriksaan tempat praktek termasuk
PRAKTEK kelengkapan sarana dan prasarana dan mengisi Blangko
Rekomendasi
3. Kepala Puskesmas menandatangani Blangko Rekomendasi
PENGISIAN BLANGKO Ijin Praktek dan diberi stempel Puskesmas
REKOMENDASI
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha mencatat dalam buku Register
Rekomendasi
DITANDATANGANI OLEH 5. Pemohon membawa Rekomendasi Ijin Praktek ke Dinas
KEPALA PUSKESMAS Kesehatan
PENCATATAN
PEMOHON
MEMBAWA
REKOMENDASI
KE DINKES
7.Dokumen terkait Buku Register Rekomendasi
42
TATA USAHA
PROSEDUR
PERMINTAAN
REKOMENDASI IJIN
UPTD Puskesmas Kalimanggis BALAI PENGOBATAN
APOTIK DAN BATRA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pembuatan rekomendasi sebagai syarat untuk pembuatan
Surat Ijin Operasional yang meliputi pendataan, pencatatan dan
pemeriksaan tempat praktek
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pembuatan rekomendasi ijin operasional
3.Kebijakan Rekomnedasi diberikan bagi Balai Pengobatan, Apotik dan
Pengobatan Alternatif
2. Kepala Administrasi dan Tata Usaha
3. Petugas pemeriksa yang ditunjuk
5.Peralatan 1. Blangko Rekomendasi
2. Komputer
6.Prosedur 1. Pemohon meminta rekomendasi ijin praktek ke Puskesmas
dengan melampirkan :
PEMOHON MEMINTA - Surat rekomendasi dari organisasi profesi terkait (IDI,
REKOMENDASI KE
PUSKESMAS
PDGI dan IBI)
- Akte Pendirian Yayasan
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Alamat dan denah lokasi praktek
PEMERIKSAAN TEMPAT
PRAKTEK
2. Petugas melakukan pemeriksaan tempat praktek termasuk
kelengkapan sarana dan prasarana dan mengisi Blangko
Rekomendasi
PENGISIAN BLANGKO 3. Kepala Puskesmas menandatangani Blangko Rekomendasi
REKOMENDASI Ijin Operasional
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha mencatat dalam buku Register
Rekomendasi
DITANDATANGANI OLEH
KEPALA PUSKESMAS 5. Pemohon membawa Rekomendasi Ijin Operasional ke Dinas
Kesehatan
PENCATATAN
PEMOHON
MEMBAWA
REKOMENDASI
KE DINKES
7.Dokumen terkait Buku Register Rekomendasi
43
TATA USAHA
PROSEDUR
PENGALAMAN KERJA
LAPANGAN (PKL)
UPTD Puskesmas Kalimanggis MAHASISWA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu bentuk kegiatan perkuliahan yang dilakukan diluar
kampus
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanan proses PKL di bidang medis
dan non medis di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Mahasiswa yang akan melaksanakan PKL membawa surat
pengantar dari institusi pendidikan atau kampus, Dinas
Kesehatan dan Bakesbang Kabupaten Kuningan
2. Kegiatan PKL melalui persetujuan Dinas Kesehatan dan
Bakesbang Kabupaten Kuningan
3. Dilakukan di dalam wilayah binaan Puskesmas
4.Petugas 1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Kepala Bakesbang
3. Kepala Puskesmas
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha Puskesmas
5. Staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai pembimbing
2. ATK
6.Prosedur 1. Kepala Puskesmas menerima surat pengantar dari Dinas
Kesehatan dan Bakesbang perihal PKL mahasiswa
KEPALA PUSKESMAS 2. Pengarahan dari Kepala Puskesmas
MENERIMA SURAT
PENGANTAR
3. Kepala Puskesmas menetapkan pembimbing PKL dari staf
Puskesmas
4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat daftar absensi peserta
5. Setelah PKL selesai peserta wajib menyampaikan hasil PKL
PENGARAHAN DARI dalam bentuk laporan kepada pihak Puskesmas
KEPALA PUSKESMAS
6. Ka. Sub. Bag Tata Usaha menyimpan surat pengantar dalam
arsip Surat Masuk
PENUNJUKKAN
PEMBIMBING
OLEH
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TU MEMBUAT
DAFTAR ABSENSI
PESERTA
PENYAMPAIAN HASIL
KEPADA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Surat Pengantar PKL
44
2. Daftar Absensi Peserta
TATA USAHA
PROSEDUR
PENELITIAN DAN
PENGAMBILAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DATA PUSKESMAS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Suatu kegiatan ilmiah yang dilakukan untuk mendapatkan data,
menguji suatu teori atau mencari hubungan antara faktor yang
berkaitan di Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanan proses penelitian dan
pengambilan data di bidang medis dan non medis di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Mahasiswa yang akan melaksanakan PKL membawa surat
pengantar dari institusi pendidikan atau kampus, Dinas
Kesehatan dan Bakesbang Kabupaten Kuningan
2. Kegiatan PKL melalui persetujuan Dinas Kesehatan dan
Bakesbang Kabupaten Kuningan
3. Dilakukan di dalam wilayah binaan Puskesmas
4.Petugas 1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Kepala Bakesbang
3. Kepala Puskesmas
5. Staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai pembimbing
2. ATK
6.Prosedur 1. Kepala Puskesmas menerima surat pengantar dari Dinas
Kesehatan dan Bakesbang perihal penelitianatau
KEPALA PUSKESMAS
pengambilan data medis dan non medis yang akan dilakukan
MENERIMA SURAT di Puskesmas
PENGANTAR 2. Pengarahan dari Kepala Puskesmas
3. Kepala Puskesmas menetapkan pembimbing penelitian dari
staf Puskesmas
PENGARAHAN DARI 4. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat daftar absensi peserta
KEPALA PUSKESMAS 5. Setelah peneelitian atau pengambilan data selesai peserta
wajib menyampaikan hasilnya dalam bentuk laporan kepada
pihak Puskesmas
PENUNJUKKAN
PEMBIMBING 6. Ka. Sub. Bag Tata Usaha menyimpan surat pengantar dalam
OLEH arsip Surat Masuk
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TU MEMBUAT
DAFTAR ABSENSI
PESERTA
PENYAMPAIAN HASIL
KEPADA PUSKESMAS
PENGARSIPAN
45
7.Dokumen terkait 1. Surat Pengantar Penelitian atau Pengambilan Data
2. Daftar Absensi Peserta
46
TATA USAHA
PROSEDUR
STAFF MEETING
UPTD Puskesmas Kalimanggis PUSKESMAS
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Pertemuan intern Puskesmas yang dilakukan secara berkala dan
rutin dilaksanakan oleh seluruh staf Puskesmas dipimpin
Kepala Puskesmas untuk pelaksanan proses evaluasi kinerja
staf, hasil kegiatan dan pencapaian program serta pengendalian
mutu pelayanan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanan proses evaluasi kinerja staf,
hasil kegiatan dan pencapaian program serta pengendalian mutu
pelayanan di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Staf meeting dilakukan minimal sebulan sekali atau
bilamana diperlukan
2. Dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan wajib dihadiri oleh
seluruh staf Puskesmas
2. Infocus
3. OHP
4. Flipchart
6.Prosedur 1. Kepala Puskesmas menyampaikan kepada seluruh staf
perihal pertemuan yang akan dilaksanakan
KEPALA PUSKESMAS 2. Seluruh staf berkumpul pada waktu dan tempat yang telah
MENGUMUMKAN ditentukan
STAF MEETING 3. Pemaparan dan diskusi hasil kegiatan, pencapaian program,
identifikasi masalah yang dihadapi, analisis masalah,
mencari alternatif pemecahan masalah dan rencana tidak
SELURUH STAF lanjut
BERKUMPUL 4. Pemaparan kegiatan baru yang akan dilaksanakan
5. Evaluasi kinerja staf oleh Kepala Puskesmas dan pemberian
reward bagi staf yang berprestasi
PEMAPARAN DAN DISKUSI
HASIL KEGIATAN DAN 6. Notulen rapat mencatat hasil pertemuan pada buku staf
PENCAPAIAN PROGRAM meeting
SERTA PERMASALAHAN
YANG DIHADAPI 7. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat daftar absensi staf
meeting
8. Pengarahan dari Kepala Puskesmas
DISKUSI PEMECAHAN
MASALAH DAN RENCANA
TINDAK LANJUT
PENCATATAN HASIL
STAF MEETING
PENGARAHAN DARI
KEPALA PUSKESMAS
7.Dokumen terkait 1. Buku Catatan Staf Meeting

2. Daftar Absensi Staf Meeting
47
TATA USAHA
PROSEDUR
LOKAKARYA MINI
1.Pengertian Pertemuan lintas sektoral Puskesmas dengan pihak Kecamatan
atau pihak lain yang terkait yang dilakukan secara berkala dan
rutin yang bertujuan untuk perencanaan, sosialisasi, monitoring
dan evaluasi hasil kegiatan Puskesmas yang berhubungan
dengan kerjasama lintas sektoral terkait
2.Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan proses perencanaan,
sosialisasi, monitoring dan evaluasi hasil kegiatan Puskesmas
yang berhubungan dengan kerjasama lintas sektoral terkait
3.Kebijakan 1. Lokakarya Mini dilakukan minimal sebulan sekali pada
minggu ke-4 atau bilamana diperlukan
2. Dipimpin oleh Kepala Kelurahan dan wajib dihadiri oleh
staf Puskesmas dan Kelurahan serta Kader Posyandu dan
lintas sektor terkait
3. Dilaksanakan di aula Puskesmas atau Kelurahan
4.Petugas 1. Kepala Kelurahan
2. Kepala Puskesmas
4. Staf Puskesmas dan Kelurahan
5. Kader Posyandu
5.Peralatan 1. Ruang pertemuan (aula Puskesmas atau Kelurahan)
2. Komputer
3. Infocus
4. OHP
5. Flipchart
6. Media penyuluhan (lembar balik, poster, leaflet, brosur dan
maket atau model)
6.Prosedur 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat surat pemberitahuan
kepada pihak Kelurahan perihal pelaksanaan Lokakarya
Mini
2. Ka. Sub. Bag Tata Usaha membuat surat undangan
Lokakarya Mini untuk disampaiakan kepada Kader
Posyandu
3. Surat dan undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4. Undangan disampaikan ke Kader Posyandu
5. Pihak Puskesmas, pihak Kelurahan dan Kader Posyandu
melaksanakan Lokakarya Mini sesuai jadwal yang telah
ditentukan
6. Pengarahan dari Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas
7. Agenda acara :
- Pemaparan dan diskusi hasil kegiatan dan pencapaian
program
- Identifikasi dan analisis masalah
- Mencari alternatif pemecahan masalah
- Pemaparan rencana kegiatan baru (bila ada)
- Penyuluhan kesehatan oleh pihak Puskesmas
8. Penyusunan rencana tindak lanjut dan kesepakatan
7.Dokumen terkait 1. Laporan Lokakarya Mini
2. Daftar Absensi Lokakarya Mini
48
BAB II
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR
49
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN PASIEN
DI POLIKLINIK UMUM
No : 01 / BP / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pengobatan pasien melalui anamnesa dan pemeriksaan
fisik dan atau pemeriksaan penunjang untuk menetapkan
diagnosa penyakit pasien serta pemberian terapi
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pengobatan penyakit di
2. Mengembalikan status kesehatan pasien
3.Kebijakan 1. Setiap hari kerja jam 07.30 – 13.45 di Poliklinik Umum
2. Pasien dari umur 5 th
4.Petugas Dokter, perawat atau bidan yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Ruangan khusus Poliklinik Umum
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Tongue spatel
6. Otoskop
7. Penlight / Senter
8. Timbangan badan (dewasa dan bayi)
10. Sound timer
11. Bed periksa
6.Prosedur 1. Pemeriksa memanggil pasien sesuai nomor urut
pendaftaran
PEMERIKSA
MEMANGGIL 2. Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
PASIEN fisik pasien
3. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi,
laboratorium atau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK pasien dan atau keluarga pasien harus menandatangani
blangko penolakan)
4. Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada
PASIEN
kartu rekam medis pasien menggunakan kode penyakit dan
DIRUJUK menulis data pasien pada buku Register penyakit
(BILA PERLU) 5. Pemeriksa memberikan terapi sesuai dengan penyakit
pasien
DIAGNOSA
6. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian
Farmasi
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

2. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan
3. Buku Register Penyakit
50
YANKESDAS
PROSEDUR
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEMERIKSAAN SKKB H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemeriksaan status kesehatan badan seseorang secara
kuantitatif
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan status kesehatan
badan / jasmani seseorang secara kuantitatif di Puskesmas
Kalimanggis
Kabupaten Kuningan sebesar Rp. 5000,-
6. Pemeriksaan SKKB harus dilakukan oleh dokter
8. Jam pelayanan pasien di Puskesmas Setiap hari kerja jam
07.30 – 13.45
4.Petugas Dokter
5.Peralatan 1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
5. Otoskop
6. Penlight / senter
pendaftaran
PEMERIKSA 2. Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan
MEMANGGIL
PASIEN fisik pasien yang meliputi pemeriksaan Tekanan Darah,
Denyut Nadi, Suhu, Pernafasan, Tinggi Badan dan Berat
Badan pasien (bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan
golongan darah)
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
3. Pemeriksa menetapkan diagnosa status kesehatan pasien
MELIPUTI TEKANAN 4. Selesai pemeriksaan blangko SKKB ditandatangani dokter
DARAH, DENYUT NADI, dengan menuliskan Nama dan Nomor Induk Pegawai (NIP)
SUHU, PERNAFASAN,
TINGGI BADAN DAN 5. Pasien meminta stempel Puskesmas di bagian Pendaftaran
BERAT BADAN
DIAGNOSA
DITANDATANGANI DOKTER
PASIEN MEMINTA
STEMPEL
PUSKESMAS
7.Dokumen terkait Blangko Surat Keterangan Kesehatan Badan (SKKB)
51
YANKESDAS
PROSEDUR
PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS
UPTD Puskesmas Kalimanggis (INFORMED CONSENT)
NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian Persetujuan yang diberikan pasien dan atau keluarga pasien
sebelum dilakukan tindakan medis yang bersifat invasif setelah
pasien mendapat penjelasan yang lengkap mengenai tindakan
medis akan dilakukan
2.Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan tindakan medis yang benar
dan aman bagi petugas dan pasien
3.Kebijakan 1. Diberikan pada setiap pasien sebelum melakukan tindakan
medis invasif
2. Pasien dan atau keluarga pasien mendapatkan penjelasan
yang lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan
3. Pasien dan atau keluarga pasien menandatangani blangko
Informed Consent
4.Petugas Dokter, dokter gigi, bidan, dan perawat atau perawat gigi yang
dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Blangko Informed Consent
2. Blangko Penolakan
6.Prosedur 1. Petugas menetapkan bahwa pasien perlu dilakukan tindakan

medis invasif
2. Petugas memberikan penjelasan yang lengkap mencakup :
PETUGAS - kegunaan
MENERANGKAN - resiko
PERLUNYA
TINDAKAN MEDIS
- efek samping
INVASIF PADA - alternatif pegobatan
PASIEN - dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan medis
yang akan dilakukan
3. Bila pasien setuju pasien menandatangani bangko Inform
Consent (apabila pasien menolak dilakukan tindakan medis
PASIEN DIBERIKAN invasif pasien harus menandatangani blangko penolakan)
INFORMED CONSENT
PASIEN
MENANDATANGANI
BLANGKO INFORMED
CONSENT
7.Dokumen terkait Rekam Medis Pasien
52
YANKESDAS
PROSEDUR
MELAKUKAN TINDAKAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis MEDIS
1.Pengertian Tindakan yang bersifat invasif yang dilakukan oleh petugas
medis terhadap pasien
2.Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan tindakan medis yang benar
dan aman bagi petugas dan pasien
3.Kebijakan Dilakukan sebelum, saat dan sedudah melakukan tindakan
medis invasif
dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Alat Tindakan Medissteril (Partus set, Hecting set, Dental
set)
2. Alat Perlindungan Diri (APD) steril atau DTT : Masker,
Sarung Tangan Karet (Handschoen), Apron, Kacamata
pelindung (Goggle), Doek steril
3. Safety box
4. Tempat sampah medis
5. Desinfektan (Alkohol 70 %)
6. Larutan DTT (Klorin 0,1 %)
7. Sterilisator
6.Prosedur 1. Sebelum melakukan tindakan medis pasien menandatangani
Inform Consent setelah sebelumnya mendapat informasi
lengkap mencakup kegunaan, resiko, efek samping dan
PASIEN komplikasi dari tindakan medis yang akan dilakukan
MENANDATANGANI
INFORM CONSENT 2. Petugas menyiapkan alat untuk tindakan medis dan Alat
Perlindungan Diri (APD) yang diperlukan
3. Petugas mengenakan APD dengan baik dan benar
4. Petugas melakukan tindakan medis pada pasien
PETUGAS MENYIAPKAN ALAT
DAN MENGENAKAN APD 5. Petugas melakukan pengelolaan alat medis, APD, limbah
medis tajam dan sampah medis dengan baik dan benar
TINDAKAN
MEDIS
PENGELOLAAN
ALAT MEDIS
APD
LIMBAH MEDIS TAJAM
DAN SAMPAH MEDIS
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution
53
54
YANKESDAS
PROSEDUR
PELAKSANAAN
UNIVERSAL
UPTD Puskesmas Kalimanggis PRECAUTION H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Tindakan pencegahan terhadap infeksi bagi petugas dan pasien
2.Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan tindakan pencegahan infeksi yang
benar dan aman bagi petugas dan pasien
3.Kebijakan Dilakukan pada setiap tindakan medis invasif
dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Alat Tindakan MedisSteril (Partus set, Hecting set, Dental set)
2. Alat Perlindungan Diri (APD) Steril atau DTT
3. Detergent
4. Larutan DTT (Chlorine 0,1 %)
5. Larutan Antiseptik (Alkohol 70 %)
6. Safety box
8. Sterilisator
6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat untuk tindakan medis, mencuci tangan
dan mengenakan alat perlindungan diri (APD) yang diperlukan
PERSIAPAN ALAT 2. Petugas melakukan tindakan medis invasif pada pasien
APD DAN CUCI 4. Selesai melakukan tindakan medis invasif :
TANGAN  Syringe dan Alat Medis Habis Pakai Tajam dibuang ke dalam
safety box
 Alat Medis Habis Pakai lainnya dan Alat Perlindungan Diri
TINDAKAN MEDIS INVASIF
(APD) Habis Pakai dibuang ke dalam tempat sampah medis
 Alat Medis Bekas Pakai dan Alat Perlindungan Diri (APD)
ALAT MEDIS HABIS PAKAI Bekas Pakai disikat dan dicuci dengan detergent, direndam
TAJAM DIBUANG KE DALAM
SAFETY BOX dalam larutan desinfektan (Chlorine 0,1 %) selama 10 menit
lalu dibilas dengan air dan disterilkan dengan sterilisator
(direbus selama 10 menit dalam air mendidih)
ALAT MEDIS HABIS PAKAI
DAN APD HABIS PAKAI  Sampah Medis lainnya dibuang ke dalam tempat sampah
DIBUANG KE DALAM medis dan dibakar di tempat pembuangan sampah sementara
TEMPAT SAMPAH MEDIS 3. Petugas mencuci tangan dengan sabun atau larutan antiseptik
4. Alat Medis dan Alat Perlindungan Diri (APD) disimpan
ALAT MEDIS BEKAS PAKAI kembali dalam tempat steril
DAN ALAT PERLINDUNGAN
DIRI DICUCI, DESINFEKSI DAN
DISTERILKAN
SAMPAH MEDIS LAINNYA

DIBUANG KE DALAM TEMPAT
MEDIS
PETUGAS MENCUCI TANGAN
ALAT MEDIS DAN

APD DISIMPAN
DALAM TEMPAT
STERIL
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas

Depkes RI Tahun 2003
55
YANKESDAS
PROSEDUR
PENANGANAN PASIEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis GAWAT DARURAT
1.Pengertian Penanganan pasien yang memerlukan tindakan segera untuk
menyelamatkan jiwa atau mencegah kecacatan di kemudian hari
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukanpenanganan pasien gawat
daruratdi Puskesmas Kalimanggis.
3.Kebijakan 1. Pasien gawat darurat dapat langsung ditangani di Poliklinik
Umum atau Poliklinik KIA tanpa menunggu sesuai nomor urut
pendaftaran
2. Tarif retribusi ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
3. Tarif tindakan gawat darurat diluar tarif retribusi
4.Petugas Dokter, bidan, dan perawat yang terlatih Penanganan Penderita
Gawat Darurat (PPGD)
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
5. Otoskop
6. Penlight / senter
7. Sound timer / Stopwatch
8. Laringoskop
9. Oropharyngeal tube (Mayo)
10. Endotracheal tube (ETT)
11. Ambulatory Bag
12. Sungkup
13. Tabung Oksigen beserta regulator, selang dan nasal kanula
14. Infus set (makro dan mikro)
15. Venocath
16. Cairan infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5%, NaCl 0,9%)
17. Hecting set beserta benang (Silk dan Catgut)
18. Kassa steril, Verband roll, Kapas, Plester
19. Larutan antiseptik (Betadine, Alkohol 70%)
20. Larutan desinfektan (H2O2)
21. Obat-obatan emergency (Adrenaline 1 : 1000, Epinephrine,
Sulfas Atropine, Aminophyline, Dexamethasone, Diazepam
Natrium Bicarbonat, MgSO4)
22. Anestesi lokal (Lidocaine 2%)
23. Dissposable syringe
24. Nebulizer
25. Suction unit
26. Partus set
27. Spalk
28. Alat Perlindungan Diri (APD)
29. Bed tindakan
30. Bed bersalin (Gynecolog bed)
31. Lampu sorot
56
6.Prosedur 1. Pasien masuk ke Poliklinik Umum atau Poliklinik KIA (bila
kegawatan berhubungan dengan kehamilan)
2. Petugas melakukan anamnesa singkat sambil memberikan
Informed Consentsecara lisan pada pasien dan atau keluarga
pasien
3. Apabila pasien dan atau keluarga pasien setuju dilakukan
tindakan pertolongan maka pasien dan atau keluarga pasien
menandatangani Blangko Informed Consent
4. Petugas mengenakan APD seperlunya dengan baik dan benar
PASIEN MASUK
POLI UMUM ATAU 5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
POLI KIA menggunakanalgoritma ABC(Airway, Breathing, Circulation)
sesuai dengan prinsip penanganan penderita gawat darurat
6. Petugas menetapkan diagnosa kegawatdaruratan pasien
7. Petugas melakukan pertolongan segera sesuai dengan diagnosa
kegawatdarauratan pasien
ANAMNESA SINGKAT
8. Apabila pasien memerlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
DAN pasien dirujuk ke Rumah Sakit setelah kondisi vital pasien
INFORMED CONSENT stabil(apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien
harus menandatangani Blangko Penolakan)
9. Petugas memberikan terapi lanjutan pada pasien
10. Pasien membayar biaya tindakan di kasir
11. Pasien mengambil obat di bagian Farmasi
PENANDATANGANAN
INFORMED CONSENT
PETUGAS
MENGENAKAN APD
PEMERIKSAAN FISIK
ABC
DIAGNOSA
KEGAWATAN
PERTOLONGAN
KEGAWATDARURATAN
PASIEN DIRUJUK
SETELAH STABIL
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
57
TERAPI LANJUTAN
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD)

2. Blangko Informed Consent
4. Blangko Resep
5. Daftar Tarif Tindakan
58
YANKESDAS
PROSEDUR
PERAWATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LUKA SEDERHANA
NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian Tindakan pengobatan luka yang meliputi pembersihan luka,
pemberian larutan antiseptik dan penutupan atau pembalutan luka
tanpa dilakukan tindakan penjahitan luka
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan perawatan luka sederhana di
Kabupaten
2. Tarif tindakan dan imunisasi diluar tarif retribusi
- Hari Sabtu jam 07.30 - 12 .00
4.Petugas Dokter, bidan atau perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Kassa steril
2. Verband roll
3. Kapas
4. Plester
7. Cairan Infus (Ringer Laktat, NaCl 0,9%)
8. Imunisasi Tetanus Toxoid
9. Antibiotik
10. Handschoen
11. Pinset
12. Bed tindakan
13. Lampu sorot
6.Prosedur 1. Pasien masuk ke Ruang UGD
2. Petugas melakukan anamnesa singkat dan memberikan
Informed Consent pada pasien dan atau keluarga pasien
PASIEN MASUK tindakan pertolongan pasien dan atau keluarga pasien
RUANG UGD
5. Petugas menetapkan diagnosa luka sederhana
6. Luka dibilas dengan cairan infus dan dibersihkan dengan
larutan desinfektan
7. Setelah bersih luka diberi larutan antispetik
ANAMNESA SINGKAT 8. Luka ditutup dengan kassa steril atau diperban dengan verband
DAN
INFORMED CONSENT
roll dan diplester
9. Pasien diberi imunisasi TT (bila perlu)
pasien dirujuk ke Rumah Sakit setelah kondisi vital pasien
stabil (apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga
PENANDATANGANAN pasien harus menandatangani blangko penolakan)
INFORMED CONSENT 11. Pasien membayar biaya tindakan di kasir
12. Petugas memberikan terapi antibiotik
59
PETUGAS
MENGENAKAN APD
DIAGNOSA
LUKA
SEDERHANA
PERAWATAN LUKA
SEDERHANA
PASIEN DIBERI IMUNISASI TT

(BILA PERLU)
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
TERAPI ANTIBIOTIK
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
7.Dokumen terkait 1. Blangko Informed Consent

3. Blangko Resep
60
61
YANKESDAS
PROSEDUR
PERAWATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LUKA DENGAN JAHITAN
1.Pengertian Tindakan pengobatan luka yang meliputi pembersihan luka,
pemberian cairan antiseptik dan penutupan atau pembalutan luka
disertai tindakan penjahitan luka
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan perawatan luka dengan jahitan di
Puskesmas Kalimanggis,
Kabupaten. jahitan .......dan penambahan jahitan diatas 4 jahitan
2. Tarif tindakan diluar tarif retribusi
- Hari Sabtu jam 07.30 - 12 .00
5.Peralatan 1. Hecting set
2. Benang (Silk dan Catgut)
3. Kassa steril
4. Verband roll
5. Kapas
6. Plester
11. Handschoen
6.Prosedur 1. Pasien masuk ke Poliklinik Umum
PASIEN MASUK
RUANG UGD
tindakan pertolongan pasien dan atau keluarga pasien
ANAMNESA SINGKAT
5. Petugas menetapkan diagnosa luka
DAN 6. Luka dibilas dengan cairan infus dan dibersihkan dengan
INFORMED CONSENT larutan desinfektan
7. Setelah bersih dilakukan anestesi infiltrasi atau block anestesi
dengan Lidocaine 2%
PENANDATANGANAN 8. Kemudian dilakukan penjahitan luka dengan benang Silk atau
INFORMED CONSENT Catgut
9. Luka diberi larutan antiseptik kemudian ditutup dengan kassa
steril atau diperban dengan verband roll dan diplester
PETUGAS 10. Pasien diberi imunisasi Tetanus Toxoid (bila perlu)
MENGENAKAN APD 11. Apabila pasien memerlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
pasien harus menandatangani blangko penolakan)
62
DIAGNOSA
LUKA
PERAWATAN LUKA
DENGAN JAHITAN
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
TERAPI ANTIBIOTIK
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

3. Blangko Resep
63
64
YANKESDAS
PROSEDUR
EXPLORASI LUKA
1.Pengertian Tindakan pengobatan luka yang meliputi pembersihan luka dengan
pembedahan, pemberian cairan antiseptik dan penutupan dengan
atau tanpa disertai tindakan penjahitan luka
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan explorasi luka di Puskesmas
Kalimanggis
Kabupaten
2. Tarif tindakan dan imunisasi diluar tarif retribusi
4. Dilakukan pada luka yang diperkirakan ada bahaya infeksi
tetanus
3. Kassa steril
4. Kapas
5. Plester
10. Handschoen
6.Prosedur 1. Pasien masuk ke Ruang UGD
PASIEN MASUK tindakan pertolongan pasien dan atau keluarga pasien
RUANG UGD
6. Luka dibilas dengan cairan infus dan dibersihkan dengan
larutan desinfektan
ANAMNESA SINGKAT dengan Lidocaine 2%
DAN
INFORMED CONSENT
8. Tepi luka disayat dengan scalpel dan dibersihkan dari kotoran
dan benda asing
9. Luka diberi larutan antiseptik kemudian ditutup dengan kassa
steril dan diplester
10. Pasien diberi imunisasi TT (bila perlu)
PENANDATANGANAN 11. Apabila pasien memerlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
INFORMED CONSENT pasien dirujuk ke Rumah Sakit setelah kondisi vital pasien
pasien harus menandatangani blangko penolakan)
PETUGAS
MENGENAKAN APD
65
DIAGNOSA
LUKA
PERAWATAN LUKA
DENGAN EXPLORASI
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
TERAPI ANTIBIOTIK
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

3. Blangko Resep
66
YANKESDAS
PROSEDUR
EXTIRPASI
1.Pengertian Extirpasi adalah pengambilan atau pengangkatan jaringan tubuh
melalui tindakan pembedahan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan extirpasi di Puskesmas
Kalimanggis
Kabupaten
- Hari Senin s/d Kamis jam 07.30 – 13..45
4. Extirpasi dilakukan pada pengangkatan lipoma, kista ganglion,
clavus, veruca dan kuku
4.Petugas Dokter
3. Kassa steril
4. Verband roll
5. Kapas
6. Plester
9. Handschoen
6.Prosedur 1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dan masuk ke Ruang
UGD
2. Petugas melakukan anamnesa dan memberikan Informed
Consent pada pasien dan atau keluarga pasien
PASIEN MENDAFTAR 3. Apabila pasien dan atau keluarga pasien setuju dilakukan
DAN MASUK tindakan pertolongan pasien dan atau keluarga pasien
RUANG UGD
4. Petugas menetapkan diagnosa
6. Area yang akan dibedah diberi larutan antiseptik
7. Kemudian dilakukan anestesi infiltrasi atau block anestesi
dengan Lidocaine 2%
ANAMNESA SINGKAT
8. Luka disayat dengan scalpel dan dilakukan pengangkatan
DAN jaringan tubuh
INFORMED CONSENT 9. Luka diberi larutan antiseptik kemudian ditutup dengan kassa
INFORMED CONSENT
DIAGNOSA
67
PETUGAS
MENGENAKAN APD
EXTIRPASI
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
TERAPI ANTIBIOTIK
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

3. Blangko Resep
68
YANKESDAS
PROSEDUR
INCISI ABSES
1.Pengertian Incisi Abses adalah tindakan pengeluaran pus pada abses melalui
tindakan pembedahan
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan incisi abses di
Puskesmas Kalimanggis.
Kabupaten
5. Incisi dilakukan pada abses mature
3. Kassa steril
4. Kapas
5. Plester
8. Antibiotik
9. Handschoen
6.Prosedur 1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dan masuk ke Ruang
UGD
2. Petugas melakukan anamnesa dan memberikan Informed
Consent pada pasien dan atau keluarga pasien
PASIEN MENDAFTAR 3. Apabila pasien dan atau keluarga pasien setuju dilakukan
DAN tindakan pertolongan pasien dan atau keluarga pasien
MASUK RUANG UGD
6. Abses dibersihkan dengan larutan antiseptik
dengan Lidocaine 2%
ANAMNESA SINGKAT
8. Bagian tengah abses disayat dengan scalpel dan dilakukan
DAN pengeluaran pus (nanah)
INFORMED CONSENT 9. Luka diberi larutan antiseptik kemudian ditutup dengan kassa
INFORMED CONSENT
DIAGNOSA
69
PETUGAS
MENGENAKAN APD
INCISI ABSES
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PASIEN MEMBAYAR
BIAYA TINDAKAN
TERAPI ANTIBIOTIK
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

3. Blangko Resep
70
YANKESDAS
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SYOK ANAFILAKTIK
1.Pengertian Tindakan pertolongan pertama pada pasien yang mengalami
keadaan syok
2.Tujuan Sebagai acuan penatalaksaan pasien syok anafilaktik di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Dilakukan pada setiap ada kasus syok anafilaktik
4.Petugas Dokter, dokter gigi, bidan, perawat atau perawat gigi yang
dilimpahi wewenang)
2. Tensimeter
3. Larutan Adrenalin (1:1000)
4. Cairan infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5 %)
5. Infus set
6. Venocath
7. Tabung oksigen
8. Nasal kanula
9. Masker
10. Dissposable syringe 1 cc
11. Dissposable syringe 3 cc
12. Alat Perlindungan Diri (APD) : Sarung tangan karet
6.Prosedur 1. Petugas mendapatkan tanda-tanda syok anafilaktik pada pasien
antar lain :
 Tanda subjektif : mual, pusing, sakit kepala, lemas, jantung
berdebar, telinga berdenging
 Tanda objektif : kesadaran menurun, keringat dingin, tekanan
PETUGAS darah menurun, nadi meningkat, frekwensi nafas meningkat
MENDAPATKAN 2. Petugas memberikan Informed Consent pada pasien dan atau
TANDA SYOK
ANAFILAKTIK
keluarga pasien secara lisan (dan tertulis)
3. Penatlaksanaan :
 Pasien dibaringkan pada posisi kaki lebih tinggi dari kepala
PETIGAS MEMBERIKAN (posisi Trendelenburg)
INFORMED CONSENT  Amati kesadaran pasien dan lakukan pemeriksaan kesadaran,
tekanan darah, nadi dan pernafasan
PENATALAKSANAAN  Berikan injeksi adrenalin (1:1000) sebanyak 0,4-0,6 cc secara
SYOK ANAFILAKTIK subcutan
 Pasang infus dengan cairan Ringer laktat atau Dextrosa 5 %
SIAPKAN TRANSPORT
dengan kecepatan 12 tetes / menit
UNTUK RUJUKAN  Berikan oksigen menggunakan nasal kanula 6-12 liter / menit
 Amati kembali kesadaran dan periksa tekanan darah, nadi dan
pernafasan pasien
PASIEN DIRUJUK KE  Bila membaik letakan pasien pada posisi pemulihan (posisi
RUMAH SAKIT
RUJUKAN (BILA
recovery)
PERLU)  Bila tidak ada kemajuan (tanda syok masih ada) ulangi
penyuntikan adrenalin setiap 15 menit (maximal 3 kali)
4. Siapkan transport untuk rujukan bila tetap tidak ada
kemajuan(apabila pasien menolak dirujuk pasien harus
menandatangani Blangko Penolakan)
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Syok Anafilaktik

3. Blanko Rujukan dan Penolakan
71
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENDATAAN
PENGOBATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis ALTERNATIF (BATRA) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 02 / KESSUS / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Kegiatan pendataan dan pencatatan sarana pengobatan alternatif
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pendataan sarana pengobatan alternatif
2. Tersusunnya data sarana pengobatan alternatif di wilayah
binaan Puskesmas
3.Kebijakan Minimal setahun sekali atau bila ada pendirian sarana pengobatan
alternatif baru
4.Petugas Petugas pengelola Kesehatan Khusus (Kessus)
5.Peralatan 1. Formulir Pendataan
2. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir pandataan dan surat tugas

2. Petugas mendatangi sarana pengobatan alternatif (Batra) dan
meminta ijin kepada pemilik / pengelola
PETUGAS
MENYIAPKAN 3. Petugas melakukan pendataan sarana pengobatan alternatif
FORMULIR DAN sesuai dengan Formulir Pendataan
SURAT TUGAS 4. Data pengobatan alternatif dicatat dalam buku Register Batra
5. Petugas membuat Laporan Pendataan Pengobatan Alternatif
6. Hasil dilaporkan ke Dinas Kesehatan secara rutin
MEMINTA IJIN PEMILIK
PENDATAAN SARANA
PENGOBATAN ALTERNATIF
PENCATATAN
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pengobatan Alternatif

2. Laporan Pendataan Pengobatan Alternatif
3. Surat Tugas
72
YANKESDAS
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS KATARAK H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemeriksaan untuk menjaring kasus katarak di masyarakat untuk
kemudian dilakukan tindak lanjutdi Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penatalaksanaan kasus katarak di
2. Menjaring kasus katarak di masyarakat
3. Meningkatkan status kesehatan mata pasien katarak
Kabupaten
- Hari Sabtu jam 07.30 – 12.00
2. Tensimeter
6.Prosedur 1. Pemeriksa memanggil pasien sesuai nomor urut pendaftaran
2. Petugas pemeriksa melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
PEMERIKSA pasien
MEMANGGIL 3. Petugas menetapkan diagnosa pasien katarak
PASIEN
dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
atau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau
keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
ANAMNESA DAN 5. Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
PEMERIKSAAN FISIK
rekam medis pasien menggunakan kode penyakit dan menulis
data pasien pada buku Register Katarak
6. Pemeriksa memberikan terapi simptomatis
PASIEN
7. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian Farmasi
DIRUJUK
(BILA PERLU)
DIAGNOSA
PENCATATAN
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
73
2. Buku Register Katarak
YANKESDAS
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUS GANGGUAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis JIWA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemeriksaan untuk menjaring kasus gangguan jiwa di masyarakat
untuk kemudian ditindaklanjuti dengan kunjungan rumah atau
rujukan ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penatalaksanaan kasus gangguan jiwa di
2. Menjaring kasus gangguan jiwa di masyarakat
3. Meningkatkan status kesehatan jiwa pasien
Kabupaten
4.Petugas Dokter, bidan dan perawat yang dilimpahi wewenang
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue sapatel
5. Otoskop
7. Timbangan badan
PEMERIKSA pasien
MEMANGGIL 3. Petugas menetapkan diagnosa gangguan jiwa pasien
PASIEN
5. Pemeriksa menetapkan diagnosa gangguan jiwa pasien yang
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
ditulis pada kartu rekam medis pasien menggunakan kode
penyakit dan menulis data pasien pada buku Register Gangguan
Jiwa
6. Pemeriksa memberikan terapi sesuai dengan gangguan jiwa
pasien
7. Selesai pemeriksaan pasien atau keluarga pasien mengambil
obat di bagian Farmasi
PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU)
DIAGNOSA
74
PENCATATAN
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

2. Bagan MPP 2 menit
3. Buku Register Gangguan Jiwa
75
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA
PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

- DATANG SENDIRI
- DIANTAR KELUARGA
- INFORMASI DARI WARGA
PENDAFTARAAN
PASIEN BARU BP UMUM PASIEN LAMA
- PEMERIKSAAN KESEHATAN - PEMERIKSAAN

SECARA UMUM KESEHATAN SECARA
- ANAMNESIS, PEMERIKSAAN UMUM
PSIKIATRI DAN DIAGNOSIS - KOMUNIKASI TERAPEUTIK
PASIEN BERDASARKAN DAN KONSELING
MPP 2 MENIT
PSIKOSIS NON PSIKOSIS

KLASIFIKASI GANGGUAN
BERDASARKAN KELUHAN
TERAPI YANG SESUAI
UTAMA
PSIKOSIS NON PSIKOSIS
AKUT RESIDUAL
RUJUK
TERAPI YANG SESUAI
PENCATATAN
DI BUKU REGISTER
GANGGUAN JIWA
76
LAMPIRAN 2
PROSEDUR PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA
(MPP 2 MENIT)
KELUHAN UTAMA
(SPONTAN)
FISIK PSIKOSOMATIS MENTAL EMOSIONAL

(F) (P) (ME)
FAKTOR YANG BERSIFAT FISIK KELUHAN FISIK YANG DIDUGA KELUHAN YANG BERKAITAN
DAN TIDAK JELAS BERLATAR BERKAITAN DENGAN MASALAH DENGAN MASALAH ALAM
BELAKANG MENTAL EMOSIONAL KEJIWAAN PERASAAN, PIKIRAN DAN
DAN MEMBUTUHKAN TERAPI 1. JANTUNG BERDEBAR, TENGKUK PERILAKU
UTAMA FISIK PEGAL, DARAH TINGGI 1. GEJALA PSIKOSIS : WAHAM,
2. SAKIT ULU HATI, SAKIT PERUT, HALUSINASI, INKOHERENSI,
FISIK FISIK PERUT KEMBUNG, BERAK-BERAK KATATONIA, PERILAKU KACAU
MURNI GANDA 3. SESAK NAFAS, BENGEK, ASMA, 2. GEJALA ANXIETAS : CEMAS,
(F1) (F2) MENGI (WHEZZING) PANIK, GELISAH, TAKUT,
4. GATAL-GATAL, EKSIM OBSESIF KOMPULSIF
5. PEGAL-PEGAL, ENCOK, SAKIT 3. GEJALA DEPRESI : MURUNG,
KELUHAN KELUHAN FISIK (+) KEPALA, KEJANG TIDAK BERGAIRAH, PUTUS ASA,
FISIK KELUHAN ME (-) 6. BANYAK KELUAR KERINGAT, MENARIK DIRI, IDE KEMATIAN
KOMORBIDITAS ? GUGUP, GANGGUAN HAID 4. PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF
7. KEPUTIHAN 5. GEJALA RETARDASI MENTAL
6. GEJALA EPILEPSI
7. GANGGUAN PERKEMBANGAN
ANAK DAN REMAJA
F1 F2 PERTANYAAN (AKTIF)
1. ADA DISTRESS (ADAKETAKUTAN PADA DIRI SENDIRI, DAN LINGKUNGAN /
KELUARGA)
2. GANGGUAN FUNGSI PEKERJAAN / AKADEMIK, SOSIAL DAN
3. (KHUSUS ANAK) MASIH MENGOMPOL, PERILAKU NAKAL, HIPERAKTIF,
GANGGUAN MAKAN, KESULITAN BELAJAR, TIDAK MAU SEKOLAH, SERING
TIDAK MELARIKAN DIRI DAN MENENTANG
TIDAK DISERTAI KELUHAN ORGANIK
D/ GANGGUAN FISIK D/ DEMENSIA (08010 F0 D/ GANGGUAN PSIKOSIS (0801) F2

D/ DELIRIUM (0801) F0 D/ GANGGUAN DEPRESI (0802) F3
D/ GANGGUAN PSIKOSOMATIK D/ GANGGUAN CEMAS (0802) F4
(0802) F5 D/ GANGGUAN KESEHATAN JIWA
D/ PENGGUNAAN ZAT (0805) F1 ANAK DAN REMAJA (0804) F8, F9
D/ RETARDASI MENTAL (0803) F7 D/ GANGGUAN KEPRIBADIAN
D/ EPILEPSI (0901) G.38 (0805) F.5, F6
77
YANKESDAS
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS LANSIA RESTI
1.Pengertian Pemeriksaan untuk menjaring lansia yang mempunyai resiko
tinggi terhadap penyakit degeneratifuntuk kemudian
ditindaklanjutidengan kunjungan rumah atau rujukan ke
Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penatalaksanaan kasus lansia resti di
2. Menjaring kasus lansia resti di masyarakat
3. Meningkatkan status kesehatan lansia
Kabupaten Jam pelayanan pasien di Puskesmas :
- Hari Sabtu jam 07.00 – 12.00
2. Tensimeter
3. Otoskop
5. Timbangan badan
pendaftaran
PEMERIKSA
MEMANGGIL fisik pasien
PASIEN 3. Petugas menetapkan diagnosa pasien katarak
ANAMNESA DAN laboratorium atau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk
PEMERIKSAAN FISIK pasien dan atau keluarga pasien harus menandatangani
blangko penolakan)
5. Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada
PASIEN kartu rekam medis pasien menggunakan kode penyakit dan
DIRUJUK
(BILA PERLU) menulis data pasien pada buku RegisterLansia Resti
6. Pemeriksa memberikan terapi sesuai penyakit pasien
7. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian
DIAGNOSA Farmasi
PENCATATAN
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
78
2. Buku Register Lansia Resti
YANKESDAS
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUS GANGGUAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PENDENGARAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemeriksaan untuk menjaring kasus gangguan pendengaran untuk
kemudian dilakukan tindak lanjut di Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penatalaksanaan kasus gangguan
pendengaran di Puskesmas Kalimanggis
2. Menjaring kasus gangguan pendengaran di masyarakat
3. Meningkatkan status pasien gangguan pendengaran
Kabupaten
2. Jam Pelayanan
2. Tensimeter
3. Otoskop
5. Garpu Tala
PEMERIKSA pasien (bila perlu dilakukan tes pendengaran)
MEMANGGIL 3. Petugas menetapkan diagnosa pasien gangguan pendengaran
PASIEN
ANAMNESA DAN keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
PEMERIKSAAN FISIK 5. Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
data pasien pada buku RegisterGangguan Pendengaran
PASIEN 6. Pemeriksa memberikan terapi sesuai penyakit pasien
DIRUJUK 7. Selesai pemeriksaan pasien mengambil obat di bagian Farmasi
(BILA PERLU)
DIAGNOSA
PENCATATAN
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
79
2. Buku Register Gangguan Pendengaran
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KESEHATAN REMAJA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Pemeriksaan untuk menjaring kasus atau permasalahan remaja
untuk kemudian ditindaklanjuti dengan pemberian konsultasi,
informasi dan edukasi (KIE) atau rujukan ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penatalaksanaan kasus gangguan
pendengaran di Puskesmas Kalimanggis
2. Menjaring kasus permasalahan remaja di masyarakat
3. Meningkatkan status kesehatan reproduksi remaja
Kabupaten
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Otoskop
6. Timbangan badan
termasuk pemeriksaan psikis pasien
3. Petugas menetapkan diagnosa pasien gangguan pendengaran
PEMERIKSA
MEMANGGIL 4. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
PASIEN dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
5. Pemeriksa menetapkan diagnosa pasien yang ditulis pada kartu
data pasien pada buku RegisterPemeriksaaan Kesehatan Peduli
ANAMNESA DAN Remaja (PKPR)
PEMERIKSAAN FISIK
6. Pemeriksa memberikan konsultasi, informsi dan edukasi (KIE)
pada pasien
7. Pemeriksa memberikan terapi sesuai penyakit pasien
PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU)
DIAGNOSA
80
PENCATATAN
KIE
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL OBAT

2. Buku Pedoman Konsultasi Informasi dan Edukasi (KIE)
3. Buku RegisterPemeriksaan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
81
YANKESDAS
PROSEDUR
RUJUKAN PASIEN KE
UPTD Puskesmas Kalimanggis RUMAH SAKIT
No : 03 / RUJUKAN / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pelimpahan tanggung jawab pengobatan dan perawatan dari
Puskesmas ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melakukan rujukan pasien dari Puskesmas
Kalimanggis ke Rumah Sakit
2. Meningkatkan kelancaran proses dan kualitas rujukan ke
Rumah Sakit
Kabupaten
2. Rujukan dilakukan apabila Puskesmas tidak mampu menangani
penyakit pasien
3. Rujukan dilakukan dalam kondisi vital pasien stabil
4.Petugas Dokter, dokter gigi, bidan atau perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas menetapkan bahwa pasien perlu dirujuk untuk tindakan
dan intervensi lebih lanjut di Rumah Sakit
2. Petugasmemberikan Informed Consent pada pasien dan atau
PASIEN HARUS
keluarga pasien (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
DIRUJUK KE keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
RUMAH SAKIT 3. Pasien melengkapi persyaratan rujukan sebagai berikut :
 Pasien Umum : Blangko Rujukan Umum
 Pasien Askes : Blangko Rujukan Askes dan kartu Askes
 Pasien Jamkesmas : Blangko Rujukan Jamkesmas, fotokopi
INFORMED CONSENT KTP dan Kartu Keluarga (masing-masing sebanyak 5 lembar)
4. Pasien menuju Rumah Sakit Rujukan yang ditetapkan sebagai
berikut :
PASIEN BILA PASIEN
 Pasien Umum : RS rujukan bebas
DIRUJUK MENOLAK
DIRUJUK
 Pasien Jamkesmas : RS. Rujukan bebas
TANDATANGAN
BLANGKO
PENOLAKAN
PASIEN MENUJU
RUMAH SAKIT
RUJUKAN
82
2. Buku RegisterRujukan
YANKESDAS
PROSEDUR
PUBLIC HEALTH
UPTD Puskesmas Kalimanggis NURSING
No : 04 / PHN / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Kegiatan kunjungan rumah pasien keluarga miskin rentan oleh
petugas Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melakukan kunjungan rumah keluarga
rentan
2. Meningkatkan status kesehatan keluarga miskin rentan
3.Kebijakan 1. Kunjungan dilakukan pada keluarga miskin rentan di wilayah
binaan Puskesmas
2. Dilakukan pada setiap kasus yang membutuhkan kunjungan
rumah antara lain : pasien ibu hamil dan bayi resiko tinggi,
pasien gangguan kejiwaan, pasien dengan penyakit menular
berbasis masyarakat yang membutuhkan intervensi
4.Petugas Dokter, bidan, perawat pengelola program PHN dan petugas
Sanitarian
5.Peralatan 1. Public Health Nursing (PHN) Kit
2. Kendaraan
6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat PHN Kit dan kendaraan
2. Petugas mendatangi rumah pasien
PERSIAPAN ALAT 3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
DAN KENDARAAN
4. Petugas melakukan Asuhan Keperawatan untuk menentukan
tipe kemandirian keluarga pasien
5. Petugas memberikan penyuluhan berupa Konsultasi, Informasi
PETUGAS MENDATANGI dan Edukasi (KIE) pada pasien dan keluarga pasien bila perlu
RUMAH PASIEN
pasien dan atau keluarga pasien dapat dirujuk ke Puskesmas
atau Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
ANAMNESA DAN keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
PEMERIKSAAN FISIK 6. Data pasien dicatat dalam Buku Register PHN
7. Bila perlu dilakukan kunjungan rumah ulang sesuai jadwal
yang ditetapkan
ASUHAN KEPERAWATAN
KIE
PENCATATAN
KUNJUNGAN
RUMAH ULANG
(BILA PERLU)
83
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Pelaksanan Public Health Nursing
2. Form Asuhan Keperawatan
3. Buku Register PHN
YANKESDAS
PROSEDUR
REKAPITULASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis OBAT HARIAN
No : 05 / FARMASI / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pencatatan obat yang diberikan kepada pasienoleh bagian
Farmasi selama sehari pelayanan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pencatatan penggunaan obat harian
2. Meningkatkan sistem pencatatan dan peLaporan di bagian
Farmasi Puskesmas Kalimanggis
3. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi pemakaian obat di
3.Kebijakan 1. Rekapitulasi dilakukan setiap hari selesai pelayanan
2. Ada petugas FarmasilulusanSekolah Menengah Farmasi
4.Petugas Petugas Farmasi (Asisten Apoteker)
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Selesai pelayanan petugas Farmasi mengumpulkan blangko
resep
2. Petugas menghitung dan mencatat jumlah obat yang
PETUGAS
dikeluarkan dari bagian Farmasi selama sehari pelayanan sesuai
MENGUMPULKAN dengan jenis dan kategori obat
RESEP 3. Data pengeluaran obat selama sehari dipindahkan ke dalam
Buku Bantu Rekapitulasi Pemakaian Obat Harian
PETUGAS MENGHITUNG DAN

MENCATAT JUMLAH OBAT
SESUAI DENGAN JENIS
DAN KATEGORI OBAT
PENCATATAN
DALAM BUKU
PEMAKAIAN
OBAT HARIAN
84
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Pengelolaan Obat
2. BukuBantu Rekapitulasi Pemakaian Obat Harian
85
YANKESDAS
PROSEDUR
PENYUSUNAN LAPORAN
PEMAKAIAN DAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LEMBAR PERMINTAAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis OBAT (LPLPO) NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian Kegiatan peLaporan dan penganggaran kebutuhan obat selama
sebulan di bagian Farmasi Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk perencanaan kebutuhan obat bulanan di
3.Kebijakan 1. Penganggaran obat bulanan dilakukan setiap minggu ke-I bulan
yang baru
4.Petugas Petugas Farmasi (Asisten Ap0teker )
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasi pemakaian obat dari buku bantu
rekapitulasi pemakaian obat harian selama sebulan
REKAPITULASI
2. Petugas menganalisa pemakaian obat selama sebulan
PEMAKAIAN OBAT berdasarkan jenis dan kategori obat
BULANAN 3. Petugas mengecek jumlah stok opname obat di gudang obat
4. Dibuat perencanaan kebutuhan obat bulanan berdasarkan
jumlah pemakaian obat bulanan dan jumlah stok opname obat
ANALISA di gudang obat
PEMAKAIAN OBAT 5. Kebutuhan obat bulanan dimasukkan ke dalam form Laporan
Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
PENGECEKAN STOK
6. Form LPLPO ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
OPNAME OBAT 7. Form LPLPO diserahkan ke bagian Farmasi Dinas Kesehatan
PERENCANAAN KEBUTUHAN
OBAT BULANAN
LPLPO
LPLPO DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
LPLPO DISERAHKAN
KE BAGIAN FARMASI
DINKES

2. Buku Bantu Pemakaian Obat Harian
3. Buku Bantu Pemakaian Obat Bulanan
4. Blangko Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
(LPLPO)
86
YANKESDAS
PROSEDUR
LAPORAN PEMAKAIAN
OBAT NARKOTIKA DAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PSIKOTROPIKA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pencatatan dan peLaporan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika di Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melaporkan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika di Puskesmas Kalimanggis
3. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi pemakaian obat
narkotika dan psikotropika di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pelaporan pemakaian obat narkotika dan psikotropika
dilakukan sebulan sekali
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasi pemakaian obat narkotika dan
psikotropika dari buku bantu rekapitulasi pemakaian obat
narkotika dan psikotropika harian selama sebulan
2. Petugas menganalisa pemakaian obat narkotika dan
REKAPITULASI
PEMAKAIAN OBAT
psikotropika selama sebulan berdasarkan jenis dan kategori
NARKOTIKA DAN obat
PSIKOTROPIKA 3. Jumlah dan jenis pemakaian obat narkotika dan psikotropika
BULANAN
dimasukkan ke dalam form LaporanPemakaian Obat Narkotika
dan Psikotropika
4. Laporan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
ANALISA 5. Laporan diserahkan ke bagian Farmasi Dinas Kesehatan
PEMAKAIAN OBAT
DATA DIMASUKKAN DALAM

FORM PEMAKAIAN OBAT
NARKOTIKA
DAN PSIKOTROPIKA
LAPORAN
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
LAPORAN
DISERAHKAN
KE BAGIAN FARMASI
DINKES

2. Buku Bantu Pemakaian Obat Narkotika dan Psikotropika
Harian dan Bulanan
3. Form Laporan Pemakaian Obat Narkotika dan Psikotropika
87
YANKESDAS
PROSEDUR
PENYUSUNAN LAPORAN
PEMAKAIAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis TRIWULANAN H. KUSDI. SKM. MM Kes
Kecamatan Kalimanggis NIP.19620102 198302 1 002
1.Pengertian Proses pelaporan pemakaian atau pengeluaran obat dari bagian
Farmasi Puskesmas selana tiga bulan berturut-turut
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penyusunan Laporan pemakaian obat
triwulanan di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Penganggaran obat bulanan dilakukan setiap tiga bulan sekali
(triwulan) pada bulan Maret, Juni, September dan Desember
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasi pemakaian obat dari buku bantu
rekapitulasi pemakaian obat bulanan
2. Petugas menganalisa pemakaian obat selama triwulan
REKAPITULASI
PEMAKAIAN OBAT berdasarkan jenis dan kategori obat
BULANAN SELAMA 3 3. Pemakaian obat selama 3 (tiga) dimasukkan ke dalam form
BULAN
Laporan Pemakaian Obat Triwulanan
4. Form Laporan Pemakaian Obat Triwulanan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
ANALISA 5. Form Laporan Pemakaian Obat Triwulanan diserahkan ke
PEMAKAIAN OBAT
bagian Farmasi Dinas Kesehatan
DATA DIMASUKKAN DALAM

FORM PEMAKAIAN OBAT
TRIWULANAN
LAPORAN
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
LAPORAN
DISERAHKAN
KE BAGIAN FARMASI
DINKES

2. Buku Bantu Pemakaian Obat Bulanan
3. Blangko Laporan Pemakaian Obat Triwulanan
88
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMBUATAN
GRAFIK PEMANTAUAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis WILAYAH SETEMPAT
Kecamatan Kalimanggis (PWS) OBAT H .KUSDI .SKM.MM.Kes
NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian Pemantauan obat untuk melihat trend pemakaian obat di
Puskesmas melalui visualisasi berupa grafik
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melihat trend pemakaian di Puskesmas
Kalimanggis Meningkatkan sistem pencatatan dan peLaporan
di bagian Farmasi Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pembuatan PWS dilakukan setiap sebulan sekali
2. Ada petugas Farmasi lulusan Sekolah Menengah Farmasi
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas memilah sampel resep obat dengan jenis penyakit
myalgia, diare non spesifik, dan pneumonia sebanyak 50
sampel kemudian dihitung jumlah resep, pemakaian antibiotik
dan pemakaian obat injeksi setiap bulannya
PEMILAHAN
SAMPEL
2. Petugas menganalisa trend pemakaian obat melalui data yang
RESEP OBAT didapat
BERDASARKAN 3. Dibuat grafik PWS tiap bulan
PENYAKIT
ANALISA TREND
PEMAKAIAN OBAT
PEMBUATAN
GRAFIK PWS
7.Dokumen terkait 1. Blangko Resep Obat

2. Rekam Medis Pasien
89
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMBUATAN RATING
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEMAKAIAN OBAT
1.Pengertian Proses klasifikasi obat berdasarkan banyaknya pemakaian obat
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk menilai jumlah dan jenis pemakaian obat
3.Kebijakan 1. Rating pemakaian obat dibuat sebulan sekali
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasi pemakaian obat dari buku Laporan
Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
2. Petugas menganalisa pemakaian obat selama sebulan
REKAPITULASI
berdasarkan jenis dan kategori obat
PEMAKAIAN OBAT 3. Petugas menganalisa jumlah pemakaian obat dari 21 (duapuluh
BULANAN satu) jenis obat berdasarkan jumlah pemakaian terbanyak
ANALISA LPLPO
ANALISA JUMLAH
PEMAKAIAN 21 JENIS
OBAT
7.Dokumen terkait Blangko Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat

(LPLPO)
90
YANKESDAS
PROSEDUR
PENGISIAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KARTU STOK OBAT
1.Pengertian Pengisian kartu yang menunjukkan jumlah penerimaan,
persediaan, pemakaian dan sisa stok obat di gudang Farmasi
Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk langkah pengisisan Kartu Stok Obat di
2. Meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan di bagian
3.Kebijakan 1. Pengisisan kartu stok obat dilakukan setiap ada penerimaan dan
pengeluaran obat dari gudang Farmasi
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas menerima obat dan atau alat kesehatan habis pakai dari
bagian Farmasi Dinas Kesehatan, instansi lain atau relokasi dari
Puskesmas lain
PETUGAS 2. Petugas mengecek kesesuaian obat dengan Bukti Barang
MENERIMA OBAT Keluar (BBK)
3. Petugas mengisi Kartu Stok Obat dengan mencantumkan :
 Pengirim (Dari)
 Penerima (Kepada)
 Tanggal
CEK KESESUAIAN OBAT  Nomor BBK
DENGAN BBK
 Nomor Batch
 Tanggal Kadaluarsa
 Jumlah Penerimaan
PENGISIAN KARTU  Jumlah Persediaan
STOK OBAT  Jumlah Pemakaian
 Sisa
4. Kartu Stok Obat disimpan dalam gudang obat di tempat khusus
PENYIMPANAN
KARTU STOK OBAT

2. Kartu Stok Obat
91
YANKESDAS
PROSEDUR
PERENCANAAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis TAHUNAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses penganggaran kebutuhan obat di bagian Farmasi selama 18
(delapan belas) bulan ke depan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk perencanaan kebutuhan obat tahunan di
3.Kebijakan 1. Penganggaran obat bulanan dilakukan setiap minggu ke-I bulan
yang baru
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasi jumlah pemakaian obat dari Laporan
Penerimaan dan Lembar Pemakaian Obat (LPLPO) tiap bulan
2. Kemudian diambil rata-rata pemakaian obat selama sebulan
REKAPITULASI
3. Hasil rata-rata pemakaian obat lalu dikalikan dengan 18
PEMAKAIAN OBAT (delapan belas) untuk Perencanaan Obat Tahunan tahun
BULANAN berikutnya
ANALISA
PEMAKAIAN OBAT
RATA-RATA
PEMAKAIAN OBAT
PERENCANAAN OBAT
TAHUNAN TAHUN
BERIKUTNYA
7.Dokumen terkait Blangko Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat

(LPLPO)
92
YANKESDAS
PROSEDUR
PELAYANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEMBERIAN OBAT
1.Pengertian Kegiatan pemberian obat dari bagian Farmasi kepada pasien yang
berobat di Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pemberian obat bagi pasien di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan pelayanan Farmasi yang cepat, tepat dan aman
bagi pasien di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pengambilan obat di bagian Farmasi harus menggunakan resep
obat
- Hari Senin s/d Sabtu jam 07.30 – Selesai
4.Petugas 1. Petugas Farmasi (Asisten Apoteker)
2. Petugas pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan, perawat dan
perawat gigi yang dilimpahi wewenang)
5.Peralatan 1. Ruangan khusus (apotik)
2. Tempat penyimpanan resep obat
3. Plastik obat
4. ATK
6.Prosedur 1. Selesai pemeriksaan di Poliklinik pasien menyerahkan resep ke
bagian Farmasi
2. Pasien menunggu di ruang tunggu
PASIEN 3. Petugas melakukan analisa resep obat (apabila resep tidak jelas
MENYERAHKAN petugas Farmasi menanyakan resep ke pemeriksa)
RESEP OBAT
4. Petugas menyiapkan obat sesuai dengan yang tertera pada resep
obat
5. Pengepakan obat :
 Obat bentuk tablet, kaplet, kapsul, dan
supposutoriadimasukkan ke dalam plastik obat
PASIEN MENUNGGU DI  Obat bentuk racikan dibuat berdasarkan jumlah dan jenis obat
RUANG TUNGGU
yang tertera pada resep, obat digerus, dibungkus kertas dan
dimasukkan ke dalam plastik obat
 Obat bentuk syrup, salp, tetes dan lotion diserahkan langsung
pada pasien
ANALISA RESEP OBAT
6. Petugas memberikan etiket pada kemasan obat
7. Petugas memeriksa ulang kesesuaian obat dengan resep
8. Petugas memanggil pasien dan menjelaskan aturan pakai obat
9. Petugas menyerahkan obat pada pasien
PETUGAS MENYIAPKAN OBAT
PENGEPAKAN OBAT
PEMBERIAN ETIKET
93
CEK ULANG KESESUAIAN
JELASKAN ATURAN PAKAI
PENYERAHAN
OBAT
7.Dokumen terkait Blangko Resep Obat
94
YANKESDAS
PROSEDUR
PENYIMPANAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI APOTIK
1.Pengertian Kegiatan penyusunan obat di tempat penyimpanan obat di apotik
berdasarkan jenis dan kategori obatyang diambil dari gudang obat
Puskesmas untuk kegiatan pelayanan pemberian obat sehari-hari
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penyimpanan obat yang rapi dan aman di
3. Menjaga kondisi obat agar tidak rusak
3.Kebijakan 1. Setiap pengambilan obat dari gudang obat harus dilakukan oleh
petugas Farmasi dan menulis nama dan jumlah obat dalam
Bukti Barang Keluar (BBK) dan Kartu Stok Obat
2. Ada tempat khusus (lemari) penyimpanan obat
- Hari Senin s/d Sabtu jam 07.30 – Selesai
5.Peralatan 1. Ruangan khusus (apotik)
2. Lemari obat
3. Tempat obat
4. Kemasan obat
6.Prosedur 1. Petugas mengambil obat dari gudang obat
2. Petugas mencatat nama dan jumlah obat dalam Bukti Barang
Keluar (BBK) dan Kartu Stok Obat
3. Petugas menyusun obat di tempat obat dan lemari obat dengan
PETUGAS
MENGAMBIL rapi berdasarkan jenis dan kategori obat :
OBAT DARI  Obat bentuk tablet, kaplet dan kapsul
GUDANG
 Obat syrup
 Obat racikan
 Obat salp kulit dan mata
 Obat tetes mata dan telinga
 Obat bentuk lotion
 Obat bentuk supposutoria
PETUGAS MENGISI BBK  Obat narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari
DAN KARTU STOK OBAT
khusus yang terkunci
PETUGAS
MENYUSU OBAT
BERDASARKAN
JENIS SEDIAAN
DAN KATEGORI
OBAT

3. Kartu Stok Obat
95
YANKESDAS
PROSEDUR
PENYIMPANAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI GUDANG OBAT
1.Pengertian Proses penerimaan obat (dan alat kesehatan) dari bagian Farmasi
Dinas Kesehatan, instansi lain dan sumber lainnya (relokasi dari
Puskesmas lain) dan proses penyimpanannya di dalam gudang obat
Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penyimpanan dan pengamanan obat di
3.Kebijakan 1. Proses penerimaan dan penyimpanan obat dilakukan oleh
petugas Farmasi
2. Penerimaan obat dari bagian Farmasi Dinas Kesehatan
dilakukan minggu ke-2 setiap bulannya dan penerimaan obat
relokasi dapat setiap saat bilamana diperlukan
5.Peralatan 1. Ruangan Khusus (gudang obat)
2. Rak obat
3. Dus obat
4. Kendaraan
5. Sarana pengamanan
6. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menerima obat dari bagian Farmasi Dinas Kesehatan
atau relokasi dari Puskesmas lain
2. Petugas mengecek kesesuaian antara obat yang diterima dengan
PETUGAS
MENERIMA BBK-nya
OBAT 3. Petugas menyusun obat di gudang obat berdasarkan alphabet,
jenis sediaan dan kategori obat pada rak obat menggunakan
prinsip ”First in First Out” (FIFO)
CEK KESESUAIAN OBAT  Obat bentuk syrup disimpan pada rak bagian paling bawah
DENGAN BBK  Obat bentuk tablet, kaplet, kapsul, salp, tetes, supposutoria,
ampul, flakon, lotion dan plybottle (cairan infus) disimpan
dalam dus dan ditempatkan diatas
PENYIMPANAN OBAT
DALAM GUDANG OBAT  Obat golongan narkotika dan psikotropika atau obat daftar G
SESUAI JENIS SEDIAAN disimpan terpisah dalam lemasi khusus yang terkunci
DAN KATEGORI OBAT
DENGAN PRINSIP FIFO  Alat kesehatan ditempatkan dalam dus
4. Selesai menyimpan obat petugas memastikan pintu gudang obat
harus dalam keadaan terkunci dan digembok
GUDANG OBAT
DIKUNCI DAN
DIGEMBOK

96
YANKESDAS
PROSEDUR
PENGELOLAAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis KADALUARSA
1.Pengertian Proses pengawasan, pengaturan dan pemusnahan obat dan alat
kesehatan habis pakai yang telah rusak dan atau habis masa
pakainya (expired)
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pengelolaan obat dan alat kesehatan habis
pakai yang telah rusak atau kadaluarsa obat di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan pelayanan Farmasi yang aman bagi pasien di
3.Kebijakan 1. Pengelolaan obat kadaluarsa dilakukan oleh petugas Farmasi
2. Dilakukan sebulan sekali setiap menerima obat baru
5.Peralatan 1. Tempat khusus obat kadaluarsa
2. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menerima obat dan atau alat kesehatan habis pakai dari
bagian Farmasi Dinas Kesehatan, instansi lain atau relokasi dari
PETUGAS Puskesmas lain
MENERIMA 2. Petugas mengecek kesesuaian antara obat yang diterima dengan
OBAT
BBK-nya
3. Petugas menulis waktu kadaluarsa dan No.Batch yang tertera
pada kemasannya
CEK KESESUAIAN OBAT 4. Petugas memilah obat dan alat kesehatan habis pakai yang
DENGAN BBK
masa kadaluarsanya telah dekat atau obat yang telah kadaluarsa
dan menyipannya pada tempat khusus secara terpisah
PETUGAS MENULIS MASA 5. Petugas membuat Laporan Berita Acara Pemusnahan Obat
KADALUARSA DAN NO BATCH Kadaluarsa
6. Laporan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dengan
tembusan Kepala Dinas Kesehatan
PEMILAHAN OBAT 7. Obat kadaluarsa diserahkan ke bagian Farmasi Dinas Kesehatan
untuk dimusnahkan
LAPORAN BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT
LAPORAN DITANDATANGANI
OLEH KEPALA PUSKESMAS
OBAT DISERAHKAN
KE BAGIAN FARMASI
DINKES
97
3. LaporanBerita Acara Pemusnahan Obat Kadaluarsa
YANKESDAS
PROSEDUR
PERMINTAAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis KE DINAS KESEHATAN
1.Pengertian Proses pengajuan dan penerimaan obat dan alat kesehatan habis
pakai oleh Puskesmas ke bagian Farmasi Dinas Kesehatan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk permintaan obat dan alat kesehatan habis
pakai oleh Puskesmas Kalimanggis ke bagian Farmasi Dinas
Kesehatan
2. Memastikan ketersediaan obat dan alat kesehatan habis pakai
untuk pelayanan Puskesmas
3. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi pemakaian obat dan alat
kesehatan habis pakai di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Permintaan obat dan alat kesehatan habis pakai dilakukan oleh
petugas Farmasi
2. Dilakukan sebulan sekali sesuai jadwal yang telah ditentukan
setiap hari Selasa dan Kamis minggu ke-2 setiap bulannya
5.Peralatan 1. Kendaraan
2. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menyusun Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO) setiap bulan
PETUGAS 2. Petugas mengirimkan LPLPO ke bagian Farmasi Dinas
MENYUSUN Kesehatan
LPLPO
3. Petugas mengambil obat dari bagian Farmasi Dinas Kesehatan
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
4. Petugas mengecek ulang kesesuaian obat dan alat kesehatan
LPLPO DIKIRIMKAN KE habis pakai yang diterima dengan BBK-nya
BAGIAN FARMASI DINKES 5. Petugas mencatat obat yang diterima ke dalam Kartu Stok Obat
PETUGAS MENGAMBIL OBAT

SESUAI JADWAL
CEK KESESUAIAN OBAT

DENGAN BBK
PETUGAS MENGISI
KARTU STOK OBAT
7.Dokumen terkait 1. Laporan Pemakaian dan Lembar Penerimaan Obat (LPLPO)

98
YANKESDAS
PROSEDUR
PELAPORAN KEGIATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LABORATORIUM
No : 06 / LAB / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pencatatan dan peLaporan kegiatan laboratorium yang
meliputi pencatatan dan peLaporan pasien serta jenis pemeriksaan
laboratorium
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pencatatan dan peLaporan kegiatan
laboratorium
2. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pencatatan dan peLaporankegiatan laboratorium dilakukan oleh
petugas Laboratorium
2. Dilakukan paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
3. Ada petugas Laboratorium berpendidikan D3 Analis Kesehatan
4.Petugas Analis Kesehatan
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas merekapitulasiLaporan kegiatan laboratorium yang
meliputi Laporan jumlah pasien (Umum, Askes dan
Jamkesmas) dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
PETUGAS
dilakukan antara lain pemeriksaan darah, urine, faeces, kimia
MEREKAPITULASI darah dan golongan darah)
KEGIATAN LAB 2. Petugas mengisi format Laporan Kegiatan Laboratorium
3. Petugas menyerahkan Laporan kepada Kepala Tata Usaha
4. Kepala Tata Usaha membuat arsip Laporan
5. Laporan Kegiatan Laboratorium diserahkan ke Dinas
Kesehatan
MENGISI FORM LAPORAN
KEGIATAN LABORATORIUM
DISERAHKAN PADA
KEPALA TU
PENGARSIPAN
LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
99
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Pasien Laboratorium
2. Buku Register Jenis Pemeriksaan Laboratorium
3. Form Laporan Kegiatan Laboratorium
YANKESDAS
PROSEDUR
PERMINTAAN REAGEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KE DINAS KESEHATAN
1.Pengertian Proses pengajuan dan permintaan bahan pemeriksaan laboratorium
(reagen) ke bagian Farmasi Dinas Kesehatan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses permintaan reagen pemeriksaan
laboratorium ke Dinas Kesehatan
2. Menjamin ketersediaan reagen untuk pemeriksaan laboratorium
3.Kebijakan 1. Permintaan reagen dilakukan oleh petugas Laboratorium
2. Dilakukan 2 minggu sebelum perkiraan reagen habis
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas mengecek jumlah persediaan dan tanggal kadaluarsa
reagen laboratorium dari buku Inventaris Reagen
2. Petugas mengisi Form Permintaan Barang yang mencantumkan
jumlah penerimaan terakhir, jumlah pemakaian, sisa reagen
PETUGAS yang ada dan jumlah reagen yang diminta
MENDATA JUMLAH
DAN TANGGAL 3. Petugas menyerahkan Form Permintaan Barang ke bagian
KADALUARSA Farmasi Dinas Kesehatan
REAGEN
4. Petugas membuat arsip permintaan reagen
MENGISI FORM
PERMINTAAN BARANG
FORM DISERAHKAN
KE DINKES
PENGARSIPAN
7.Dokumen terkait 1. Form Permintaan Barang

2. Buku Inventaris Laboratorium
100
YANKESDAS
PROSEDUR
PENYIMPANAN
ALAT DAN REAGEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LABORATORIUM H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses penyimpanan dan pemeliharaan alat dan bahan pemeriksaan
laboratorium
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeliharaan dan penyimpanan
alat dan bahan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
Kalimanggis
2. Menjamin keamanan peralatan dan kestabilan reagen untuk
pemeriksaan laboratorium
3.Kebijakan 1. Permintaan reagen dilakukan oleh petugas Laboratorium
2. Dilakukan setiap menerima alat dan reagen laboratoium
5.Peralatan 1. Lemari peralatan
2. Lemari es (untuk menyimpan reagen)
3. Ruangan khusus dilengkapi dengan Air Conditioner (AC)
6.Prosedur 1. Petugas menerima alat pemeriksaan dan reagen laboratorium
2. Petugas mengecek kondisi peralatan dan reagen yang diterima
3. Petugas menyimpan peralatan laboratorium dan reagen dengan
ketentuan :
PETUGAS
MENERIMA ALAT
 Mikroskop disimpan dalam kotak khusus mikroskop
DAN REAGEN  Peralatan laboratorium yang mudah pecah dan peralatan
PEMERIKSAAN laboratorium lain disimpan dalam lemari peralatan
LABOARTORIUM
 Reagen disusun dan disimpan dalam tempat khusus
berdasarkan jenis dan sifat penyimpanannya apakah pada
suhu kamar atau di bawah suhu kamar (dalam lemari
es)menggunakan prinsip ”First In First Out” (FIFO)
4. Barang yang diterima dicatat dalam buku Inventaris
laboratorium
MENGECEK
KONDISI BARANG
PENYIMPANAN ALAT DAN

REAGEN LABORATORIUM
PENCATATAN
101
7.Dokumen terkait Buku Inventaris Laboratorium
102
YANKESDAS
PROSEDUR
PELAYANAN PASIEN
1.Pengertian Proses pelayanan pemeriksaan laboratorium bagi pasien yang
dirujuk oleh petugas pemeriksa Puskesmas atau dari luar
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Kalimanggis Meningkatkan efektifitas, efisiensi
dan kualitas pelayanan pasien laboratorium di Puskesmas
Kalimanggis.
3.Kebijakan 1. Pemeriksaan dilakukan oleh petugas Laboratorium
2. Dilakukan setiap ada rujukan dari petugas pemeriksa
3. Tarif pemeriksaan laboratorium diluar tarif retribusi
- Hari Jumat s/d Sabtu jam 07.30 – 10.00
5.Peralatan 1. Alat pemeriksaan laboratorium
2. Reagen
3. Meja pemeriksaan dan meja sampling beserta kursi
4. Tempat cuci dengan air mengalir (washtafel)
7. Safety Box
8. Tempat sampah medis dan non medis
9. ATK
10. Ruangan khusus dengan penerangan memadai
6.Prosedur 1. Petugas menerima pasien rujukan dari Poliklinik Umum,
Poliklinik Gigi, Poli MTBS, Poliklinik TBC, KIA / KB dan
Klinik Konsultasi atau dari luar
PETUGAS
2. Petugas memberi nomor urut pada pasien
MENERIMA 3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien
PASIEN RUJUKAN 4. Petugas menjelaskan tarif pemeriksaan laboratorium(bila
pasien menolak pasien kembali lagi ke bagian yang merujuk)
5. Pasien membayar biaya pemeriksaan laboratorium di kasir
6. Pasien menyerahkan tanda bukti pembayaran ke petugas
laboratorium
7. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium yang diminta
PEMBERIAN 8. Petugas membaca dan mencatat hasil pemeriksaan
NOMOR URUT PASIEN
9. Hasil pemeriksaan laboratorium diserahkan kepada pasien
untuk dibawa ke bagian yang merujuk
PETUGAS MEMANGGIL
PASIEN
PETUGAS MENJELASKAN
TARIF PEMERIKSAAN
103
PASIEN MEMBAYAR
DI KASIR
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

DISERAHKAN KE PETUGAS
LABORATORIUM
PETUGAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PETUGAS MEMBACA DAN

MENCATAT HASIL
PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN
DISERAHKAN PADA
PASIEN

3. Buku Register Hasil Pemeriksaaan Laboratorium Harian
4. Blangko Pemeriksaan Laboratorium
104
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
1.Pengertian Pemeriksaan sediaan (spesimen) yang diambil atau dikeluarkan
dari tubuh pasien untuk menunjang diagnosa atau diagnosa
banding penyakit pasien
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium di
puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan efektifitas, efisiensi dan kualitas pemeriksaan
3.Kebijakan 1. Pemeriksaan dilakukan oleh petugas Laboratorium
5.Peralatan 1. Alat pemeriksaan laboratorium (terlampir)
2. Reagen (terlampir)
3. Spesimen
4. Meja pemeriksaan dan meja sampling
5. Tempat cuci dengan air mengalir (wastafel)
8. Safety Box
10. ATK
11. Ruangan khusus dengan penerangan memadai
6.Prosedur 1. Petugas menerangkan tata cara pemeriksaan laboratorium pada
pasien
2. Petugas memberikan Informed Consent secara lisan pada
PENERANGAN pasien (bila pasien menolak pasien kembali lagi ke bagian yang
PEMERIKSAAN LAB merujuk)
3. Petugas mengambil spesimen dari tubuh pasien sebanyak
minimal 2 ml untuk pemeriksaan darah, 30 ml untuk
pemeriksaan urine dan 5 ml untuk pemeriksaan faeces
INFORMED CONSENT 4. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan langkah
pemeriksaan laboratorium yang diminta
5. Petugas membaca hasil pemeriksaan
6. Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis dalam Blangko
PENGAMBILAN SPESIMEN Pemeriksaan Laboratorium dan dicatat dalam buku Register
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Harian
7. Blangko Hasil Pemeriksaan diserahkan kepada pasien
PEMERIKSAAN LAB 8. Data pasien dicatat dalam buku Register Pasien Laboratorium
dan Register Jenis Pemeriksaan Laboratorium
PEMBACAAN HASIL
PENCATATAN HASIL
105
PENYERAHAN HASIL
PENCATATAN

3. Buku Register Hasil Pemeriksaan Laboratorium Harian
106
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DARAH RUTIN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian
Pemeriksaan laboratorium dari specimen darah yang terdiri dari pemeriksaan Haemoglobin,
Haematokrit, Leukosit, Trombosit dan Laju Endap Darah (LED)
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium darah di Puskesmas Kalimanggis
2. Menunjang diagnosa atau diagnosa banding penyakit
3.Kebijakan
1. Pemeriksaan dilakukan oleh petugas Laboratorium berpendidikan D3 Analis Kesehatan
3. Tarif pemeriksaan darah rutin tergantung dari jenis pemeriksaannya
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
1. Alat pemeriksaan (terlampir)
6.Prosedur
1. Petugas menerangkan tata cara pemeriksaan laboratorium pada pasien
2. Petugas memberikan Informed Consent secara lisan pada pasien (bila pasien menolak
pasien kembali lagi ke petugas pemeriksa)
3. Petugas mengambil specimen darah pasien minimal sebanyak 2 ml menggunakan
dissposable syringe 3 ml
4. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan langkah pemeriksaan laboratorium darah
yang diminta
6. Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis dalam Blangko Pemeriksaan Laboratorium dan
dicatat dalam buku Register Hasil Pemeriksaan Laboratorium Harian
7. Blangko hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien
8. Data Pasien dicatat dalam buku Register Pasien Laboratorium dan Register Jenis
Pemeriksaan Laboratorium
7.Dokumen terkait
2. Buku Register Pasien Laboratorium
Disahkan Oleh :
107
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis URINE RUTIN
NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian
Pemeriksaan laboratorium dari specimen urine yang terdiri dari pemeriksaan makroskopis, kimia
urine dan pemeriksaan sedimen (endapan) urine
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium urine di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
1. Alat pemeriksaan (terlampir)
6.Prosedur
1. Petugas menerangkan tata cara pemeriksaan laboratorium pada pasien
2. Petugas memberikan Informed Consent secara lisan pada pasien (bila pasien menolak pasien
kembali lagi ke petugas pemeriksa)
3. Pasien mengambil specimen urine minimal sebanyak 20 ml menggunakan cara mid stream
urine (urine porsi tengah) caranya urine yang pertama keluar dibuang kemudian ambil spesimen
di tengah-tengah proses berkemih dan hentikan pengambilan spesimen sebelum urine habis
4. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan langkah pemeriksaan laboratorium darah yang
diminta
6. Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis dalam Blangko Pemeriksaan Laboratorium dan dicatat
dalam buku Register Hasil Pemeriksaan Laboratorium Harian
7. Blangko hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien
8. Data Pasien dicatat dalam buku Register Pasien Laboratorium dan Register Jenis Pemeriksaan
Laboratorium
7.Dokumen terkait
2. Buku Register Pasien Laboratorium
Disahkan Oleh :
108
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SPUTUM BTA
NIP. 19620102 198302 1002
1.Pengertian
Pemeriksaan untuk menilai ada tidaknya kuman (basil) tahan asam Mycobacterium tuberculosa
dalam dahak (sputum) pasien
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium Sputum BTA di Puskesmas Kalimanggis
3. Menentukan klasifikasi pasien TBC Paru untuk kepentingan pengobatan
4. Menilai kemajuan dan hasil pengobatan pasien TBC
5. Menentukan tingkat penularan pasien
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Haemoglobin ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Pengambilan specimen (dahak)
- Diambil dahak sebanyak 3 – 5 ml dan bukan air liur
- Dilakukan sebanyak 3 kali : Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS) atau minimal 2 x tetapi harus
mencakup dahak pagi hari (SP atau PS)
Sewaktu (S)
pengambilan dahak dilakukan pada saat pasien berkunjung ke Puskesmas dan saat pulang
pasien dibekali pot sampel untuk pengambilan dahak di hari kedua
Pagi (P)
dahak dikumpulkan di rumah pada hari kedua saat pasien bangun tidur dan dibawa kembali ke
Puskesmas untuk diserahkan kepada petugas
Sewaktu (S)
dahak dikumpulkan di Puskesmas saat pasien menyerahkan dahak pagi
- Untuk menghindari resiko penularan dahak diambil di tempat terbuka dan jauh dari orang lain
- Apabila tidak memungkinkan lakukan dalam ruangan dengan ventilasi dan pencahayaan sinar
matahari yang memadai
- Dahak yang baik untuk pemeriksaan adalah berwarna kuning kehijau-hijauan (mukopurulen)
dan kental
- Jika tidak ada dahak yang keluar, pot dahak dianggap sudah terpakai dan harus dimusnahkan
untuk menghindari resiko penularan
6.Persiapan pasien
- Berikan penjelasan tentang pentingnya pemeriksaan dahak pada pasien baik pemeriksaan dahak
pertama dan pemeriksaan dahak ulang
- Berikan penyuluhan mengenai cara mengeluarkan dahak yang baik (kental dan purulen)
- Pasien berdiri atau bila tidak memungkinkan pasien duduk dengan posisi agak condong ke
depan
109
- Pasien mengambil nafas dalam beberapa kali kemudian menahan nafas selama mungkin dan
setelah timbul rangsangan batuk pasien disuruh batuk sekaligus sehingga dahak yang keluar
berasal dari dada bukan tenggorokan
- Bila pasien sulit mengeluarkan dahak di rumah : malam hari sebelum tidur pasien dianjurkan
minum segelas teh manis atau menelan 1 tablet Glyseril Guayakolat 200 mg
- Di Puskesmas : lakukan olahraga kecil (lari-lari ditempat) kemudian menarik nafas dalam
beberapa kali, bila terasa akan batuk nafas ditahan selama mungkin kemudian pasien batuk
sekaligus
5.Peralatan
1. Mikroskop
2. Reagen (larutan Carbol Fuchsin 0,3 %, larutan Asam Alkohol, larutan Methylene Blue 0,3 %)
3. Objek glass
4. Cover glass
5. Pot sampel berbahan plastik bermulut lebar, mempunyai tutup berulir, tidak mudah pecah dan
dispossable
6. Sengkelit atau ose
7. Tusuk gigi
8. Pinset
9. Lampu spiritus
10. Botol berisi pasir Alkohol70 % dengan perbandingan 2 : 1
11. Larutan Lysol
12. Larutan Xylol
13. Rak pewarnaan
14. Rak pengeringan
15. Label
16. Alat Perlindungan Diri (APD) : Masker, Jas laboratorium, Sarung tangan karet
6.Prinsip
Basil tahan asam akan berwarna merah dengan pemberian larutan Ziehl Nielsen
7.Prosedur
Pembuatan sediaan
1. Objek glass diberi label yang memuat kode kota, kode Puskesmas, kode Register pasien
laboratorium pasien (00/00/000)
2. Petugas mengenakan APD
3. Panaskan ose sampai pijar diatas nyala api spiritus kemudian dinginkan
4. Pilih bagian dahak yang purulen (kental dan berwarna kuning kehijauan) lalu ambil sedikit
dengan ose yang sudah disterilkan tadi
5. Oleskan secara merata pada objek glass jangan terlalu tebal atau tipis kemudian ratakan
menggunakan tusuk gigi sehingga membentuk sediaan dengan ukuran 2 x 3 cm
6. Celupkan tusuk gigi ke dalam larutan Lysol
7. Celupkan ose kedalan larutan pasir alkohol sedalam kira-kira 3 – 5 cm dari permukaan cairan
sambil digoyang-goyangkan untuk melepaskan partikel pada ose
8. Dekatkan ose pada nyala api sampai kering kemudian bakar ose sampai pijar
9. Keringkan sediaan pada udara terbuka dalam suhu kamar (jangan terkena sinar matahari)
10. Setelah kering ambil sediaan dengan pinset
11. Lakukan fiksasi sediaan dengan cara melewatkan objek glass diatas api spiritus sebanyak 3 x
selama 3 – 5 detik
12. Sediaan yangsudah difiksasi dimasukkan kedalam kotak sediaan
Pewarnaan dengan Metode Ziehl Nielsen

1. Letakkan sediaan dahak yang sudah difiksasi pada rak pewarnaan dengan apusan dahak
menghadap keatas
2. Teteskan larutan Carbol Fuchsin 0,3 % pada apusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan
apusan
3. Panaskan diatas nyala api spiritus sampai timbul uap dari atas sediaan (jangan sampai
mendidih) dan diamkan selam 5 menit
4. Bilas sediaan dengan air mengalir sampai sisa larutan pada sediaan bersih
5. Tetesi sediaan dengan Asam Alkohol sampai warna merah fuschin hilang
110
6. Bilas kembali dengan air mengalir pelan
7. Teteskan larutan Methylene Blue 0,3 % pada sediaan sampai menutupi seluruh sediaandan
diamkan selama 10 – 20 detik
8. Bilas dengan air mengalir pelan
9. Keringkan sediaan diatas rak pengeringan pada udara terbuka dalam suhu kamar (jangan sampai
terkena sinar matahari)
Pembacaan sediaan :
1. Simpan sediaan yang sudah diwarnai dan kering dibawah mikroskop
2. Cari lapang pandang dengan lensa objektif pembesaran 10 x
3. Teteskan 1 tetes minyak emersi diatas apusan dahak
4. Periksa sediaan dengan menggunakan lensa okuler pembesaran 10 x dan lensa objektif
pembesaran 100 x (lapang pandang besar / LPB)
5. Cari Basil Tahan Asam (BTA) yang berbentuk batang berwarna merah dan biasanya
berkelompok
6. Periksa minimal 100 lapang pandang dalam waktu 10 menit dengan cara menggeser sediaan
menggunakan pengatur mikroskop dengan alur :
7. Sediaan yang telah diperiksa direndam dalam larutan xylol selama 15 – 30 menit kemudian
masukkan ke dalam kotak sediaan
8. Pembacaan hasil :
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif
- Ditemukan 1 – 9 BTA dalam 100 lapang pandang ditulis jumlah kuman yang ditemukan
- Ditemukan 10 – 99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (positif satu)
- Ditemukan 1 – 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (positif dua) minimal dibaca pada
50 lapang pandang
- Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ (positif tiga) minimal dibaca pada
20 lapang pandang
Catatan :
- Bila ditemukan 1 – 3 BTA dalam 100 lapang pandang pemeriksaan harus diulang dengan
spesimen dahak yang baru
- Bila hasilnya tetap 1 – 3 BTA dalam 100 lapang pandang hasilnya dilaporkan negatif dan
biladitemukan 4 – 9 BTA ditulis positif
9. Catat hasil pada blangko Pemeriksaan Laboratorium
8.Dokumen terkait
1. Buku Pedoman Pemeriksaan Laboratorium
111
YANKESDAS
PROSEDURPEMERIKSAAN
GULA
UPTD Puskesmas Kalimanggis DARAH(ACCUCHECK)
1.Pengertian
Pemeriksaan untuk menilai kadar gula dalam darah menggunakan alat pemeriksaan sampel darah
portable (Accucheck)
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium Gula Darah di Puskesmas Kalimanggis
3. Menilai kemajuan dan hasil pengobatan pada pasien Diabetes Melitus
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Gula Darah ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
1. Accucheck beserta strip pemeriksaan
2. Blood lancet
3. Kapas Alkohol 70 %
6.Prinsip
Glukosa dalam darah akan terdeteksi oleh reagen yang terdapat pada strip pemeriksaan sehingga
nilainya dapat diukur dan ditampilkan oleh alat accucheck
7.Persiapan pasien
Untuk pemeriksaan gula darah puasa (GDP) pasien berpuasa minimal 8 – 12 jam tidak makan dan
minum atau merokok sebelum pemeriksaan sedangkan untuk pemeriksaan gula darah sewaktu
(GDS) pasien tidak perlu berpuasa
8.Prosedur
1. Nyalakan alat accucheck
2. Masukkan strip pemeriksaan pada alat accucheck pada tempatnya dengan benar dan tunggu
sampai muncul tanda di layar untuk meneteskasn sampel darah pada strip
3. Tusuk jari pasien dengan blood lancet
4. Teteskan setetes darah pada strip pemeriksaan
5. Tunggu beberapa saat sampai alat membaca hasil dan menampilkannya di layar accucheck
6. Catat hasil pemeriksaan
7. Cabut strip pemeriksaan dan bersihkan alat dengan kapas alkohol
9.Dokumen terkait
112
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
KOLESTEROL DARAH
UPTD Puskesmas Kalimanggis (ACCUCHECK) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian
Pemeriksaan untuk menilai kadar kolesterol dalam darah menggunakan alat pemeriksaan sampel
darah portable (Accucheck)
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium Kolesterol Darah di Puskesmas
Kalimanggis
3. Menilai kemajuan dan hasil pengobatan pada pasien Hiperkolesterolemia
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Kolesterol Darah ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
2. Blood lancet
6.Prinsip
Kolesterol dalam darah akan terdeteksi oleh reagen yang terdapat pada strip pemeriksaan sehingga
7.Persiapan pasien
Untuk pemeriksaan kolesterol darah pasien berpuasa minimal 8 – 12 jam tidak makan dan minum
atau merokok sebelum pemeriksaan
8.Prosedur
9.Dokumen terkait
113
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
ASAM URAT DARAH
UPTD Puskesmas Kalimanggis (ACCUCHECK) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian
Pemeriksaan untuk menilai kadar trigliserida dalam darah menggunakan alat pemeriksaan sampel
darah portable (Accucheck)
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium Asam Urat Darah di Puskesmas
Kalimanggis
3. Menilai kemajuan dan hasil pengobatan pada pasien Hiperkolesterolemia
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Asam Urat Darah ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
2. Blood lancet
6.Prinsip
Asam urat dalam darah akan terdeteksi oleh reagen yang terdapat pada strip pemeriksaan sehingga
7.Persiapan pasien
Untuk pemeriksaan asam urat darah pasien berpuasa minimal 8 – 12 jam tidak makan dan minum
atau merokok sebelum pemeriksaan
8.Prosedur
9.Dokumen terkait
114
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis GOLONGAN DARAH
1.Pengertian
Pemeriksaan serologi dari sampel darah untuk menentukan golongan darah seseorang
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan laboratorium Golongan Darahdi Puskesmas
Kalimanggis
2. Menentukan golongan darah seseorang untuk keperluan medis dan non medis
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Golongan Darah ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
1. Kartu Golongan Darah
2. Reagen atau Antisera (Anti A, anti B dan anti AB)
3. Blood lancet
4. Tusuk gigi
6.Prinsip
Aglutinasi sel darah merah dengan antisera tertentu berdasarkan reaksi Antigen - Antibodi
7.Prosedur
1. Teteskan masing-masing antisera pada Kartu Golongan Darah pada kotak yang telah tersedia
3. Teteskan 1 tetes darah pasien pada masing-masing antisera
4. Aduk perlahan dengan tusuk gigi sampai rata
5. Tunggu beberapa saat dan lihat ada tidaknya aglutinasi (penggumpalan) pada masing-masing
kotak pada kartu golongan darah tadi
6. Pembacaan hasil :
GOLONGAN DARAH ANTI A ANTI B ANTI AB

A + - +
B - - +
AB + + +
O - - -
(+) Aglutinasi
(-) Tidak ada aglutinasi
7. Catat hasil pada Kartu Golongan Darah

8.Dokumen terkait
Buku Pedoman Pemeriksaan Laboratorium
115
YANKESDAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
TES KEHAMILAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis (PP TEST) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian
Pemeriksaan kuantitatif untuk menentukan ada tidaknya kehamilan pada seorang wanita secara
kuantitatif dengan spesimen urine pasien
2.Tujuan
1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan tes kehamilandi Puskesmas Kalimanggis
2. Menunjang diagnosa atau diagnosa banding kehamilan
3. Menilai ada tidanya proses kehamilan pada seorang wanita usia subur
3.Kebijakan
2. Tarif pemeriksaan laboratorium Kolesterol Darah ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten
4.Petugas
Analis Kesehatan
5.Peralatan
1. Strip tes kehamilan
2. Botol sampel bermulut lebar
6.Prinsip
Hormon kehamilan β-HCG (Human Chorionic Gonadotropin) yang terdapat pada urine wanita
hamil akan terdeteksi oleh reagen yang terdapat pada strip tes kehamilan
7.Prosedur
1. Siapkan strip pemeriksaan kehamilan
2. Pasien mengambil sampel urine ± sebanyak 50 ml yang ditempatkan dalam botol sampel
bermulut lebar
3. Celupkan strip pemeriksaan sampai ± setengah strip terendam dalam urine
4. Tunggu beberapa saat
5. Hasil dibaca dengan melihat jumlah garis yang terbentuk pada strip pemeriksaan
- Bila terdapat 2 garis terbentuk artinya hasil (+) positif (pasien kemungkinan hamil)
- Bila terdapat hanya 1 garis terbentuk artinya hasil (-) negatif (pasien tidak hamil)
Catatan : untuk semua hasil pemeriksaan (+) atau (-) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk memastikan ada tidaknya kehamilan
8.Dokumen terkait
116
LAMPIRAN 1
DAFTAR INVENTARISASI ALAT PEMERIKSAAN

LABORATORIUMPUSKESMAS KALIMANGGIS
NAMA ALAT
i. MIKROSKOP BINOCULER merk ”MICROS-AUSTRIA”
ii. MIKROSKOP MONOCULER
iii. CENTRIFUGE merk ”EVERLIGHT”
iv. URINE ANALYZER merk ”URISYS 110”
v. FOTOMETER merk ”POINTE 180 II”
vi. ACCUCHECK
vii. TORNIQUET merk ”ONEMED”
viii. HEMOGLOBINOMETER SAHLI (TABUNG SAHLI, PIPET SAHLI, TABUNG
STANDAR WARNA, BATANG PENGADUK KECIL DARI GELAS)
ix. KALKULATOR HEMATOKRIT merk ”ONEMED”
x. TABUNG WESTERGREEN
xi. STANDAR TABUNG WESTERGREEN
xii. KAMAR HITUNG merk ”IMPROVED NEUBAUER” + COVER GLASS
xiii. HEMOCYTOMETER
xiv. DIFF COUNTER TALLY
xv. AUTO CLICK
xvi. PIPET SEMIAUTOMATIC (CLINIPETTE®) 1000 µL
xvii. PIPET SEMIAUTOMATIC (CLINIPETTE®) 500 µL
xviii. PIPET SEMIAUTOMATIC (CLINIPETTE®) 100 µL
xix. PIPET SEMIAUTOMATIC (CLINIPETTE®) 20 µL
xx. RAK CLINIPETTE merk ”AUTO”
xxi. PIPET VOLUMETRIK 5 ML
xxii. PIPET VOLUMETRIK 10 ML
xxiii. PIPET UKUR 5 ML
xxiv. PIPET PASTEUR
xxv. PIPET BOLA (KARET PENGHISAP)
xxvi. LABU UKUR 250 ML
xxvii. TABUNG CENTRIFUGE
xxviii. TABUNG REAKSI KECIL
xxix. TABUNG REAKSI BESAR
xxx. RAK TABUNG (ISI 48)
xxxi. RAK TABUNG (ISI 12)
xxxii. RAK PEWARNAAN
xxxiii. RAK PENGERINGAN
xxxiv. CORONG GELAS
xxxv. OBJEK GLASS
xxxvi. COVER GLASS
xxxvii. BATANG PENGADUK BESAR
xxxviii. OSE / SENGKELIT
xxxix. TANG KAYU
xl. PINSET
xli. LAMPU SPIRITUS
xlii. STOPWATCH
xliii. TIMER
xliv. BOX SLIDE
xlv. REFRIGERATOR merk ”LG”
xlvi. AIR CONDITIONER merk ”LG”
117
LAMPIRAN 2
DAFTAR INVENTARISASI REAGENDAN ALAT HABIS PAKAI

LABORATORIUMPUSKESMAS KALIMANGGIS
NAMA REAGEN DAN ALAT HABIS PAKAI

1. AQUADESTILATA
2. ALKOHOL 70 %
3. METHANOL
4. SPIRITUS
5. LARUTAN HCl 0,1 N
6. LARUTAN GIEMSA
7. LARUTAN WRIGHT
8. LARUTAN CARBOL FUSCHIN 0,3 %
9. LARUTAN ASAM ALKOHOL
10. LARUTAN METHYLENE BLUE 0,3 %
11. LARUTAN AMONIUM OXALAT 1 %
12. LARUTAN Na CITRAT 2,8 %
13. LARUTAN Na HIPOCHLORIT
14. LARUTAN TURK
15. LARUTAN ZIEHL NIELSEN
16. LARUTAN EOSIN
17. LARUTAN LUGOL
18. DRABSKIN
19. EXTRAN
20. ANTI A
21. ANTI B
22. ANTI AB
23. SEROVIAL
24. ASAM URAT
25. KOLESTEROL
26. HDL-KOLESTEROL
27. CREATININ
28. EDTA
29. OLI EMERSI
30. STRIP PP TEST
31. STRIP ACCUCHECK
32. STRIP COMBUR TEST
33. KARTU GOLONGAN DARAH
34. BLOOD LANCET
35. OBJEK GLASS
36. COVER GLASS
37. TABUNG KAPILER BERISI ANTICOAGULANT (MIKRO HEMATOKRIT)
38. KERTAS SARING
39. KERTAS PEMBERSIH LENSA
40. KAPAS GULUNG
41. TIP KUNING
42. TIP BIRU
43. CREATOSEAL
44. PARAFIN
45. BAND AID / PLESTER
118
BAB III
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN PASIEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI POLIKLINIK KIA
No : 01 / KIA / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Prosespemeriksaanibu hamil dan nifas melalui anamnesa dan
pemeriksaan kehamilan serta pemeriksaan penunjang untuk
menetapkan diagnosa pasien serta pemberian terapi bila diperlukan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan pasien KIA di
2. Meningkatkan status kesehatan ibu hamil dan nifas
3.Kebijakan - 1. Setiap hari kerja jam 07.30 – 13 .45 di Poliklinik KIA

- 2. Pasien ibu hamil dan nifas
4.Petugas Bidan dan Dokter
2. Tensimeter
3. Termometer
6. Doppler Ultrasound
7. Pita ukur Fundus dan Lingkar lengan atas
8. ATK
6.Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pendaftaran

PEMERIKSA
MEMANGGIL
fisik dan atau pemeriksaan kehamilan pasien
PASIEN 3. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
ANAMNESA DAN keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
PEMERIKSAAN FISIK
PASIEN data pasien pada BukuRegisterIbu Hamil
DIRUJUK
(BILA PERLU) 5. Pemeriksa memberikan terapi
DIAGNOSA
TERAPI
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

119
3. Buku RegisterIbu Hamil
YANKESMAS
PROSEDUR
ANTENATAL CARE
1.Pengertian Pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan
janin secara berkala yang diikuti oleh upaya koreksi terhadap
penyimpangan yang ditemukan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanan ANC di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan mutu ANC di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan - Setiap hari Senin dan Kamis jam 07.30 – 12.00
- Setiap hari Jumat jam 7.30 – 11.00
- Setiap hari Sabtu 7.30 – 12.00
2. Tensimeter
3. Termometer
5. Mikrotoa (alat ukur tinggi badan
7. Pita ukur Fundus dan Lingkar lengan atas
6.Prosedur 1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
dengan standar 7T (Tensi, Timbang, Tinggi badan, Tinggi
Fundus, Tablet Fe, Imunisasi TT, Temuwicara)
PASIEN
MENDAFTAR 3. Petugas menentukan diagnosa pasien dan diberi obat (bila
perlu)
4. Jika ditemukan ibu hamil dan atau bayi resiko tinggi maka
ANAMNESA DAN
dapat dirujuk ke Rumah Sakit
PEMERIKSAAN FISIK 5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister Kunjungan, Kantong
Persalinan dan Register Kohort Ibu
DIAGNOSA
OBAT
(BILA PERLU)
PASIEN DIRUJUK
(BILA PERLU)
PENCATATAN
PULANG
7.Dokumen terkait 1. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

2. BukuRegister Kunjungan Ibu Hamil
3. BukuRegister Kohort Ibu
4. Kantong Persalinan
120
5. Blangko rujukan
YANKESMAS
PROSEDUR
MTBS DAN MTBM
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan
bayi dan balita dengan metode manajemen terpadu yang diikuti
oleh upaya intervensi terhadap penyimpangan atau penyakit yang
ditemukan.
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanaan MTBS dan MTBM di
2. Meningkatkan mutu pelayanan MTBS dan MTBM di
3.Kebijakan Setiap hari jam 7.30. – 12.00 di Puskesmas Kalimanggis
4.Petugas Dokter, Bidan dan Perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Ruangan khusus Klinik MTBS dan MTBM
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Termometer
5. Senter
6. Sound Timer
8. Alat ukur tinggi badan
sesuai dengan standar menggunakan formulir MTBS dan
PEMERIKSA MTBM (terlampir)
MEMANGGIL 3. Petugas menentukan diagnosa pasien dan diberi terapi sesuai
PASIEN
dengan penyakit pasien
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK atau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister Kunjungan dan
BukuRegister Penyakit
DIAGNOSA
TERAPI PASIEN DIRUJUK

(BILA PERLU)
PENCATATAN
PASIEN
MENGAMBIL OBAT
7.Dokumen terkait 1. BukuBaganMTBS dan MTBM

2. BukuRegister Kunjungan MTBS dan MTBM
3. Formulir Pemeriksaan MTBS dan MTBM
5. Blangko Rujukan dan Penolakan
121
YANKESMAS
PROSEDUR
PERTOLONGAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PERSALINAN NORMAL
1.Pengertian Proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan (37-
40 minggu) secara normal dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung tanpa komplikasi atau penyulit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanan persalinan normal di
Puskesmas Kalimanggis ,Meningkatkan mutu pelayanan
persalinan normal di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Setiap hari bagi pasien yang akan melahirkan di Puskesmas
Kalimanggis
5.Peralatan 1. Tempat tidur bersalin (Gynecolog Bed)
2. Lampu sorot
3. Partus set
4. Hecting set
5. Infus set
6. Larutan Infus (Ringer Laktat, Dextrosa 5%, NaCl 0,9%)
7. Stetoskop
8. Tensimeter
9. Termometer
11. Alat Perlindungan Diri (APD) seperti apron, masker, goggle,
sepatu bot, sarung tangan karet, penutup kepala
12. Alat resursitasi bayi
13. Spuit 3 ml dan 5 ml
14. Kapas Alkohol
15. Obat-obatan seperti Oksitosin, Ergometrin, Anestesi lokal
(Lidocaine 1%) Vit.K, Syok anafilaktik kit
16. Larutan Desinfektan (Betadine)
17. Larutan DTT (Chlorine 0,5 %)
18. Tabung oksigen, selang oksigen, nasal kanula dan sungkup
20. Petugas (dokter, bidan)
21. Ruangan khusus bersalin
6.Prosedur 1. Keluarga pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2. Pasien ditidurkan di bed bersalin
4. Petugas menentukan diagnosa pasien (Status Praesent dan
Status Obstetri) dan menentukan perkiraan waktu persalinan
(apabila ditemukan kelainan dan komplikasi atau penyulit
pasien dirujuk ke Rumah Sakit)
5. Petugas memberikan Informed Consent pada pasien dan atau
keluarganya
6. Petugas mempersiapkan peralatan dan obat-obatan untuk
persalinan serta bed bersalin
7. Petugas mengenakan APD steril
8. Petugas melakukan pemantauan kemajuan proses persalinan
dan mencatat hasilnya pada Partograf (apabila ditemukan
122
kelainan dan komplikasi atau penyulit pasien dirujuk ke Rumah
Sakit)
9. Petugas melakukan pertolongan persalinan normal dengan
mengacu pada 60 langkah asuhan persalinan normal (APN)
10. Setelah bayi lahir petugas melakukan penanganan bayi baru
lahir
11. Petugas melakukan pemantauan ibu dan bayi pasca persalinan
(apabila ditemukan kelainan dan komplikasi atau penyulit
pasien dirujuk ke Rumah Sakit)
12. Data pasien dicatat dalam BukuRegister kunjungan, Register
persalinan, kohort ibu dan kartu ibu
13. Data bayi dicatat dalam kartu bayi dan kohort bayi
7.Dokumen terkait 1. Buku PedomanAsuhan Persalinan Normal (APN)
2. BukuRegister Kunjungan
3. BukuRegister Persalinan
4. Kartu Ibu
5. Kartu Bayi
6. Kohort Ibu
7. Kohort Bayi
8. Blangko Partograf
9. BlangkoRujukan dan Penolakan
123
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PERSALINAN NORMAL
PASIEN
BILA DITEMUKAN KELAINAN

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK ATAU KOMPLIKASI PASIEN
DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
INFORMED CONSENT
PERSIAPAN ALAT, OBAT

DAN BED BERSALIN
PERSIAPAN ALAT
OBAT-OBATAN
DAN BED BERSALIN
PETUGAS MENGENAKAN
APD
PEMANTAUAN PROSES BILA DITEMUKAN KELAINAN

PERSALINAN ATAU KOMPLIKASI PASIEN
DENGAN PARTOGRAF DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
PENANGANAN
BAYI BARU LAHIR PERSALINAN NORMAL

PEMANTAUAN ATAU KOMPLIKASI PASIEN
PASCA PERSALINAN
PENCATATAN
124
Disahkan Oleh :
YANKESMAS KepalaUPTD Puskesmas
Kalimanggis
PROSEDUR
PENANGANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis BAYI BARU LAHIR
1.Pengertian Penatalaksanaan bayi yang dimulai dari proses pengeluaran bayi
(Kala II) proses lahirnya bayi dan perawatan bayi setelah lahir
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk penanganan bayi baru lahir di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan mutu penanganan bayi baru lahir di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Setiap hari bagi bayi yang baru dilahirkan di Puskesmas
Kalimanggis
5.Peralatan 1. Tempat tidur bayi (box bayi) beserta lampu penghangat
2. Alas tidur bayi
3. Kain flanel
4. Pakaian dan penutup kepala bayi
5. Handuk
6. Klem tali pusat
7. Gunting dan benang
8. Suction set
9. Infus set mikro
11. Stetoskop
12. Termometer
13. Stopwatch
14. Alat resursitasi bayi
15. Syok anafilaktik kit
16. Alat Perlindungan Diri (APD) seperti apron, masker, goggle,
sepatu bot, sarung tangan karet, penutup kepala
17. Spuit 3 ml dan 5 ml
18. Kapas Alkohol
19. Timbangan bayi
22. Petugas (dokter, bidan)
6.Prosedur 1. Siapkan peralatan dan tempat tidur bayi (box bayi)
2. Nyalakan lampu penghangat
3. Bayi lahir
4. Bersihkan mulut, hidung dan mata bayi
5. Petugas melakukan penilaian awal bayi(bila terdapat penyulit
lakukan resursitasi dan siapkan rujukan serta berikan Informed
Consent)
6. Klem dan gunting tali pusat bayi
7. Keringkan tubuh bayi dan selimuti tubuh bayi
8. Berikan bayi pada ibu untuk diberi ASI
9. Ikat tali pusat bayi
10. Ganti kain penutup tubuh bayi
11. Timbang berta badan bayi dan ukur panjang badan bayi
12. Tidurkan bayi dalam tempat tidur bayi (box bayi) dan
125
hangatkan tubuh bayi
13. Evaluasi keadaan bayi tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap
30 menit pada jam kedua
14. Data bayi dicatat dalam kartu bayi dan kohort bayi
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penanganan Bayi Baru Lahir
2. BukuRegister Bayi Baru Lahir
3. BukuRegister Persalinan
4. Buku Register Kohort Bayi
5. Kartu Bayi
126
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
SIAPKAN
PERALATAN DAN
BOX BAYI
BAYI LAHIR
BERSIHKAN MULUT
HIDUNG DAN MATA BAYI
BILA DITEMUKAN PENYULIT

PENILAIAN AWAL BAYI ATAU KOMPLIKASI LAKUKAN
RESURSITASI
KLEM DAN
GUNTING TALI PUSAT SIAPKAN RUJUKAN
KERINGKAN TUBUH BAYI INFORMED CONSENT

DAN SELIMUTI BAYI
RUJUK
BERIKAN BAYI PADA IBU
UNTUK DIBERI ASI
IKAT TALI PUSAT
GANTI
KAIN PENUTUP BAYI
TIMBANG DAN UKUR

PANJANG BADAN BAYI
TEMPATKAN BAYI
DALAM BOX BAYI

PEMANTAUAN ATAU KOMPLIKASI PASIEN
BAYI BARU LAHIR
PENCATATAN
127
128
YANKESMAS
PROSEDUR
RUJUKAN IBU HAMIL
DAN IBU MELAHIRKAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis RESIKO TINGGI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses konsultasi dan atau pelimpahan tanggung jawab dan
perawatan pasien ibu hamildan ibu melahirkan yang mempunyai
penyulit atau komplikasi dari Puskesmas ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melakukan rujukan ibu hamil dan ibu
melahirkan resiko tinggi di Puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan mutu pelayananibu hamil dan ibu melahirkan
resiko tinggi di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Apabila ditemukan ibu hamil dan ibu melahirkan resiko
tinggidi Puskesmas kalimanggis
2. Pasien yang dirujuk harus dalam keadaan vital stabil
5.Peralatan 1. Infus set
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Alat resursitasi
8. Ambulance atau kendaraan lain
6. Prosedur 1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2. Petugas menentukan diagnosa pasien (Status Praesent dan
Status Obstetri)
PASIEN
3. Apabila ditemukan kelainan, komplikasi atau penyulit dan
diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke Rumah Sakit
4. Petugas memberikan Informed Consent
ANAMNESA DAN 5. Bila setuju pasien dan atau keluarga pasien menandatangani
PEMERIKSAAN FISIK
Blangko Informed Consent(apabila menolak dirujuk pasien
dan atau keluarga pasien harus menandatangani Blangko
penolakan)
DIAGNOSA 6. Petugas menyiapkan rujukan (BAKSOKU) dan mengisi
Blangko Rujukan
7. Lakukan stabilisasi pasien (bila perlu)
PENYULIT 8. Pasien dirujuk dalam keadaan stabil ditemani bidan
9. Petugas melakukan serah terima pasien dengan Rumah Sakit
rujukan
INFORMED CONSENT 10. Data pasien dicatat dalam BukuRegister Rujukan
STABILISASI PASIEN
(BILA PERLU)
PASIEN DIRUJUK
PENCATATAN
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Rujukan

129
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN PASIEN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI POLIKLINIK KB
No : 02 / KB / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Pemeriksaan pasien wanita usia subur melalui anamnesa dan
pemeriksaan fisik dan atau pemeriksaan penunjang dalam rangka
pemberian kontrasepsi
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan pasien KB di
2. Meningkatkan status kesehatan akseptor KB
3.Kebijakan 1. Setiap hari kerja jam 08.00 – 11.30 di Poliklinik KIA
2. Pasien wanita usia subur yang tidak hamil
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
7. Alat Tes Kehamilan (PP Test)
dan atau pemeriksaan status kehamilan pasien serta pastikan
PEMERIKSA bahwa pasien tidak sedang dalam keadaan hamil
PASIEN
keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
PEMERIKSAAN FISIK
data pasien pada BukuRegisterKB
PASIEN
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB
DIRUJUK 6. Selesai pelayanan pasien mengambil obat di bagian Farmasi
(BILA PERLU) (bila perlu)
DIAGNOSA
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

3. BukuRegisterKB
130
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAYANAN KB PIL
1.Pengertian Alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal berbentuk pil
yang digunakan dengan cara diminum
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Pil di Puskesmas
Kalimanggis
3. Mencegah kehamilan (kontasepsi)
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasajam 08.00 – 11.30 di Poliklinik KB
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
5. Pil KB
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
PASIEN
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB Pil (terlampir)
DIAGNOSA
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT
7.Dokumen terkait 1. Buku Panduan Praktis Pelayanan KB – Depkes RI 2003

3. Kartu Akseptor KB
5. BukuRegisterK1, K4 dan R1 KB
131
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PELAYANAN KB PIL
1. Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri
- Berikan informasi umum tentang KB
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan keuntungan-keterbatasan
masing-masing jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang di peroleh dari kunjungannya
2. Konseling Metoda Khusus

- Berikan janinan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
- Kumpulkan data-data pribadi klien
- Tanyakan tujuan reproduksi KB untuk mengatur jarak kelahiran atau membatasi jumlah
anaknya
- Tanyakan agama/ kepercayaan yang dianut klienyang mungkin menentang penggunaan
salah satu metode KB
- Diskusikan kebutuhan,pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantulah klien untuk memilih metoda yang tepat
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB Pil dan mengisi Blangko Informed
Consent
3. Konseling Pra Pemberian Pil KB

- Lakukan seleksi klien secara cermat untuk tidak ada masalah kesehatan untuk
menggunakan KB Pil
- Memastikan Hamil tidak Hamil, perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya,penyakit
hati/hepatitis, umur >35 tahun, perokok berat, riwayat penyakit jantung / stroke, tekanan
darah >180/110 mmHg,ibu dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan
menyusui < atau > 6 bulan, mioma uterus, diabetes mellitus umur > 20 tahun, kelainan
pembuluh darah/ migraine hebat dan keganasan payudara
4. Tindakan Pemberian Pil KB

- Pemeriksaan fisik timbang, tensi dan pemeriksaan kesehatan lainnya
- Pemberian Pil KB
5. Konseling Pasca Pemberian Pil

- Jelaskan pada klien cara makan pil
- Meminta klien untuk mengulangi petunjuk pemakaian kontrasepsi
- Menanyakan pada klien apakah masih yang belum jelas
- Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol dan yakinkan pada
klien untuk datang kapan saja bila memerlukan konsultasi
- Lengkapi Rekam Medik dan Kartu Akseptor KB pasien
132
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAYANAN KB SUNTIK
1.Pengertian Alat kontrasepsi (pencegah kehamilan) hormonal berbentuk cairan
yang mengandung Depo Medroxyprogesteron (DMPA) dan
diberikan dengan cara injeksi (suntik) dengan interval waktu
tertentu
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Suntik di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasajam 7.30. – 11.30 di Poliklinik KB
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
5. Spuit 3 ml
7. KB Suntik (Depo Provera® untuk KB suntik 3 bulan dan
Cyclofem® untuk KB suntik 1 bulan)
8. Safety box
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB Suntik (terlampir)
PASIEN
DIAGNOSA
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL
OBAT

133
5. BukuRegister K1, K4 dan R1 KB
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PELAYANAN KB SUNTIK
1. Konseling Awal

- Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
anaknya
- Tanyakan agama/ kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin menentang penggunaan
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB Suntik dan mengisi Blangko
Informed Consent
3. Konseling Pra Penyuntikan

menggunakan KB Suntik
- Memastikan hamil tidak hamil,perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya,penyakit
hati/hepatitis, umur >35 th, perokok berat, riwayat penyakit jantung/ stroke, tekanan darah
> 180 / 110 mmHg,ibu dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan menyusui <
atau > 6 bulan, mioma uterus, pasien diabetes mellitus umur > 20 tahun, kelainan
4. Tindakan Pra Penyuntikan

- Persiapan klien
- Periksa daerah penyuntikan apakah bersih atau kotor
- Persiapan petugas yang dilakukan
o Cuci tangan
o Buka dan buang tutup kaleng pada vial yang menutup karet
o Hapus karet yang ada di bagian atas vial dengan kapas Alkohol 70 % dan biarkan
kering
o Buka plastik spuit dan pasang jarum pada spuit
o Kocok viall dengan baik lalu balikan vial dengan mulut vial menghadap kebawah
o Sedot cairan suntikan ke dalam spuit
5. Tindakan Penyuntikan
- Bersihkan daerah penyuntikan dengan kapas alkohol dan biarkan kering
- Suntikan secara intramuscular(IM) dalam di daerah bokong (m.glutealis)
6. Tindakan Pasca Penyuntikan

- Buang spuit bekas suntikan ke dalam safety box
- Cuci tangan
7. Konseling Pasca Penyuntikan

- Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping
134
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMASANGAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KB IMPLANT (SUSUK)
1.Pengertian Proses pemasukan alat kontrasepsi (pencegah kehamilan)
hormonal dengan masa pakai tertentu berbentuk susuk yang
mengandung Levonogestrolke bawah kulit pada lengan atas pasien
dengan cara pembedahan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Implant di
Puskesmas Kalimanggis Meningkatkan status kesehatan
akseptor KB
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasa jam 7.30 – 12 di Poliklinik KB
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
5. Scalpel
6. Trokar 10 / mandrin
7. Klem / forcep masquito
8. Bak instrumen tertutup
9. Kom steril
10. Doek steril
11. Spuit 3 ml
12. Anestesi lokal (Lidocain 2 %)
13. Larutan antiseptik (Pivodine Iodine)
14. Larutan Chlorine 0,5 %
15. Kassa steril / verband roll
17. KB Implant (Noorplan® dengan masa pakai 5 tahun,
Implanon® dan Indoplan® dengan masa pakai 3 tahun)
18. Safety box
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
PASIEN
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB Implant (terlampir)
DIAGNOSA
135
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL OBAT

136
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PEMASANGAN KB IMPLANT
1. Konseling Awal

anaknya
- Tanyakan agama/ kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin menentang penggunaan
- Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping KB implant dan pasien
menandatangani Informed Consent
3. Konseling Pra Pemasangan Implant

menggunakan KB Implant
- Memastikan hamil tidak hamil,perdarahan pervaginam tidak jelas penyebabnya,penyakit
hati/hepatitis, umur >35 th, perokok berat, riwayat penyakit jantung/ stroke, tekanan darah
> 180 / 110 mmHg,ibu dengan terapi pengobatan TB dan epilepsi, ibu dengan menyusui <
atau > 6 bulan, mioma uterus, pasien diabetes mellitus umur > 20 tahun, kelainan
4. Tindakan Pra Pemasangan Implant

- Klien dipersilahkan mencuci seluruh lengan dengan sabun
- Persilahkan klien berbaring dengan lengan kiri (atau lengan yang jarang digunakan)
diletakkan pada penyangga lengan
- Tentukan tempat pemasangan Implant 8cm di atas lipatan siku, gunakan pol (template)
atau spidol untuk menandai tempat sayatan (incisi)
- Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril Implant dan jatuhkan seluruh kapsul
dalam kom steril
- Petugas cuci tangan
- Petugas memakai sarung tangan steril / DTT
- Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya
- Persiapkan lokasi sayatan (incisi) dengan larutan antiseptik, gunakan klem steril / DTT
untuk memegang kassa yang dibasahi larutan antiseptik
- Gunakan kain penutup (doek) steril / DTT untuk menutupi lengan yang akan dipasang
Implant
- Isi alat suntikan dengan Lidocaine 2 %
- Masukkan jarum tepat dibawah kulit pada tempat incisi, lakukan aspirasi lalu suntikan
sedikit obat anestesi ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm kemudian tarik jarum pelan-
pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara
tempat untuk memasang kapsul 1 dan 2 selanjutnya diantara kapsul 3 dan 4 serta 5 dan 6
- Buat incisi dengan scalpel pada lokasi yang telah ditentukan sepanjang ± 3 cm
- Masukkan kapsul Implant
- Luka bekas sayatan diberi larutan antiseptik dan ditutup dengan kassa steril atau dibalut
dengan verband roll
137
5. Tindakan Pemasangan Kapsul Implant
- Cek tempat incisi dengan jarum / scapel untuk memastikan kerja obat anestesi
- Pegang scapel dengan sudut 45 derajat dan buat incisi dangkal untuk sekedar menembus
kulit
- Trokar dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas. Ada 2 tanda, tanda 1 dekat
pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan
setiap kapsul dan tanda 2 dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap dibawah
kulit setelah memasang setiap kapsul
- Masukkan ujung trokar melalui jung incisi dengan sudut kecil mulai darikiri / kanan sesuai
dengan pola, gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam berada di bawah kulit
(2-3 mm dari akhir ujung tajam)
- Angkat trokar keatas sehingga kulit terangkat masukkan trokar perlahan-lahan dan hati-hati
ke arah tanda 1 dekat pangkal
- Saat trokar masuk sampai tanda 1, cabut pendorong dari trokar
- Masukkan kapsul pertama kedalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk / pincet / klem
untuk mengambil kapsul dan memasukan ke dalam trokar. Letakkan 1 tangan dibawah
kapsul untuk menangkap kapsul tersebut bila jatuh dan dorong kapsul seluruhnya ke dalam
trokar dan masukkan kembali pendorongnya
- Dorong kapsul dengan pendorong kearah ujung trokar sampai terasa ada tahanan
- Pegang pendorong dengan erat pada tempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan,
tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai
tanda 2 muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong
- Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, tanda 2 harus terlihat di tepi luka
insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat di bawah kulit, raba ujung kapsul dengan
jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar
- Tanpa mengeluarkan seluruh trokar putar ujung trokar dan kembalikan ke posisi semula,
geser trokar 15 derajat mengikuti pola untuk melakukan pemasangan yang lain seperti
tersebut di atas sampai seluruh kapsul terpasang
- Untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi pastikan bahwa ujung kapsul terdekat 5 mm
dari luka insisi
- Setelah kapsul terpasang semuanya dan kapsul telah diperiksa keluarkan trokar pelan-
pelan, tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kassa selama 1 menit untuk
menghentikan perdarahan, bersihkan tempat pemasangan dengan kassa yang dibasahi
larutan antiseptik
6. Tindakan Pasca Pemasangan

- Temukan kedua insisi dan gunakan band aid/plester untuk menutup luka insisi dan periksa
ada tidaknya perdarahan
- Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan luka memar
- Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Chlorine 0,5 % selama 10
menit untuk dekontaminasi
- Buang bahan yang sudah terpakai lagi di tempat sampah medis
- Celupkan tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine0,5 % tersebut
kemudian buka secara terbalik dan rendam dalam Chlorine 0,5 %
- Cuci tangan
- Observasi klien selama 15-20 menit sebelum pulang
7. Konseling Pasca Pemasangan

- Jelaskan pada klien mungkin terdapat memar, bengkak atau sakit di daerah insisi pada
beberapa hari dan hal ini adalah normal
- Jaga luka insisi tetap kering dan bersih serta jangan membuka pembalut tekan selama ± 48
jam dan biarkan band aid di tempatnya sampai luka insisi sembuh (± 3-5 hari)
- Jelaskan pada klien apabila mengalami efek samping apa yang harus dilakukan dan
beritahu kapan klien kontrol
- Yakinkan klien dapat datang kapan saja bila perlu konsultasi
138
139
YANKESMAS
PROSEDUR
PENCABUTAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KB IMPLANT (SUSUK)
1.Pengertian Proses pengeluaran alat kontrasepsi (pencegah kehamilan)
hormonal berbentuk susukyang telah habis masa pakainya (atau
dengan tujuan memperoleh kehamilan) dengan cara pembedahan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB Implant di
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasa jam 7.30 – 12.00 di Poliklinik KIA
2. Pasien wanita akseptor KB Implant
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Scalpel
5. Trokar 10 / mandrin
6. Klem / forcep masquito
7. Klem U
8. Bak instrumen tertutup
9. Kom steril
10. Doek steril
11. Spuit 3 ml
12. Anestesi lokal (Lidocain 2 %)
17. Safety box
dan atau pemeriksaan status kehamilan pasien
PEMERIKSA 3. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
MEMANGGIL dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
PASIEN
ANAMNESA DAN rekam medis pasien menggunakan kode penyakit dan menulis
PEMERIKSAAN FISIK
5. Pemeriksa melakukan pencabutan pelayanan KB Implant
PASIEN
(terlampir)
DIAGNOSA
140
PENCABUTAN KB
PASIEN
MENGAMBIL OBAT

141
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PENCABUTAN KB IMPLANT
1. Konseling Pra Pencabutan

- Sapa klien dan perkenalkan diri anda dan tanyakan tujuan kunjungannya
- Tanyakan alasan mencabut implant tersebut
- Tanyakan tujuan reproduksi/ KB selanjutnya (apakah klien ingin mengatur jarak
kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya
- Jelaskan prosedur pencabutan implant dan apa yang akan klien pada saat pencabutan dan
sesudah pencabutan implant
2. Tindakan Pra Pencabutan

- Minta klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air mengalir .
- Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang diposisikan untuk memudahkan proses
pencabutan.
- Raba kapsul implan untuk menentukan tempat insisi pencabutan implant
- Tandai pada kedua ujung setiap kapsul yang akan di cabut dengan spidol
- Atur penempatan peralatan dan bahan yang akan di pakai dalam wadah steril/DTT
- Petugas cuci tangan
- Pakai sarung tangan steril/DTT
- Desinfeksi daerah lengan yang akan di lakukan proses pencabutan dengan kassa yang
diberi larutan antiseptik dengan gerakan melingkar 8-13 cm dan biarkan kering
- Gunakan doek steril untuk menutupi lengan bila ada
- Pastikan klien tidak alergi anestesi
- Isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi dan suntikan anestesi lokal dibawah ujung
kapsul dekat siku sampai sepertiga panjang kapsul
3. Tindakan pencabutan Implant

 Metode Standar
- Membuat insisi kecil 5mm dari ujung bawah kapsul secara melintang dengan
menggunakan scalpel
- Mulai dengan mencabut kapsul yang terdekat tempat insisi dan dorong ujung kapsul
kearah insisi dengan jari tangan sampai ujung kapsul terlihat pada luka insisi
- Masukkan klem lengkung melalui luka insisi mengarah kekulit teruskan sampai
berada dibawah ujung kapsul dekat siku
- Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang
mengelilinggi ujung kapsul
- Dorong ujung kapsul pertama pada luka insisi sambil menekan kapsul dengan jari
telunjuk dan jari tengah jepit kapsul didekat ujungnya 5-10mm tarik keluar melalui
luka insisi
- Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dan skapel dengan kain
kassa
- Jepit ujung kapsul yang sudah dibersihkankan dg klem lain, tarik keluar dan taruh
pada tempatnya
 Metoda Teknik U
- Buat insisi kecil 5 mm memanjang sepanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul
dengan menggunakan scalpel
- Masukkan ujung klem U secara hati-hati melalui luka insisi
- Fiksasi kapsul yang letaknya dengan luka insisi dengan telunjuk sejajar panjang
kapsul
- Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, jepit kapsul kurang
lebih 5 mm diatas ujung bawah kapsul, tarik kearah insisi dan balikkan pegangan
klem 180 derajat ke arah bawah bahu klien
- Bersihkan kapsul dari jaringan ikat dan skapel dengan kain kassa
- Menjepit ujung kapsul yang sudah dibersihkan dengan klem lengkung mosquito dan
menarik keluar dan taruh pada tempatnya
142
 Metoda Teknik Pop Out
- Raba ujung kapsul pilih salah satu kapsul yang posisinya di tengah-tengah dan
dorong ujung bagian atas kapsul menggunakan jari dan buat insisi 2-3 mm pada saat
ujung bagian bawah kapsul tampak jelas di bawah kulit menggunakan scapel
- Lakukan penekanan menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian
bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut di bawah tempat insisi
- Masukkan ujung tajam scalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung
kapsul
- Bersihkan jaringan ikat yang mengelilingi sambil tetap memegang kapsul dengan ibu
jari dan seluruh jari
- Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan ibujari sehingga ujung bawah
kapsul terpapar keluar
- Tekan sedkit ujung kapsul (dekat bahu) sehingga kapsul muncul (pop out) pada luka
inisisi dan dapat dipegang dan dicabut
- Setelah kapsul pertama dicabut kapsul berikutnya akan muncul dengan
menggunakan teknik yang sama
4. Tindakan Pasca Pencabutan

- Setelah kapsul berhasil dicabut hitung kembali jumlahnya
- Luka insisi ditutup dengan band aid / plester
- Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis untuk mengurangi
memar
- Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Clorine 0,5 % selama 10
- Buang bahan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang tidak dipakai
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai larutan Chlorine 0,5% kemudian
lepaskan dalam keadaan terbalik
- Cuci tangan dengan air sabun
- Observasi selama 10-15 menit sebelum pulang
5. Konseling Pasca Pencabutan

- Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien dalam masalah (ada
memar,pembengkakan, kulit kemerahan)
- Jaga luka insisi tetap kerinng dan jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam
- Band aid boleh dibuka setelah luka insisi sembuh (± 4-5 hari)
- Hindari benturan atau tekanan pada tempat insisi dan mengangkat beban yang
berat
- Segera beritahu klien kontrol kembali bila diperlukan
- Bantuklien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat
menentukan alat kontrasepsi baru yang dipakai buat rekam medik
- Yakinkan klien dapat datang kapan saja bila perlu konsultasi
143
144
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMASANGAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis AKDR (IUD)
1.Pengertian Proses pemasukan alat kontrasepsi (pencegah kehamilan)
hormonal berbentuk plastik fleksibel berbentuk T yang diselubungi
kawat halus yang terbuat dari tembaga dengan masa pakai tertentu
ke dalam rahim
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB IUD di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasa jam 7.30 – 12.00 di Poliklinik KB
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Bivalve speculum steril
5. Tenaculum steril
6. Sonde uterus steril
7. Forcep / Korentang
8. Gunting benang
9. Kom steril
10. Hanschoen steril / DTT
15. KB Implant (Cu T 380A dengan masa pakai 10 tahun)
16. Lampu sorot
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
PASIEN
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB IUD (terlampir)
DIAGNOSA
145
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL OBAT

146
LAMPIRAN 1
PROSEDUR PEMASANGAN AKDR / IUD
1. Konseling Awal
- Sapa klien dan perkenalkan diri, tanyakan tujuan kedatangannya
- Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi dan keuntungan-keterbatasanmasing-masing
jenis kontrasepsi secara ringkas dan jelas
- Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungan
2. Konseling Metode Khusus

- Tanyakan tujuan KB yang diinginkan
- Tanyakan agama atau kepercayaan yang dianut klien yang mungkin menentang
penggunaan salah satu metode KB
- Diskusikan kebutuhan pertimbangan dan kekhawatiran klien
- Bantu klien untuk memilih metode yang tepat
- Jelaskan kemungkinan efek samping AKDR Cu T380A
3. Konseling Pra-pemasangan dan seleksi Klien

- Lakukan seleksi klien dan lakukan anamnesa secara cermat
 Riwayat kesehatan reproduksi:
- Tanggal haid terakhir, lama haid, dan pola haid
- Paritas dan riwayat persalinan terakhir
- Riwayat kehamilan ektopik
- Nyeri hebat tiap haid
- Anemia berat (Hb < 9gr% atau Ht < 30)
- Riwayat infeksi sistem genitalia, infeksi menular seksual atau infeksi panggul
- Berganti-ganti pasangan
- Kanker serviks
- Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul
 Pemeriksaan Panggul
- Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia
dengan sabun dan air
- Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringakn dengan air bersih
- Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
- Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan, atau kelainan lain di
daerah suprapubik
- Kenakan kain penutup pada klien
- Atur arah sumber cahaya lampu sorot untuk melihat serviks
- Pakai sarung tangan DTT
- Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan dalam wadah steril atau DTT
- Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna
- Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau sekret vagina
- Masukkan speculum vagina
 Lakukan Pemeriksaan Inspekulo
- Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
- Inspeksi serviks
- Keluarkan speculum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula
 Lakukan pemeriksaan bimanual
- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada kehamilan
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
 Lakukan pemeriksaan rektovaginal (bila ada indikasi):
- Kesulitan menentukan besar uterus retroversi
- Adanya tumor pada cavum Douglas
- Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan Chlorine 0,5%, kemudian buka
secara terbalik dan rendam dalam Chlorine 0,5 %
147
4. Tindakan Pra Pemasangan
- Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah pemasangan
 Masukkan lengan AKDR Cu T 380A dalam kemasan sterilnya
 Buka sebagian plastic penutup dan lipat ke belakang
 Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda tidak steril
 Letakkan kemasan pada tempat yang datar
 Selipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR
 Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal
lengan sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter dari
bawah lipatan lengan
 Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan AKDR
yang sudah terlipat kedalam tabung inserter
5. Prosedur Pemasangan AKDR

- Pakai sarung tangan DTT yang baru
- Pasang speculum vagina untuk melihat serviks
- Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 sampai 3 kali
- Jepit serviks dengan tenaculum secara hati-hati
- Masukkan sonde uterus dengan teknik “tidak menyentuh” (no touch technique) yaitu
secara hati-hati memasukkan kedalam cavum uteri dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina atau bibir speculum
- Tentukan posisi dan kedalaman cavum uteri dan keluarkan sonde
- Ukur kedalaman cavum uteri pada tabung inserter yang masih berada didalam kemasan
sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka seluruh
plastik penutup kemasan
- Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril,
hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong
- Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal dan sementara
melakukan tarikan hati-hati pada tenaculum, masukkan tabung inserter kedalam uterus
sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan
- Pegang serta tahan tenaculum dan pendorong dengan satu tangan
- Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik keluar
tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahankemasan sterilnya
dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian pendorong
- Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai
leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
- Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR ± 3-4 cm
- Keluarkan seluruh tabung inserter dan buang ke tempat dalam sampah medis
- Lepaskan tenaculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan Chlorine 0,5%
- Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenaculum, tekan
dengan kassa steril selama 30 – 60 detik
- Keluarkan speculum dengan hati-hati dan rendam dalam larutan Chlorine 0,5%
6. Tindakan Pasca Pemasangan

- Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai dengan larutan Chlorine 0,5% selama 10
- Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan sekali pakai) ke
dalam tempat sampah medis
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine
0,5 %, bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik danrendam dalam
larutan Chlorine 0,5%
- Cuci tangan dengan air dan sabun
- Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum klien
pulang
7. Konseling Pasca Pemasangan

- Ajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus
dilakukan
148
- Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping
- Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol
- Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun
- Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan konsultasi,
pemeriksaan medik, atau bila menginginkan AKDR dicabut
- Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
149
150
YANKESMAS
PROSEDUR
PENCABUTAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis AKDR (IUD)
1.Pengertian Proses pengeluaran alat kontrasepsi (pencegah kehamilan)
hormonal yang dimasukkan kedalam rahim yang telah habis masa
pakainya (atau dengan tujuan memperoleh kehamilan)
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelayanan KB IUD di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Setiap hari Selasa jam 7.30 – 12.00 di Poliklinik KB
2. Pasien wanita akseptor KB IUD
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Bivalve speculum steril
5. Tenaculum steril
6. Sonde uterus steril
7. Forcep / Korentang
8. Gunting benang
9. Kom steril
10. Hanschoen steril / DTT
15. Lampu sorot
PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
PASIEN
5. Pemeriksa memberikan pelayanan KB IUD (terlampir)
DIAGNOSA
151
PELAYANAN KB
PASIEN
MENGAMBIL OBAT

152
LAMPIRAN1
PROSEDUR PENCABUTAN AKDR
1. Konseling Pra Pencabutan

- Tanyakan tujuan kunjungan
- Tanyakan alasan ingin mencabut AKDR
- Tanyakan tujuan KB selanjutnya
- Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses
pencabutan dan setelah pencabutan
2. Tindakan Pra Pencabutan

- Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencing dan mencuci area genitalia dengan
sabun dan air
- Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
- Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan air bersih
- Pakai sarung tangan DTT yang baru
- Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril atau
DTT
3. Prosedur Pencabutan
- Lakukan pemeriksaan bimanual
- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
- Pasang speculum vagina untuk melihat serviks
- Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik
- Jepit benang yang dekat serviks denga klem
- Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR
- Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam Chlorine 0,5%
- Keluarkan speculum dengan hati-hati
4. Tindakan Pasca Pencabutan

- Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan Chlorine 0,5% selama 10
- Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung tangan sekali pakai) ke
dalam tempat sampah medis
- Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan Chlorine
0,5%, bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam
larutan Chlorine 0,5%
- Cuci tangan dengan air dan sabun
- Amati selama 5 menit sebelum klien pulang
5. Konseling Pasca Pencabutan

- Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah
- Minta klien mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
- Jawab semua pertanyaan klien
- Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan resiko
keuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur jarak
kelahiran atau ingin membatasi jumlah anak
- Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat memutuskan alat
kontrasepsi baru yang akan dipakai
- Lengkapi Rekam Medis dan Kartu Akseptor KB pasien
153
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBENTUKAN
USAHA KESEHATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SEKOLAH (UKS) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 03 / UKS / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Pembentukan kegiatan pelayanan kesehatan bagi siswa yang
dilaksanakan oleh dan untuk sekolah dengan pembinaan dari
Puskesmas dan pihak lain yang terkait
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembentukan UKS di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan derajat kesehatan siswa
3.Kebijakan UKS dibentuk apabila ada permintaan dari pihak Sekolah
2. Kepala Sekolah
3. Guru UKS
4. Kader UKS (Dokcil)
5.Peralatan 1. Ruangan khusus UKS
2. Meja dan kursi (disesuaikan jumlahnya)
3. Stetoskop
4. Tensimeter
5. Senter
6. Timbangan badan
8. Bed periksa
9. Kotak P3K
10. Obatan-obatan ringan
11. Media penyuluhan (lembar balik, poster, leaflet, dan brosur)
12. KMS Siswa
6.Prosedur 1. Kepala Sekolahmembuat usulan pembentukan Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS)
2. Kepala Sekolah mengajukan usulan kepada Kepala Puskesmas
USULAN
PEMBENTUKAN
3. Kepala Puskesmas mengadakan koordinasi dengan Kepala
UKS DARI KEPALA Sekolah, guru UKS, petugas UKSuntuk melakukan survey
SEKOLAH lokasi, penetapan jadwal dan pelatihan guru UKS dan Kader
UKS (Dokcil)
4. Puskesmas dan pihak Sekolah menyiapkan sarana dan
DIAJUKAN KE prasarana UKS
KEPALA PUSKESMAS
5. Pelatihan guru UKS dan Kader UKS (Dokcil) oleh pihak
Puskesmas
KOORDINASI 6. Pelaksanaan dan pembinaan kegiatan UKS
PEMBENTUKAN UKS
PERSIAPAN SARANA
DAN PRASARANA
PELATIHAN GURU
DAN KADER UKS
PELAKSANAAN
KEGIATAN UKS
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pembentukan Usaha Kesehatan Sekolah
154
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBINAAN
USAHA KESEHATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis SEKOLAH (UKS) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKS
di sekolah yang dilakukan oleh petugas Puskesmas
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembinaan UKS di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Pembinaan UKS dilakukan minimal setahun sekali saat
pemeriksaan kesehatan siswa atau awal tahun ajaran baru
4.Petugas 1. Petugas UKS atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
2. Guru UKS
5.Peralatan 1. Media penyuluhan (lembar balik, poster, leaflet, dan brosur)
2. Obat-obatan sederhana
3. KMS Siswa
4. ATK
6.Prosedur 1. Petugas UKS menetapkan jadwal pembinaan UKS dan
menyiapkan peralatan dan surat tugas
2. Petugas UKS mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
PETUGAS
MENETAPKAN perihal pembinaan UKS
JADWAL 3. Petugas melaksanakan pembinaan UKS meliputi penyuluhan,
diskusi dan tanya jawab mengenai permasalahan pelaksanaan
kegiatan UKS dengan guru dan kader UKS
PERSIAPAN PERALATAN
DAN SURAT TUGAS 4. Petugas bersama-sama guru dan kader UKS menetapkan
pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut kegiatan UKS
5. Petugas UKS membuat Laporan Pembinaan UKS dan Laporan
KOORDINASI DENGAN Keadaan UKS
KEPALA SEKOLAH 6. Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
PEMBINAAN UKS
RENCANA TINDAK LANJUT
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Laporan Pembinaan UKS

2. Laporan Keadaan UKS
155
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
KESEHATAN ANAK
UPTD Puskesmas Kalimanggis SEKOLAH H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu kegiatan pelayanan kesehatan bagi siswa yang dilaksanakan
oleh pihak Puskesmas di Sekolah
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan kesehatan siswa di
sekolah
3.Kebijakan 1. Pemeriksaan kesehatan dilakukan minimal setahun sekali saat
awal tahun ajaran barudi sekolah
2. Dilakukan pada siswa kelas I SD, SMP dan SMA atau yang
sederajat
2. Guru UKS
5.Peralatan 1. Ruangan khusus UKS
3. Stetoskop
4. Tensimeter
5. Senter
6. Timbangan badan
8. Bed periksa
9. Obatan-obatan ringan
11. KMS Siswa
12. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menetapkan jadwal pemeriksaan kesehatan siswa dan
menyiapkan peralatan serta surat tugas
2. Petugas mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
3. Petugasmelakukan pemeriksaan kesehatan siswa didampingi
oleh guru dan Kader UKS (Dokcil)yang meliputikegiatan :
- Pencatatan data siswa dalam KMS Siswa oleh Kader UKS
(Dokcil)
- Pengukuran tinggi dan penimbangan berat badan
- Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik siswa
(bila ditemukan kelainan atau penyakit siswa dapat dirujuk
ke Puskesmas)
- Pemberian terapi
- Penyuluhan siswa
4. Petugas memaparan hasil pemeriksaan kepada pihak Sekolah
5. Petugas mencatat data siswa dalamBukuRegisterPemeriksaan
Kesehatan Siswa dan menyusun Laporan 10 Penyakit
Terbanyak Siswa
6. Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pemeriksaan Kesehatan Siswa

2. Laporan 10 Penyakit Terbanyak Siswa
156
3. Blangko Rujukan
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBAGIAN OBAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis CACING BAGI SISWA
1.Pengertian Suatu tindakan pencegahan dan pengobatan penyakit kecacingan
bagi siswa
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pembagian obat cacing bagi
siswa di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Pembagian obat cacing dilakukan setahun sekali bagi siswa kelas I
SD atau yang sederajat
2. Guru UKS
5.Peralatan 1. Obat Cacing (Albendazole 400 mg)
2. KMS Siswa
3. ATK
6.Prosedur 1. Petugas UKS menetapkan jadwal pembagian obat cacing bagi
siswa
PETUGAS
2. Petugas melakukan pendataan jumlah sasaran yaitu siswa kelas
MENETAPKAN I SD atau yang sederajat dan menyiapkan obat cacing sesuai
JADWAL dengan jumlah sasaran
3. Petugas UKS mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
perihal pembagian obat cacing bagi siswa
PENDATAAN 4. Petugas melaksanakan pembagian obat cacing pada siswa
SASARAN
5. Petugas UKS membuat Laporan Pembagian Obat Cacing
KOORDINASI DENGAN
KEPALA SEKOLAH
PEMBAGIAN
OBAT CACING
PENYUSUNAN
LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Laporan Pembagian Obat Cacing

2. Absensi Siswa
157
158
YANKESMAS
PROSEDUR
PELATIHAN KADER
UPTD Puskesmas Kalimanggis UKS (DOKCIL)
1.Pengertian Kegiatan pembelajaran mengenai kesehatan siswa dan pelaksanaan
kegiatan UKS bagi siswa sebagai pengurus dan pelaksana UKS
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelatihan kader UKS di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan kualitas pelayanan UKS
3. Peningkatan kesehatan siswa dan lingkungan sekolah
3.Kebijakan 1. Pelatihan kader UKS dilaksanakan setiap ada pembentukan
UKS baru atau minimal setahun sekali
2. Jumlah peserta disesuaikan dengan jumlah SD di wilayah
binaan Puskesmas
3. Peserta adalah siswa kelas 3, 4, dan 5SD atau yang sederajat
2. Guru UKS
5.Peralatan 1. Ruangan khusus di Puskesmas (ruang pertemuan)
3. OHP
4. Komputer
5. Infokus
6. Sertifikat Pelatihan
6.Prosedur 1. Petugas UKS menetapkan jadwal Pelatihan Kader UKS
(Dokcil)
2. Petugas membagikan undangan kepada Kepala Sekolah perihal
PETUGAS
MENETAPKAN
pelatihan Kader UKS beserta jumlah siswa peserta
JADWAL 3. Petugas menyiapkan ruangan, materi, sarana dan prasarana
pelatihan
4. Sekolah mengirimkan perwakilan siswa didampingi guru UKS
PENYEBARAN
UNDANGAN PELATIHAN
5. Pelatihan Kader UKS (Dokcil) dilaksanakan di Puskesmas dan
dilakukan oleh petugas UKS atau petugas lain yang dilimpahi
wewenang
PERSIAPAN RUANGAN 6. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut pelatihan dan kegiatan
MATERI, SARANA DAN
PRASARANA UKS di sekolah masing-masing
7. Pemberian sertifikat bagi peserta pelatihan
8. Petugas membuat laporan Pelatihan Kader UKS (Dokcil)
PELATIHAN KADER UKS

DAN PEMBERIAN SERTIFIKAT
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait 1. Daftar Hadir Peserta Pelatihan

2. Laporan Pelatihan Kader UKS (Dokcil)
159
YANKESMAS
PROSEDUR
PELATIHAN KADER
KESEHATAN REMAJA
UPTD Puskesmas Kalimanggis (KKR) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pembelajaran mengenai kesehatan reproduksi remaja
bagi siswa sebagai pengurus dan pelaksana kesehatan remaja di
sekolah
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelatihan kader kesehatan remaja di
2. Peningkatan kesehatan reproduksi siswa remaja
3.Kebijakan 1. Pelatihan kader kesehatan remaja dilakukan minimal setahun
sekali
2. Jumlah peserta disesuaikan dengan jumlah SMP dan SMA di
wilayah binaan Puskesmas
3. Peserta adalah siswa SMP dan SMA atau yang sederajat
4.Petugas Petugas UKS atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
3. OHP
4. Komputer
5. Infokus
6. Sertifikat Pelatihan
6.Prosedur 1. Petugas UKS menetapkan jadwal Pelatihan Kader Kesehatan
Remaja (KKR)
2. Petugas membagikan undangan kepada Kepala Sekolah perihal
PETUGAS pelatihan Kader Kesehatan Remaja beserta jumlah siswa
MENETAPKAN
JADWAL peserta
3. Petugas menyiapkan ruangan, materi, sarana dan prasarana
pelatihan
PENYEBARAN 4. Sekolah mengirimkan perwakilan siswa
UNDANGAN PELATIHAN
5. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja dilaksanakan di Puskesmas
dan dilakukan oleh petugas UKS atau petugas lain yang
PERSIAPAN RUANGAN dilimpahi wewenang
MATERI, SARANA DAN
PRASARANA
6. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut pelatihan di sekolah
masing-masing
7. Pemberian sertifikat bagi peserta pelatihan
PELATIHAN KADER
KESEHATAN REMAJA
8. Petugas membuat laporan Pelatihan Kader Kesehatan Remaja
(KKR)
DAN PEMBERIAN SERTIFIKAT
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES

2. Laporan Pelatihan Kader Kesehatan Remaja (KKR)
160
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN GIGI
UPTD Puskesmas Kalimanggis ANAK SEKOLAH
No : 04 / UKGS / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Suatu kegiatan deteksi dini kasus penyakit gigi dan mulut pada
siswa di sekolah untuk kemudian dirujuk ke Puskemas
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut anak sekolah di Puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan derajat kesehatan gigi mulut siswa
3.Kebijakan 1. Pemeriksaan gigi anak sekolah dilaksanakan bersamaan dengan
pemeriksaan kesehatan anak sekolah
2. Pemeriksaan dilakukan pada siswa SD atau yang sederajat
4.Petugas Dokter gigi atau perawat gigi pengelola program UKGS
5.Peralatan 1. Dental diagnostic set
3. Obat-obatan ringan
6.Prosedur 1. Petugas UKGS menetapkan jadwal pemeriksaa gigi anak
sekolah
PETUGAS 2. Petugas mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
MENETAPKAN
JADWAL 3. Petugas melakukan pemeriksaan gigi siswa didampingi oleh
guru dan Kader UKS (Dokcil) yang meliputi kegiatan :
- Pencatatan data siswa dalam KMS Siswa oleh Kader UKS
PERSIAPAN PERALATAN (Dokcil)
DAN SURAT TUGAS - Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan gigi siswa
(bila ditemukan kelainan atau penyakit siswa dapat dirujuk
ke Puskesmas)
KOORDINASI DENGAN
KEPALA SEKOLAH
- Pemberian terapi
- Penyuluhan siswa
4. Petugas memaparan hasil pemeriksaan kepada pihak Sekolah
PEMERIKSAAN KESEHATAN
5. Petugas mencatat data siswa dalam BukuRegister Pemeriksaan
Gigi Siswa dan menyusun Laporan 10 Penyakit Gigi Terbanyak
Siswa
PEMAPARAN HASIL 6. Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pemeriksaan Gigi Siswa

2. Laporan 10 Penyakit Gigi Terbanyak Siswa
3. Blangko Rujukan
161
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAKSANAAN SIKAT
GIGI MASSAL
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI SEKOLAH H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 04 / UKGS / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Kegiatan sikat gigi yang dilaksanakan siswa secara bersama-sama
yang dilanjutkan dengan penyuluhan mengenai kesehatan gigi dan
mulut bagi para siswa
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanaan sikat gigi massal di sekolah
2. Meningkatkan derajat kesehatan gigi mulut siswa
pemeriksaan kesehatan anak sekolah
2. Pemeriksaan dilakukan pada siswa SD atau yang sederajat
4.Petugas Dokter gigi atau perawat gigi pengelola program UKGS
5.Peralatan 1. Sikat gigi
2. Pasta gigi
6.Prosedur 1. Petugas UKGS menetapkan jadwal sikat gigi massal anak
sekolah dan menyiapkan peralatan serta surat tugas
2. Petugas mengadakan koordinasi dengan Kepala Sekolah
PETUGAS
MENETAPKAN
3. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan gigi mulut dan cara
JADWAL menyikat gigi yang benar pada siswa
4. Petugas memandu pelaksanaan sikat gigi massal didampingi
oleh guru dan Kader UKS (Dokcil)
PERSIAPAN PERALATAN 5. Petugas menyusun Laporan Kegiatan Sikat Gigi Massal Siswa
DAN SURAT TUGAS
KOORDINASI DENGAN
KEPALA SEKOLAH
PENYULUHAN KESEHATAN
GIGI MULUT
SIKAT GIGI MASSAL
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait Laporan Kegiatan Sikat Gigi Massal Siswa
162
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN GIGI
UPTD Puskesmas Kalimanggis ANAK DI POSYANDU
No : 05 / UKGM / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Suatu kegiatan deteksi dini kasus penyakit gigi dan mulut pada
anak di Posyandu untuk kemudian dirujuk ke Puskemas
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut anak di Posyandu
2. Meningkatkan derajat kesehatan gigi mulut anak di Posyandu
kegiatan Posyandu
2. Pemeriksaan dilakukan pada balita
4.Petugas Dokter gigi atau perawat gigi pengelola program UKGM
5.Peralatan 1. Dental diagnostic set
3. Obat-obatan ringan
6.Prosedur 1. Petugas menetapkan jadwal pemeriksaan gigi anak di Posyandu
dengan mengacu pada jadwal Posyandu
PETUGAS 2. Petugas menyiapkan peralatan pemeriksaan gigi
MENETAPKAN
JADWAL
3. Petugas melaksanakan pemeriksaan gigi mulut anak di
Posyandu sesuai dengan jadwal pelaksanaan Posyandu(bila
ditemukan kelainan atau penyakit siswa dapat dirujuk ke
PERSIAPAN PERALATAN
Puskesmas)
DAN SURAT TUGAS 4. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan gigi mulut
5. Petugas menyusun laporan Pemeriksaan Gigi Anak di Posyandu
PEMERIKSAAN
KESEHATAN GIGI MULUT
PEYULUHAN KESEHATAN
GIGI MULUT
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pemeriksaan Gigi Anak di Posyandu

2. Laporan 10 Penyakit Gigi Terbanyak Anak di Posyandu
3. Blangko Rujukan
163
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBENTUKAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis POSBINDU
No : 06 / USILA / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Pembentukan kegiatan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat
yang dilaksanakan oleh dan untuk masyarakat dengan sasaran
lansia dan pembinaan dari Puskesmas dan pihak terkait
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembentukan posbindu di
2. Meningkatkan derajat kesehatan lansia
3.Kebijakan Posbindu dibentuk apabila ada permintaan dari masyarakat
2. Ketua RW
3. Kader Posbindu
4. Petugas pengelola program Usila
5.Peralatan 1. Ruangan khusus Posbindu
3. Timbangan badan
6. KMS Lansia
6.Prosedur 1. Ketua RW membuat usulan pembentukan Posbindu
berdasarkan permintaan dari masyarakat
USULAN 2. Ketua RW mengajukan usulan kepada Kepala Puskesmas
PEMBENTUKAN 3. Kepala Puskesmas mengadakan koordinasi dengan ketua RW,
POSBINDU DARI petugas pengelola program Usila untuk menetapkan jadwal,
KETUA RW
lokasi dan pelatihan Kader Posbindu
4. Puskesmas dan ketua RW menyiapkan sarana dan prasarana
DIAJUKAN KE
Posbindu
KEPALA PUSKESMAS 5. Pelatihan Kader Posbindu oleh pihak Puskesmas
6. Petugas Puskesmas dan Kader Posbindu melaksanakan kegiatan
Posbindu secara rutin
KOORDINASI
PEMBENTUKAN POSBINDU
PERSIAPAN SARANA
DAN PRASARANA
PELATIHAN KADER
POSBINDU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
POSBINDU
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pembentukan Posbindu
164
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAKSANAAN
1.Pengertian Suatu kegiatan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat yang
dilaksanakan oleh dan untuk masyarakat dengan sasaran lansia dan
pembinaan dari Puskesmas dan pihak terkait
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelaksanaan kegiatan Posbindu di
2. Meningkatkan derajat kesehatan lansia
3.Kebijakan Kegiatan Posbindu dilaksanakan sebulan sekali
4.Petugas 1. Kader Posbindu
2. Petugas pengelola program Lansia atau petugas lain yang
dilimpahi wewenang
3. Tensimeter
4. Stetoskop
5. Timbangan badan
7. Alat pengukur panjang badan
9. Obatan-obatan
10. ATK
6.Prosedur 1. Lansia mendaftarkan diri di bagian pendaftaran
2. Kader mencatat data balita pada BukuRegister Posbindu dan
KMS lansia
PENDAFTARAN
LANSIA 3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang
mencakup pemeriksaan tekanan darah, pengukuran tinggi badan
dan penimbangan berat badan
4. Petugas Puskesmas melakukan penyuluhan dan pengobatan
PENCATATAN
DATA LANSIA
atau rujukan lansia ke Puskesmas (bila perlu)
5. Petugas menyusun laporan kegiatan Posbindu
PEMERIKSAAN KESEHATAN
PENYULUHAN /
PENGOBATAN / RUJUKAN
(BILA PERLU)
PENYUSUNAN LAPORAN
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
165
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Posbindu
2. Laporan Kegiatan Posbindu
3. KMS Lansia
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBINAAN
1.Pengertian Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Posbinduoleh petugas Puskesmas dan pihak lain yang terkait
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembinaan posbindu di Puskesmas
Kalimanggis
2. Meningkatkan kualitas pelayanan Posbindu
3.Kebijakan Pembinaan Posbindu dilaksanakan sebulan sekali
dilimpahi wewenang
3. Obatan-obatan
4. ATK
6.Prosedur 1. Petugas pengelola program Lansia menetapkan jadwal
pembinaan Posbindu dan menyiapkan peralatan (media
penyuluhan dan obat-obatan)
PENYUSUNAN
JADWAL DAN
2. Petugas melaksanakan pembinaan Posbindu meliputi
PETUGAS PEMBINA penyuluhan, diskusi dan tanya jawab mengenai permasalahan
pelaksanaan kegiatan Posbindu dengan Kader Posbindu
3. Petugas bersama-sama guru dan kader Posbindu menetapkan
pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut kegiatan
PERSIAPAN Posbindu
PERALATAN
4. Petugas membuat Laporan Pembinaan Posbindu
PEMBINAAN POSBINDU
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait Laporan Pembinaan Posbindu
166
167
YANKESMAS
PROSEDUR
PELATIHAN KADER
1.Pengertian Kegiatan pembelajaran mengenai pelaksanaan kegiatan Posbindu
bagi anggota masyarakat yang mengajukan diri secara sukarela
sebagai pengurus Posbindu
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelatihan kader Posbindu di
2. Meningkatkan kualitas pelayanan Posbindu
3.Kebijakan Pelatihan kader Posbindu dilaksanakan setiap ada pembentukan
Posbindu baru atau minimal setahun sekali di Puskesmas
dilimpahi wewenang
3. OHP
4. Komputer
5. Infokus
6.Prosedur 1. Petugas Promkes dan petugas Gizi menetapkan jadwal
Pelatihan Kader Posbindu
2. Petugas membagikan undangan kepada Kader Posbindu
PENYUSUNAN 3. Petugas menyiapkan ruangan, materi, sarana dan prasarana
JADWAL
PELATIHAN pelatihan
4. Kader Posbindu menghadiri pertemuan dan mengisi daftar hadir
pertemuan
5. Pelatihan Kader Posbindu dilaksanakan di Puskesmas dan
PENYEBARAN
UNDANGAN PELATIHAN
dilakukan oleh petugas pengelola program Lansia atau petugas
lain yang dilimpahi wewenang
6. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut pelatihan dan kegiatan
PERSIAPAN RUANGAN Posbindu
MATERI, SARANA DAN 7. Petugas membuat laporan Pelatihan Kader Posbindu
PRASARANA
PELATIHAN KADER
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES

2. Laporan Pelatihan Posbindu
168
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBUATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis LAPORAN F3 GIZI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 07 / GIZI / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Laporan yang memuat hasil pelaksanaan kegiatan Posyandu yang
mencakup jumlah seluruh balita, jumlah balita yang memiliki
KMS, jumlah balita yang ditimbang dan jumlah balita yang naik
timbangannya
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembuatan laporan F3 Gizi di
2. Memantau status gizi balita di Posyandu
3. Meningkatkan kualitas pelayanan Posyandu
3.Kebijakan Laporan F3 Gizi dibuat setiap bulan oleh Petugas Gizi
4.Petugas Petugas Gizi
5.Peralatan 1. Blangko Laporan F3 Gizi
2. ATK
6.Prosedur 1. Petugas Gizi menerima laporan hasil pelaksanaan kegiatan
Posyandu dari Kader saat Lokakarya Mini
PETUGAS
2. Petugas merekapitulasi laporan pelaksanaan Posyandu
MENERIMA 3. Laporan dianalisa untuk menetapkan :
LAPORAN - Jumlah semua balita di Posyandu dinyatakan dengan S
- Jumlah balita yang memiliki KMS dinyatakan dengan K
- Jumlah balita yang ditimbang dinyatakan dengan D
REKAPITULASI - Jumlah balita yang naik timbangannya dinyatakan dengan N
DAN ANALISA DATA 4. Data hasil kegiatan Posyandu dicatat pada Blangko Laporan F3
Gizi
5. Petugas Gizi membuat arsip laporan
PENYUSUNAN LAPORAN
PENGARSIPAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait 1. Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Posyandu

2. Laporan F3 Gizi
169
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBUATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis GRAFIK SKDN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Grafik yang memuat hasil pelaksanaan kegiatan Posyandu yang
mencakup jumlah seluruh balita, jumlah balita yang memiliki
KMS, jumlah balita yang ditimbang dan jumlah balita yang naik
timbangannya
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembuatan grafik SKDNdi
3.Kebijakan Grafik SKDN dibuat setiap bulan oleh Petugas Gizi
2. Printer
3. ATK
PETUGAS 3. Laporan dianalisa untuk menetapkan :
MENERIMA
LAPORAN - Jumlah semua balita di Posyandu dinyatakan dengan S
- Jumlah balita yang naik timbangannya dinyatakan dengan N
REKAPITULASI
DAN ANALISA DATA 4. Data hasil kegiatan Posyandu disajikan dalam bentuk grafik
SKDN dan disimpan sebagai arsip Puskesmas
PEMBUATAN
GRAFIK SKDN
7.Dokumen terkait 1. Grafik SKDN

2. Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Posyandu
170
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBUATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis GRAFIK PWS GIZI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Grafik pemantauan wilayah setempat yang memuat kecenderungan
atau trend hasil pelaksanaan kegiatan Posyandu
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembuatan grafik PWS Gizi di
3.Kebijakan Grafik PWS Gizi dibuat setiap bulan oleh Petugas Gizi
2. Printer
3. ATK
PETUGAS 3. Laporan dianalisa untuk menetapkan :
MENERIMA - Jumlah semua balita di Posyandu dinyatakan dengan S
LAPORAN
- Jumlah balita yang naik timbangannya dinyatakan dengan N
REKAPITULASI 4. Petugas melakukan penghitungan masing-masing hasil
DAN ANALISA DATA pelaksanaan kegiatan Posyandu dengan cara :
- Pembagian hasil K dengan S dinyatakan dengan K/S
- Pembagian hasil D dengan S dinyatakan dengan D/S
PEMBUATAN - Pembagian hasil N dengan S dinyatakan dengan N/S
GRAFIK SKDN
- Pembagian hasil N dengan D dinyatakan dengan N/D
5. Data hasil penghitungandisajikan dalam bentuk grafik PWS dan
disimpan sebagai arsip Puskesmas
7.Dokumen terkait 1. Grafik PWS

2. Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Posyandu
171
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBUATAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis GRAFIK KESETARAAN
1.Pengertian Grafik yang memuat jumlah kunjungan ibu hamil, pemberian
tablet Fe pada ibu hamil dan imunisasi Tetanus Toxoid pada ibu
hamil
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pembuatan grafik kesetaraan di
2. Memantau hasil kunjungan ibu hamil, pemberian tablet Fe dan
imunisasi tetanus toxoid di Puskesmas Kalimanggis
3. Meningkatkan kualitas pelayanan bagian KIA, Gizi dan
Imunisasi
3.Kebijakan Grafik kesetaraan dibuat setiap bulan oleh Petugas Gizi
2. Printer
3. ATK
6.Prosedur 1. Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan petugas pengelola
program KIA dan Imunisasi
2. Petugas membuat rekapitulasi laporan kunjungan ibu hamil,
PETUGAS GIZI pemberian tablet Fe pada ibu hamil dan hasil imunisasi tetanus
BERKOORDINASI toxoid pada ibu hamil
DENGAN 3. Laporan dinyatakan dengan :
PENGELOLA
PROGRAM KIA DAN - Jumlah kunjungan ibu hamil dinyatakan dengan (K)
IMUNISASI - Hasil pemberian tablet Fe dinyatakan dengan (Fe)
- Hasil imunisasi tetanus toxoid pada ibu hamil dinyatakan
dengan (TT)
4. Data hasil rekapitulasi disajikan dalam bentuk grafik kesetaraan
REKAPITULASI yang memuat ketiga unsur tadi dan disimpan sebagai arsip
LAPORAN
Puskesmas
Catatan :
PEMBUATAN Grafik kesetaraan dibuat dalam 2 bentuk yaitu :
GRAFIK
KESETARAAN - Kesetaraan untuk kunjungan ibu hamil pada kontak pertama
pada trimester 1 kehamilan (K1), pemberian tablet Fe pada ibu
hamil pada trimester pertama (Fe1) dan hasil imunisasi tetanus
toxoid ke-1 pada ibu hamil (TT1)
- Kesetaraan untuk kunjungan ibu hamil pada kunjungan ke-4
pada trimester 3 kehamilan (K4), pemberian tablet Fe pada ibu
hamil pada trimester ketiga (Fe3) dan hasil imunisasi tetanus
toxoid ke-2 pada ibu hamil (TT2)
7.Dokumen terkait 1. Grafik Kesetaraan

2. Laporan Kunjungan Ibu Hamil
3. Laporan Hasil Pemberian Tablet Fe pada Ibu Hamil
4. Laporan Hasil Imunisasi Tetanus Toxoid pada Ibu Hamil
172
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAYANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KLINIK GIZI H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Klinik konsultasi bagi pasien yang menderita gangguan gizi yang
dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS, Poliklinik KIA,
Poliklinik TBC dan klien umum
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melaksanakan konsultasi gizi di
2. Mengetahui faktor penyebab kekurangan gizi pasien
3. Meningkatkan derajat kesehatan pasien
3.Kebijakan Setiap hari Rabu jam 08.00 – 12.00 di Puskesmas
5.Peralatan 1. Ruang khusus Klinik Gizi
2. Lembar wawancara
maket dan model makanan bergizi)
6.Prosedur 1. Petugas menerima pasien yang menderita gangguan gizi yang
dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS, Poliklinik KIA,
PASIEN RUJUKAN Poliklinik TBC dan klien umum
2. Petugas melakukan wawancara untuk mencari faktor penyebab
gangguan gizi pasien
3. Mengetahui dan menetapkan faktor-faktor penyebab gangguan
WAWANCARA
gizi pasien
PENYULUHAN
dapat dirujuk kembali poliklinik yang merujuk, laboratorium
keluarga pasien harus menandatangani Blangko Penolakan)
PASIEN
DIRUJUK 5. Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor gizi yang
(BILA PERLU) menjadi kemungkinan penyebab gangguan gizi pada pasien
dengan metode Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
KUNJUNGAN 6. Memberikan brosur gizi terkait penyakit pasien (bila perlu)
RUMAH
(BILA PERLU) 7. Petugas bersama pasien menetapkan jadwal kunjungan rumah
pasien (bila perlu)
8. Data pasien dicatat dalamBukuRegister Kunjungan Klinik Gizi
9. Laporan Kunjungan Klinik Gizi dilaporkan secara rutin ke
PENCATATAN Dinas Kesehatan
LAPORAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Klinik Gizi

2. BukuRegister Kunjungan Klinik Gizi
3. Laporan Kunjungan Klinik Gizi
173
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBERIAN VITAMIN A
PADA BALITA
UPTD Puskesmas Kalimanggis DAN IBU NIFAS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses distribusi vitamin A sebagai suplemen bagi balita dan ibu
nifas
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemberian vitamin A bagi balita
dan ibu nifas di Puskesmas Kalimanggis
2. Upaya pencegahan kekurangan vitamin A pada balita dan ibu
nifas
3. Meningkatkan derajat kesehatan balita dan ibu nifas
3.Kebijakan 1. Pembagian vitamin A dilakukan 2 kali setahun pada bulan
Februari dan Agustus
2. Vitamin A biru (100.000 IU) untuk bayi usia 0-11 bulan dan
vitamin A merah (300.000 IU) untuk bayi usia 12-59 bulan dan
ibu nifas
3. Dilaksanakan di semua Posyandu dalam wilayah binaan
Puskesmas
4.Petugas 1. Petugas Gizi atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
2. Kader Posyandu
5.Peralatan 1. Vitamin A Biru (100.000 IU)
2. Vitamin A Merah (300.000 IU)
6.Prosedur 1. Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan kader Posyandu
untuk melakukan pendataan jumlah sasaran balita dan ibu nifas
di wilayahnya masing-masing
PETUGAS 2. Data sasaran dimasukkan ke dalam Blangko Laporan Distribusi
BERKOORDINASI
DENGAN KADER Vitamin A oleh Kader Posyandu
3. Petugas Gizi menetapkan jadwal distribusi vitamin A bagi
balita dan ibu nifasyang disesuaikan dengan jadwal
PENDATAAN Posyandudan mengadakan koordinasi dengan petugas
DAN PENCATATAN SASARAN Puskesmas lain untuk menetapkan penanggung jawab Posyandu
OLEH KADER
4. Petugas melaksanakan distribusi vitamin A ke Posyandu sesuai
dengan jadwal yang sudah ditentukan
5. Pencatatan dalam KMS Balita
PENETAPAN JADWAL
DAN KOORDINASI STAF 6. Petugas Gizi membuat Rekapitulasi Laporan Distribusi Vitamin
PUSKESMAS A pada Balita dan Ibu Nifas
DISTRIBUSI
VITAMIN A
PENCATATAN
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
174
7.Dokumen terkait 1. Data Sasaran (Balita dan Ibu Nifas)
2. Laporan Distribusi Vitamin A
3. KMS Balita
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBERIAN TABLET Fe
PADA IBU HAMIL
UPTD Puskesmas Kalimanggis DAN IBU NIFAS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses distribusi tablet Fe sebagai suplemen bagi ibu hamil dan ibu
nifas
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemberiantablet Fe bagi ibu
hamil dan ibu nifas di Puskesmas Kalimanggis
2. Upaya pencegahan anemia akibat kekurangan zat besi (anemia
defisiensi Fe) pada ibu hamil dan ibu nifas
3. Meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil dan nifas
3.Kebijakan 1. Pemberian tablet Fe dilakukan secara rutin sesuai jadwal
Posyandu
2. Dilaksanakan di Posyandu bagi semua ibu hamil (usia
kehamilan > 20 minggu)dan ibu nifas di wilayah binaan
Puskesmas Lembang
2. Kader Posyandu
5.Peralatan Tablet Fe
untuk melakukan pendataan jumlah sasaran ibu hamil dan ibu
nifas di wilayahnya masing-masing
PETUGAS
BERKOORDINASI
2. Data sasaran dimasukkan ke dalam Blangko Laporan Distribusi
DENGAN KADER Tablet Fe oleh Kader Posyandu
3. Petugas Gizi menetapkan jadwal distribusi tablet Fe bagi ibu
hamil dan ibu nifas yang disesuaikan dengan jadwal Posyandu
PENDATAAN dan mengadakan koordinasi dengan petugas Puskesmas lain
DAN PENCATATAN SASARAN untuk menetapkan penanggung jawab Posyandu
OLEH KADER
4. Petugas melaksanakan distribusi tablet Fe ke Posyandu sesuai
5. Petugas Gizi membuat Rekapitulasi Laporan Distribusi Tablet
PENETAPAN JADWAL
DAN KOORDINASI STAF Fe pada Ibu Hamil dan Ibu Nifas
PUSKESMAS 6. Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
DISTRIBUSI
TABLET FE
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Data Sasaran (Ibu Hamil dan Nifas)

2. Laporan Distribusi Tablet Fe
175
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBERIAN ASAM
FOLAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis PADA IBU HAMIL H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses distribusi asam folat (folic acid) sebagai suplemen bagi ibu
hamil untuk
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemberian asam folat bagi ibu
hamil di Puskesmas Kalimanggis
2. Upaya pencegahan anemia akibat kekurangan asam folat
(anemia megaloblastik) pada ibu hamil
3. Meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil
3.Kebijakan 1. Pemberian asam folat dilakukan secara rutin sesuai jadwal
Posyandu
2. Dilaksanakan di Posyandu bagi semua ibu hamil (usia
kehamilan > 20 minggu) di wilayah binaan Puskesmas
2. Kader Posyandu
5.Peralatan Tablet Asam Folat (Folic Acid)
untuk melakukan pendataan jumlah sasaran ibu hamil di
PETUGAS wilayahnya masing-masing
BERKOORDINASI
DENGAN KADER
2. Data sasaran dimasukkan ke dalam Blangko Laporan Distribusi
Asam Folat oleh Kader Posyandu
3. Petugas Gizi menetapkan jadwal distribusi asam folat bagi ibu
PENDATAAN
hamil yang disesuaikan dengan jadwal Posyandu dan
DAN PENCATATAN SASARAN mengadakan koordinasi dengan petugas Puskesmas lain untuk
OLEH KADER menetapkan penanggung jawab Posyandu
4. Petugas melaksanakan distribusi asam folat ke Posyandu sesuai
PENETAPAN JADWAL 5. Petugas Gizi membuat Rekapitulasi Laporan Distribusi Asam
DAN KOORDINASI STAF
PUSKESMAS Folat pada Ibu Hamil
DISTRIBUSI
ASAM FOLAT
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Data Sasaran (Ibu Hamil dan Ibu Nifas)

2. Laporan Distribusi Asam Folat
176
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBERIAN MAKANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis TAMBAHAN (PMT)
1.Pengertian Proses pemberian bahan makanan tambahan pada balita untuk
upaya perbaikan status gizi balita
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemberian bahan makanan
tambahan bagi balita di Puskesmas Kalimanggis Meningkatkan
derajat kesehatan balita
3.Kebijakan 1. Makanan tambahan diberikan pada balita dengan gangguan gizi
yaitu balita Bawah Garis Merah (BGM), balita gizi kurang dan
gizi buruk
2. Diberikan setiap ada kasus gangguan gizi pada balita
3. Makanan tambahan diberikan bagi balita dengan gangguan gizi
dalam wilayah binaan Puskesmas
2. Kader Posyandu
5.Peralatan Makanan tambahan
6.Prosedur 1. Petugas Gizi menerima laporan kasus gangguan gizi dari Kader
Posyandu atau pihak lain
PETUGAS
2. Petugas melakukan konfirmasi kepada Kader Posyandu dan
MENERIMA menyarankan pasien dirujuk ke Puskesmas
LAPORAN KASUS 3. Petugas menerima pasien rujukan dan melakukan wawancara
untuk mencari faktor penyebab gangguan gizi pasien
KONFIRMASI KASUS
4. Petugas melakukan validasi dengan melihat tabel NCHS untuk
melihat kesesuaian berat badan dengan umur (BB/U) dan tinggi
badan dan umur (TB/U)
DIRUJUK KE PUSKESMAS 5. Petugas mencari dan menetapkan faktor-faktor penyebab
gangguan gizi
WAWANCARA DAN VALIDASI 6. Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta dan diperlukan
tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien dapat dirujuk
kembali poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
PENYULUHAN
Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau
PASIEN
KUNJUNGAN 8. Petugas memberikan makanan tambahan bagi pasien dan
RUMAH berkoordinasi dengan Kader Posyandu untuk monitoring
(BILA PERLU)
9. Petugas merencanakan kunjungan rumah (bila perlu)
10. Data pasien dicatat dalam BukuRegister PMT
PEMBERIAN PMT 11. Petugas Gizi membuat Laporan Pemberian Makanan Tambahan
DAN PENCATATAN
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
177
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
2. Laporan Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
3. KMS Balita
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMBERIAN MAKANAN
PENGGANTI ASI (MP-
UPTD Puskesmas Kalimanggis ASI) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pemberian bahan makanan tambahan pengganti ASI pada
balita untuk upaya perbaikan status gizi balita
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemberian bahan makanan
pengganti ASI bagi balita di Puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan derajat kesehatan balita
3.Kebijakan 1. Makanan tambahan diberikan pada balita usia dibawah 2 tahun
dengan gangguan gizi yaitu balita Bawah Garis Merah (BGM),
balita gizi kurang dan gizi buruk
2. Diberikan setiap ada kasus gangguan gizi pada balita usia
dibawah 2 tahun
3. Makanan tambahan diberikan bagi balita usia dibawah 2 tahun
dengan gangguan gizi dalam wilayah binaan Puskesmas
2. Kader Posyandu
5.Peralatan Makanan tambahan pengganti ASI
6.Prosedur 1. Petugas Gizi menerima laporan kasus gangguan gizi dari Kader
Posyandu atau pihak lain
PETUGAS 2. Petugas melakukan konfirmasi kepada Kader Posyandu dan
MENERIMA menyarankan pasien dirujuk ke Puskesmas
LAPORAN KASUS 3. Petugas menerima pasien rujukan dan melakukan wawancara
untuk mencari faktor penyebab gangguan gizi pasien
KONFIRMASI KASUS 4. Petugas melakukan validasi dengan melihat tabel NCHS untuk
melihat kesesuaian berat badan dengan umur (BB/U) dan tinggi
badan dan umur (TB/U)
DIRUJUK KE PUSKESMAS
5. Petugas mencari dan menetapkan faktor-faktor penyebab
gangguan gizi
WAWANCARA DAN VALIDASI 6. Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta dan diperlukan
PENYULUHAN
kembali poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium atau
Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau
PASIEN
KUNJUNGAN 8. Petugas memberikan makanan tambahan bagi pasien dan
RUMAH berkoordinasi dengan Kader Posyandu untuk monitoring
(BILA PERLU)
9. Petugas merencanakan kunjungan rumah (bila perlu)
10. Data pasien dicatat dalam BukuRegister MP-ASI
PEMBERIAN MP-ASI
DAN PENCATATAN 11. Petugas Gizi membuat Laporan Pemberian Makanan Tambahan
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
178
7.Dokumen terkait 1. BukuRegister Pemberian Makanan Pengganti ASI (MP-ASI)
2. Laporan Pemberian Makanan Pengganti ASI (MP-ASI)
3. KMS Balita
YANKESMAS
PROSEDUR
PEMERIKSAAN GARAM
UPTD Puskesmas Kalimanggis BERYODIUM
1.Pengertian Proses pengumpulan dan pemeriksaan sampel garam untuk
mengetahui ada tidaknya kandungan yodium pada garam melalui
pemeriksaan dengan reagenkhusus
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk kegiatan pemeriksaan garam beryodium di
Puskesmas Kalimanggis Upaya pencegahan terhadap gangguan
akibat kekurangan iodium (GAKI)
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
3.Kebijakan 1. Pemeriksaan garam beryodium dilakukan minimal setahun
sekali
2. Sampel garam diperoleh dari masyarakat
2. Kader Posyandu
5.Peralatan 1. Sampel garam
2. Reagen Yodium Test (larutan Lugol)
untuk melakukan pengumpulan sampel garam di wilayahnya
PETUGAS masing-masing
BERKOORDINASI 2. Sampel garam diserahkan kepada Petugas Gizi
DENGAN KADER
3. Petugas Gizi melakukan pemeriksaan sampel garam dengan
cara :
- Sampel garam (± 1 sendok teh) ditetesi 1-2 tetes reagen
PENGUMPULAN
SAMPEL GARAM Yodium Test
- Lihat perubahan warna yang terjadi
- Bila garam mengandung yodium maka akan terjadi
PEMERIKSAAN perubahan warna menjadi biru tua pada garam yang ditetesi
SAMPEL GARAM
reagen dan dinyatakan (+)
4. Petugas melakukan tindak lanjut berupa penyuluhan dan
distribusi garam beryodium bagi masyarakat yang belum
TINDAK LANJUT mengkonsumsi garam beryodium
7.Dokumen terkait Laporan Pemeriksaan Garam Beryodium
179
180
YANKESMAS
PROSEDUR
PELAKSANAAN BULAN
PENIMBANGAN BALITA
UPTD Puskesmas Kalimanggis (BPB) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
balita secara serentak di Posyandu
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk pelaksanaan kegiatan bulan penimbangan
balita di Puskesmas Kalimanggis
2. Upaya deteksi dini untuk mengetahui adanya gangguan gizi,
gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada balita di
3.Kebijakan 1. Bulan penimbangan balita dilakukan setahun sekali pada bulan
Agustus bersamaan dengan jadwal pemberian vitamin A pada
balita
2. Dilaksanakan sesuai dengan jadwal Posyandu masing-masing
selama sebulan penuh di seluruh Posyandu
3. Dilakukan pada semua balita yang ada di wilayah binaan
Puskesmas tanpa kecuali
2. Kader Posyandu
5.Peralatan 1. Blangko Laporan Bulan Penimbangan Balita
2. Kendaraan
untuk melakukan pendataan jumlah sasaran balita di
wilayahnya masing-masing
PETUGAS
BERKOORDINASI
2. Data sasaran dicatat dalam Blangko Laporan Penimbangan
DENGAN KADER Balita oleh Kader Posyandu
3. Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan petugas
Puskesmas lain untuk menetapkan penanggung jawab
PENDATAAN
Posyandu
DAN PENCATATAN SASARAN 4. Petugas melaksanakan supervisi ke Posyandu saat pelaksanaan
OLEH KADER Bulan Penimbangan Balita (BPB) sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan
5. Petugas mengumpulkan berkas laporan penimbangan balita
KOORDINASI STAF 6. Petugas Gizi melakukan analisa dan validasi data hasil
PUSKESMAS
penimbangan balita serta menetapkan status gizi balita
7. Bila ditemukan kasus balita dengan status gizi kurang atau gizi
SUPERVISI BPB buruk maka balita dirujuk ke Puskesmas untuk dilakukan tindak
lanjut
8. Petugas Gizi membuat rekapitulasi Laporan Bulan
ANALISA - VALIDASI DAN Penimbangan Balita
PENETAPAN STATUS GIZI
RUJUKAN DAN
TINDAK LANJUT
KASUS
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN KE
DINKES
7.Dokumen terkait Laporan Bulan Penimbangan Balita
181
BAB IV
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUS INFEKSI
UPTD Puskesmas Kalimanggis SALURAN NAFAS AKUT
(ISPA)PNEUMONIA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 01 / TASKIT / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Suatu keadaan infeksi saluran nafas yang bersifat akut meliputi
saluran nafas atas dan bawah ditandai dengan adanya batuk, panas
badan, nafas cepat dan tarikan dinding dada ke dalam
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penatalaksanaan kasus ISPA Pneumonia
2. Menurunkan angka kejadian dan kematian karena penyakit
ISPA Pneumonia
3.Kebijakan Setiap hari jam 08.00 – 11.00 di Puskesmas
2. Termometer
3. Tongue spatel
5. Sound Timer
(apabila saat dipanggil pasien tidak ada atau nomor pasien
terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien diwajibkan
mengambil nomor urut baru)
untuk menentukan diagnosa ISPA Pneumonia yang meliputi :
 Batuk pilek
 Panas badan ≥ 38 OC
 Nafas cepat dengan patokan :
PEMERIKSA
MEMANGGIL
> 60 x/menit untuk pasien 0 – 2 bulan
PASIEN > 50 x/menit untuk pasien 2 bulan - 1 tahun
> 40 x/menit untuk pasien usia 1 – 5 tahun
> 30 x/menit untuk pasien usia 5 tahun keatas
ANAMNESA DAN  Stridor / Ronkhi / Wheezing
PEMERIKSAAN FISIK  Retraksi / Tarikan Dinding Dada Ke dalam (TDDK) atau
Pernafasan Cuping Hidung (PCH)
DIAGNOSA Bukan Pneumonia

Klasifikasi Pneumonia
Pneumonia Berat
Batuk pilek + + +
Panas badan + + +
TERAPI PASIEN Nafas cepat - + +
DIRUJUK Stridor/Ronkhi - + +
(BILA PERLU)
Retraksi/PCH - +/- +

PENCATATAN
4. Pasien diberikan terapi sesuai dengan penyakitnya termasuk
pemberian Antibiotik
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister ISPA Pneumonia
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus ISPA - Pneumonia
2. BukuRegisterHarian ISPA Pneumonia
182
BIDANG PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS TBC
1.Pengertian Suatu keadaan infeksi paru-paru dan atau organ tubuh lain oleh
kumanMycobacterium tuberculosis
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penatalaksanaan kasus TBC
TBC
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
PEMERIKSA
MEMANGGIL 2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
PASIEN untuk menentukan diagnosaTBC yang meliputi :
 Batuk produktif / berdahak > 2 minggu
 Batuk disertai darah (Hemoptoe)
ANAMNESA DAN  Demam tanpa sebab
PEMERIKSAAN FISIK
 Keringat malam
 Penurunan nafsu makan dan berat badan
DIAGNOSA dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
untuk pemeriksaan dahak atau Rumah Sakit untuk pemeriksan
Rontgen thorax (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
TERAPI PASIEN keluarga pasien harus menandatangani Blangko penolakan)
DIRUJUK 4. Pasien diberikan terapi sesuai dengan penyakitnya termasuk
(BILA PERLU) pemberian Antibiotik (bila perlu) sambil menunggu hasil
pemeriksaan dahak dan pemeriksaan penunjang lain
5. Apabila hasil pemeriksaan fisik, laboratorium dan atau rontgen
PENCATATAN mendukung penyakit TBC maka pasien diberikan pengobatan
Oral Anti Tuberculosis (OAT) sesuai dengan kategorinya
(terlampir)
6. Data pasien dicatat dalam BukuRegister TBC (TB-01, TB-02
dan TB-05)
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Nasional Penanggulangan TBC – Depkes RI
Tahun 2002
2. BukuRegisterPasien TBC
3. Kartu Pasien TBC (TB-01 s/d TB-10)
183
LAMPIRAN 1
PEDOMAN KLASIFIKASI DAN TERAPI PASIEN TBC
KATEGORI I (2 RHZE / 4R3H3)

TB Paru BTA (+) kasus baru
TB Ekstra Paru kasus baru sakit berat
(meningitis, perikarditis, peritonitis, pleuritis bilateral,
pleuritis luas, spondylitis dg gangguan saraf, TB usus,
TB urogenital, TB milier, TB paru BTA (-) dg
kerusakan parenkim yg luas)
BTA (-) Rontgen (+) sakit berat
Riwayat OAT (-) / (+) tapi < 1 bulan
KATEGORI II (2 RHZES / 1 RHZE / 5 R3H3E3)

TB Paru kasus relaps / kambuh
Kasus Drop Out dg BTA (+)
Riwayat OAT (+) > 1 bulan
KATEGORI III (2 RHZ / 4 R3H3)

TB Paru BTA (-) dg kerusakan parenkim terbatas
TB Ekstra Paru yg tidak termasuk kategori I (lymphadenitis TB, skrofuloderma)
BTA (-) Roentgen (+) Klinis (+)
KATEGORI IV (gol. Quinolon oleh dr.Spesialis)

Kasus kronis, MDR-TB
KATEGORI ANAK ( 2 RHZ / 4 RH )

BTA (-) Ro (+) Klinis (+)
CATATAN
 Semua dosis diberikan untuk penderita dg BB 33-50 kg

 Berikan vit.B6 10-25 mg/hr tiap kali pemberian INH(untuk Bumil vit.B6 25-50 mg/hr)
 0,75 gr Streptomicin = 1 vial dilarutkan dg Aquadest 2 ml dan ambil sebanyak 1 ml
 Streptomicin KONTRA INDIKASI untuk Bumil & Buteki
 Setiap injeksi Streptomicin WAJIB skin test dulu !
 Pemeriksaan ulang dahak dilakukan pada :
- 1 minggu sebelum fase intensif berakhir
- 1 minggu sebelum akhir bulan ke-5 (kategori I & III)atau akhir bulan ke-7 (kategori II)
- 1 minggu sebelum fase lanjutan berakhir
 Penderita dinyatakan SEMBUH bila telah menyelesaikanpengobatannya secara lengkap dan
pemeriksaan ulangdahak paling sedikit 2 kali berturut-turut hasilnya (-)
 Penderita DO bila penderita tidak mengambil obat 2 bulanberturut-turut atau lebih sebelum
masa pengobatannyaberakhir
 Penderita GAGAL bila :
- penderita BTA (+) yg hasil pemeriksaan dahaknya tetap(+) atau kembali menjadi (+) pada
satu bulan sebelumakhir pengobatan atau pada akhir pengobatan
- penderita BTA (-) yang hasil pemeriksaan dahaknyapada akhir bulan kedua menjadi (+)
 OAT dihentikan bila terjadi peningkatan SGOT & SGPT lebih dari 3 kali dari normal (SGOT
& SGPT diperiksa 1x / bulan)
 Panduan OAT untuk pasien dg gangguan hati : 2 RHES / 6RH atau 2 HES / 10 HE
 Panduan OAT untuk pasien dg gangguan ginjal : 2RHZ / 6RH
184
LAMPIRAN 2
PEDOMAN DIAGNOSA PASIEN TBC DEWASA
TERSANGKA PENDERITA TBC

( SUSPEK TBC)
PERIKSA DAHAK SEWAKTU – PAGI – SEWAKTU

(SPS)
HASIL BTA HASIL BTA HASIL BTA

+ + + + - - - - -
+ + -
BERI ATIBIOTIK
PERIKSA
SPEKTRUM LUAS
RONTGEN DADA
HASIL HASIL TIDAK TIDAK ADA ADA

MENDUKUNG MENDUKUNG PERBAIKAN PERBAIKAN
TBC TBC
ULANGI PEMERIKSAAN DAHAK SPS
PENDERITA TBC HASIL BTA HASIL BTA

BTA POSITIF + + + - - -
(KATEGORI I) + + -
+ - -
PERIKSA
RONTGEN DADA
HASIL HASIL
MENDUKUNG RONTGEN
TBC NEGATIF
PENDERITA TBC BUKAN TBC

BTA NEGATIF (PENYAKIT LAIN)
RONTGEN POSITIF
(KATEGORI III)
185
LAMPIRAN 3
PEDOMAN DIAGNOSA PASIEN TBC ANAK
HAL-HAL YANG MENCURIGAKAN TBC :

1. MEMPUNYAI SEJARAH KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA TBC YANG BTAPOSITIF
2. TERDAPAT REAKSI KEMERAHAN LEBIH CEPAT (DALAM 3-7 HARI)
SETELAHIMUNISASI BCG
3. BERAT BADAN TURUN TANPA SEBAB JELAS ATAU TIDAK NAIK DALAM 1 BULAN
MESKIPUN SUDAH DENGAN PENANGANAN GIZI YANG BAIK(FAILURE TO THRIVE)
4. SAKIT DAN DEMAM LAMA ATAU BERULANG TANPA SEBAB YANG JELAS
5. BATUK-BATUK LEBIH DARI 3 MINGGU
6. PEMBESARAN KELENJAR LIMFE SUPERFICIALIS YANG SPESIFIK
7. SKROFULODERMA
8. KONJUNGTIVITIS FLIKTENULARIS
9. TES TUBERCULIN YANG POSITIF
10. GAMBARAN FOTO RONTGEN SUGESTIF TBC
BILA ≥ 3 POSITIF
DIANGGAP TBC
BERI OAT
OBSERVASI 2 BULAN
MEMBAIK MEMBURUK / TETAP
TBC TBC KEBAL OBAT

BUKAN TBC (MDR-TBC)
OAT DITERUSKAN
(KATEGORI ANAK) DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
PERHATIAN : PEMERIKSAAN LANJUTAN DI RUMAH SAKIT :

BILA ADA TANDA-TANDA BAHAYA : - GEJALA KLINIS
- KEJANG - FOTO RONTGEN PARU
- KESADARAN MENURUN - PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI DANSEROLOGI
- BENJOLAN DI PUNGGUNG - PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
- DAN KEGAWATAN LAIN - PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN
SEGERA RUJUK KE RUMAH SAKIT TATALAKSANASESUAI DENGAN RS YANG
BERSANGKUTAN
186
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGAMBILAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis OBAT TBC
1.Pengertian Proses pengambilan obat Oral Anti Tuberculosis (OAT) secara
rutin bagi penderita TBC
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pelayanan pengambilan obat OAT
bagi penderita TBC di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan 4. Obat Oral Anti Tuberculosis di Puskesmas adalah gratis
5. Hanya diberikan pada pasien TBC yang berdomisili di
6. Jam pelayanan pasien :
- Untuk pasien dewasa hari : Selasa jam 7.30 – 12.00
- Untuk pasien anak hari : Jumat jam 08.00 – 10.00
4.Petugas Petugas pengelola program TBC atau petugas lain yang
dilimpahi wewenang
5.Peralatan 3. Ruang khusus Klinik TBC
4. Obat Oral Anti Tuberculosis (OAT) Kombipak dan FDC
6.Prosedur 10. Pasien mengambil nomor pendaftaran dan mendaftar di
bagian pendaftaran
PASIEN MENGAMBIL 11. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dan nomor urut
NOMOR
DAN MENDAFTAR pendaftaran pada karcis dan BukuRegister pendaftaran
sesuai kategori pasien (Umum, Askes atau Jamkesmas)
12. Pasien menuju Poliklinik TBC dan menunggu di ruang
PENCATATAN DATA PASIEN tunggu
13. Pasien dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran yang tertera
PASIEN MENUNGGU pada karcis (apabila saat dipanggil pasien tidak ada atau
DI RUANG TUNGGU nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien
POLIKLINIK TBC
diwajibkan mengambil nomor urut baru)
14. Petugas pemeriksa melakukan konsultasi mengenai proses
PETUGAS MEMANGGIL PASIEN pengobatan, perkembangan kesehatan atau keluhan pasien
selama pengobatan dan melakukan pemeriksaan fisik serta
KONSULTASI
memberikan penyuluhan (bila perlu)
PEMERIKSAAN FISIK DAN 15. Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta selama
PENYULUHAN (BILA PERLU) proses pengobatan dan diperlukan tindakan dan intervensi
lebih lanjut pasien dapat dirujuk kembali poliklinik yang
PASIEN DIRUJUK merujuk, laboratorium atau Rumah Sakit(apabila menolak
(BILA PERLU) dirujuk pasien dan atau keluarga pasien harus
menandatangani Blangko penolakan)
PEMBERIAN OBAT 16. Petugas memberikan obat pada pasien dan dicatat pada
Kartu TB-01 dan TB-02
17. Data pasien dicatat pada BukuRegister Kunjungan
PENCATATAN
Poliklinik TBC
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Nasional Penanggulangan TBC – Depkes RI

Tahun 2002
2. BukuRegisterPasien TBC
3. Kartu Pasien TBC (TB-01 s/d TB-10)
187
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS DIARE
1.Pengertian Suatu keadaan timbulnya perubahan frekwensi (>3x/hari) dan
konsistensi (lembek/cair) dari buang air besar
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penatalaksanaan kasus Diare
Diare
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan badan
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien dan
PEMERIKSA menentukan diagnosa pasien. Diagnosa dan klasifikasi diare
MEMANGGIL ditegakkan dengan :
PASIEN
Klasifikasi Diare Dehidrasi Ringan Dehidrasi
tanpa Dehidrasi Sedang Berat
Lesu, letargis /
ANAMNESA DAN KU Baik, sadar Gelisah, rewel
tidak sadar
PEMERIKSAAN FISIK
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Ada Tdak ada Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Tidak haus, minum Haus, minum Malas minum /
Rasa haus
DIAGNOSA biasa dengan lahap tidak bisa minum
Kembali sangat
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat
lambat
TERAPI PASIEN 3. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
DIRUJUK dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
(BILA PERLU)
PENCATATAN
pemberian Oralit dan pemberian Antibiotik (bila perlu)
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister Diare
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Diare – Depkes RI
2. Buku RegisterHarian Diare
188
LAMPIRAN 1
RENCANA TERAPI A DIARE - MTBS
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
RENCANA TERAPI A : Penanganan Diare di rumah
Jelaskan kepada ibu tentang 3 aturan perawatan di rumah :

Beri cairan tambahan, Lanjutkan penberian makan, Kapan harus kembali
1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (sebanyak anak mau)
> JELASKAN PADA IBU :

- Pada bayi muda pemberian ASI merupakan cara pemberian cairan tambahan yang utama.
- Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian.
- Jika anak memperoleh ASI Ekslusif, berikan oralit atau air matang sebagai tambahan.
- Jika anak tidak memperoleh ASI Ekslusif, berikan 1 atau lebih cairan berikut ini : oralit,
larutan gula garam, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang.
Anak harus diberi oralit di rumah jika :

- Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini.
- Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah.
> AJARI IBU CARA MENCAMPUR DAN MEMBERIKAN ORALIT.

BERI 6 BUNGKUS ORALIT (200 ML) UNTUK DIGUNAKAN DI RUMAH.
> TUNJUKKAN KEPADA IBU BERAPA BANYAK CAIRAN TERMASUK ORALIT

YANG HARUS DIBERIKAN SEBAGAI TAMBAHAN BAGI KEBUTUHAN
CAIRANNYA SEHARI-HARI :
- Sampai umur 1 tahun : 50 – 100 ml setiap kali BAB

- Umur 1 – 5 tahun : 100 – 200 ml setiap kali BAB
Katakan kepada ibu :

- Agar meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk, cangkir atau gelas.
- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
- Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.
2. LANJUTKAN PEMBERIAN
MAKANAN / ASI Lihat Bagan KONSELING BAGI IBU
3.KAPAN HARUS KEMBALI
189
LAMPIRAN 2
RENCANA TERAPI B DIARE - MTBS (LANJUTAN)
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
RENCANA TERAPI B : Penanganan Dehidrasi Ringan – Sedang dengan oralit.
Berikan oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.
> TENTUKAN JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA
UMUR* Sampai 4 bulan 4 sampai 12 bulan 12 sampai 24 bulan 2 sampai 5 tahun

BB < 6 kg 6 - 10 kg 10 - 12 kg 12 - 19 kg
dalam ml 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1000
*Digunakan UMUR hanya bila berat badan anak tidak diketahui. Jumlah oralit yang diberikan
(dalam ml) dapat dihitung dengan cara : berat badan (kg) dikalikan 75.
- Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan.
- Untuk anak < 6 bulan yang tidak menetek, berikan juga 100 – 200 ml air matang selama
periode ini.
> TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN LARUTAN ORALIT

- Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk. cangkir atau gelas.
- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
- Lanjutkan ASI selama anak mau.
> SETELAH 3 JAM :

- Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya.
- Pilih Rencana Terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.
- Mulailah memberi makan jika anak berumur 6 bulan atau lebih, ketika masih di klinik.
- Jika bayi berumur < 6 bulan lanjutkan pemberian ASI selama anak mau.
> JIKA IBU MEMAKSA PULANG SEBELUM PENGOBATAN SELESAI :

- Tunjukkan cara menyiapkan cairan oralit di rumah.
- Tunjukkan berapa banya oralit yang harus diberikan di rumah untuk menyelesaikan 3 jam
pengobatan.
- Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi. Juga beri 6 bungkus sesuai yang dianjurkan
dalam Rencana Terapi A.
- Jelaskan 3 aturan perawatan di rumah :
1. BERIKAN CAIRAN TAMBAHAN

Lihat Rencana Terapi A :
2. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN mengenai jumlah cairan
dan lihat Bagan
3. KAPAN HARUS KEMBALI KONSELING BAGI IBU
190
LAMPIRAN 3
RENCANA TERAPI C DIARE - MTBS (LANJUTAN)
RENCANA TERAPI C : Penanganan Dehidrasi Berat dengan Cepat
(Bila jawaban YA teruskan ke kanan, bila TIDAK ke bawah)
191
Dapatkah saudara - Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit
segera memberikan melalui mulut sementara infus disiapkan. Beri 100 ml / kg cairan RL
cairan intravena ? (atau jika tak tersedia gunakan cairan NaCl) yang dibagi sbb :
UMUR Pemberian pertama Pemberian berikutnya

30 ml / kg selama 70 ml / kg selama
Bayi (< 12 bulan) 1 jam* 5 jam
Anak (1 - 5 tahun) 30 menit* 2½ jam
*diulangi bila nadi lemah atau tidak teraba
- Periksa kembali anak setiap 1 – 2 jam. Jika status hidrasi belum

membaik beri tetesan intravena lebih cepat.
- Juga beri oralit (kira-kira 5 ml / kg / jam) segera setalah penderita bias
minum : biasanya sesudah 3 – 4 jam (bayi) atau 1 – 2 jam (anak)
- Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam.
- Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian pilih Rencana Terapi yang sesuai
(A,B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.
Apakah ada fasilitas

pemberian cairan
- Rujuk SEGERA untuk pengobatan intravena.
intravena yang
- Bila penderita bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukkan cara
terdekat ?
meminumkan pada anaknya sedikit demi sedikit selama di perjalanan.
(dalam 30 menit)
- Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik

Apakah saudara atau mulut : beri 20 ml / kg / jam selama 6 jam (total 120 ml / kg)
telah dilatih - Periksa anak setiap 1 – 2 jam :
menggunakan pipa - Jika anak muntah terus-menerus atau perut makin kembung, beri cairan
nasogastrik untuk lebih lambat.
rehidrasi ? - Jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk
- pengobatan intravena
- Sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi.
Kemudian tentukan Rencana Terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk
melanjutkan pengobatan.
Apakah anak CATATAN :

masih bisa - Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi
minum ? untuk meyakinkan bahwa ibu dapat mempertahankan hidrasi dengan
pemberian larutan oralit peroral.
Keterangan : 1 ml = 20 tetes / menit (infus makro)

= 60 tetes / menit (infus mikro)
Rujuk SEGERA untuk
pengobatan IV / NGT
LAMPIRAN 4
RENCANA TERAPI A DIARE –IDAI
RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE TANPA DEHIDRASI DI RUMAH
192
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU
o Teruskan mengobati anak di rumah.
o Berikan terapi awal bila terkena diare lagi.
MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH
1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH

MENCEGAH DEHIDRASI
o Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti cairan oralit, makanan yang cair (sup, air tajin)
dan kalau tidak ada air matang. Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dalam kotak di
bawah.(Catatan : jika anak berusia < 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit
dan air matang daripada makanan yang cair)
o Berikan larutan ini sebanyak anak mau. Berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah sebagai penuntun.
o Teruskan pemberian cairan ini sampai diare berhenti.
2. BERIKAN ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

o Teruskan ASI.
o Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dari 6 bulan dan
belum mendapat makanan padat dapat diberikan susu yang diencerkan dengan air yang sebanding
selama 2 hari.
- Bila anak berusia 6 bulan / lebih atau telah mendapat makanan padat :
- Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging atau ikan.
- Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium.
- Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik.
o Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.
o Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2
minggu.
3.BAWA ANAK KE PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI
ATAU MENDERITA :
o Buang air besar cair sering sekali.
o Makan atau minum sedikit.
o Muntah berulang-ulang.
o Demam.
o Sangat haus.
o Tinja berdarah.
ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH BILA :

o Setelah mendapat terapi B atau C.
o Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk.
o Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan
kebijaksanaan pemerintah.
JIKA ANAK AKAN DIBERI LARUTAN ORALIT DI RUMAH, TUNJUKKAN KEPADA IBU
JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB DAN BERIKAN ORALIT YANG
CUKUP UNTUK 2 HARI
UMUR Jumlah oralit yang diberikan Jumlah oralit yang disediakan

(th) tiap habis BAB (ml) di rumah (ml / hari)
<1 50 - 100 400 (2 bungkus)
1-4 100 - 200 600 - 800 (3-4 bungkus)
>5 200 - 300 800 - 1000 (4-5 bungkus)
Dewasa 300 - 400 1200 - 2800 (6-14 bungkus)
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MENCAMPUR ORALIT
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT

o Berikan sesendok teh tiap 1 – 2 menit untuk anak < 2 tahun.
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua.
o Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih sedikit (misalnya sesendok tiap 1-
2 menit)
193
o Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti
dijelaskan dalam cara pertama atau kembali ke petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.
LAMPIRAN 5
RENCANA TERAPI B DIARE – IDAI (LANJUTAN)
RENCANA TERAPI B
UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN – SEDANG
JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA
194
ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (kg) dengan 75 ml
Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit yang ‘paling
sesuai’ pada tabel dibawah ini.
UMUR (Tahun) <1 1-5 >5 Dewasa

JUMLAH ORALIT (ml) 300 600 1200 2400
o Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, beikanlah.

o Dorong ibu untuk meneruskan ASI.
o Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100 – 200 ml air masak selama masa ini.
AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT

o Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan.
o Tunjukkan cara memberikannya sesendok teh tiap 1 – 2 menit untuk anak < 2 tahun, beberapa teguk dari
cangkir untuk anak yang lebih tua.
o Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah.
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat,
misalnya sesendok tiap2 – 3 menit.
o Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit
sesuai RencanaTerapi A bila pembengkakan telah hilang.
SETELAH 3–4 JAM NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN KEMUDIAN
PILIH RENCANA TERAPI A, B, ATAU C UNTUK MELANJUTKAN TERAPI
o Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing
dan lelah kemudian mengantuk dan tidur.
o Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan – sedang, ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan,
susu, dan sari buah seperti Rencana Terapi A.
o Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C.
BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B

o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.
o Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.
o Tunjukkan cara menyiapkan oralit.
o Jelaskan 3 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah.
o Memberikan oralit atau cairan lain sampai diare berhenti.
o Memberi makan anak.
o Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu.
LAMPIRAN 6
RENCANA TERAPI C DIARE – IDAI
RENCANA TERAPI C
UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT
(Bila jawaban YA teruskan ke kanan, bila TIDAK ke bawah)
195
Dapatkah - Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit
saudara - sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml / kg cairan RL (atau cairan
memberikan NaCl bila RL tidak tersedia), dibagi sbb :
cairan IV ?
Umur Pemberian I Pemberian II
(th) 30 ml / kgBB dalam jam 70 ml / kgBB dalam jam
Bayi < 1 1 5
Anak ≥ 1 ½ 2½
*diulangi bila nadi lemah atau tidak teraba
- Nilai kembali penderita tiap 1 – 2 jam. Bila dehidrasi belum tercapai

percepat tetesan IV.
- Berikan juga oralit (5 ml / kgBB) bila penderita bisa minum ; biasanya
setelah 3 – 4 jam (bayi) atau 1 – 2 jam (anak).
- Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita
menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah Rencana Terapi
yang sesuai (A.B / C) untuk melanjutkan terapi.
Adakah terapi - Kirim penderita untuk terapi IV.

terdekat (dalam - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit untuk ibu dan tunjukkan
30 menit) ? cara memberikannya selama di perjalanan.
- Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml / kgBB /

jam selama 6 jam (total 120 ml / kgBB).
Apakah saudara
- Nilai penderita tiap 1 – 2 jam.
dapat
- Bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan.
menggunakan
- Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi
NGT untuk IV.
rehidrasi ? - Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih Rencana Terapi yang
- sesuai.
- Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit.

- Berikan 20 ml / kgBB / jam selama 6 jam.(total 120 ml / kgBB)
Apakah - Nilai penderita tiap 1 – 2 jam.
penderita bisa - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan.
minum ? - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi
IV.
- Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih Rencana Terapi yang
sesuai.
SEGERA RUJUK PENDERITA UNTUK REHIDRASI MELALUI NGT ATAU INTRAVENA
CATATAN :
- Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat
menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberikan oralit.
- Bila umur anak > 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera
dan beri antibiotik yang tepat secara oral begitu anak sadar.
196
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENANALAKSANAAN
KASUS
UPTD Puskesmas Kalimanggis DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus Dengue
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penatalaksanaan tersangka kasus DBD
DBD
5.Sarana 1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Tongue spatel
5. Termometer
PEMERIKSA mengambil nomor urut baru)
MEMANGGIL 2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien dan
PASIEN
menentukan diagnosa pasien. Diagnosa DBD ditegakkan
dengan :
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSA
3. Petugas melakukan pemeriksaan tes Rumple Leed (bila perlu)

TERAPI PASIEN
DIRUJUK 4. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
(BILA PERLU) dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
untuk pemeriksaan trombosit dan hematokrit atau Rumah
Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien
PENCATATAN harus menandatangani Blangko penolakan)
5. Pasien diberikan terapi simptomatis sesuai gejala dan
pemberian Antibiotik (bila perlu)
6. Data pasien dicatat dalam BukuRegister DBD
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus DBD
2. BukuRegisterHarian DBD
197
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS CAMPAK MR
1.Pengertian Suatu penyakit infeksi tropik oleh yang disebabkan oleh virus
Campak MR yang ditandai dengan adanya gejala dan tanda seperti
demam, batuk, pilek, (Cough - Coryza), bercak Koplik (Koplik
Spot) pada mukosa mulut dan timbulnya kemerahan (Rash) pada
tubuh.
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan kasus Campak MR
Campak MR
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
PEMERIKSA
MEMANGGIL
PASIEN 2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien dan
menentukan diagnosa pasien. Diagnosa Campak ditegakkan
dengan :
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSA
TERAPI PASIEN 3. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
DIRUJUK dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi,
(BILA PERLU) laboratoriumatau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
PENCATATAN
Bedak Salicyl dan Vitamin A serta pembreian Antibiotik (bila
perlu)
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister Campak
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Campak
2. Buku Register Harian Campak
198
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUS INFEKSI
UPTD Puskesmas Kalimanggis MENULAR SEKSUAL H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman (bakteri, virus,
jamur) yang menyerang sistem urogenital yang mempunyai
kecenderungan disebabkan oleh hubungan seksual
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan kasus infeksi menular seksual
2. Menurunkan angka kejadian penyakit menular seksual
2. Tensimeter
3. Termometer
PEMERIKSA
MEMANGGIL mengambil nomor urut baru)
menentukan diagnosa pasien
ANAMNESA DAN dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi,
PEMERIKSAAN FISIK
laboratoriumatau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
DIAGNOSA 4. Pasien diberikan terapi simptomatis sesuai dengan penyakitnya
termasuk pemberian antibiotik
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegisterInfeksi Menular
Seksual
TERAPI PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU)
PENCATATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Infeksi Menular

Seksual
2. Buku Register Harian Infeksi Menular Seksual
199
LAMPIRAN 1
PEDOMAN TERAPI INFEKSI MENULAR SEKSUAL
Penyakit Terapi (Pilih salah satu)

GO non komplikasi Ciprofloxacin* 500 mg POsingle dose atau
Ofloxacin* 400 mg POsingle dose atau
Tiamfenicol* 3,5 gr POsingle dose atau
Ceftriaxone 250 mg IM single dose atau
Kanamycin 2 gr IM single dose atau
Spektinomycin 2 gr IM single dose
GO + komplikasi Ciprofloxacin* 500 mg/hr PO 5 hr atau
Ofloxacin* 400 mg/hr PO 5 hr atau
Ceftiaxone 250 mg/hr IM 3 hr atau
Kanamycin 2 gr/hr IM 3 hr atau
Spectinomycin 2 gr/hr IM 3 hr
Konjuctivitis pd neonatus karena GO Ceftriaxone 50 mg/kgBB IM single dose
(max.125 mg) atau
Spectinomycin 25 mg/kgBB IM single dose(max.75 mg) atau
Kanamycin 25 mg/kgBB IM single dose
(max.75 mg)
Konjuctivitis pd neonatus karena Erithromycin syr 50 mg/kgBB/hr PO divided doses selama 2
Chlamydia mgg atau
Cotrimoxazole 40-200 2x/hr PO selama 14 hr
Non-GO urethritis & non-GO Doxycycline* 100 mg 2x/hr PO 7 hr atau
Cervicitis Azithromycin* 1 gr POsingle dose atau
Tetracycline* 500 mg 4x/hr PO 7 hr atau
Erithromycin 500 mg 4x/hr PO 7 hr
Trikomoniasis & Vaginosis bakterial Metronidazole* 2 gr POsingle dose atau
Metronidazole* 500 mg 2x/hr PO 7 hr atau
Ampicillin 500 mg 4x/hr PO 7 hr
Kandidasis Klotrimazole 500 mg vag.tab single dose o.s atau
Miconazole 200 mg 1x/hr vag.tab 3 hr atau
Nystatin 100rb IU vag.tab 1x/hr 2 mgg atau
Ketoconazole 200 mg 2x/hr PO 5 hr atau
Itraconazole* 200 mg 2x/hr PO 1 hr atau
Fluconazole 150 mg POsingle dose
Herpes genitalis Asyclovir 200 mg 5x/hr PO 7 hr
Condiloma accuminata Tinc.Podofilin 10-25 % dicuci stl1-4 jam diulangi tiap mgg atau
Asam trichloro-acetate 40-50% atau
Asam salysilat 20-40%
Ulkus molle Ciprofloxacin* 500 mg POsingle dose atau
Ofloxacin* 400 mg POsingle dose atau
Azithromycin* 1 gr POsingle dose atau
Erithromycin 500 mg 4x/hr PO 7 hr atau
Cotrimoxazole 80-400 tab 2x2 tab/hrPO 7 hr
Sifilis Benzatin Pen-G 2,4 jt IU IM single dose atau
Pen-Proc 600rb IU IM 1x/hr 10 hr atau
Tetracycline* 500 mg 4x/hr PO 15 hr atau
Doxycycline* 100 mg 2x/hr PO 15 hr
Limpho Granuloma Venereum (LGV) Tetracycline* 500 mg 4x/hr PO 14 hr atau
Doxycycline* 100 mg 2x/hr PO 14 hr atau
Cotrimoxazole 80-400 tab 2x2 tab/hr 14 hr
PID (Pelvic Inflamatory Disease) Ofloxacin* 400 mg POsingle dose atau
Ciprofloxacin* 500 mg POsingle dose atau
Kanamycin 2 gr IM single dose atau
Spectinomycin 2 gr IM single dose
ditambah dengan :
Doxycycline 100 mg 2x/hr PO 14 hr
dan Metronidazole 500 mg 2x/hr POselama 14 hr
* tidak boleh diberikan pada anak dan wanita hamil dan menyusui
200
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUS KERACUNAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis MAKANAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu keadaan dimana terdapat mikrorganisme dan atau bahan
berbahaya lain dalam tubuh pasien akibat mengkonsusmsi
makanan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan kasus keracunan makanan
2. Menurunkan angka kejadian dan kematian karena keracunan
makanan
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
PEMERIKSA
MEMANGGIL
menentukan diagnosa pasien
PEMERIKSAAN FISIK laboratoriumatau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
DIAGNOSA
4. Pasien diberikan terapi simptomatis sesuai dengan penyakitnya
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegisterKeracunan Makanan
TERAPI PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU)
PENCATATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Keracunan

2. Buku Register Keracunan Makanan
201
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
TERSANGKA KASUS
UPTD Puskesmas Kalimanggis AVIAN INFLUENZA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus Avian
Influenza (AI) strain H5N1 yang ditularkan dari unggas kepada
manusia
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan dugaan kasus Avian Influenza
Avian Influenza
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
6. Sound Timer
PEMERIKSA terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien diwajibkan
PASIEN
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien dan
menentukan diagnosa pasien. Diagnosa tersangka pasien Avian
Influenza ditegakkan dengan skor :
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
Gejala Skor
DIAGNOSA

TERAPI PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU) laboratoriumatau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
PENCATATAN 4. Pasien diberikan terapi sesuai dengan penyakitnya termasuk
Tamiflu ® dan pemberian Antibiotik (bila perlu)
5. Data pasien dicatat dalam BukuRegister AI
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Avian Influenza –
Depkes RI
2. Buku Register Harian Avian Influenza
202
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KASUSACUTE FLACYD
UPTD Puskesmas Kalimanggis PARALYSE(AFP) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu keadaan lumpuh layu yang terjadi secara tiba-tiba pada usia
kurang dari 15 tahun yang disebabkan bukan karena trauma atau
rudapaksa
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan kasus AFP di Puskesmas
Kalimanggis
2. Menurunkan angka kejadian, kecacatan dan kematian karena
penyakit AFP
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
6. Reflex hammer
PEMERIKSA terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien diwajibkan
PASIEN
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan refleks pasien
PEMERIKSAAN FISIK
laboratoriumatau Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
DIAGNOSA 4. Pasien diberikan terapi sesuai dengan penyakitnya dan
pemberian Antibiotik (bila perlu)
5. Data pasien dicatat dalam dalam BukuRegister AFP
TERAPI PASIEN
DIRUJUK
(BILA PERLU)
PENCATATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Acute Flacyd Paralyse –

Depkes RI
2. Buku Register Harian Acute Flacyd Paralyse
203
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PELAKSANAAN
PROSES PENGASAPAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis (FOGGING) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu tindakan sebagai alternatif terakhir dalam penatalaksanaan
kasus kejadian penyakit Demam Berdarah Dengue di masyarakat
dengan cara melakukan proses pengasapan dengan insektisida
menggunakan alat pengasapan (Swingfog) di lingkungan sekitar
tempat tinggal penderita
2.Tujuan 1. Sebagai alternatif terakhir dalam penatalaksanaan kasus DBD
DBD
3.Kebijakan Dilaksanakan apabila hasil Penyelidikan Epidemiologi memenuhi
syarat untuk dilaksanakannya Fogging
4.Petugas 1. Petugas pengelola program Surveilance atau petugas lain yang
dilimpahi wewenang
2. Operator swingfog
5.Sarana 1. Alat Swingfog
2. Insektisida (Xynoff / Malathion)
3. Alat Perlindungan Diri (APD) seperti wearpack, masker,
goggle, sepatu bot, sarung tangan karet, penutup kepala, dan
pelindung telinga
4. Larvasida
6.Prosedur 1. Petugas surveilance menerima laporan dari masyarakat tentang
adanya kasus DBD dan melakukan Penyelidikan Epidemiologi
PENYELIDIKAN 2. Hasil penyelidikan epidemiologi dilaporkan ke bidang
EPIDEMIOLOGI
Gahtaskit dan Kesling di Dinas Kesehatan
3. Dinas Kesehatan menganalisa hasil Penyelidikan Epidemiologi
dan merencanakan tindak lanjut
LAPORAN KE DINKES
4. Pihak Puskesmas melakukan koordinasi dengan Kelurahan, RT
dan RW yang bersangkutan tentang rencana Pemberantasan
ANALISA HASIL PE Sarang Nyamuk (PSN) dan Fogging
5. Gerakan PSN dilaksanakan minimal sehari sebelum
dilaksanakannya kegiatan Fogging(bila setelah PSN masih
RENCANA TINDAK LANJUT didapatkan adanya jentik nyamuk maka pelaksanaan Fogging
bisa ditunda)
6. Operator melaksanakan Fogging di lingkungan sekitar rumah
KOORDINASI LINTAS SEKTOR
penderita (radius 200 meter) didampingi petugas Puskesmas
dan Dinas Kesehatan serta Ketua RW / RT setempat
7. Fogging dilaksanakan sampai ke dalam rumah tanpa kecuali
FOGGING
8. Petugas memberikan penyuluhan kepada masyarakat dan
melakukan Larvasidasi (bila diperlukan)
PENYULUHAN DAN 9. Masyarakat dihimbau agar tetap melaksanakan PSN setelah
LARVASIDASI (BILA dilaksanakannya fogging
PERLU)
PSN DILANJUTKAN
7.Dokumen terkait 1. Laporan Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD

2. Blangko Penyelidikan Epidemiologi DBD
3. Blangko Permohonan Fogging
204
LAMPIRAN 1
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN FOGGING
1. Kegiatan pengasapan atau fogging dilaksanakan di dalam rumah (ruang tamu, kamar tidur,
kamar mandi, dapur, lorong, gudang dan garasi) dan di luar rumah (pekarangan, halaman,
kebun, tanah kosong di sekitar rumah, gang dan saluran air atau selokan di sekitar rumah)
2. Sebelum pelaksanaan seluruh penghuni rumah menunggu di depan rumah
3. Makanan, minuman, kulkas, dispenser dan lemari makanan harus dalam keadaan tertutup
4. Kompor dan alat elektronik dalam keadaan mati
5. Binatang peliharaan (anjing, kucing, burung dan binatang peliharaan lainnya) dibawa keluar
rumah
6. Aquarium dan tempat penampungan air minum ditutup rapat
7. Mebeulair, kursi, sofa ditutup (bila perlu)
8. Saat pelaksanaan fogging seluruh pintu dan jendela rumah ditutup kecuali pintu depan untuk
akses keluar masuk operator fogging
9. Setelah pelaksanaan fogging seluruh pintu dan jendela dibiarkan dalam keadaan tertutup
selama minimal 15 menit
10. Selesai pelaksanaan fogging warga dihimbau untuk tetap melaksanakan gerakan PSN dengan
metode 3M+
205
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PEMAKAIAN VAKSIN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 02 / IMUN / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pendataan dan pelaporan jumlah dan jenis vaksin yang
digunakan untuk pelayanan imunisasi di Puskesmas dan
Posyandu
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pencatatan dan pelaporan
pemakaian vaksin di Puskesmas Kalimanggis
2. Meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan vaksin di
3. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pemakaian vaksin
serta kualitas pelayanan Imunisasi di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan 1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh petugas pengelola
program Imunisasi
2. Dilakukan sebulan sekali
4.Petugas Petugas pengelola program Imunisasi
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas melakukan pendataan dan rekapitulasi jenis dan
jumlah vaksin yang digunakan selama sebulan dan sisa
vaksin yang ada di Puskesmas
PETUGAS 2. Petugas melakukan pencatatan jumlah pemakaian vaksin di
MELAKUKAN
PENDATAAN DAN Puskesmas dengan melihat Buku Stok Vaksin
REKAPITULASI 3. Petugas membuat laporan Pemakaian Vaksin
PENCATATAN
PENYUSUNAN LAPORAN
PEMAKAIAN VAKSIN
LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait 1. Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas

Tahun 2006
2. Laporan Pemakaian Vaksin
3. BukuStok Vaksin
206
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGISIAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis BUKU STOK VAKSIN
1.Pengertian Proses pendataan jumlah dan jenis vaksin yang tersedia di
Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pengisian Buku stok vaksin di
3. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pemakaian vaksin
serta kualitas pelayanan Imunisasi di Puskesmas
Kalimanggis
program Imunisasi
2. Dilakukan setiap kali setelah pelayanan Imunisasi dan
Posyandu dan sebulan sekali saat menerima vaksin dari
dinas Kesehatan
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas melakukan pendataan jenis dan jumlah vaksin yang
digunakan dan sisa vaksin setiap selesai pelaksanaan
pelayanan Imunisasi di Puskesmas dan Posyandu
PETUGAS
PENGELOLA 2. Petugas melakukan pendataan jenis dan jumlah vaksin yang
IMUNISASI diterima dari Dinas Kesehatan
3. Petugas mengecek kesesuaian antara vaksin dan Bukti
Barang Keluar (BBK) vaksin yang diterima dari Dinkes
4. Petugas melakukan pencatatan pada Buku Stok Vaksin
PELAYANAN
IMUNISASI meliputi jenis vaksin, jumlah vaksin yang dipakai, sisa
ATAU vaksin, nomor batch dan tanggal kadaluarsa vaksin
POSYANDU
PENERIMAAN
VAKSIN DARI DINKES
CEK KESESUAIAN
BBK
PENCATATAN

Tahun 2006
2. Buku Stok Vaksin
207
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGISIAN
BUKUIMUNISASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis POSYANDU H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pencatatan pasien beserta jenis vaksin yang diberikan pada
pelayanan imunisasi di Posyandu
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pengisian BukuImunisasi Posyandu
3. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pemakaian vaksin serta
kualitas pelayanan Imunisasi di Puskesmas Kalimanggis
program Imunisasi
2. Dilakukan setiap kali setelah pelayanan Imunisasi di Posyandu
4.Petugas 1. Pengelola program Imunisasi
2. Petugas lain yang melaksanakan pelayanan Posyandu
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Pelayanan Imunisasi di Posyandu
2. Petugas mencatat identitas pasien yang mencakup nama,
alamat, nama kepala keluarga, jenis vaksinasi dan tanggal
PELAYANAN
IMUNISASI
pelaksanaan pada Buku Imunisasi Posyandu (Buku kuning) dan
POSYANDU KMS Balita
3. Buku Imunisasi dibawa kembali ke Puskesmas dan disimpan
sesuai dengan urutan Posyandu atau RW
PENCATATAN IDENTITAS
PASIEN PADA BUKU
IMUNISASI DAN
KMS BALITA
PENYIMPANAN
BUKU
IMUNISASI
7.Dokumen terkait 1. Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas Tahun

2006
2. BukuImunisasi Posyandu
208
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PERMINTAAN VAKSIN
KE
UPTD Puskesmas Kalimanggis DINAS KESEHATAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pengambilan vaksin dari Dinas Kesehatan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk tata cara pengambilan vaksin dari Dinas
Kesehatan ke Puskesmas
2. Menjaga kualitas vaksin agar baik dan poten
3.Kebijakan Setiap sebulan sekali
5.Peralatan 1. Vaksin carrier
2. Coolpack
3. Kendaraan
6.Prosedur 1. Petugas menganalisa kebutuhan vaksin
2. Kebutuhan vaksin dicatat di Formulir Permintaan Vaksin
3. Formulir Permintaan Vaksin diserahkan ke Dinas Kesehatan
PETUGAS 4. Vaksin ditempatkan dalam vaksin carrier yang berisi coolpack
MENGANALISA
KEBUTUHAN
5. Bukti Barang Keluar (BBK) vaksin diterima petugas Puskesmas
VAKSIN pengelola vaksin
6. Vaksin sesegera mungkin dibawa ke Puskesmas
7. Vaksin yang diterima dicatat dalam Buku Stok Opname vaksin
LAPORAN 8. Vaksin dimasukkan kedalam kulkas sesuai dengan urutan
PERMINTAAN VAKSIN penempatan vaksin dan tanggal kadaluarsa
DISERAHKAN
KE DINKES
PETUGAS MENERIMA
VAKSIN
CEK KESESUAIAN
DENGAN BBK
PENCATATAN
PENYIMPANAN
VAKSIN
7.Dokumen terkait 1. Formulir Permintaan Vaksin

3. Buku Stok Vaksin
209
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGELOLAAN VAKSIN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI PUSKESMAS
1.Pengertian Kegiatan penanganan dan penyimpanan vaksin di Puskesmas
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk mengelola vaksin yang benar
2. Menjaga kualitas vaksin agar baik
3.Kebijakan Setiap hari pagi dan siang kecuali hari libur
4.Petugas Pengelola program Imunisasi
5.Sarana 1. Lemari pendingin / kulkas vaksin
2. Freezer
3. Termometer
4. Freeze-tag
5. Freeze watch
6. Coolpack
6.Prosedur 1. Petugas pengelola program imunisasi menerima vaksin dari
Dinas Kesehatan atau sisa pelayanan imunisasi di Puskesmas
dan Posyandu
2. Petugas memilah vaksin disusun sesuai dengan sifat sensitifitas
vaksin terhadap suhu(Heat Sensitive atau Freeze Sensitive)
PETUGAS 3. Vaksin dengan masa kadaluarsa terdekat diletakkan paling atas
MENERIMA
VAKSIN sesuai dengan sistem First In First Out(FIFO)
4. Penyusunan Vaksin :
- Coolpack, Termometer, Freeze Tag dan Freeze Watch
PEMILAHAN JENIS VAKSIN
diletakan di dasar kulkas diantara kemasan vaksin
DAN MASA KADALUARSA - Vaksin diletakkan diatas coolpack
- Penyusunan vaksin sedemikian rupa sehingga kemasan
vaksin mempunyai jarak satu dengan yang lain (1-2 cm)
PENYIMPANAN - Pertahankan suhu kulkas vaksin antara -2 s/d +8 oC
VAKSIN
5. Pelarut vaksin disimpan dalam suhu kamar
6. Untuk menghilangkan bunga es pada termostat, kompres
termostat dengan lap basah
PENGISIAN
GRAFIK SUHU
7. Jaga kebersihan kulkas vaksin dan jauhkan kulkas dari sinar
matahari langsung
8. Mengisi grafik suhu 2 kali sehari (pagi dan sore)
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Cold Chain – Depkes RI
2. Grafik Suhu
210
LAMPIRAN 1
SKEMA PENYIMPANAN VAKSIN DALAM KULKAS VAKSIN
Tampak atas
COOLPACK COOLPACK COOLPACK

T
POLIO BCG CAMPAK E
R
Spasi Spasi Spasi M
FREEZE WATCH FREEZE TAG TERMOMETER O
S
HB UNIJECT HEPATITIS B HB UNIJECT T
A
Spasi Spasi Spasi T
DT TT
COOLPACK COOLPACK COOLPACK
Tampak samping
T
E
C FT C R C FW C
O O M O O
O O O O O
L L S L L
P HB CMPK P T P BCG DPT P
A A A A A
C TT POLIO C C CMPK HB C
T
K K K K
DPT BCG POLIO TT
COOLPACK COOLPACK COOLPACK COOLPACK
Keterangan :
Vaksin Heat Sensitive (Rusak karena panas) : BCG, Polio, Campak

Vaksin Freeze Sensitive (Rusak karena pembekuan) : DPT, TT, HB
FT : Freeze Tag
FW : Freeze Watch
211
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGELOLAAN VAKSIN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DI POSYANDU
1.Pengertian Kegiatan penanganan dan penyimpanan vaksin di Posyandu
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk cara pengelolaan vaksin selama pelayanan
imunisasi di Posyandu
2. Menjaga kualitas vaksin agar baik selama digunakan di
Posyandu
3.Kebijakan Setiap kegiatan Posyandu
4.Petugas 1. Pengelola program Imunisasi
2. Petugas yang melaksanakan pelayanan Posyandu
5.Sarana 1. Vaksin carrier atau termos vaksin
2. Coolpack
3. Busa
6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan vaksin sesuai dengan jadwal Posyandu
2. Vaksin dan coolpack dimasukkan dalam vaksin carrier atau
termos vaksin dan ditutup dengan busa
3. Petugas menuju lokasi Posyandu
PETUGAS - Pengelolaan vaksin selama pelayanan imunisasi di Posyandu :
MENYIAPKAN
VAKSIN - Vaksin carrier atau termos vaksin diletakkan di tempat yang
tidak terkena sinar matahari langsung
- Keluarkan vaksin yang akan digunakan dan diletakkan diatas
PENGELOLAAN VAKSIN
busa yang berada didalam vaksin carrier atau termos vaksin
DI POSYANDU - Vaksin yang sudah digunakan tidak boleh dimasukkan
kembali kedalam vaksin carrier atau termos vaksin
- Botol yang masih berisi vaksin jangan diletakkan diatas meja
SISA VAKSIN (masukkan kembali kedalam vaksin carrier atau termos
DIBAWA KE vaksin diatas busa)
PUSKESMAS
4. Setelah selesai pelayanan sisa vaksin yang masih utuh segera
dibawa kembali ke Puskesmas dan dimasukkan kembali
kedalam kulkas vaksin
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Cold Chain – Depkes RI
2. Jadwal Posyandu
212
LAMPIRAN 1
SKEMA PENYIMPANAN VAKSIN DALAM VAKSIN CARRIER
ATAU TERMOS VAKSIN
Tampak samping
TUTUP
VAKSIN CARRIER
BUSA PENUTUP
C C
O O
O O
L L
P V V V P
A A
C C
K K
COOLPACK
213
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PELAYANAN IMUNISASI
DI
1.Pengertian Tindakan pemberian vaksin untuk mencegah penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi (PD3I) di Posyandu
2. Tujuan 3. Sebagai acuan untuk pelayanan imunisasi pada balita di
Posyandu
yang dapat dicegah dengan imunisasi (P3I) di Posyandu
3.Kebijakan Setiap pelaksanaan kegiatan Posyandu
4.Petugas Petugas yang melaksanakan pelayanan Posyandu
5.Peralatan 13. Dissposable syringe 0,5 ml (Soloshot®) dan 5 ml
14. Vaksin (beserta pelarut vaksin)
15. Kikir ampul
16. Kapas
17. Desinfektan kulit ( air hangat )
19. Vaksin carrier atau termos vaksin
20. Coolpack
21. Safety box
6.Prosedur 7. Orang tua mendaftarkan balita yang akan diimunisasi dan
dicatat dalam Buku Register Kunjungan Posyandu
PENDAFTARAN 8. Berat badan bayi ditimbang dan diukur tinggi badan atau
panjang badannya oleh Kader Posyandu
9. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik balita
PENIMBANGAN DAN 10. Orang tua diberikanInformed Consent mengenai imunisasi
PENGUKURAN
11. Bila setuju dilakukan imunisasi orang tua menandatangani
Blangko Informed Consent
ANAMNESA DAN 12. Petugas melakukan imunisasi pada balita
PEMERIKSAAN FISIK 13. Ibu bayi dibekali obat dan atau vitamin (bila perlu)
14. Petugas memberikan penyuluhan pada orang tua (bila perlu)
INFORMED CONSENT 15. Data balita dan hasil vaksinasi dicatat dalam Buku Imunisasi
CONSENT
Posyandu dan KMS Balita
IMUNISASI
OBAT ATAU PENYULUHAN

(BILA PERLU)
PENCATATAN

2. BukuRegister Kunjungan Posyandu
214
4. KMS Balita
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI BCG
1.Pengertian Tindakan pemberian vaksin untuk upaya pencegahan penyakit
Tuberculosis (TBC)
2.Tujuan 3. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Tuberculosis
pada balita
Tuberculosis pada balita
3.Kebijakan - Setiap hari Rabu jam 08.00 – 11.00 di Puskesmas
- Pasien bayi berumur minimal 1 bulan
5.Peralatan 7. Dissposable syringe1 ml (Tuberculin)dan 5 ml
8. Vaksin Bacillus Calmete Guerin (BCG) dan kikir ampul
9. Pelarut vaksin BCG (NaCl 0,9%)
10. Kapas
11. Desinfektan Kulit ( air hangat )
12. Syok Anafilaktik kit
14. Coolpack
15. Safety box
6.Prosedur 4. Petugas menerima pasien bayi berumur minimal 1 bulan
6. Orang tua bayi diberikan penerangan yang lengkap mengenai
PASIEN vaksinasi BCG (Informed Consent)
7. Orang tua pasien menandatangani BlangkoInformed Consent
8. Teknis pelaksanaan :
ANAMNESA DAN  Ampul vaksin dibuka mengunakan kikir ampul
PEMERIKSAAN FISIK  Vaksin dilarutkan dengan pelarut vaksin sebanyak 5 ml
dalam ampul vaksin
 Petugas Imunisasi menetapkan lokasi penyuntikan di
INFORMED
CONSENT lengan atas pasien
CONSENT  Ambil vaksin BCG sebanyak 0,5 ml menggunakan
dissposable syringe1 ml (Tuberculin)
IMUNISASI  Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan desinfektan kulit
dan biarkan mengering
 Vaksin disuntikkan secara intracutan di lengan atas pasien
PENCATATAN pada daerah m.deltoideus
 Lokasi bekas suntikan ditutup dengan kapas
9. Dissposable syringe habis pakai dimasukkan kedalam safety
box
10. Data balita dan hasil vaksinasi dicatat dalam BukuRegister
Imunisasi dan KMS Balita
215
5. Buku Register Imunisasi
6. KMS Balita
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI DPT-HB
UPTD Puskesmas Kalimanggis COMBO
Difteri, Pertusis, Tetanus dan Hepatitis B
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Difteri,
Pertusis, Tetanus dan Hepatitis B pada balita
Difteri, Pertusis, Tetanus dan Hepatitis B pada balita
3.Kebijakan 1. Setiap hari jam 08.00 – 11.00 di Puskesmas dan di setiap
pelaksanaan Posyandu
2. Pasien bayi berumur minimal 2 bulan
4.Petugas 1. Dokter, bidan dan perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Dissposable syringe 0,5 ml(Soloshot®)
2. Vaksin DPT-HB Combo
3. Kapas
4. Desinfektan kulit (Alkohol 70 %)
6. Termos vaksin
7. Coolpack
8. Safety box
9. Obat penurun panas (Paracetamol)
PASIEN
vaksinasi DPT-HB Combo (Informed Consent)
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
 Petugas Imunisasi menetapkan lokasi penyuntikan di paha
pasien
INFORMED  Ambil vaksin sebanyak 0,5 ml menggunakan dissposable
CONSENT
syringe 0,5 ml(Soloshot®)
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan desinfektan dan
IMUNISASI biarkan mengering
 Vaksin disuntikkan sebanyak 0,5 ml secara intramuskuler
di paha pasien pada daerah m.vastus lateral
OBAT
PENURUN PANAS
6. Dissposable syringe habis pakai dimasukkan ke dalam safety
box
PENCATATAN 7. Orang tua dibekali obat penurun panas (Paracetamol)
8. Data balita dan hasil vaksinasi dicatat dalam Buku Register
Imunisasi atau Buku Imunisasi Posyandu dan KMS Balita
216
4. KMS Balita
5. BlangkoInformed Consent
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI POLIO
1.Pengertian Tindakan pemberian vaksin untuk mencegah penyakit Polio
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Polio pada
balita
2. Menurunkan angka kejadian, kecacatan dan kematian karena
penyakit Polio pada balita
5.Peralatan 1. Vaksin Polio Oral (Sabin) beserta dropper
3. Termos vaksin
4. Coolpack
PASIEN 3. Orang tua bayi diberikan penerangan yang lengkap mengenai
vaksinasi Polio (Informed Consent)
ANAMNESA DAN 5. Teknis pelaksanaan :
PEMERIKSAAN FISIK  Buka botol vaksin Polio
 Pasang dropper di mulut botol vaksin Polio
INFORMED
 Posisi bayi terlentang senyaman mungkin
CONSENT  Vaksin di teteskan ke dalam mulut bayi sebanyak 2 tetes
 Tunggu 15 menit, apabila vaksin dimuntahkan, ulangi
pemberian vaksin
IMUNISASI
PENCATATAN

4. KMS Balita
217
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI CAMPAK
Campak
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Campak pada
balita
Campak pada balita
5.Peralatan 1. Dissposable Dissposable syringe 0,5 ml (Soloshot®) dan 5 ml
2. Vaksin Campak
3. Pelarut vaksin Campak (NaCl 0,9 %)
4. Kapas
5. Air hangat dan wadah
7. Termos vaksin
8. Coolpack
9. Safety box
10. Obat penurun panas (Paracetamol)
vaksinasi Campak (Informed Consent)
PASIEN
 Vaksin dilarutkan dengan pelarut sebanyak 5 ml
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK menggunakan dissposable syringe 5 ml
lengan atas pasien
INFORMED  Ambil vaksin Campak sebanyak 0,5 ml menggunakan
CONSENT
dissposable syringe 0,5 ml(Soloshot®)
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan air hangat dan
IMUNISASI biarkan mengering
 Vaksin disuntikkan secara subcutan pada lengan atas
pasien di daerah m.deltoideus
OBAT
PENURUN PANAS
box
PENCATATAN
218
7. Pasien dibekali obat penurun panas (Paracetamol)
4. KMS Balita
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI HEPATITIS B
UPTD Puskesmas Kalimanggis (UNIJECT)
1.Pengertian Tindakan pemberian vaksin untuk upaya pencegahanpenyakit
Hepatitis B
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Hepatitis B
pada balita
Hepatitis B pada balita
3.Kebijakan 1. Setiap hari Rabu jam 08.00 – 11.00 di Puskesmas dan di setiap
2. Pasien bayi berusia minimal 7 hari
5.Peralatan 1. Vaksin Hepatitis B (Uniject®)
2. Kapas
3. Desinfektan kulit ( air hangat )
5. Termos vaksin
6. Coolpack
7. Safety box
6.Prosedur 1. Petugas menerima pasien bayi berumur minimal 7 hari
PASIEN vaksinasi Hepatitis B (Informed Consent)
ANAMNESA DAN  Petugas Imunisasi menetapkan lokasi penyuntikan di paha
PEMERIKSAAN FISIK
atas pasien
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan desinfektan kulit
INFORMED dan biarkan mengering
CONSENT  Buka kemasan vaksin Uniject dan tekan penutup jarum
sampai menempel pada flakon yang berisi vaksin
IMUNISASI  Vaksin disuntikkan secara intramuskuler pada paha pasien
di daerah m.vastus lateral
PENCATATAN 6. Dissposable syringeUniject habis pakai dimasukkan ke dalam
safety box
219
4. KMS Balita
220
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
IMUNISASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis TETANUS TOXOID
1.Pengertian Tindakan pemberian vaksin Tetanus untuk upaya pencegahan
penyakit Tetanus
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk upaya pencegahan penyakit Tetanus
Tetanus
2. Ibu hamil dengan usia kehamilan minimal 4 bulan (diberikan 2
kali dengan interval 1 bulan) dan wanita usia subur sebelum
menikah (diberikan 1 kali)
3. Pasien lain yang membutuhkan vaksinasi
5.Peralatan 1. Vaksin Tetanus Toxoid
2. Dissposable syringe 0,5 ml (Soloshot®)
3. Kapas
4. Desinfektan kulit ( air hangat)
7. Coolpack
8. Safety box
6.Prosedur 1. Petugas menerima pasien ibu hamil dengan usia kehamilan
minimal 4 bulan atau wanita usia subur yang hendak menikah
atau pasien lain yang membutuhkan
PASIEN 2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Pasien diberikan penerangan yang lengkap mengenai vaksinasi
Tetanus Toxoid (Informed Consent)
ANAMNESA DAN
4. Pasien menandatangani BlangkoInformed Consent
PEMERIKSAAN FISIK 5. Teknis pelaksanaan :
lengan atas pasien
INFORMED
CONSENT
 Ambil vaksin Tenanus Toxoid sebanyak 0,5 ml
menggunakan dissposable syringe 0,5 ml (Soloshot®)
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan desinfektan kulit
IMUNISASI dan biarkan mengering
 Vaksin disuntikkan secara intramuskuler pada lengan atas
pasien di daerah m.deltoideus
PENCATATAN
box
7. Data pasien dan hasil vaksinasi dicatat dalam Buku Register
Imunisasi atau Buku Imunisasi Posyandu (buku merah)
3. BukuImunisasi Posyandu (buku merah)
221
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENATALAKSANAAN
KEJADIAN IKUTAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis PASCA IMUNISASI (KIPI)
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Semua kejadian sakit dan atau kematian yang terjadi dalam masa 1
bulan setelah imunisasi
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penatalaksanaan kasus KIPI
2. Menurunkan angka kejadian dan kematian karena kasus KIPI
3.Kebijakan Dilaksanakan dalam kurun waktu 1 x 24 jam setelah laporan
diterima
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Tongue spatel
6.Prosedur 1. Petugas menerima laporan tentang adanya kasus KIPI
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan, termasuk
surat tugas
LAPORAN
KASUS KIPI
3. Petugas mendatangi lokasi pasien
serta mencari reaksi dan gejala KIPI antara lain :
PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
SERTA SURAT TUGAS Reaksi dan Gejala KIPI
Lokal : Abses pada tempat suntikan, Limfadenitis, Selulitis
ANAMNESA DAN Susunan Saraf Pusat : Kelumpuhan akut, Ensefalofati, Ensefalitis
PEMERIKSAAN FISIK Meningitis, Kejang
Lain-lain : Reaksi alergi (urticaria, dermatitis, oedema),
Reaksi anafilaktik, Syok anafilaktik, Atralgia,
DIAGNOSA Demam tinggi > 38,5OC, Episode hipotensif-hiporesponsif,
Osteomielitis, Menangis lama (> 3 jam), Sindrom syok septik
PASIEN
TERAPI DIRUJUK 5. Petugas menetapkan diagnosa pasien sesuai dengan gejala yang
(BILA PERLU) didapatkan (terlampir)
6. Petugas memberikan terapi yang sesuai dengan gejala klinis
PENGISIAN FORMULIRULIR KIPI (terlampir)
KIPI 7. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
LAPORAN KE DINKES
dapat dirujuk ke Rumah Sakit(apabila menolak dirujuk pasien
penolakan)
PENCATATAN 8. Petugas membuat laporan pada Formulir KIPI
10. Data pasien dicatat dalam BukuRegister KIPI
MONITORING 11. Petugas melakukan monitoring keadaan klinis pasien KIPI
PASIEN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Tatalaksana Medik KIPI – Depkes RI Tahun

2002
2. BukuRegisterKIPI
3. Formulir Laporan KIPI
222
LAMPIRAN 1
GEJALA KLINIS MENURUT VAKSIN DAN SAAT TIMBULNYA KIPI DAN PENATALAKSANAANNYA
No KIPI Gejala Tindakan Keterangan

1 Vaksin
Reaksi lokal ringan  Nyeri, eritema, didaerah bekas suntikan < 1 cm  Kompres hangat  Pengobatan dapat dilakukan guru atau
 Timbul < 48 jam setelah imunisasi  Jika nyeri mengganggu dapat diberikan orang tua
Paracetamol sesuai dosis  Berikan pengertian kepada orang tua
bahwa hal ini dapat sembuh sendiri
walau tanpa obat
Reaksi lokal berat (jarang  Eritema / indurasi > 8 cm  Kompres hangat  Jika tidak ada perubahan hubungi
terjadi)  Nyeri, bengkak dan manifestasi sistemik  Berikan Paracetamol sesuai dosis Puskesmas
Reaksi Arthus  Nyeri, bengkak, indurasi dan edema  Kompres hangat
 Berikan Paracetamol sesuai dosis
 Dirujuk dan dirawat di RS
Reaksi umum (sistemik)  Demama, lesu, nyeri otot, nyeri kepala dan mengigil  Berikan minum hangat dan selimut
 Berikan Paracetamol sesuai dosis
Kolaps / keadaan seperti syok  Episode hipotonik-hiporesponsif  Rangsang dengan wewangian atau bahan
 Anak tetap sadar tapi tidak bereaksi terhadap rangsangan yang merangsang (alkohol)
 Pada pemeriksaan frekwensi, amplitudo nadi serta  Bila belum dapat diatasi dalam waktu 30
tekanan darah tetap dalam batas normal menit segera rujuk ke Puskesmas terdekat
Reaksi khusus
Sindome Guillain Barre  Lumpuh layu, simetris, ascendence (menjalar ke atas),  Rujuk segera ke RS untuk pemeriksaan dan
(jarang terjadi) biasanya pada tungkai bawah perawatan lebih lanjut
 Ataksia
 Penurunan reaksi tendon
 Gangguan menelan
 Gangguan pernafasan
 Parestesi
 Meningismus
 Tidak demam
 Peningkatan protein dalam cairan serebrospinal tanpa
pelositosis
 Terjadi antara hari 5-6 minggu setelah imunisasi
 Perjalanan penyakit antara 1-4 hari
 Prognosis umumnya baik
Neuritis brachialis (neuropati  Nyeri di dalam terus menerus pada daerah bahu dan  Berikan Paracetamol sesuai dosis
plexus brachialis) lengan atas  Bila gejala menetap rujuk ke RS untuk
 Terjadi 7 jam s/d 3 minggu setelah imunisasi fisioterapi
223
Syok anafilaktik  Terjadi mendadak  Suntikan Adrenalin (1:1000) 0,1-0,3 ml
 Gejala klasik : kemerahan merata, edema, urtikaria,  Jika pasien membaik dan stabil dilanjutkan
sembab pada kelopak mata, sesak, hafas berbunyi, dengan suntikan Dexametason 1 ampul
takikardi, hipotensi secara intravena / intramuskuler
 Pingsan / tidak sadar  Segera pasang infus NaCl 0,9 % 12 tetes /
 dapat pula terjadi langsung berupa pingsan dan tekanan menit
darah menurun tanpa didahului gejala lain  Segera rujuk ke RS
2 Tatalaksana program
Abses dingin  Bengkak dan keras, nyeri pada bekas daerah suntikan  Kompres hangat  Jika tidak ada perubahan hubungi
 Terjadi karena vaksin disuntikkan masih dingin  Berikan Paracetamol sesuai dosis Puskesmas terdekat
Pembengkakan  Bengkak di sekitar daerah suntikan  Kompres hangat  Jika tidak ada perubahan hubungi
 Terjadi karena penyuntikan kurang dalam Puskesmas terdekat
Sepsis  Bengkak di sekitar daerah bekas suntikan  Kompres hangat
 Demam  Berikan Paracetamol sesuai dosis
 Terjadi karena jarum suntik tidak steril  Segera rujuk ke RS
 Gejala timbul 1 minggu atau lebih setelah imunisass
Tetanus  Kejang, dapat disertai dengan demam, anak tetap sadar  Rujuk ke RS
Kelumpuhan / kelemahan otot  Lengan sebelah (daerah yang disuntik) tidak bisa  Segera rujuk ke RS
digerakan
 Terjadi karena daerah penyuntikan salah (bukan pada
pertengahan m.deltoideus)
3 Faktor penerima / host
Alergi  Penmbengkakan bibir dan tenggorokan, sesak nafas,  Suntikan Dexametason 1 ampul secara  Tanyakan pada orang tua pasie apakah
eritema, papula terasa gatal intramuskuler atau intravena pasien menderita alergi
 Tekanan darah menurun  Jika berlanjut pasang infus NaCl 0,9 % 12
tetes / menit
Faktor psikologis  Ketakutan  Tenangkan penderita  Sebelum penyuntikan pihak guru dapat
 Berteriak (histeris)  Beri minum air hangat memberikan penyuluhan dan
 Pingsan  Beri wewangian / alkohol menengkan murid
 Setelah sadar beri minum teh manis hangat  Bila berlanjut hubungi Puskesmas
Koinsidens (faktor kebetulan)  Gejala penyakit terjadi secara kebetulan bersamaan  Tangani pasien sesuai gejala
dengan waktu imunisasi  Cari informedasi apakah ada kasus lain
disekitarnya pada anak yang tidak
diimunisasi
 Rujuk ke RS untuk pemeriksaan lebih lanjut
224
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PELAYANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KLINIK SANITASI
No : 03 / KESLING / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Klinik konsultasi bagi pasien yang menderita penyakit berbasis
lingkungan yang dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS,
Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum
2.Tujuan 4. Sebagai acuan untuk melaksanakan konsultasi sanitasi di
5. Mengetahui faktor penyebab penyakit berbasis masyarakat
pada pasien
6. Meningkatkan derajat kesehatan pasien
3.Kebijakan Setiap hari dan jam
4.Petugas Petugas Sanitarian
5.Peralatan 4. Ruang khusus Klinik Sanitasi
5. Lembar wawancara
maket atau model sanitasi)
6.Prosedur - Petugas menerima pasien yang diduga menderita penyakit yang
berbasis lingkungan yang dirujuk dari BP Umum, Poliklinik
PASIEN RUJUKAN MTBS, Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum
- Petugas mengisi data umum pasien termasuk alamat lengkap
- Petugas melakukan wawancara untuk mencari faktor penyebab
penyakit pasien
WAWANCARA
- Mengetahui dan menetapkan faktor-faktor penyebab penyakit
- Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta dan diperlukan
PENYULUHAN
kembali poliklinik yang merujuk, laboratorium atau Rumah
Sakit(apabila menolak dirujuk pasien dan atau keluarga pasien
PASIEN
DIRUJUK harus menandatangani Blangko Penolakan)
(BILA PERLU) - Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor sanitasi
lingkungan yang menjadi kemungkinan penyebab penyakit
KUNJUNGAN pasien dengan metode Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
RUMAH
(BILA PERLU) - Memberikan brosur kesehatan lingkungan terkait penyakit
pasien (bila perlu)
- Petugas bersama pasien menetapkan jadwal kunjungan rumah
pasien untuk inspeksi sanitasi rumah (bila perlu)
PENCATATAN - Identitas pasien dicatat dalamBukuRegister Kunjungan Klinik
Sanitasi
- Laporan Kunjungan Klinik Sanitasi dilaporkan secara rutin ke
LAPORAN Dinas Kesehatan
KE DINKES
7.Dokumen terkait 5. Buku Pedoman Klinik Sanitasi

6. BukuRegister Kunjungan Klinik Sanitasi
7. Laporan Kunjungan Klinik Sanitasi
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
TEMPAT-TEMPAT
UPTD Puskesmas Kalimanggis UMUM (TTU) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di tempat-tempat umum
2.Tujuan 3. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di tempat-tempat umum
4. Agar tercipta tempat-tempat umum yang memenuhi syarat-
syarat kesehatan lingkungan
3.Kebijakan 1. Minimal setahun sekali
2. Tempat-tempat umum meliputi : pasar, terminal, stasiun,
sekolah dan tempat ibadah
5.Peralatan 3. Alat pemeriksaan sanitasi (Termometer, Luxmeter, pHmeter,
Sound Levelmeter, Senter)
4. Lembar wawancara
5. Formulir pemeriksaan
6. ATK
6.Prosedur 7. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan, termasuk
surat tugas
PERSIAPAN 8. Petugas mendatangi tempat-tempat umum dan meminta ijin
ALAT DAN kepada pemilik / pengelola
BAHAN 9. Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi sesuai dengan isi
SURAT TUGAS
Formulir pemeriksaan
10. Setelah dilakukan pemeriksaan petugas memaparkan hasil
pemeriksaan kepada pemilik
MEMINTA IJIN 11. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik (bila perlu)
PEMILIK
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 4. Buku Pedoman Tempat Tempat Umum yang Memenuhi Syarat
Kesehatan
5. Surat Tugas
6. Formulir Pemeriksaan Sanitasi
226
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM
UPTD Puskesmas Kalimanggis ISI ULANG
(DAMIU) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di tempat isi ulang air
minum
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di tempat isi ulang air
minum
2. Agar tercipta tempat isi ulang air minum yang memenuhi
syarat-syarat kesehatan lingkungan
3.Kebijakan Minimal setahun sekali
2. Lembar wawancara
4. ATK
surat tugas
2. Petugas mendatangi tempat-tempat umum dan meminta ijin
PERSIAPAN kepada pemilik
ALAT DAN
BAHAN
3. Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi sesuai dengan isi
SURAT TUGAS Formulir pemeriksaan
5. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik (bila perlu)
MEMINTA IJIN
PEMILIK 6. Hasil dilaporkan ke Dinas Kesehatan secara rutin
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Depot Air Minum Isi Ulang yang Memenuhi
Syarat Kesehatan
2. Surat Tugas
227
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
INDUSTRI RUMAH
UPTD Puskesmas Kalimanggis TANGGA PRODUKSI
(IRTP) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di tempat industri rumah
tangga
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di tempat industri rumah
tangga produksi
2. Agar tercipta tempat industri rumah tangga produksi yang
memenuhi syarat-syarat kesehatan lingkungan
2. Lembar wawancara
4. ATK
surat tugas
PERSIAPAN
ALAT DAN kepada pemilik
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Industri Rumah Tangga Produksi yang

Memenuhi Syarat Kesehatan
2. Surat Tugas
228
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis JASA BOGA
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di tempat jasa boga
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di tempat jasa boga
2. Agar tercipta tempat jasa boga yang memenuhi syarat-syarat
kesehatan lingkungan
2. Lembar wawancara
4. ATK
surat tugas
PERSIAPAN
ALAT DAN
kepada pemilik
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Jasa Boga yang Memenuhi Syarat Kesehatan
2. Surat Tugas
229
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis RUMAH TANGGA
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di rumah tangga
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di rumah tangga
2. Agar tercipta rumah tangga yang memenuhi syarat-syarat
2. Lembar wawancara
4. ATK
surat tugas
PERSIAPAN 2. Petugas mendatangi tempat-tempat umum dan meminta ijin
ALAT DAN kepada pemilik
BAHAN
SURAT TUGAS
Formulir pemeriksaan
PEMILIK
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Rumah Tangga Sehat

2. Surat Tugas
230
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
INSPEKSI SANITASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis RUMAH MAKAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat sanitasi di rumah makan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan sanitasi di rumah makan
2. Agar tercipta rumah makan yang memenuhi syarat-syarat
2. Lembar wawancara
4. ATK
surat tugas
PERSIAPAN kepada pemilik rumah makan
ALAT DAN
BAHAN
5. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik (bila perlu)
MEMINTA IJIN
PEMERIKSAAN
SANITASI
ISI
FORMULIRULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Rumah Makan Sehat

2. Surat Tugas
231
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENGELOLAAN
LIMBAH MEDIS TAJAM
UPTD Puskesmas Kalimanggis DAN LIMBAH MEDIS
LAINNYA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan penanganan dan pembuangan limbah medis habis pakai
tajam dan limbah medis habis pakai lainnya yang benar dan aman
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pengelolaan limbah medis habis pakai
tajam dan limbah medis habis lainnya yang benar dan aman
2. Menghindari bahaya infeksi bagi petugas dan pasienserta
mengurangi dampak pencemaran lingkungan
3.Kebijakan Dilakukan setelah tindakan medis invasif
4.Petugas Dokter, dokter gigi, bidan dan perawat atau perawat gigi yang
dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Alat Perlindungan Diri (APD) : Sarung tangan karet
2. Alat medis tajam bekas pakai (Scalpel, Syringe, Lancet)
3. Safety box
5. tempat pembuangan sampah sementara
6.Prosedur 1. Petugas mengenakan Alat Perlindungan Diri (APD) seperlunya
dengan baik dan benar sebelum menangani limbah medis
PETUGAS
2. Pengelolaan Alat Medis Habis Pakai tajam :
MEGENAKAN APD  Spuit dan alat medis tajam bekas pakai dimasukkan ke dalam
safety box
 Setelah isi dari safety box sudah mencapai ¾ penuh tutup
ALAT MEDIS HABIS PAKAI safety box
TAJAM DIBUANG  Safety box yang sudah tertutup disimpan di tempat yang
KE DALAM SAFETY BOX
aman sementara menunggu pemusnahan akhir
 Sebaiknya safety box yang sudah terisi tersebut disimpan
kurang dari 1 minggu
 Kirim safety box ke tempat pemusnahan atau incinerator di
ALAT MEDIS HABIS
PAKAI LAINNYA DAN Rumah Sakit
APD HABIS PAKAI 3. Alat Medis Habis Pakai lainnya, Alat Perlindungan Diri (APD)
SERTA SAMPAH
MEDIS DIBUANG
Habis Pakai dan sampah medis dibuang ke dalam tempat
KE DALAM TEMPAT sampah medis untuk kemudian dibakar dalam tempat
SAMPAH MEDIS penmpungan sampah sementara
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution
232
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
JENTIK BERKALA (PJB)
UPTD Puskesmas Kalimanggis OLEH KADER
NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan jentik secara berkala (PJB) di rumah-rumah
penduduk oleh kader
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pemeriksaan jentik secara berkala oleh kader
2. Agar tercipta gambaran Angka Bebas Jentik (ABJ) yang baik
(>95 %) di lingkungan perumahan penduduk di wilayah kerja
3.Kebijakan Tiap triwulan
4.Petugas 1. Petugas Sanitarian
2. Kader PJB
5.Peralatan 1. Alat pemeriksaan jentik (Senter, pipet plastik, botol sampel)
3. ATK
6.Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat-alat pemeriksaan jentik dan surat
tugas bagi kader PJB
PERSIAPAN 2. Petugas memberikan alat-alat pemeriksaan jentik dan surat
ALAT DAN tugas kepada kader PJB
SURAT TUGAS 3. Kader PJB melaksanakan pemeriksaan jentik di rumah-rumah
penduduk setelah meminta ijin kepada pemilik dan
menunjukkan surat tugas
MEMINTA IJIN 4. Kader PJB menuliskan hasil pemeriksaan pada Formulir PJB
PEMILIK RUMAH
5. Kader PJB memaparkan hasil pemeriksaan kepada pemilik
rumah
PEMERIKSAAN
6. Kader PJB melakukan larvasidasi (bila perlu)
JENTIK 7. Kader PJB memberikan penyuluhan kepada pemilik (bila perlu)
8. Formulir PJB diserahkan kepada Petugas Sanitasi Puskesmas
ISI FORMULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
LARVASIDASI DAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
HASIL
DISERAHKAN
KEPADA PETUGAS
SANITASI
233
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Pelaksanaan Pemeriksaan Jentik Berkala
2. Surat Tugas
3. Formulir Pemeriksaan Jentik Berkala
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI KASUS
UPTD Puskesmas Kalimanggis DEMAM BERDARAH
Kecamatan Kalimanggis DENGUE (DBD) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
NIP. 19620102 196302 1002
No : 03 / MATKIT / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Suatu penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus
Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelacakan kasus DBD
DBD
diterima
4.Petugas Pengelola Surveilance atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Senter
5. Botol sampel
6. Larvasida
6.Prosedur 1. Petugas menerima laporan dari pelapor tentang adanya kasus
DBD
LAPORAN 2. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan, termasuk
KASUS DBD
surat tugas
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien bila
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
perlu dilakukan tes Rumple Leed
5. Petugas memeriksa jentik dan kasus panas lain di rumah pasien
ANAMNESA DAN
dan pada 20 rumah sekitar rumah pasien dengan radius 100
PEMERIKSAN FISIK PASIEN meter serta melakukan larvasidasi (bila diperlukan)
6. Petugas mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi DBD,
FormulirW1 dan W2
PEMERIKSAAN JENTIK DAN 7. Petugas melapor ke Dinas Kesehatan dengan menyertakan
KASUS PANAS LAIN DAN Formulir Penyelidikan Epidemiologi DBD, Formulir W1 dan
LARVASIDASI (BILA PERLU)
W2 serta hasil pemeriksaan laboratorium darah pasien (bila
ada)
PENGISIAN 8. Pasien kasus panas lain dirujuk ke Puskesmas dan atau Rumah
FORMULIR PE DAN W1 Sakit untuk penanganan lebih lanjut
9. Petugas melakukan koordinasi lintas sektor untuk rencana
tindak lanjut penanganan kasus DBD
LAPORAN KE DINKES 10. Rencana tindak lanjut dapat berupa penyuluhan, PSN dan atau
Pengasapan / Fogging
11. Data pasien dicatat dalam buku Register DBD
PASIEN DIRUJUK KE
PUSKESMAS DAN ATAU
RUMAH SAKIT
KOORDINASI LINTAS
SEKTOR
234
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus DBD
2. Formulir Penyelidikan Epidemiologi DBD
3. Formulir W1 dan W2
4. Buku Register DBD
5. Surat Tugas
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
TERSANGKA KASUS
UPTD Puskesmas Kalimanggis ACUTE PLACID H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis PARALYSIS (AFP) NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Suatu keadaan lumpuh layu yang terjadi secara tiba-tiba pada usia
kurang dari 15 tahun yang disebabkan bukan karena trauma atau
rudapaksa
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelacakan tersangka kasus lumpuh layu
akut (AFP) di Puskesmas Kalimanggis
2. Mengurangi angka kejadian, kecacatan dan kematian karena
kasus lumpuh layu akut (AFP)
diterima
5.Peralatan 1. Kantung sample
2. Sample berupa faeces pasien
3. Kontainer sampel
4. Coolpack
5. Sarung tangan
6.Prosedur 1. Petugas menerima laporan dari pelapor tentang adanya kasus
AFP
LAPORAN 2. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan, termasuk
KASUS AFP
surat tugas
PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN 4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
SERTA SURAT TUGAS 5. Petugas mengambil sampel faeces pasien sebanyak 10 cc yang
kemudian ditempatkan dalam botol sampel dan dimasukkan ke
dalam kontainer yang berisi coolpack
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI 6. Petugas mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi AFP,
Formulir W1 dan W2
7. Petugas melapor ke Dinas Kesehatan dengan menyertakan
PENGAMBILAN
SAMPLE FAECES
Formulir Penyelidikan EpidemiologiAFP, Formulir W1 dan
W2
8. Sampelfaeces dikirim ke Laboratorium Kesehatan Daerah
PENGISIAN (Labkesda)
FORMULIRULIR PE AFP, W1
9. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit untuk penanganan lebih lanjut
10. Data pasien dicatat dalam BukuRegister AFP
LAPORAN KE DINKES
PENGIRIMAN SAMPLE
KE LABKESDA
PASIEN DIRUJUK
KE RUMAH SAKIT
235
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus AFP
2. Formulir Penyelidikan Epidemiologi kasus AFP
3. FormulirW1 dan W2
4. BukuRegister AFP
5. Surat Tugas
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
UPTD Puskesmas Kalimanggis TERSANGKA KASUS
AVIAN INFLUENZA (AI) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Suatu penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus Avian
Influenza (AI) strain H5N1 yang ditularkan dari unggas kepada
manusia (zoonosis)
2.Tujuan 1. Sebagai acuan pelacakan tersangka kasus Avian Influenza di
Avian Influenza
diterima
5.Peralatan 1. Dissposable syringe 5 ml
2. Botol sampel berisi antikoagulan
3. Alat Perlindungan Diri (APD) seperti wearpack, masker,
goggle, sepatu bot, sarung tangan karet, penutup kepala
4. Petugas Surveilance, Dokter, Perawat, Laboratoris
6.Prosedur 1. Petugas Surveilance menerima laporan dari pelapor tentang
adanya dugaan kasus Avian Influenza (AI)
LAPORAN KASUS AI 2. Petugas Surveilance menyiapkan alat dan bahan, surat tugas
dan Alat Perlindungan Diri (APD)
3. Petugas Surveilance melakukan Penyelidikan Epidemiologi
(PE)
PERSIAPAN APD
SERTA SURAT TUGAS 4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
5. Petugas mengambil sampel darah pasien sebanyak 5 ml dan
dimasukkan ke dalam botol yang berisi antikoagulant
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI 6. Pasien tersangka kasus AI dirujuk ke Rumah Sakit rujukan
untuk penanganan lebih lanjut
PENGISIAN 7. Sampel darah pasien dikirim ke Laboratorium Kesehatan
FORMULIRULIR PE, W1, Daerah (Labkesda)
W2
8. Petugas mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi AI,
LAPORAN KE Formulir W1 dan W2
DINKES 9. Petugas melapor ke Dinas Kesehatan dengan menyertakan
Formulir Penyelidikan EpidemiologiAI, Formulir W1 dan W2
10. Dinas Kesehatan melakukan analisa laporan dan menentukan
PASIEN DIBERIKAN
TERAPI DAN DIRUJUK
rencana tindak lanjut hasil PE
KE RUMAH SAKIT 11. Puskesmas mengadakan koordinasi dengan Dinas Kesehatan,
Dinas Perekonomian dan Koperasi (Disperekop), Kelurahan
PENGIRIMAN SAMPEL
dan RT / RW setempat untuk rencana tindak lanjut kasus AI
KE LABKESDA 12. Data pasien dicatat dalam BukuRegister kasus AI
KOORDINASI LINTAS SEKTOR

TINDAK LANJUT KASUS AI
236
PENCATATAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus AI
2. Formulir Penyelidikan Epidemiologi kasus AI
4. BukuRegister Avian Influenza
5. Surat Tugas
P2P DAN KESLING
PROSEDUR
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
UPTD Puskesmas Kalimanggis KASUS KERACUNAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis MAKANAN NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Suatu keadaan dimana terdapat mikrorganisme dan atau bahan
berbahaya lain dalam tubuh pasien akibat mengkonsusmsi
makanan
2.Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan kasus keracunan makanan
2. Menurunkan angka kejadian dan kematian karena keracunan
makanan
diterima
4.Petugas 1. Petugas Surveilance
2. Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Dissposable syringe 5 ml
2. Wadah sampel
3. Alat Perlindungan Diri (APD) : sarung tangan karet
6.Prosedur 1. Petugas Surveilance menerima laporan dari pelapor tentang
adanya dugaan kasus keracunan makanan
LAPORAN KASUS AI 2. Petugas Surveilance menyiapkan alat dan bahan, surat tugas
dan Alat Perlindungan Diri (APD)
3. Petugas Surveilance melakukan Penyelidikan Epidemiologi
PERSIAPAN APD (PE)
SERTA SURAT TUGAS 4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
5. Petugas mengambil sampel berupa sisa makanan dan
dimasukkan ke dalam botol sampel
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
6. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit rujukan untuk penanganan lebih
lanjut
PENGISIAN 7. Sampel sisa makanan dikirim ke Laboratorium Kesehatan
FORMULIRULIR PE, W1,
W2 Daerah (Labkesda)
8. Petugas mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi
LAPORAN KE
DINKES
Keracunan Makanan, FormulirW1 dan W2
9. Petugas melapor ke Dinas Kesehatan dengan menyertakan
Formulir Penyelidikan EpidemiologiKeracunan Makanan,
PASIEN DIBERIKAN Formulir W1 dan W2
TERAPI DAN DIRUJUK 10. Dinas Kesehatan melakukan analisa laporan dan menentukan
KE RUMAH SAKIT
rencana tindak lanjut hasil PE
11. Puskesmas mengadakan koordinasi dengan Dinas Kesehatan,
PENGIRIMAN SAMPEL Dinas Perekonomian dan Koperasi (Disperekop), Kelurahan
KE LABKESDA dan RT / RW setempat untuk rencana tindak lanjut kasus
keracunan makanan
KOORDINASI LINTAS SEKTOR 12. Data pasien dicatat dalam BukuRegisterKasus Keracunan
TINDAK LANJUT KASUS AI
Makanan
PENCATATAN
237
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penatalaksanaan Kasus Keracunan Makanan
2. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Kasus Keracunan
Makanan
4. BukuRegister Kasus Keracunan Makanan
5. Surat Tugas
BAB V
BIDANG SISTEM INFORMASI KESEHATAN, PROMOSI KESEHATAN DAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
SIK PROMKES DAN

JPKM
PROSEDUR
REKAPITULASI
UPTD Puskesmas Kalimanggis KODE PENYAKIT H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 01 / SIK / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses klasifikasi data hasil diagnosa penyakit berdasarkan
sandi alphanumerik yang sesuai dengan International Code of
Disease X (ICD X)
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses klasifikasi kode diagnosa penyakit
3.Kebijakan 1. Penulisan diagnosa penyakit harus ditulis dalam bentuk
kode sesuai klasifikasinya untuk menjaga kerahasiaan
penyakit pasien sesuai dengan kode etik kedokteran
2. Klasifikasi kode penyakit mengacu pada buku ICD X
4.Petugas 1. Petugas pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan, perawat atau
perawat gigi yang dilimpahi wewenang)
2. SP3
3. Petugas pengelola program SIK
2. Buku ICD X
6.Prosedur 1. Petugas pemeriksa menuliskan diagnosa penyakit pada
rekam medis pasien dalam bentuk kode sesuai dengan buku
International Code of Disease X (ICD X)
2. Rekam medis pasien diserahkan pada SP3
3. SP3 melakukan rekapitulasi kode penyakit pada buku
PEMERIKSA MENULIS Rekapitulasi Kode Penyakit
DIAGNOSA KODE 4. Buku Rekapitulasi lalu diserahkan kepada pengelola
PENYAKIT program SIK
5. Data rekapitulasi kode penyakit dimasukkan ke dalam
komputer oleh petugas pengelola SIK
REKAPITULASI KODE
PENYAKIT OLEH SP3
INPUT DATA
REKAPITULASI
KE DALAM
KOMPUTER OLEH
PETUGAS SIK
238
2. Buku Rekapitulasi Kode Penyakit
SIK PROMKES DAN

JPKM
PROSEDUR
PENGELOLAAN
DATA MEDIK
UPTD Puskesmas Kalimanggis (LAPORAN BULANAN) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 01 / SIK / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses penyusunan laporan hasil kegiatan dan program
sehingga dapat menggambarkan keadaan status kesehatan
masyarakat di wilayah binaan Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengelolaan dan pelaporan hasil
kegiatan dan program di Puskesmas Kalimanggis
3.Kebijakan Pelaporan hasil kegiatan dan program bulan lalu dilakukan
paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
4.Petugas 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha
2. Petugas pengelola program Puskesmas
3. Petugas SIK
2. Program SP3
3. Printer
4. CD atau Flashdisk
6.Prosedur 1. Ka. Sub. Bag Tata Usaha menerima berkas laporan hasil
kegiatan dn program dari masing-masing unit kegiatan
antara lain berupa :
PENGELOLA a. Laporan Bulanan LB1
PROGRAM
MEREKAPITULASI  Petugas pengelola program merekapitulasi data hasil
HASIL KEGIATAN kegiatan dan program serta rekapitulasi penyakit tiap
bulan dan diserahkan kepada petugas SIK
 Petugas SIK memasukkan data ke program SP3 pada
komputer
DISERAHKAN KE  Laporan dikirimkan ke Dinas Kesehatan dalam bentuk
PETUGAS SIK
email paling lambat tanggal 5 tiap bulan
 Laporan dibuat print out-nya untuk arsip
ENTRI DATA KE DALAM
SP3 DI KOMPUTER b. Laporan Bulanan LB3
 Masing-masing petugas pengelola program
merekapitulasi hasil kegiatan tiap bulan dan
LAPORAN DALAM memasukkan hasil rekapitulasi ke dalam formulir LB3
BENTUK EMAIL  Petugas SIK memasukkan hasil rekapitulasi ke
program SP3 pada komputer
 Laporan dikirimkan ke Dinas Kesehatan dalam bentuk
PRINT OUT
LAPORAN  Laporan dibuat print out-nya untuk arsip
c. Laporan Bulanan LB4

PENGARSIPAN  Masing-masing petugas pengelola program
PENYERAHAN 239
LAPORAN
KE DINKES
merekapitulasi hasil kegiatan tiap bulan dan
memasukkan hasil rekapitulasi ke dalam formulir LB4
 Petugas SIK memasukkan hasil rekapitulasi ke
program SP3 pada komputer
 Laporan dikirimkan ke Dinas Kesehatan dalam bentuk
d. Laporan Bulanan PHN

 Petugas pengelola program PHN merekapitulasi hasil
kegiatan PHN tiap bulan dan memasukkan hasil
rekapitulasi ke dalam formulir Laporan PHN dan
diserahkan ke Ka. Sub. Bag Tata Usaha
 Laporan dikirimkan ke Dinas Kesehatan paling lambat
tanggal 5 tiap bulan
e. Laporan Bulanan Kunjungan Pasien

 Petugas pendaftaran merekapitulasi hasil kunjungan
rawat jalan pasien Umum, BPJS dari buku Register
Pasien tiap bulan dan memasukkan hasil rekapitulasi
ke dalam formulir Kunjungan Pasien dan diserahkan
ke Ka. Sub. Bag Tata Usaha
f. Laporan Bulanan Lansia

 Petugas pengelola program Lansia merekapitulasi
hasil kegiatan Posbindu tiap bulan dan memasukkan
hasil rekapitulasi ke dalam formulir Hasil Kegiatan
Posbindu dan diserahkan ke Ka Sub. Bag Tata Usaha
g. Laporan Bulanan 21 Penyakit Terbanyak

 Petugas pengelola program SIK mengambil data dari
komputer hasil rekapitulasi penyakit
 Petugas mengelompokkan 21 penyakit terbanyak pada
bulan yang bersangkutan dan kemudian diserahkan ke
Ka. Sub. Bag Tata Usaha
h. Laporan Mingguan Wabah (W2)

 Petugas Surveilance mengambil data dari komputer
dan dari petugas pengelola program rekapitulasi kasus
penyakit Diare, ISPA, Campak, DBD, Kusta dalam
wilayah kerja Puskesmas pada akhir minggu setelah
pelayanan
 Hasil rekapitulasi di print dan dimasukkan pada
formulir Laporan W2
setiap hari Selasa minggu ke-2
2. Buku Register Pasien (Umum, Askes dan Jamkesmas)
4. Buku Hasil Kegiatan Posbindu
240
5. Formulir Laporan Bulanan (LB1, LB3, LB4)
6. Formulir Laporan Hasil Kegiatan Posbindu
7. Formulir Laporan PHN
8. Formulir Laporan 21 Penyakit Terbanyak
9. Formulir Laporan W2
SIK PROMKES DAN

JPKM
PROSEDUR
PENYULUHAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KESEHATAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 02 / PROMKES / 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses penyebaran informasi dan atau diskusi mengenai kesehatan
bagi perorangan atau kelompok masyarakat
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan di
2. Terjadi perubahan perilaku masyarakat yang bersih dan sehat
3. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan
angka kejadian penyakit berbasis masyarakat
3.Kebijakan Minimal seminggu sekali

4.Petugas Petugas Promkes atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan 1. Lembar Balik
2. Poster
3. Leaflet
4. Brosur
5. OHP
6. Komputer
7. Infokus
6.Prosedur 1. Petugas membuat jadwal dan menetapkan bahan penyuluhan

2. Petugas mengadakan koordinasi lintas sektor perihal
PERSIAPAN penyuluhan (Kecamatan, Kelurahan, RW, RT, Kader atau
JADWAL DAN Sekolah)
BAHAN 3. Petugas memberikan penyuluhan sesuai dengan jadwal dan
PENYULUHAN
pada tempat yang telah disepakati bersama dengan metode
ceramah, diskusi dan tanya jawab
4. Petugas melakukan pencatatan pada Buku Register Penyuluhan
KOORDINASI Kesehatan
LINTAS SEKTOR
5. Laporan penyuluhan dilaporkan ke Dinas Kesehatan secara
rutin
PENYULUHAN
DISKUSI
TANYA JAWAB
PENCATATAN
LAPORAN
PENYULUHAN
KE DINKES
241
7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penyuluhan Kesehatan
2. Buku Register Penyuluhan Kesehatan
3. Laporan Penyuluhan Kesehatan
SIK PROMKES DAN

JPKM
PROSEDUR
PELAYANAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KLINIK PHBS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Klinik konsultasi bagi pasien yang memerlukan konsultasi
mengenai kesehatan yang berhubungan dengan perilaku hidup
bersih dan sehat yang dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS,
Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum
2.Tujuan 7. Sebagai acuan untuk memberikan konsultasi PHBS bagi pasien
atau masyarakat
8. Meningkatkan derajat kesehatan pasien atau masyarakat
melalui PHBS
3.Kebijakan Setiap hari Senin s/d Kamis jam 08.00 – 12 .00 di Puskesmas
4.Petugas Petugas Promkes
5.Peralatan 7. Ruang khusus Klinik PHBS
8. Lembar wawancara
maket atau model sanitasi)
6.Prosedur 6. Petugas menerima pasien yang diduga menderita penyakit
berbasis masyarakat yang dirujuk dari BP Umum, Poliklinik
PASIEN RUJUKAN MTBS, Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum
7. Petugas melakukan wawancara untuk mencari faktor penyebab
penyakit yang berhubungan dengan perilaku hidup bersih dan
WAWANCARA sehat pasien
8. Mengetahui dan menetapkan faktor-faktor penyebab penyakit
yang berhubungan dengan perilaku hidup bersih dan sehat
PENYULUHAN 9. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk kembali Poliklinik yang merujuk, laboratorium
PASIEN atau Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
DIRUJUK keluarga pasien harus menandatangani Blangko Penolakan)
(BILA PERLU)
10. Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor perilaku dan
KUNJUNGAN
kebiasaan yang menjadi kemungkinan penyebab penyakit
RUMAH pasien dengan metode Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
(BILA PERLU) 11. Memberikan brosur kesehatan atau brosur PHBS yang terkait
penyakit pasien (bila perlu)
12. Petugas bersama pasien menetapkan jadwal kunjungan rumah
PENCATATAN
pasien (bila perlu)
13. Data pasien dicatat dalam Buku Register Kunjungan Klinik
PHBS
14. Laporan Kunjungan Klinik PHBS dilaporkan secara rutin ke
LAPORAN Dinas Kesehatan
KE DINKES
242
7.Dokumen terkait 9. Buku Pedoman Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
10. Buku Register Kunjungan Klinik PHBS
12. Laporan Kunjungan Klinik PHBS
243
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
INTERVENSI PHBS
UPTD Puskesmas Kalimanggis RUMAH TANGGA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Kegiatan pemeriksaan setempat perilaku hidup bersih dan sehat di
rumah tangga yang disertai dengan tindak lanjut
2.Tujuan 3. Sebagai acuan dalam melakukan intervensi PHBS pada rumah
tangga di Puskesmas Kalimanggis
4. Agar tercipta rumah tangga yang memenuhi syarat-syarat
PHBS dan meningkatkan derajat kesehatan keluarga
3.Kebijakan Dilakukan minimal setahun sekali pada rumah tangga di wilayah
binaan Puskesmas Kalimanggis
5.Peralatan 1. Formulir Pemeriksaan PHBS
6.Prosedur 7. Petugas membuat jadwal dan menetapkan sasaran rumah
tangga yang akan dikunjungi serta menyiapkan surat tugas
PERSIAPAN 8. Petugas mendatangi lokasi rumah dan meminta ijin kepada
JADWAL DAN pemilik
SASARAN
RUMAH TANGGA 9. Petugas melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan isi Formulir
Pemeriksaan PHBS
PEMILIK
PEMERIKSAAN
PHBS
ISI FORMULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN

5. Laporan Intervensi PHBS Rumah Tangga
6. Surat Tugas
244
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
INTERVENSI PHBS
UPTD Puskesmas Kalimanggis TEMPAT-TEMPAT
UMUM (TTU) H .KUSDI .SKM.MM.Kes
tempat-tempat umum yang disertai dengan tindak lanjut
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melakukan intervensi PHBS pada tempat-
tempat umum di Puskesmas Kalimanggis
2. Agar tercipta tempat-tempat umum yang memenuhi syarat-
syarat PHBS
3.Kebijakan Dilakukan minimal setahun sekali pada tempat-tempat umum
(pasar, terminal, sarana rekreasi dan rumah ibadat) di wilayah
binaan Puskesmas Kalimanggis
6.Prosedur 1. Petugas membuat jadwal dan menetapkan sasaran tempat-
tempat umum yang akan dikunjungi serta menyiapkan surat
PERSIAPAN
tugas
JADWAL DAN 2. Petugas mendatangi lokasi tempat-tempat umum dan meminta
SASARAN TTU ijin kepada pemilik atau pengelola
3. Petugas melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan isi Formulir
Pemeriksaan PHBS
MEMINTA IJIN 4. Setelah dilakukan pemeriksaan petugas memaparkan hasil
PENGELOLA pemeriksaan kepada pemilik atau pengelola
5. Petugas memberikan penyuluhan kepada pengelola (bila perlu)
PEMERIKSAAN
PHBS
ISI FORMULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN

2. Laporan Intervensi PHBS Tempat Tempat Umum
3. Surat Tugas
245
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
INTERVENSI PHBS
UPTD Puskesmas Kalimanggis INSTITUSI PENDIDIKAN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
institusi pendidikan yang disertai dengan tindak lanjut
2.Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melakukan intervensi PHBS pada institusi
pendidikan di Puskesmas Kalimanggis
2. Agar tercipta institusi pendidikan yang memenuhi syarat-syarat
PHBS dan meningkatkan derajat kesehatan siswa
3.Kebijakan Dilakukan minimal setahun sekali pada institusi pendidikan (TK,
SD, SMP, SMA atau yang sederajat) di wilayah binaan Puskesmas
Kalimanggis
6.Prosedur 1. Petugas membuat jadwal dan menetapkan sasaran institusi
pendidikan yang akan dikunjungi serta menyiapkan surat tugas
2. Petugas mendatangi lokasi institusi pendidikan dan meminta
PERSIAPAN
JADWAL DAN
ijin kepada pengelola atau Kepala Institusi Pendidikan
SASARAN INSTITUSI 3. Petugas melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan isi Formulir
PENDIDIKAN Pemeriksaan PHBS
pemeriksaan kepada pengelola atau Kepala Institusi Pendidikan
MEMINTA IJIN 5. Petugas memberikan penyuluhan kepada pengelola (bila perlu)
PENGELOLA 6. Hasil dilaporkan ke Dinas Kesehatan secara rutin
PEMERIKSAAN
PHBS
ISI FORMULIR
PEMERIKSAAN
PEMAPARAN HASIL
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
(BILA PERLU)
LAPORAN KE
DINAS
KESEHATAN

2. Laporan Intervensi PHBS Institusi Pendidikan
3. Surat Tugas
246
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PEMBENTUKAN
1.Pengertian Pembentukan kegiatan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat
yang dilaksanakan oleh dan untuk masyarakat dengan sasaran
balita dan pembinaan dari Puskesmas dan pihak terkait
2. Tujuan 5. Sebagai acuan untuk proses pembentukan posyandu di
3.Kebijakan 1. Posyandu dibentuk di setiap wilayah RW
2. Dilaksanakan sebulan sekali
6. Ketua RW
7. Kader Posyandu
8. Petugas Promkes
9. Petugas Gizi
5.Peralatan 22. Ruangan khusus Posyandu
24. Dacin (alat penimbang badan) beserta tiang penyangga
28. KMS Balita
29. ATK
6.Prosedur 16. Ketua RW membuat usulan pembentukan Posyandu
berdasarkan permintaan dari masyarakat
USULAN 17. Ketua RW mengajukan usulan kepada Kepala Puskesmas
PEMBENTUKAN
POSYANDU DARI 18. Kepala Puskesmas mengadakan koordinasi dengan ketua RW,
KETUA RW petugas Promkes dan petugas Gizi untuk menetapkan jadwal,
lokasi dan pelatihan Kader Posyandu
19. Puskesmas dan ketua RW menyiapkan sarana dan prasarana
DIAJUKAN KE Posyandu
KEPALA PUSKESMAS
20. Pelatihan Kader Posyandu oleh pihak Puskesmas
21. Petugas Puskesmas dan Kader Posyandu melaksanakan
KOORDINASI kegiatan Posyandu secara rutin
PEMBENTUKAN POSYANDU
PERSIAPAN SARANA
DAN PRASARANA
PELATIHAN KADER
POSYANDU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
POSYANDU
7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pembentukan Posyandu
247
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PELAKSANAAN
1.Pengertian Suatu kegiatan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat yang
dilaksanakan oleh dan untuk masyarakat dengan sasaran balita dan
pembinaan dari Puskesmas dan pihak terkait
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pelaksanaan kegiatan posyandu di
3.Kebijakan Kegiatan Posyandu dilaksanakan sebulan sekali
4.Petugas 3. Kader Posyandu
4. Petugas Promkes atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
13. Dacin (alat penimbang badan) beserta tiang penyangga
17. Obatan-obatan ringan dan oralit
18. ATK
6.Prosedur 3. Orang tua mendaftarkan balita di bagian pendaftaran
4. Kader mencatat data balita pada Buku Register Posyandu dan
PENDAFTARAN
BALITA KMS Balita
5. Kader menimbang berat badan bayi dan mengukur tinggi atau
panjang badan balita dan dicatat pada Buku Register Posyandu
dan KMS Balita
PENCATATAN 6. Petugas Puskesmas melakukan pelayanan imunisasi setelah
DATA BALITA
sebelumnya memberikan Informed Consent pada orang tua
balita (bila ada)
PENIMBANGAN DAN 7. Petugas Puskesmas melakukan penyuluhan dan pengobatan
PENGUKURAN TINGGI / atau rujukan balita ke Puskesmas (bila perlu)
PANJANG BADAN 8. Kader memberikan makanan tambahan pada balita (bila perlu)
PELAYANAN IMUNISASI
PENYULUHAN /
PENGOBATAN / RUJUKAN
(BILA PERLU)
PEMBERIAN
MAKANAN
TAMBAHAN
(BILA PERLU)
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Posyandu

2. Buku Imunisasi Posyandu
3. KMS Balita
248
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PEMBINAAN
1.Pengertian Suatu kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Posyandu oleh petugas Puskesmas dan pihak terkait
2. Tujuan 3. Sebagai acuan untuk proses pembinaan posyandu di Puskesmas
Kalimanggis
3.Kebijakan Pembinaan Posyandu dilaksanakan sebulan sekali
4. Petugas Promkes atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
7. Obatan-obatan ringan dan oralit
6.Prosedur 6. Petugas Promkes menetapkan jadwal pembinaan Posyandu dan
menyiapkan peralatan (media penyuluhan dan obat-obatan)
PENYUSUNAN 7. Petugas melaksanakan pembinaan Posyandu meliputi
JADWAL DAN penyuluhan, diskusi dan tanya jawab mengenai permasalahan
PETUGAS PEMBINA pelaksanaan kegiatan Posyandu dengan Kader Posyandu
8. Petugas bersama- kader Posyandu menetapkan pemecahan
masalah dan rencana tindak lanjut kegiatan Posyandu
PERSIAPAN 9. Petugas membuat Laporan Pembinaan Posyandu
PERALATAN 10. Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan
PEMBINAAN POSYANDU
PENYUSUNAN LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINKES
7.Dokumen terkait Laporan Pembinaan Posyandu
249
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PELATIHAN KADER
1.Pengertian Kegiatan pembelajaran mengenai pelaksanaan kegiatan Posyandu
bagi anggota masyarakat yang mengajukan diri secara sukarela
sebagai pengurus Posyandu
2. Tujuan 4. Sebagai acuan untuk proses pelatihan kader Posyandu di
3.Kebijakan Pelatihan kader Posyandu dilaksanakan setiap ada pembentukan
Posyandu baru atau minimal setahun sekali di Puskesmas
5. Petugas Promkes
6. Petugas Gizi atau petugas lain yang dilimpahi wewenang
9. OHP
10. Komputer
11. Infokus
6.Prosedur 9. Petugas Promkes dan petugas Gizi menetapkan jadwal
Pelatihan Kader Posyandu
PENYUSUNAN 10. Petugas membagikan undangan kepada Kader Posyandu
JADWAL
PELATIHAN
11. Petugas menyiapkan ruangan, materi, sarana dan prasarana
pelatihan
12. Kader Posyandu menghadiri pertemuan dan mengisi daftar
hadir pertemuan
PENYEBARAN 13. Pelatihan Kader Posyandu dilaksanakan di Puskesmas dan
UNDANGAN PELATIHAN
dilakukan oleh petugas Promkes dan petugas Gizi atau petugas
lain yang dilimpahi wewenang
PERSIAPAN RUANGAN 14. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut pelatihan dan kegiatan
MATERI, SARANA DAN Posyandu
PRASARANA 15. Petugas membuat Laporan Pelatihan Kader Posyandu
PELATIHAN KADER
PENYUSUNAN LAPORAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
KEGIATAN

4. Laporan Pelatihan Kader Posyandu
250
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PENDATAAN ULANG
UPTD Puskesmas Kalimanggis PESERTA BPJS H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No : 03 / BPJS/ 2016 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
1.Pengertian Proses pencatatan, validasi melalui survey lapangan dan
pengolahan data warga miskin untuk memperoleh data terbaru dari
warga miskin
2. Tujuan 3. Sebagai acuan untuk proses pendataan ulang warga miskin di
4. Meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan data warga
miskin agar dapat diperbaharui dan benar-benar mewakili
kondisi terbaru dari warga miskin
5. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi warga miskin
3.Kebijakan Pendataan dilakukan setiap 3 bulan sekali
4.Petugas 1. Petugas pengelola program BPJS atau petugas validasi lain
yang dilimpahi wewenang
2. Petugas validasi BPJS dari Kelurahan
7. Printer
8. Kendaraan
9. ATK
6.Prosedur 9. Petugas menerima data warga miskin dari RT / RW setempat
10. Petugas berkoordinasi dengan petugas validasi Jamkesmas
Kelurahan untuk melakukan survey lapangan
PETUGAS
MENERIMA DATA
11. Petugas melakukan validasi data dan kondisi terbaru warga
WARGA MISKIN miskin
 Apabila ditemukan masih ada warga miskin yang
memenuhi kriteria warga miskin akan tetapi belum
KOORDINASI DENGAN
mendapat kartu Jamkesmas maka dapat dicatat untuk
KELURAHAN pengajuan berikutnya
 Namun sebaliknya apabila ditemukan peserta Jamkesmas
tetapi sudah tidak memenuhi kriteia warga miskin karena
SURVEY RUMAH berbagai sebab maka pihak Kelurahan berhak mencoret
warga tersebut dari daftar peserta Jamkesmas untuk
pengajuan berikutnya
VALIDASI DAN 12. Petugas mencatat hasil validasi dan memasukkan data terbaru
PENDATAAN ULANG
warga miskin ke dalam komputer
INPUT DATA KE DALAM
KOMPUTER
PRINT OUT LAPORAN
DISERAHKAN
KE DINAS
KESEHATAN
7.Dokumen terkait 3. Daftar Peserta BPJS

4. Laporan Hasil Pendataan Ulang Warga Miskin
251
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
PERMINTAAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis KERINGANAN BIAYA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis BEROBAT DI RS NIP. 19620102 196302 1002
1.Pengertian Keringanan biaya pengobatan bagi pasien warga miskin yang
berobat jalan dan atau dirawat di Rumah Sakit rujukan
2. Tujuan Sebagai acuan untuk permintaan keringanan biaya rawat jalan dan
atau rawat inap di Rumah Sakit rujukan bagi masyarakat miskin
3.Kebijakan 4. Berlaku bagi warga miskin yang tidak terdata oleh Badan Pusat
Statistik (BPS) dan tidak terdaftar sebagai peserta Jamkesmas
yang berdomisili di wilayah binaan Puskesmas Kalimanggis
5. Dilaksanakan dalam waktu 2 x 24 jam untuk pasien rawat inap
4.Petugas a. Petugas pengelola JPKMM atau petugas lain yang dilimpahi
wewenang
b. Kepala Puskesmas
c. Petugas pemeriksa (Dokter, dokter gigi, bidan)
5.Peralatan 3. Blangko Rujukan
4. Surat Rekomendasi Puskesmas
6.Prosedur 1. Masyarakat miskin yang akan berobat jalan dan atau dirawat di
Rumah Sakit rujukan meminta Surat Keterangan Tidak Mampu
PASIEN MEMINTA (SKTM) dari RT / RW serta Kelurahan dan dilegalisir oleh
SKTM DARI RT / RW Kecamatan
DAN KELURAHAN 2. Pasien atau keluarga pasien meminta Surat Rekomendasi dari
Badan Pusat Statistik (BPS)
3. Pasien atau keluarga pasien meminta Surat Rujukan dan Surat
SKTM DILEGALISIR PIHAK Rekomendasi dari Puskesmas dengan melampirkan :
KECAMATAN
a. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang sudah
dilegalisir oleh Kecamatan
b. Surat Rekomendasi dari Badan Pusat Statistik (BPS)
PASIEN MEMINTA SURAT
RUJUKAN DAN REKOMENDASI c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
d. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Rujukan ditandatangani oleh petugas pemeriksa
RUJUKAN DITANDATANGANI 5. Surat Rekomendasi ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
PETUGAS PEMERIKSA 6. Data pasien dicatat dalam Buku Register Rujukan
7. Pasien menuju Rumah Sakit rujukan
SURAT REKOMENDASI
DITANDATANGANI
KEPALA PUSKESMAS
PENCATATAN
PASIEN MENUJU
RUMAH SAKIT
RUJUKAN
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Rujukan

2. Buku Register Keringanan Biaya
252
SIK PROMKES DAN
JPKM
PROSEDUR
SURVEY LAPANGAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis WARGA MISKIN H .KUSDI .SKM.MM.Kes
1.Pengertian Proses pemeriksaan keadaan warga miskin melalui kunjungan
rumah untuk validasi guna memperoleh data dan kondisi ekonomi
terbaru dari warga miskin
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses survey lapangan warga miskin di
2. Meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan data warga
miskin agar dapat diperbaharui dan benar-benar mewakili
kondisi terbaru dari warga miskin
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi warga miskin
3.Kebijakan Survey lapangan dilakukan setiap ada kasus permintaan
keringanan biaya pengobatan dari warga miskin yang tidak
terdaftar sebagai peserta Jamkesmas dan tidak memiliki surat
rekomendasi dari badan Pusat Statistik (BPS)
4.Petugas 1. Petugas pengelola program BPJS atau petugas validasi lain
yang dilimpahi wewenang
2. Petugas validasi BPJS dari Kelurahan
2. Printer
6.Prosedur 1. Petugas menerima warga miskin yang minta keringanan biaya
pengobatan dan atau perawatan di Rumah Sakit
PETUGAS MENERIMA 2. Petugas menuju lokasi rumah warga miskin
PERMOHONAN
KERINGANAN BIAYA
3. Petugas melakukan validasi data dan kondisi terbaru warga
miskin dengan wawancara dan survey rumah pasien
4. Petugas mencatat hasil validasi dan membuat laporan hasil
wawancara dan survey rumah serta memasukkan data terbaru
PETUGAS MENUJU LOKASI warga miskin ke dalam komputer
RUMAH PASIEN
5. Petugas membuat Surat Rujukan dan Surat Rekomendasi
Keringanan Biaya Pengobatan
WAWANCARA DAN 6. Surat Rujukan ditandatangani oleh petugas pemeriksa
SURVEY RUMAH 7. Surat Rekomendasi ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
8. Data pasien dicatat dalam Buku Register Rujukan
9. Pasien menuju Badan Pusat Statistik (BPS) untuk meminta
LAPORAN VALIDASI DAN surat rekomendasi dengan membawa surat rujukan dan surat
INPUT DATA
rekomendasi dai Puskesmas
10. Surat rekomendasi dari BPS dibawa ke Dinas Kesehatan untuk
PEMBUATAN SURAT RUJUKAN
meminta keringanan biaya pengobatan
DAN REKOMENDASI
BADAN PUSAT STATISTIK
DINKES
7.Dokumen terkait 1. Buku Register Rujukan

2. Laporan Hasil Survey Lapangan Warga Miskin
253
LAMPIRAN 1
TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN
1. Ketentuan Umum
1. Setiap masyarakat miskin (Maskin) mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan
dasar di Puskesmas meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, serta
pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap kelas III di
Rumah Sakit
2. Pelayanan kesehatan menerapkan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang
3. Pelayanan transportasi rujukan emergency dan rujukan non-emergency (bila
diperlukan) bukan dalam bentuk uang, tapi merupakan pelayanan transportasi rujukan
4. Setiap masyarakat miskin yang memperoleh pelayanan kesehatan tidak boleh
dikenakan biaya dengan alasan apapun
5. Masyarakat yang benar-benar miskin berdasarkan criteria Badan Pusat Statistik (BPS)
tapi belum mempunyai kartu Jamkesmas dan mempunyai penyakit cronis di biayai oeh
Pemda melalui jamkesda.
6. Untuk keringanan biaya diselesaikan dengan prinsip gotong royong (Rumah Sakit,
keluarga dan Pemda)
2. Prosedur Pelayanan
Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit bagi
masyarakat miskin sebagai berikut :
1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan peserta harus menunjukkan kartu identitas

miskin / Jamkesmas
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari RT, RW, Kelurahan dan dilegalisir oleh
Kecamatan
5. Rekomendasi dari Badan Pusat Statistik (BPS) Kab kuningan apabila belum
mempunyai kartu identitas miskin / Jamkesmas
6. Untuk pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit harus disertai dengan rujukan dari
Puskesmas kecuali untuk keadaan gawat darurat / emergency
7. Pada kasus gawat darurat dimana peserta tidak dapat menunjukkan kartu identitas
miskin diberi waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu identitas
miskin (berdasarkan Manlak 2008)
3. Manfaat yang diperoleh
1. Pelayanan di Puskesmas dan jaringannya

Rawat jalan tingkat pertama (RJTP) dilaksanakan pada Puskesmas (termasuk
Puskesmas dengan pelayanan Spesialistik) dan jaringannya baik dalam maupun luar
gedung meliputi pelayanan :
- Konsultasi medis
- Laboratorium sederhana (darah, urine dan faeces rutin)
- Tindakan medis kecil
- Pemeriksaan dan pengobatan gigi termasuk pencabutan atau penambalan
- Pemeriksaan ibu hamil dan nifas atau menyusui, bayi dan balita
- Pelayanan KB dan penanganan efek samping
- Pemberian obat
- Persalinan normal yang dilakukan di poned Puskesmas non perawatan / praktek
bidan swasta
- Pembinaan khusus / kunjungan rumah bagi keluarga rentan seperti : penderita
gangguan jiwa, TBC Paru, ibu hamil resiko tinggi dan gizi buruk
2. Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dilaksanakan pada Poliklinik Spesialis
Rumah Sakit Rujukan Pemerintah meliputi :
- Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter
spesialis atau umum
- Rehabilitasi medik
254
- Pemeriksaan penunjang diagnostik : Laboratorium klinik, Radiologi, dan
Elektromedik
- Tindakan medis kecil dan sedang
- Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan
- Pelayanan KB termasuk kontrasepsi mantap (Kontap) efektif, kontap pasca
persalinan / keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya
- Pemberian obat sesuai dengan standar yang telah ditentukan
- Pelayanan kebutuhan darah
- Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyakit
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dilaksanakan pada ruangan rawat inap kelas
III Rumah Sakit Pemerintah :
- Akomodasi rawat inap kelas III
- Konsultasi medik, pemeriksaan konsultasi fisik dan penyuluhan kesehatan
- Penunjang diagnostik : Laboratorium klinik, Radiologi, dan Elektromedik
- Tindakan medik
- Operasi sedang dan besar
- Pelayanan rehabilitasi medik
- Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU dan PACU)
- Pemberian obat sesuai dengan standar yang telah ditentukan
- Pelayanan kebutuhan darah
- Bahan dan alat habis pakai
- Persalinan dengan resiko tinggi dan komplikasi
3. Pelayanan Gawat Darurat / Emergency
3. Pelayanan yang tidak dijamin :

- Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan
- Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika
- General Check Up
- Prothesis gigi tiruan
- Pengobatan alternatif (akupuntur, pengobatan tradisional)
- Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat
keturunan termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi
- Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan Bakti Sosial
- Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam
255
BAB VI
INSTRUKSI KERJA
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
KOMPUTER
No. 01.TU.INSTRUKSI.01 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Bagian : Umum
Petugas : Seluruh Staf Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Pemakai komputer meminta ijin kepada penanggung jawab komputer
2. Nyalakan Stabilizer
3. Nyalakan komputer dengan menekan tombol ’ON’ pada CPU
4. Nyalakan monitor komputer dengan menekan tombol ’ON’ pada monitor
5. Pilih program dengan menekan menu ’Start’ → ’Program’
6. Data disimpan di folder D:Data Puskesmas dengan menekan ’File’ → ’Save’
7. Setelah selesai, komputer dimatikan dengan menekan ’Start’ → ’Shut Down’
8. Setelah komputer mati, matikan kembali Stabilizer
256
INSTRUKSI KERJA
PENANGANAN
PENGADUAN PASIEN
No. 01.TU.INSTRUKSI.02 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Bagian : Umum
Petugas : Seluruh Staf Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Alur Penanganan Pengaduan Pasien :
1. Pengajuan aduan ditindaklanjuti dengan mengkaji dan mengidentifikasi permasalah

aduan
2. Setelah dikaji dan diidentifikasi dapat langsung diberikan jawaban atas pengaduan
3. Untuk pengaduan yang tidak dapat dijawab langsung maka pengaduan akan
dikonfirmasikan dan diklarifikasi bersama SKPD terkait melalui peninjauan lokasi untuk
merumuskan tindak lanjut penanganan pengaduan
4. Merumuskan tindak lanjut penanganan pengaduan hasil tinjauan lokasi dapat berupa
jawaban kepada pengadu
5. Rumusan tindak lanjut penanganan pengaduan disampaikan kepada pengadu
257
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
MIKROSKOP
No. 02.LAB.INSTRUKSI.03 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Mikroskop adalah alat pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa / melihat objek atau benda
kecil yang tidak dapat dilihat dengan kasat mata
Bagian : Laboratorium
Petugas : Petugas Laboratorium Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Keluarkan mikroskop dari dalam kotaknya
2. Hubungkan dengan stop kontak
3. Nyalakan lampu mikroskop
4. Bersihkan lensa okuler dan lensa objektif
5. Letakkan preparat di meja preparat, fiksasi dengan benar. (Bila perlu gunakan oli
emersi)
6. Atur posisi lensa objektif sampai menyentuh permukaan preparat
7. Turunkan meja preparat perlahan-lahan dengan mikrometer sampai objek jelas
8. Bila pemeriksaan preparat telah selesai, turunkan meja preparat kemudian lepaskan
preparat
9. Bersihkan lensa objektif dengan kertas lensa dan xylol
10. Matikan lampu mikroskop
11. Masukkan kembali mikroskop kedalam kotaknya dan nyalakan lampu kotak mikroskop
258
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
ALAT ACCUCHECK
No. 02.LAB.INSTRUKSI.03 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Accucheck adalah alat pemeriksaan sampel darah portable untuk memeriksa kadar gula darah,
kadar kolesterol dan kadar asam urat darah
Bagian : Laboratorium
Petugas : Petugas Laboratorium Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Keluarkan accucheck dari dalam kotaknya
3. Masukkan strip pemeriksaan pada tempatnya dengan benar dan tunggu sampai muncul
tanda di layar untuk meneteskasn sampel darah pada strip
4. Ambil sampel darah pasien dengan cara menusuk jari pasien dengan lanset
5. Teteskan setetes darah pasien pada strip pemeriksaan
6. Tunggu beberapa saat sampai alat membaca hasil dan menampilkannya di layar
accucheck
7. Catat hasil pemeriksaan yang tertera di layar accucheck dalam formulir pemeriksaan
laboratorium
8. Cabut strip pemeriksaan, bersihkan alat dengan kapas alkohol
9. Masukkan kembali alat accucheck kedalam kotaknya
259
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis TENSIMETER AIR RAKSA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
Kecamatan Kalimanggis NIP. 19620102 198302
1002
No. 02.BP.INSTRUKSI.04 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Tensimeter air raksa adalah alat pemeriksaan tekanan darah yang menggunakan air raksa sebagai
ukuran dan dinyatakan dengan mmHg (milimeter air raksa)
Bagian : Poli Umum, Poli Gigi, Poli TBC, KIA / KB
Petugas : Dokter, Dokter gigi, Bidan, Perawat Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Letakkan tensimeter pada permukaan yang rata
2. Buka penutup tensimeter, keluarkan manset
3. Buka katup pengunci air raksa dengan memutar tuas kunci pada posisi ’ON’
4. Pasang manset pada lengan pasien 3 jari dari lipat siku dengan posisi lengan mendatar
kira-kira setinggi jantung pasien
5. Pastikan manset mengelilingi seluruh lengan atas pasien kemudian atur posisi manset
sedemikian rupa sehingga selang udara manset berada pada lipat siku pasien bagian
dalam dan letakkan stetoskop di samping selang manset
6. Kunci manset dengan cara mengaitkan kunci manset
7. Tutup kunci balon pompa manset
8. Pompa balon manset sehingga tidak terdengar denyut nadi pasien dalam stetoskop
9. Buka kunci balon pompa manset perlahan sampai terdengar kembali denyut nadi pasien
10. Setelah selesai, buka manset pada lengan pasien
12. Masukkan kembali manset, selang udara dan pompa manset ke dalam tensimeter
260
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
TERMOMETER
UPTD Puskesmas Kalimanggis AIR RAKSA H .KUSDI .SKM.MM.Kes
No. 02.BP.INSTRUKSI.05 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Termometer air raksa adalah alat pemeriksaan suhu tubuh yang menggunakan air raksa sebagai
ukuran dan dinyatakan dengan oC (derajat Celcius)
Bagian : Poli Umum, Poli Gigi, Poli TBC, KIA / KB, Poli MTBS / MTBM
Petugas : Dokter, Dokter gigi, Bidan, Perawat Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Keluarkan termometer dari tempatnya
2. Kibas-kibaskan termometer sampai air raksa berada pada posisi dibawah 34oC
3. Letakkan termometer pada ketiak pasien, mulut atau anus pasien (tergantung keperluan)
dan pertahankan posisinya
4. Tunggu selama 5 – 10 menit
5. Baca dan catat hasil pemeriksaan suhu
6. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol
7. Simpan kembali termometer pada tempatnya
261
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
DOPPLER ULTRASOUND
NIP. 19620102 198302 1002
No. 02.KIA.INSTRUKSI.06 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Doppler Ultrasound adalah alat pemeriksaan portable untuk memeriksa denyut jantung janin pada
ibu hamil dengan usia kehamilan minimal 12 minggu
Bagian : Poli KIA / KB
Petugas : Dokter, Bidan, Perawat Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Keluarkan alat dari tempatnya
2. Nyalakan alat Doppler Ultrasound
3. Periksa keadaan baterai
4. Bubuhkan gel pada Probe secukupnya sampai permukaan Probe tertutup gel
5. Lakukan pemeriksaan dengan cara meletakkan Probe pada perut ibu hamil
6. Atur posisi Probe sedemikian rupa sehingga denyut jantung janin terdengar pada
loudspeaker Doppler Ultrasound
7. Selesai pemeriksaan, matikan alat dan bersihkan Probe dan perut ibu dari gel
8. Simpan kembali alat pada tempatnya
262
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
TABUNG OKSIGEN
No. 02.KIA.INSTRUKSI.07 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Tabung Oksigen adalah tabung berisi Oksigen (O2) dengan konsentrasi 100 % yang digunakan
untuk pemberian oksigen (oksigenisasi) pada pasien yang membutuhkan pasokan oksigen dari
luar
Bagian : Poli KIA / KB
Petugas : Dokter, Bidan, Perawat Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Siapkan tabung oksigen pada tempatnya
2. Pasang regulator dan botol air pada tabung oksigen
3. Buka kran aliran oksigen dan pastikan ada oksigen yang mengalir dengan cara melihat
adanya gelembung pada botol air tabung oksigen
4. Hubungkan selang pada regulator
5. Hubungkan ujung selang lainnya pada nasal kanula / sungkup
6. Pasang nasal kanula pada hidung pasien atau sungkup pada wajah pasien sehingga
menutupi hidung dan mulut pasien
7. Buka kran aliran oksigen dan atur aliran oksigen dengan melihat pada flowmeter sesuai
kebutuhan pasien
8. Setelah selesai, tutup kran aliran oksigen
9. Lepaskan selang dari regulator dan nasal kanula / sungkup
10. Bersihkan alat nasal kanula / sungkup dengan kapas alkohol
11. Simpan kembali alat pada tempatnya
263
INSTRUKSI KERJA
PEMAKAIAN
UPTD Puskesmas Kalimanggis DENTAL UNIT
NIP. 19620102 198302 1002
No. 02.BPG.INSTRUKSI.08 Terbit ke : 2 Tanggal : 02 Januari 2016
Pengertian :
Dental Unit adalah alat pemeriksaan dan tindakan untuk pemeriksaan dan pengobatan penyakit
gigi
Bagian : Poli Gigi
Petugas : Dokter gigi, Perawat gigi Puskesmas Kalimanggis
Instruksi Kerja :
1. Nyalakan Dental Unit serta kompressornya (bila diperlukan)
2. Persilahkan pasien duduk di kursi pemeriksaan
3. Atur posisi kursi pemeriksaan pada posisi yang dibutuhkan dengan menekan tombol
pengatur kursi
4. Nyalakan lampu Dental Unit dan atur posisinya sehingga dapat menerangi mulut dan
wajah pasien
5. Lakukan pemeriksaan dan tindakan gigi (bila diperlukan)
6. Setelah selesai pemeriksaan matikan lampu dan atur posisi kursi pemeriksaaan pada
posisi semula
7. Matikan kompressor
8. Bersihkan alat pemeriksaan gigi yang telah digunakan dengan cara sterilisasi
9. Simpan kembali alat pemeriksaan yang telah steril pada lemari instrumen
264
PENUTUP
Semoga Standar Operating Prosedur ini dapat dijadikan pedoman dalam kegiatan
pelayanan sehari-hari, sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan profesionalisme dan
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas menuju pelayanan kesehatan yang prima bagi
seluruh lapisan masyarakat.
265

SOP Kalimanggis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Kalimanggis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

BIDANG TATA USAHA

7.Dokumen terkait 1. Buku Peraturan dan Disiplin PNS

7.Dokumen terkait 4. Buku Peraturan dan Disiplin PNS

7.Dokumen terkait 1. SK terakhir staf Puskesmas

7.Dokumen terkait 1. Buku Daftar Kenaikan Gaji Berkala

7.Dokumen terkait SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program

7.Dokumen terkait 1. Daftar Absensi Staf

TATA USAHA MENCATAT

7.Dokumen terkait 1. Daftar Absensi Staf

TATA USAHA MENCATAT

7.Dokumen terkait 1. Daftar Absensi Staf

TATA USAHA MENCATAT

7.Dokumen terkait 1. Daftar Absensi Staf

PEMBACAAN DOA DAN

7.Dokumen terkait Buku Absensi Apel Pagi

TATA USAHA MEMBUAT

7.Dokumen terkait 1. Surat Undangan Pertemuan

7.Dokumen terkait 1. Absensi Harian

KEPALA ADMINISTRASI DAN

7.Dokumen terkait 1. Absensi Harian

ANALISA OLEH KEPALA

7.Dokumen terkait 1. Surat Pengajuan Ijin Belajar

7.Dokumen terkait 1. Surat Pengantar Orientasi

7.Dokumen terkait Blangko Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

7 Tata Usaha membuat arsip laporan

DAN TATA USAHA

7.Dokumen terkait Blangko Daftar SKP

7.Dokumen terkait 1. Blangko Setoran Retribusi

BPP MEMBAYAR PAJAK

7.Dokumen terkait 1. Laporan Pertanggung Jawaban DAU

UANG JASA MEDIS

UANG JASA MEDIS

7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah

7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah

7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah

7.Dokumen terkait 1. Buku Perencanaan Barang Puskesmas

BARANG DITULIS DALAM

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Barang

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Barang

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Peminjaman Barang

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Surat Masuk

7.Dokumen terkait 1. Buku Register Surat Keluar

7.Dokumen terkait Buku Register Surat Tugas

4.Petugas 1. Petugas Pendaftaran

7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

7.Dokumen terkait Buku Register SKKB

7.Dokumen terkait Buku Register SKBBW

7.Dokumen terkait Buku Register Rekomendasi

7.Dokumen terkait Buku Register Rekomendasi

7.Dokumen terkait 1. Surat Pengantar PKL

7.Dokumen terkait 1. Buku Catatan Staf Meeting

7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

7.Dokumen terkait Blangko Surat Keterangan Kesehatan Badan (SKKB)

6.Prosedur 1. Petugas menetapkan bahwa pasien perlu dilakukan tindakan

7.Dokumen terkait Rekam Medis Pasien

7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution

SAMPAH MEDIS LAINNYA

PETUGAS MENCUCI TANGAN

ALAT MEDIS DAN

7.Dokumen terkait Buku Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas

7.Dokumen terkait 1. Buku Pedoman Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD)