Nomor Sertifikat :

FORM 6
REKAPITULASI KOMPLIKASI NEONATUS DI BIDAN DELIMA
TAHUN …………….
Nama Kota/Kota : ………………………………………………
Nama Bidan : …………………………………… Nama Propinsi : ………………………………………………

Tertangani Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Akhir Rujuk
Tertangani Neonatus
No Bulan Komplikasi Neonatus
BPM RS
Neonatus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H M PKM RSUD Swasta Lainya H M

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Petunjuk Pengisian : 13. Komplikasi lain yang ditemukan

1 Tulislah informasi data diri dengan hurup cetak ………………………………………………………………………………………………………………….
2 Sebelum mengisi, bacalah definisi operasional pelayanan di halaman berikut/dibalik halaman ini ………………………………………………………………………………………………………………….
3 Pilih salah satu faktor yang paling beresiko (1 pasien hanya mewakili 1 jenis komplikasi) ………………………………………………………………………………………………………………….
4 Isilah hanya dengan menuliskan angka saja ………………………………………………………………………………………………………………….
5 Jangan menuliskan kata atau tanda misal : tanda garis miring ( / ), tanda koma ( , ), tanda titik ( . ) ………………………………………………………………………………………………………………….
dan tanda ceklist ( √ ) pada kolom pengisian ………………………………………………………………………………………………………………….
6 Apabila tidak pada pelayanan, maka tuliskan angka ' 0 ' atau NIHIL
 Nomor Sertifikat :
FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN …………….
Nama Kota/Kota : ………………………………………………
Nama Bidan : …………………………………… Nama Propinsi : ………………………………………………

Pelayanan Dasar
Kontrol KB Kunjungan Anak
Kunjungan Pelayanan KB Imunisasi
Kunjungan Nifas Balita
Neonatus

Pemberian Vitamin

DPT/HB COMBO 2

DPT/HB COMBO 3
DPT/HB COMBO
Persalinan

Perkembangan
AKBK/IMPLAN

Pertumbuhan
AKBK/Implan

Pemantauan

Pemantauan
No Bulan

HB 0 Uniject
Kontrol IUD

1/Pentabio
IMD

Lain - lain
K1

K4

POLIO 1
POLIO 2
POLIO 3
POLIO 4
campak
Suntik
KN 1

KN 2

KN 3
KF 1

KF 2

KF 3

BCG
IUD

Pil

A
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Petunjuk Pengisian : Catatan Pelayanan KB Lain - lain (selain IUD, AKBK, Suntik, Pil)
1 Tulislah informasi data diri dengan hurup cetak
2 Sebelum mengisi, bacalah definisi operasional pelayanan di halaman berikut/dibalik halaman ini
3 Isilah hanya dengan menuliskan angka saja
4 Jangan menuliskan kata atau tanda misal : tanda garis miring ( / ), tanda koma ( , ), tanda titik ( . )
 dan tanda ceklist ( √ ) pada kolom pengisian
5 Apabila tidak pada pelayanan, maka tuliskan angka ' 0 ' atau NIHIL
Suntik TT