PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041
DUMAI

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

NOMOR: …………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Asmawati
Jabatan : Pendamping Dokter Internsip Angkatan I Tahun 2021
Unit kerja : RSUD Kota Dumai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama – nama berikut ini :

RUANG JUMLAH BULAN

JENIS TENAGA
NO NAMA BERTUGAS HARI PENUGASAN
KESEHATAN
PENUGASAN
1 dr. A’af Saputra Dokter Internsip IGD Triase 18 Hari Februari

2 dr. Devi Monica Dokter Internsip IGD Triase 18 Hari Februari

3 dr. Melia Novira Dokter Internsip IGD Triase 18 Hari Februari

4 dr. Marsela Dokter Internsip IGD Triase 18 Hari Februari

5 dr. Rizkina Azizah Putri Dokter Internsip IGD Triase 18 Hari Februari

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di Instalasi Gawat Darurat
RSUD Kota Dumai terhitung mulai tanggal 11 Februari 2021 sampai dengan 28 Februari 2021.

Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan pengusulan insentif tenaga
kesehatan bulan Februari tahun 2021, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Dikeluarkan di : Dumai
Pada tanggal : 20 Mei 2021
RSUD Kota Dumai
Dokter Pendamping Internsip

………dr. Asmawati…………
NIP.