LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS

Pembimbing :
dr. Asmawati

Oleh :
dr. Nurul Hidayati

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSIP
RSUD KOTA DUMAI
TAHUN 2021
Status Orang Sakit
Nama : Tn. EPH
Usia : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang ojek online
Agama : Islam
Suku : Batak
Alamat : Jl. Tunas Karya, Dumai Selatan
Tanggal Pemeriksaan : 06/04/2021
RM : 473114
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri saat menelan
 Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri jika
menelan air maupun makanan. Terasa mengganjal ditenggorokan sejak
1 tahun. tenggorokan terasa kering (+) dan membaik setelah minum air
hangat. Pasien sudah membeli obat di apotik tetapi tidak mengalami
perubahan. batuk (-). Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas dan
minum es serta gorengan. Nafas berbau (-).
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu :
◦ Sering mengalami sakit ini sebelumnya, riwayat sakit
tenggorok (+). Riwayat hipertensi disangkal, DM
disangkal.
◦ Riwayat Penyakit Keluarga :
◦ Keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat sakit
serupa disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal, DM
disangkal.
 STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6

Vital sign
 Tekanan Darah : 110/75 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37. 9 °C
 STATUS GENERALIS
 Kepala/Leher

◦ Inspeksi : anemia -, ictus -, sianosis -, dispsneu -,

KGB -,JVP -
 Thorax

◦ Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi -
 Palpasi : Thrill -, fremissment -, krepitasi -
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler Rh
-/-, Wh -/-
 STATUS GENERALIS
 Jantung :
◦ Inspeksi : Ictus cordis -, voussure cardiac –
◦ Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment –
◦ Perkusi : Batas jantung normal
◦ Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –
 Abdomen :
◦ Inspeksi : Flat
◦ Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium -, hepar lien tidak
teraba
◦ Perkusi : Thympani
◦ Auskultasi : BU + N
 Ekstremitas :
◦ Inspeksi : Deformitas(-) oedem (-)
◦ Palpasi : Hangat, kering, merah, CRT<2 detik
TENGGOROK
Sakit menelan : (+)
Trismus : (-)
Ptialismus : (-)
Panas : (+) sering
Sakit kepala : (-)
Rasa mengganjal : (+)
Rasa mukus : (+)
Keluhan lain : hot potato voice (-)
STATUS LOKALIS
Tonsil
DEXTRA SINISTRA
Ukuran T3 T3
Kripta melebar melebar
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Warna Hiperemis Hiperemis
Detritus (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Tumor (-) (-)
Oedem (+) (+)
Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan Penunjang

Pasien menolak dilakukan pemeriksaan

darah
Diagnosa :
Tonsilofaringitis
Terapi
IGD
Parasetamol 1 tab 500mg

Terapi pulang
Amoxicilin 3x500mg
Paraceramol 3x500mg
Metilprednisolone 3x4mg
Vit c 2x1
Terimakasih