NAMA PUSTU :
BULAN/TAHUN :
...................................................
ESEHATAN)
...........................................
LAPORAN PENEMUAN KASUS DIARE
PUSTU .............................
BULAN ...........................
USIA
NO NAMA ALAMAT
L P
LAPORAN PENEMUAN KASUS DIARE
PUSTU .............................
BULAN ...........................
JUMLAH
PEMBERIAN STOK SISA
THERAPY PEMAKAIAN
ORALIT ORALIT ORALIT
ORALIT
....................................................