REKAP KUNJUNGAN SEHAT PESERTA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS PORIAHA

BULAN…………………………………..TAHUN………………………………

TANGGAL NO NO KARTU JKN NAMA PESERTA JK UMUR ALAMAT KELUHAN KEGIATAN * TB BB TD RR HR LP TANDA TANGAN

Penanggung Jawab,
Ket * : 1. Home -visit 4. Imunisasi (BCG) 7. Imunisasi (Campak)
2. Konseling 5. Imunisasi (DPT) 8. Imunisasi (Hep.B)
3. Telp/SMS 6. Imunisasi (Polio) (…………………………………………………………)
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH/HOME VISITE PESERTA JKN-KIS
PUSKESMAS PORIAHA
BULAN………………………….TAHUN 2018

PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANGAN

NO TANGGAL NAMA NO.KARTU JKN ALAMAT DIAGNOSA KELUHAN PESERTA
TD TB/BB HR RR

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas, Tim Puskesmas TT
1……………………….. …………………………….
2……………………….. …………………………….
dr. Naroi Putra Munthe 3……………………….. …………………………….
NIP. 197906182009031001
 LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT PESERTA JKN-KIS
PUSKESMAS PORIAHA
BULAN………………………….TAHUN 2018

PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANGAN

NO TANGGAL NAMA NO.KARTU JKN ALAMAT DIAGNOSA KELUHAN PESERTA
TD TB/BB HR RR

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas, Tim Puskesmas TT
1……………………….. …………………………….
2……………………….. …………………………….
dr. Naroi Putra Munthe 3……………………….. …………………………….
NIP. 197906182009031001
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH/HOME VISITE PESERTA SAKIT JKN-KIS
PUSKESMAS PORIAHA
BULAN………………………….TAHUN 2019

NAMA PETUGAS :
TANDA TANGAN :
NO TANDA
TANGGAL NO NO.KARTU JKN REKAM NAMA PASIEN JK UMUR ALAMAT KELUHAN DIAGNOSA THERAPY TB BB TD RR HR LP L B TANGAN
MEDIK
 LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN JKN-KIS PUSKESMAS PORIAHA
BULAN ...........................TAHUN 2019

POLY :
NO Poly Ruj No Poly
TANGGAL NO NO.KARTU JKN REKAM NAMA PASIEN JK UMUR ALAMAT KELUHAN DIAGNOSA THERAPY TB BB TD RR HR LP Tujuan uk Rujukan RS.Tujuan Rujukan B L Ket
MEDIK