PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen :

No. Revisi : 00
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr. RISA PURWATI

SIMPANG EMPAT NIP. 198709152014122001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Pelaksana program mencatat setiap kegiatan pada
1.
buku register yang ada?
2. Apakah Pelaksana program mengelola data dan hasil kegiatan?
Apakah Pelaksana program mengisi format laporan sistem
3.
pencatatan dan pelaporan Puskesmas sesuai kegiatannya?
Apakah Pelaksana program melaporkan hasil kegiatannya
4. kepada petugas pencatatan dan pelaporan Puskesmas sesuai
kegiatannya?
Apakah Petugas pencatat dan pelaporan merekap semua hasil
5.
kegiatan Puskesmas?
Apakah Petugas pencatatan dan pelaporan menginput hasil
6.
kegiatan ke dalam sistem pencatatan dan pelaporan?
7. Apakah Ka TU memverifikasi laporan?

8. Apakah Ka TU memberi paraf pada laporan?

9. Apakah Ka Puskes menanda tangani laporan?
Apakah Petugas pencatatan dan pelaporan Puskesmas
mengirimkan laporan tersebut ke koordinator sistem pencatatan
10.
dan pelaporan puskesmas di Suku Dinas Kesehatan Kabupaten
MBD?
Apakah Petugas pencatatan dan pelaporan meminta tanda bukti
11.
pengiriman laporan?
Apakah Petugas pencatatan dan pelaporan puskesmas
12.
mengarsipkan tanda bukti pengiriman laporan?

1
 Jumlah
Compliance rate (CR) %.

……………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)