FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : .................. TGL. TERIMA YANKES : .................. TGL. TERIMA KEU
NO. REG MASUK : .................. NO.REG.KLAIM YANKES : .................. NO.REG.KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF/DOKTER KELUARGA
JENIS PELAYANAN : ............................................................
NAMA PENGAJU/PPK : ............................................................
NAMA PENDERITA : ............................................................
NO. KARTU PESERTA : ............................................................
BLN/THN PELAYANAN : ............................................................
ALAMAT : ............................................................
: ............................................................
TELEPON : ............................................................
DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE AKUN TINDAKAN
KASUS KASUS
HR/R/LB Rp. HR/R/LB

JUMLAH JUMLAH
................................................. .....................................................
(Tanggal Diajukan) (Tanggal Disetujui BPJS Kesehatan)

(...............................................) (...............................................)
 : ..................
: ..................

GAS)
JUMLAH
BIAYA
Rp.
............................
ui BPJS Kesehatan)

.......................)