Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

Jl. Diponegoro No. 34
Surabaya
0
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..........................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................2
Tujuan Umum:................................................................................................................2
Tujuan Khusus:...............................................................................................................3
BAB II GAMBARAN UMUM.................................................................................................7
BAB III Visi, Misi RS...........................................................................................................14
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA......................................16
BAB V STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU DAN KPRS......................................................20
BAB VI URAIAN JABATAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...................................21
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA......................................................................................29
BAB VIII POLA KETENAGAAN............................................................................................33
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI............................................................................................35
BAB X TATA LAKSANA........................................................................................................36
10.1 PRIORITAS AREA KLINIS RUMAH SAKIT.................................................................36
10.2 PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT.........................................................................36
10.3 STANDAR KESELAMATAN PASIEN..........................................................................41
10.4 SASARAN KESELAMATAN PASIEN..........................................................................43
10.5 LANGKAH-LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.........................................44
10.5 METODE KEGIATAN...............................................................................................46
10.6 PENGUMPULAN DATA..........................................................................................47
10.7 VALIDASI DATA......................................................................................................50
10.8 ANALISIS DATA......................................................................................................51
10.9 RANCANGAN PROSES BARU.................................................................................58
10.10 PENCATATAN DAN PELAPORAN...........................................................................59
Pencatatan Data Mutu.................................................................................................59
Pelaporan.....................................................................................................................60
BAB XI RAPAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.....................................................64
BAB XII PELAPORAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...........................................66
BAB XIII PENUTUP............................................................................................................67
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RS William Booth Surabaya adalah rumah sakit umum swasta, milik Yayasan
Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ).
RS William Booth Surabaya milik YPKBK. Dengan berlandaskan Kasih yang
diajarkan Tuhan Yesus, maka dalam melaksanakan pelayanannya RS William
Booth Surabaya mengedepankan life saving. Dalam memberikan pelayanan
tidak membedakan status dan golongan masyarakat/ pasien. Pelayanan
dilaksanakan dengan selalu berfokus pada mutu dan keselamatan pasien.
Prinsip kesehatan dan keselamatan kerja (K3) diupayakan selalu dilaksanakan
oleh semua personil di RS RS William Booth Surabaya.
Rumah sakit adalah tempat berkumpulnya sebagian besar staff klinis yaitu
ketentuan hukum yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan atau
pemeliharaan kesehatan dalam menjalankan profesinya seperti dokter, dokter
gigi, apoteker, perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis, ahli rekam medik dan
lain-lain.
Sedangkan menurut WHO, Rumah Sakit adalah suatu badan usaha yang
menyediakan pemondokan yang memberikan jasa pelayanan medis jangka
pendek dan jangka panjang yang terdiri atas tindakan observasi, diagnostik,
terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, terluka,
mereka yang mau melahirkan dan menyediakan pelayanan berobat jalan.
Masing-masing disiplin ini umunnya telah mempunyai standar mutu profesi
yang harus diamalkan anggotanya. Begitu pula rumah sakit sebagai suatu
institusi dalam pelayanan kesehatan juga telah mempunyai standar mutu
yang di Indonesia terhimpun dalam Perimpunan Rumah Sakit Indonesia
(PERSI). Dengan demikian dalam menjalankan pelayanan kesehatan masing-
masing profesi harus berpedoman pada Mutu profesinya dan harus pula
memahami Mutu profesi disiplin lainnya apalagi dalam wadah dimana
mereka berkumpul yaitu rumah sakit, agar tidak saling berbenturan.
Untuk menjaga pelaksanaan Mutu di RS William Booth Surabaya maka RS
William Booth Surabaya memiliki Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Agar Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William Booth
Surabaya dapat menjalankan tugas dan fungsinya dengan efektif maka perlu
memiliki Pedoman Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan Umum:
1. Sebagai acuan utama Kegiatan Pengendalian Mutu dan Keselamatan
Pasien di RS
2
2. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
aman dan bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan
kesinambungan sistem secara menyeluruh sehingga dapat
mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien dan
memuaskan pelanggan.
Tujuan Khusus:
1. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti
perkembangan ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan
tahapan pelayanan
2. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan
dalam pelayanan di rumah sakit.
3. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
yang berdasarkan data dan bukti yang ada.
4. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
5. Keselamatan pasien di rumah sakit harus dilaksanakan setiap saat
pelayanan oleh semua petugas kesehatan rumah sakit yang melayani
pasien mulai dari pasien datang di rumah sakit sampai pasien keluar
dari rumah sakit.
C. DEFINISI
1. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang
memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta
memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan masyarakat.
2. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan yang
konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini yang selalu
berkembang.
3. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang ditetapkan
berdasarkan pengetahuan terkini yang telah teruji secara ilmiah yang
diharapkan bisa dicapai.
4. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian mutu
pelayanan rumah sakit yaitu: Pelaksanaan pemenuhan standar
pelayanan minimal yang berlaku, mengidentifikasi cakupan
pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan pelanggan,
melakukan perbaikan secara berkesinambungan, secara periodik
dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan kebutuhan.
3
5. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai
pengukuran terhadap pencapaian standar, dapat dievaluasi dari
waktu ke waktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi
kuantitatif / kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target
yang telah ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan
hubungan kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter, tenaga
kesehatan dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit.
6. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan
koreksi adanya penyimpangan atay perubahan segera setelah terjadi
dalam rangka mempertahankan mutu.
7. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses
deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring pelayanan
termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang
telah terjadi. Informasi bisa didapat dari rekam medik, informasi
billing, atau data administrasi lain.
8. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinik yang dibuat secara
kolaboratif semua tenaga kesehatan yanag terlibat untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien.
9. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses
yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
10. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut
proses yang behubungan dengan pelayanan manajemen.
11. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa
pelayanan atau barang kepada pelanggan.
12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau
standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
14. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
15. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator.
16. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
4
18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja.
19. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan
bisa dicapai.
20. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.
21. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku,
norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkup semua proses
sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
sama.
22. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau
penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik, sosial dan
psikologis.
23. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
24. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
26. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
27. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
28. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya;
salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; penculikan bayi
atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
29. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah pelaporan
secara tertulis ke Tim Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi
pada pasien untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
30. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
5
31. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar
masalah dengan pertanyaan “mengapa” secara berulang sampai
menemukan akar penyebabnya.
32. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) adalah
metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi dan mencegah problem sebelum terjadi.
D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Kerja di RS
2. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh tenaga
medis.
3. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang bersangkutan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dilakukan
oleh Tim Mutu Dan KPRS Medis
5. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit dalam
pekerjaaan sehari-hari dan dengan koordinasi Kepala Unit masing-
masing.
6. Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja dilakukan oleh
Manajer / Kepala Departemen masing-masing.
7. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
bertanggung jawab pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
8. Keselamatan Pasien dilakukan oleh semua petugas kesehatan yang
melakukan asuhan kepada pasien.
9. Dimensi kinerja mutu pelayanan meliputi:
1) Masalah perspektif pasien
2) Keselamatan lingkungan pelayanan
3) Aksesbilitas pelayanan
4) Kesesuaian pelayanan
5) Kontinuitas pelayanan
6) Efektivitas pelayanan
7) Keberhasilan pelayanan
8) Ketepatan waktu pelayanan
6
BAB II
GAMBARAN UMUM
2.1 Latar Belakang
RS William Booth Surabaya adalah salah satu Rumah Sakit di Surabaya

yang berdiri sejak 1924 dan merupakan salah satu rumah sakit Bala Keselamatan
di Indonesia. RS William Booth pada awalnya adalah Rumah Sakit Misi Pelayanan,
tapi dengan berjalannya waktu, maka RS William Booth harus mampu pula
bersaing dengan rumah sakit lain dan mampu pula menghadapi Tantangan Era
Globalisasi.
Pada era Globalisasi Rumah Sakit diharapkan dapat mengikuti
Perkembangan diantara perkembangan Teknologi dan Meningkatkan pelayanan
terhadap customer (pasien) dengan lebih memperhatikan nilai kepuasan,
Dalam memberikan pelayanan ini pun harus sesuai dengan prosedur
karena pada era globalisasi ini, semua tindakan dapat menimbulkan tuntutan
Malpraktek. Oleh karena itu RS William Booth harus mempelajarai kekuatan &
kelemahan serta tantangan dan peluang yang ada untuk mencapai sasaran
meningkatkan kunjungan dan BOR rumah sakit, maka RS William booth harus
membuat renstra yang tetap berfokus kepada visi dan misi Bala Keselamatan dan
Yasasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan (YPKBK).
2.2 Visi dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
Visi :
Kita akan memiliki pelayanan terpadu dan kualitas kesehatan dilakukan melalui
rumah sakit dan klinik yang mendukung Misi Bala Keselamatan, termasuk
melayani penderitaan kemanusiaan kita.
Pelayanan medis akan menjadi yang terbaik dan terbesar di dunia.
Misi :
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan melalui misi holistik kita ( tubuh jiwa dan
roh ) – menyelamatkan jiwa – jiwa, Menumbuhkan Para Orang Kudus dan
Melayani penderitaan manusia.
2. Bertanggung jawab untuk memberikan perhatian moral, etika, dan nilai
spiritual yang mengacu pada nilai kita, Intergritas, Kasih, dan Transformasi.
3. Bertanggung jawab untuk mengelola Sumber Daya Manusia dan fasilitas
dengan memperhatikan kualitas dan moralitas sesuai dengan moral kita.
4. Departemen Kesehatan kami kepada masyarakat tidak hanya dari aspek
Kuratif, tetapi juga dari preventif, promotif dan aspek rehabilitatif.
7
2.3 Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
” Hati Kepada Allah, Tangan Terulur Kepada Sesama ” : Hand to Man, Heart to
God
2.4 Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth

Bala Keselamatan adalah pemilik pelayanan RS William Booth Surabaya di
Surabaya. Organisasi Bala Keselamatan adalah suatu gerakan internasional yang
juga merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari organisasi gereja yang
universal. Bala Keselamatan dibangun oleh seorang penginjil yang bernama
William Booth pada tahun 1865 di kota London, Inggris.
Di Indonesia pelayanan Bala Keselamatan di rintis oleh Ensign Adolf
Theodorus Van Emmerik dan Staf Kapten Jacob Gerrit Brouwer yang memulai
pelayanannya sejak tanggal 24 Nopember 1894 di sebuah desa yang bernama
Sapuran Purworejo, Jawa Tengah. Dalam pelayanannya, Bala Keselamatan yang
ada pada zaman Hindia Belanda tersebut lebih dikenal dengan sebutan “HET
LEGER DES HEILS”.
Sejak Tahun 1908, disebuah rumah yang disewa di Jalan Genteng No.34
Surabaya, Bala Keselamatan telah melakukan pelayanan bagi para ibu dan bayi.
Selanjutnya pada Tahun 1915 Pemerintah dan Dinas Kesehatan Kota saat itu
meminta Bala Keselamatan untuk memulai pelayanan kesehatan di Kota
Surabaya.
Sebuah rumah yang lebih besar di sewa kemudian oleh Bala Keselamatan
di daerah Tambak Bayan. Ibu-ibu muda bersama bayi mereka dipindahkan
ketempat tersebut dan dimulailah pelayanan Bala Keselamatan melalui Rumah
Bersalin yang dipimpin oleh Ajudan Geertruida Salet hingga Tahun 1923. Fasilitas
Rumah Bersalin yang dimiliki saat itu adalah 20 tempat tidur dan sebuah
Poliklinik.
Pada tahun 1924 Bala Keselamatan memperoleh sebidang tanah yang
terletak di Reinersz Boulevard (kini Jalan Diponegoro) dari Pemerintah Hindia
Belanda. Ajudan Annie Beckley yang ditunjuk sebagai pimpinan baru pelayanan
kesehatan di Rumah Bersalin saat itu, mengurus perpindahan Rumah Bersalin di
Tambak Bayan ke lokasi di Reinersz Boulevard tersebut. Ditempat inilah RS
William Booth Surabayayang dikenal saat itu dengan nama “WILLIAM BOOTH
ZIEKENHUIS” mulai dibangun.
Pada tanggal 03 Januari 1924 merupakan hari yang sangat bersejarah bagi
RS William Booth Surabaya oleh karena pada hari itu dilaksanakan peletakan batu
pertama pembangunan gedung rumah sakit oleh Ny.G.Hillen Brinks atas nama
Residen saat itu (tanggal ini kemudian ditetapkan sebagai hari jadi RS William
Booth Surabaya).
Pada Tahun 1942 saat terjadinya perang Dunia ke dua, RS William Booth
Surabaya saat itu diambil alih oleh pemerintah Jepang dan dijadikan sebagai
rumah sakit khusus bagian dari Rumah Sakit Umum Pusat. Pada Tahun 1945
8
setelah kemerdekaan diraih oleh bangsa Indonesia, pengelolaan RS William
Booth Surabaya kemudian dikuasai oleh Pemerintah Republik Indonesia. Baru
pada Tahun 1947 RS William Booth Surabaya diserahkan kembali kepada Bala
Keselamatan untuk dikelola sampai dengan saat ini.
Pekerjaan perluasan bangunan RS William Booth Surabaya secara
bertahap dilaksanakan sesuai kebutuhan dan dana yang tersedia.
2.5 DATA-DATA PERKEMBANGAN :
1. Tahun 1939, Dimulai perluasan bangunan untuk ruangan pembedahan, perawatan
anak dan asrama perawat.
2. Tahun 1971, bangunan untuk perawatan penyakit paru-paru diresmikan
3. Tahun 1974, Kamar Operasi, Laboratorium, Poliklinik dan bangunan Sekolah Perawat
Kesehatan (SPK) diresmikan.
4. Tahun 1982, bangunan Rontgen dan peralatannya di resmikan penggunaannya.
5. Tahun 1984, Asrama siswa SPK berlantai tiga didirikan. Saat ini penggunaannya
difungsikan sebagai Sekolah AKPER William Booth.
6. Tahun 1985, Bangunan Laboratorium baru diresmikan penggunaannya.
7. Tahun 16 Januari 1988, Bangunan ICU/ICCU diresmikan penggunaannya.
8. Tanggal 01 Maret 1997, bangunan Unit Hemodialisis diresmikan penggunaanya.
9. Tahun 2011 dengan surat keputusan Walikota Surabaya Nomor:
188.45/29/436.1.2/2011 RS William Booth Surabaya ditetapkan sebagai salah satu
bangunan cagar budaya
10. Tanggal 01 November 2014 RSWB menjadi privider BPJS KCU Surabaya
11. Tanggal 15 November 2014 Unit HD dengan kapasitas 4 unit menjadi 6 unit mesin
12. Tanggal 2 Juli 2015 diresmikan Ruang Recovery Room dengan 3 tempat tidur
13. Tanggal 2 Juli 2015 diresmikan Unit HD menjadi 14 mesin
14. Tanggal 22 November 2015 diperoleh SIO yang baru, dan berlaku sampai dengan 20
November 2020, dengan Nomor : 503.445 / 34 / P/ IO.RS / 436.6.3 / XI / 2015
Sejalan dengan perubahan waktu, maka RS William Booth Surabaya terus
mengalami perkembangan dan pertumbuhan dalam fasilitas dan kelengkapan
pelayanan. RS William Booth Surabaya yang pada awalnya hanya memiliki kapasitas
tempat tidur kurang dari 100 tempat tidur dan jenis pelayanan terbatas pada penyakit
dalam, paru-paru, perawatan anak dan persalinan, namun saat ini RS William Booth
Surabaya telah memiliki kapasitas tempat tidur yang berjumlah 144 tempat tidur dan
telah mampu melengkapi jenis dan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap
sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit kelas C.
2.6 Sarana dan Prasarana

Sarana dan Prasarana yang dimiliki oleh RS William Booth Surabayayang akan
dijabarkan dalam uraian berikut ini terdiri atas Tanah, Bangunan, Parkir, Instalasi
Pengelolahan Air Limbah (IPAL), Listrik, Air, Penangkal Petir, Alat Medis dan Penujang
Medis, Alat Non Medis, Jumlah tempat tidur pasien, Ketenagaan dan Jenis Pelayanan.
Beberapa data-data dan pengembangan bangunan dapat disampaikan sebagai
berikut:
1. Nomor Kode RS : 3578031
2. Nama Rumah Sakit : RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
3. Jenis Rumah Sakit : RS. Umum
9
4. Kelas Rumah Sakit : TIPE C
5. Nama Direktur : dr. TB. Rijanto, DFM
6. Penyelenggara : Yayasan Pelayanan Kesehatan
Bala Keselamatan
7. Alamat / Lokasi RS : Jl. Diponegoro No.34 Surabaya
7.1 Kab/Kota : Surabaya
7.2 Kode Pos : 60241
7.3Telp : (031) 5678917-18
7.4 Fax : (031) 5624868
7.5 Email : rs.williamboothsurabaya@yahoo.co.id
No Humas RS : (031) 5678917-18 ext 1022
8. Luas Rumah Sakit
8.1 Tanah : 14.540 M2
8.2 Bangunan : 7.800 M2
9. Surat izin / penetapan
9.1 Nomor : 503.445/34/P/IO.RS/436.6.3/XI/2015
9.2 Tanggal : 22 November 2015
9.3 Oleh : Dinas Kesehatan Kota
9.4 Sifat : Perpanjangan
9.5 Masa berlaku s/d tahun : 20 November 2020
10. Penyelanggara Rumah Sakit
10.1 Nama : Yayasan Pelayanana Kesehatan
Bala Keselamatan
10.2 Status : Khusus untuk swasta Kristen
11. Akreditasi Rumah Sakit
12.1 Penetapan : 5 Pelayanan
12.1 Status : Penuh Tingkat Dasar
12.2 Tanggal Akreditasi : 31 Agustus 1999
1. Tanah
Lokasi RS William Booth Surabayaberada di area pusat kota Surabaya yang
tempatnya terletak atau berkedudukan di jalan raya Diponegoro Nomor 34
Surabaya. Lokasi RS William Booth Surabayaini cukup strategis oleh karena
ditunjang dengan kemudahan akses menuju rumah sakit serta dapat dijangkau
oleh masyarakat dalam kota maupun dari luar kota Surabaya.
RS William Booth Surabayamemiliki luas tanah yang cukup besar yaitu dengan
ukuran luas tanah 14.540 M2.
2. Bangunan
Bagunan RS William Booth Surabayayang didirikan sejak tanggal 03 Januari 1924
sampai dengan saat ini memiliki luas Bangunan 7.800 M2. Tampak depan dari
bangunan RS William Booth Surabayamemiliki ciri khas dan keunikan tersendiri,
oleh sebab bangunan ini bergaya Amsterdam School dengan dominasi atap dan
bukaan yang tinggi serta kubah sebagai penanda ruang penerima (hall) dan
ruang lonceng. Sehubungan dengan keunikan tersebut maka bangunan RS
William Booth Surabayaditetapkan sebagai bangunan cagar budaya dengan surat
keputusan Walikota Surabaya Nomor: 188.45/29/436.1.2/2011.
10
3. Lahan Parkir
RS William Booth Surabayamemiliki area pakir yang cukup luas ± 5.840 M2.
Lahan parkir ini dipandang masih cukup memadai untuk menampung sejumlah
kendaraan milik pasien dan atau keluarga serta tamu lainnya yang berkunjung
untuk urusan yang berkaitan dengan rumah sakit.
4. Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)

Pada tanggal 13 Juni 2005 RS William Booth Surabaya mulai membangun sebuah
Instalasi Pengolahan Air Limbah untuk kapasitas 180 tempat tidur atau dengan
debit air limbah maksimum 13 M3 per hari yang dilaksanakan oleh CV. OSAKA
BAGASKARA. Sistem pengolahan air limbah yang digunakan adalah Biofilter
dengan mutu hasil pengolahan sesuai SK Gubernur Jatim No. 61/1999.
Instalasi Pengolahan Air Limbah di RS William Booth Surabaya ini telah

dioperasionalkan sejak tanggal 24 November 2005 dengan surat ijin Dinas
Lingkungan Hidup Nomor: 660.31/1190/436.4.20/2005. Surat ijin ini telah
dibaharui kembali pada tanggal 18 Desember 2008 dengan Nomor:
660.31/572/436.6.3/2008 oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (BPLH)
dan pada tanggal 25 April 2016 telah didapatkan surat ijin IPAL yang baru dengan
nomor 660.31/09/436.7.2/2016 untuk masa berlaku sampai tahun 2019.
5. Listrik
Penyediaan arus listrik mempunyai ijin yang setiap tahun diperbaharui dengan
pembaharuan terakhir masa berlaku sampai dengan 15 Oktober 2016, untuk
mendukung operasional alat elektrik medis dan penerangan di rumah sakit
bersumber pada aliran listrik dari Perusahaan Listrik Negara (PLN) dengan total
407 KVA, namun demikian RS William Booth Surabaya juga melengkapi
penyediaan arus listrik dari dua unit motor diesel pembangkit listrik (Genset)
dengan total 225 KVA dengan ijin masa berlaku sampai dengan Oktober 2017
yang sewaktu-waktu dapat digunakan apabila PLN mengalami suatu gangguan
atau pemadaman untuk sementara waktu untuk mensuplai kebutuhan rutin
harian sebesar 277 KVA.
6. Air
Sumber utama penyediaan air bersih untuk kebutuhan di RS William Booth
Surabaya adalah air PDAM dan untuk menjamin kualitas air yang digunakan
maka rumah sakit melakukan pemeriksaan bakteriologis Air PDAM secara
berkala ke Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) Kota Surabaya. Disamping
itu RS William Booth Surabaya juga menyediakan tandon persediaan air PDAM
dengan kapasitas 39,7 m3, yang diharapkan dapat mensuplai kebutuhan
operasional rutin rumah sakit sebesar 45-72 m 3 per hari.
7. Penangkal Petir
Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja
PER-02/MEN/1989 tentang Pemasangan dan Pengawasan Instalasi Penyalur Petir
maka RS William Booth Surabayatelah menyempurnakan penggunaan Instalasi
Penyalur Petir Elektrostatis KURN.R.85 pada Bulan April 2008 dengan surat ijin
Dinas Tenaga Kerja Nomor: 566/259/IV/436.5.10/2008 dengan perpanjangan
setiap tahun dengan perpanjangan terakhir sampai dengan tanggal 09
11
September 2016. Istalasi Penyalur Petir di RS William Booth
Surabayadilaksanakan oleh CV. POLARITAS TEKNIK dengan spesifikasi sebagai
berikut:
a. Panjang Bangunan : 100 M
b. Lebar Bagunan : 100 M
c. Tinggi Bangunan : 10 M
d. Tinggi Penerima dari atas bangunan : 11 M
e. Jumlah Arde : 1 buah
f. Jumlah SPIT : 1 buah
g. Tahanan Sebaran : R1= 1,7 Ώ
8. Alat Medis dan Penunjang Medis

Sarana dan prasarana medis berupa peralatan medis dan penunjang medis yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan di RS William Booth Surabaya, selalu
mengikuti regulasi yang berlaku seperti jadwal pemeliharaan dan kalibrasi
berkala. Beberapa peralatan medis dan penunjang yang dipersyaratkan harus
memiliki ijin khusus seperti di Instalasi Radiologi, telah memperoleh ijin terbaru
dari lembaga terkait.
9. Jumlah Tempat Tidur Pasien

Jumlah tempat tidur pasien yang tersedia saat ini di RS William Booth
Surabayaadalah 144 tempat tidur. Komposisi total jumlah tempat tidur pasien
berdasarkan kelas perawatan dapat dijabarkan dalam tabel berikut ini:
Sementara itu komposisi tempat tidur pasien berdasarkan ruang perawatan

yang dibedakan pada jenis penyakit dapat dijabarkan seperti pada tabel
dibawah ini:
12
2.7 Ketenagaan
Jumlah total karyawan yang bekerja di RS William Booth Surabaya yang terdata
sampai dengan Bulan Mei 2015 adalah 339 Karyawan. Komposisi jumlah tenaga
berdasarkan jenis ketenagaan dan jenis pendidikan dapat dijabarkan dalam tabel berikut
ini:
Dapat di sampaikan pula sebagai informasi bahwa khusus untuk tenaga medis, RS
William Booth Surabaya juga memiliki tenaga medis dokter spesialis dan sub-spesialis,
yang bekerja paruh waktu dan memberi pelayanan kesehatan di RS William Booth
Surabaya.
13
BAB III
Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan,
Tugas Pokok & Fungsi RS
3.1 Visi :
Menjadi penyelenggara layanan kesehatan yang bermutu, terbaik dan terpercaya
dalam meningkatkan kualitas hidup manusia secara holistik.
3.2 Misi :
1. Memberikan pelayanan yang professional, manusiawi, tepat waktu dan
tepat guna yang berfokus kepada kaidah keselamatan pasien sesuai dengan
standar pelayanan.
2. Membangun dan mengembangkan pendidikan, pelatihan dan penelitian
yang menunjang pelayanan kesehatan kepada pelanggan secara
berkesinambungan sesuai dengan perkembangan IPTEKDOK dan pelayanan
perumah sakitan.
3. Mengelola sumber daya manusia yang berintegritas tinggi dalam
memberikan pelayanan dengan memperhatikan nilai-nilai etik, moral, sosial
dan spiritual.
3.3 Falsafah :
1. Pelanggan sebagai titik pusat dari tujuan pelayanan dan pengembangan
sumber daya manusia
2. Kualitas pelayanan yang professional dan akuntabel dilaksanakan sebagai
implementasi dari pendidikan, pelatihan dan penelitian dalam upaya
memenuhi kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan yang bermutu.
3. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam menghadapi berbagai
kendala dalam pelayanan dilaksanakan secara berkesinambungan.
4. Bekerja secara tim, selaras dan terkendali dalam segala situasi dan kondisi,
serta berkomitmen untuk mencapai visi dan misi rumah sakit.
5. Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan profesio-
nalisme.
3.4 TUJUAN
Berpartisipasi dalam pembangunan masyarakat Indonesia melalui
pelayanan dibidang kesehatan demi meningkatkan kualitas sumber daya manusia
Indonesia yang sehat jasmani, sosial dan rohani.
14
3.5 MOTTO
“Melayani Dengan KASIH”.
3.6 NILAI – NILAI DASAR

K : Keperdulian menjadi dasar dan semangat pelayanan.
A : Adil tanpa diskriminasi dalam memberikan pelayanan.
S : Sejahtera merupakan cita cita yang ingin diraih seluruh karyawan.
I : Integritas tinggi dalam segala aspek pelayanan.
H : Harmonis dalam hubungan dengan Tuhan dan sesama.
3.7 Tugas pokok dan fungsi

Tugas pokok RS William Booth Surabaya adalah memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan menyeluruh serta terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat.
Fungsi RS William Booth Surabaya adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan serta upaya dalam bidang pelayanan kesehatan
2. Menyelenggarakan kegiatan pembinaan SDM, sarana dan prasarana penunjang
Rumah Sakit
3. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan, latihan dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan yang berkaitan dengan pengembangan
manajemen dan peningkatan pelayanan Rumah sakit
4. Menyelenggarakan kegiatan sosial kemanusiaan di bidang kesehatan kepada
masyarakat marginal.
15
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
4.1 STRUKTUR ORGANISASI
16
4.2 KETERANGAN dan PENGERTIAN.
4.2.1 ORGANISASI STRUKTURAL
a. Direktur adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS William Booth Surabaya yang
diangkat oleh Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
b. Wakit direktur adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan tugas
dan tanggungjawabnya sesuai dengan bidang masing–masing, yaitu; Wakil Direktur
Pelayanan dan Wakil Direktur Umum
c. Wakil Direktur Pelayanan membantu direktur dalam bidang pelayanan medis dan
keperawatan
d. Wakil Direktur Umum membantu direktur dalam bidang umum dan keuangan
e. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan sesuai bidang
masing-masing, terdiri dari 3 (tiga) bidang yaitu ; Bidang Pelayanan Medik, Bidang
Penunjang Medik dan Bidang Keperawatan
f. Kepala Bidang Pelayanan Medik adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan
untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan instalasi gawat darurat,
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Bedah dan Unit Hemodialisa
g. Kepala Bidang Penunjang Medik adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan
untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan Instalasi Farmasi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Gizi dan Instalasi Rekam Medik
h. Kepala Bidang Keperawatan adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan untuk
membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan ruang rawat inap
Nilam, Topaz, Mirah Delima, Ratna Cempaka dan ICU
i. Kepala Bagian adalah pejabat yang membantu Wadir Umum sesuai cakupan
pekerjaan masing-masing, terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu ; Bagian SDM, Bagian
Keuangan dan Bagian Penunjang Umum
j. Kepala Bagian SDM adalah pejabat yang membantu Wadir Umum untuk membantu
mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di SDM, DIKLAT, Sekretariat
dan Payroll
k. Kepala Bagian Keuangan adalah pejabat yang membantu Wadir Umum untuk
membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di Kasir, Akuntasni
dan Penagihan
l. Kepala Bagian Penunjang Umum adalah pejabat yang membantu Wadir Umum untuk
membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di Unit
Pemeliharaan SARPRAS, Unit Logistik dan Unit Humas dan Pemasaran
m. Kepala Unit Kerja adalah pejabat yang membantu Kepala Bagian, yang terdiri dari
tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung
operasional rumah sakit. Unit Kerja dapat bertanggungjawab atas satu atau lebih Sub
Unit Kerja.
17
n. Kepala Ruangan adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang Keperawatan, yang
terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung
operasional rumah sakit.
o. Kepala Instalasi adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Penunjang Medik, yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi
tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi
pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
p. Berikut ini adalah nama-nama Instalasi, Ruangan, dan unit yang ada di RS William
Booth Surabaya :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Bedah
4. Instalasi Rekam Medik
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Gizi
9. Ruang Topaz
10. Ruang Nilam
11. Ruang Mirah Delima
12. Ruang Ratna Cempaka
13. Ruang ICU
14. Unit Hemodialisa
15. Unit Diklat
16. Unit Pastoral
17. Unit Sekretariat
18. Unit Kasir
19. Unit Penagihan
20. Unit Akuntansi
21. Unit Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
22. Unit Logistik
23. Unit Humas dan Pemasaran
4.2.2 ORGANISASI NON-STRUKTURAL

a. Tim Mutu Dan KPRS adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan
profesi yang dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur
dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit dari sisi
pemberdayaan staff medis di pelayanan. Pejabat non-struktural dalam organisasi RS
William Booth Surabaya terdiri dari : Tim Mutu Dan KPRS Medik, Tim Mutu Dan KPRS
Keperawatan dan Tim Mutu Dan KPRS PPIRS.
b. Tim Mutu Dan KPRS Medik adalah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis,
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
18
c. Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan adalah adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola keperawatan agar staf keperawatan di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis,
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi keperawatan.
d. Tim Mutu Dan KPRS Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah adalah perangkat
rumah sakit untuk menerapkan tata kelola pencegahan dan pengendalian infeksi di RS
agar dapat dilakukan lebih optimal.
e. Tim terpadu adalah perangkat non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang tertentu dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit yang bertugas untuk
membantu direktur untuk memberikan masukan, pertimbangan serta usulan
kebijakan tentang berbagai hal terkait pelayanan di rumah sakit yang terdiri dari ;
1. Ponek
2. TB DOT’S
3. Rekam medik
4. Farmasi dan terapi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Etik dan Medikolegal
7. P2K3
8. Pangadaan
9. PKRS
f. Satuan Pemeriksa Internal adalah perangkat rumah sakit yang membantu direktur
untuk mengawasi arah kebijakan Rumah Sakit; mengawasi pelaksanaan rencana
strategis; mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya
g. Kelompok Staf Medik adalah perangkat rumah sakit yang terdiri dari kelompok dokter
kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional sesuai
dengan spesialisasi yang ada. Staf Medis (KSM) di RS William Booth dikelompokkan
menjadi 6 (enam) sebagai barikut ;
A. KSM BEDAH
B. KSM NON BEDAH
C. KSM UMUM DAN GIGI
19
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU DAN KPRS
Struktur organisasi Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS

William Booth Surabaya adalah sebagai berikut :
YPKBK
Direktur
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan

pasien
Wakil Ketua Tim Mutu
Sekretaris
PJ/ Koordinator Mutu PJ/ Koordinator Keselamatan Pasien
Anggota Anggota
20
BAB VI
URAIAN JABATAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RS
WILLIAM BOOTH SURABAYA
Uraian Tugas dan Wewenang semua petugas di Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit RS William Booth Surabaya adalah sebagai berikut:
A. Ketua
1 Nama Jabatan : Ketua Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seseorang mendapat tugas dan
wewenang dari Direktur untuk memimpin Tim
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
William Booth Surabaya
3 Persyaratan
a. Hard Skill 1. Pendidikan : Pasca Sarjana/ Sarjana/ Diploma
Plus
2. Karyawan tetap RS William Booth Surabaya
3. Non Medis/Medis
4. Berkepribadian : jujur, tepat waktu,
mengutamakan logika, memiliki attitude yang
baik.
5. Mampu mengoperasikan computer, mampu
menggunakan aplikasi office, mengerti
Standard Akreditasi versi 2012 terutama
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Mampu bekerja di bawah tekanan dan mampu
menyampaikan ide kepada orang lain.
a. Soft Skill 1. Bertanggungjawab dan memiliki integritas.

2. Memiliki sikap komitmen dan konsistensi yang
baik.
3. Memiliki pengetahuan yang luas tentang
tugas dan tanggungjawabnya.
4 Tanggungjawab 1. Mengelola dan mengembangkan system
manajemen mutu di RS William Booth
Surabaya dengan menggunakan indikator
mutu pelayanan Klinis, Manajerial dan
Keselamatan Pasien.
2. Memastikan semua proses yang terkait
dengan perencanaan dan penerapan sistem
manajemen mutu berjalan sesuai dengan
kebijaksanaan dan strategi organisasi serta
21
memenuhi standar pelayanan yang sudah
ditetapkan.
3. Memastikan seluruh proses yang dibutuhkan
dalam sistem manajemen mutu
diimplementasikan dan dipelihara.
4. Memastikan pemantauan indikator mutu di
gugus tugas.
5. Memastikan validitas data indikator mutu
yang dipantau oleh gugus tugas.
6. Melakukan review atas data inditikator mutu
di gugus tugas dan dikumpulkan kepada Ketua
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
7. Memimpin, mengelola dan mengembangkan
peran Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
5 Uraian Tugas 1. Membuat rencana manajemen mutu sesuai
dengan strategi yang sudah ditetapkan dalam
program RS William Booth Surabaya
2. Melakukan analisa, tinjauan serta veriikasi
penerapan system manjemen mutu serta
tindakan perbaikan jika diperlukan dan
melaporkan kepada Direktur.
3. Menandatangai surat undangan, surat resmi
ke direktur atau pihak lain dalam RS William
Booth Surabaya
4. Melaksanakan tindakan yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara rencana dan
pelaksanaan.
5. Menyelenggarakan rapat tinjauan manajemen
dan melakukan veririfikasi penerapan system
manajemen mutu serta tindakan perbaiakan
memberikan laporan kepada Manajemen dan
kepada Pengurus Yayasan.
6. Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
dan pencapaian indicator mutu.
7. Mewakili Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
dalam memberikan masukan/ rekomendasi
kepada Direktur.
8. Menandatangani surat undangan, surat resmi
ke direktur atau pihak lain dalam RS William
Booth Surabaya
22
9. Memimpin Rapat Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di RS William Booth
Surabaya
6 Wewenang 1. Melakukan verifikasi, publikasi data secara
internal dan ekternal.
2. Mengundang Anggota Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya untuk mengadakan
pertemuan atau sejenisnya.
3. Mengundang Direktur untuk mengadakan
koordinasi atau pertemuan lainnya.
4. Mengundang karyawan/ Staf RS William Booth
Surabaya untuk keperluan Tim Mutu dan
Booth Surabaya dengan pemberitahuan
kepada atasan atau Direktur.
7 Hak 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dan Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya dengan mengingat
kemampuan dan keterbatasan RS William
Booth Surabaya.
B. Wakil Ketua
1 Nama Jabatan : Wakil Ketua Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seseorang mendapat tugas dan
wewenang dari Direktur untuk membantu Ketua
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
William Booth Surabaya
3 Persyaratan
a. Hard Skill 1. Pendidikan : Pasca Sarjana/ Sarjana/ Diploma
Plus
2. Karyawan tetap RS William Booth Surabaya
3. Non Medis/Medis
4. Berkepribadian : jujur, tepat waktu,
mengutamakan logika, memiliki attitude yang
baik.
5. Mampu mengoperasikan computer, mampu
23
menggunakan aplikasi office, mengerti
Standard Akreditasi versi 2012 terutama
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Mampu bekerja di bawah tekanan dan mampu
menyampaikan ide kepada orang lain.
b. Soft Skill 1. Bertanggungjawab dan memiliki integritas.

2. Memiliki sikap komitmen dan konsistensi yang
baik.
3. Memiliki pengetahuan yang luas tentang
tugas dan tanggungjawabnya.
4 Tanggungjawab 1. Mengelola dan mengembangkan system
manajemen mutu di RS William Booth
Surabaya dengan menggunakan indikator
mutu pelayanan Klinis, Manajerial dan
Keselamatan Pasien.
2. Memastikan semua proses yang terkait
dengan perencanaan dan penerapan system
manajemen mutu berjalan sesuai dengan
kebijaksanaan dan strategi organisasi serta
memenuhi standar pelayanan yang sudah
ditetapkan.
3. Memastikan seluruh proses yang dibutuhkan
dalam sistem manajemen mutu
diimplementasikan dan dipelihara.
4. Memastikan pemantauan indicator mutu di
gugus tugas.
5. Memastikan validitas data indicator mutu yang
dipantau oleh gugus tugas.
6. Melakukan review atas data inditikator mutu
di gugus tugas dan dikumpulkan kepada Ketua
Sakit.
7. Membantu mengelola dan mengembangkan
peran Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
5 Uraian Tugas 1. Membantu Ketua Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit William Booth Surabaya
membuat rencana manajemen mutu sesuai
dengan strategi yang sudah ditetapkan dalam
program RS William Booth Surabaya
2. Melakukan analisa, tinjauan serta verifikasi
24
melaporkan kepada Ketua Tim Mutu PMKP.
3. Melaksanakan tindakan yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara rencana dan
pelaksanaan.
4. Membantu menyelenggarakan rapat tinjauan
manajemen dan melakukan veririfikasi
penerapan system manajemen mutu serta
tindakan perbaikan dan memberikan laporan
kepada Manajemen kepada Ketua Tim Mutu
PMKP.
5. Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
dan pencapaian indicator mutu.
6. Memimpin Rapat Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya, apabila Ketua Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien berhalangan
7. Menggantikan tugas Ketua Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien RS William Booth apabila
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
berhalangan.
6 Wewenang 1. Melakukan verifikasi, publikasi data secara
internal dan ekternal.
2. Mengundang Anggota Tim Mutu dan
Booth Surabaya untuk mengadakan
pertemuan atau sejenisnya dengan
persetujuan Ketua Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien.
3. Mengundang karyawan/ Staf RS William Booth
Surabaya untuk keperluan Tim Mutu dan
Booth Surabaya dengan persetujuan Ketua
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dan
dengan pemberitahuan kepada Pimpinan RS
atau Direktur RS.
7 Hak 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya dengan mengingat kemampuan dan
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dan Tim Mutu
25
Booth Surabaya.
C. Sekretaris
1 Nama Jabatan : Sekretaris Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Pengertian : Adalah seseorang anggota Tim Mutu dan
Booth Surabaya yang diberi tugas dan
wewenang mengelola administrasi dan
kesekretariatan Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya
3 Persyaratan : 1. Karyawan tetap RS William Booth Surabaya
Sarjana/Diploma Plus
2. Non Medis/Medis
3. Mampu mengoperasikan computer,
mampu menggunakan aplikasi office,
mengerti Standard Akreditasi versi 2012
terutama peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4 Tanggungjawab : Mengelola dokumen administrasi Tim Mutu
Dan KPRS Mutu RS William Booth Surabaya.
5 Uraian Tugas : 1. Mewakili Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya dalam memberikan masukan/
rekomendasi kepada Direktur, jika
ditugaskan oleh Ketua.
2. Membuat Notulen Rapat dan
menandatangani Notulen Rapat Tim Mutu
William Booth Surabaya.
4. Menyimpan dokumen Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya dengan tertib dan
aman.
5. Menghadiri Rapat Tim Mutu dan
26
6. Melaksanakan segala tugas yang
diperintahkan oleh Ketua melalui Rapat
Sakit di RS William Booth Surabaya.
6 Wewenang : 1. Memberikan informasi terkait hal-hal yang
menjadi tugas dan tanggungjawab Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
di RS William Booth Surabaya kepada pihak
lain.
2. Meminta Ketua untuk menyelengarakan
Rapat Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Mutu dan
Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam
kaitannya untuk pengembangan peran dan
funsi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan mengingat kemampuan dan
D. Anggota
1 Nama Jabatan : Anggota Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Pengertian : Adalah orang yang mendapat tugas dan
kewajiban menjadi anggota Tim Mutu dan
Booth Surabaya.
3 Persyaratan : 1. Karyawan RS William Booth Surabaya.
2. Pendidikan minimal D3
4 Tanggungjawab : Memberikan kontribusi agar tugas dan
tanggungjawab Tim Mutu dan Keselamatan
Surabaya dapat terlaksana dengan baik dan
lancar.
5 Uraian Tugas : 1. Menghadiri Rapat Tim Mutu dan
27
2. Aktif memberikan masukan, saran dan
pendapat dalam Rapat Tim Mutu dan
3. Melaksanakan segala tugas yang
diperintahkan oleh Ketua melalui Rapat Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
di RS William Booth Surabaya.
6 Wewenang : Memberikan masukan, kritik, saran, dan
pendapat dalam setiap pertemuan/ rapat
Sakit di RS William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Mutu dan
Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam
kaitannya untuk pengembangan peran dan
fungsi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan mengingat kemampuan dan
28
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya berhubungan dan berkaitan dengan pihak lain di RS William
Booth Surabaya. Tata Hubungan Kerja Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan pihak lain tersebut tergambar dalam bagan dibawah ini:
DIREKTUR
TIM MUTU DAN
TIM MUTU DAN
KPRS
KPRS
MEDIS
KEPERAWATAN
TIM MUTU
TIM MUTU DAN DAN YAYASAN
KPRS PPI KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT
GUGUS TUGAS
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR MUTU & IKP DALAM RS
A. Hubungan Kerja dengan Yayasan

1. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib membuat
laporan secara tertulis kepada Yayasan melalui Direktur RS William
Booth Surabaya.
2. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
bertanggungjawab atas data dan informasi yang disampaikan
kepada Pengurus YPKBK.
3. Memperoleh ijin dalam rencana benchmarking data antar unit
YPKBK dengan RS William Booth Surabaya.
B. Hubungan kerja Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan
Direktur:
1. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibentuk dan
diangkat oleh Direktur.
2. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas
membantu Direktur rumah sakit dalam melaksanakan
Pemantauan dan Monitoring Mutu di RS William Booth Surabaya.
29
3. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggung
jawab langsung kepada Direktur rumah sakit.
4. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan hasil
monitoring dan evaluasi kegiatan mutu kepada Yayasan melalui
Direktur.
5. Dalam melaksanakan tugasnya, wajib menerapkan prinsip
kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan struktur lain di
rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
6. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membantu
Direktur menyelesaikan sistem perbaikan mutu di lingkungan
rumah sakit.
7. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menangani
masalah-masalah Mutu yang muncul di dalam rumah sakit.
8. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memberi saran
dan pertimbangan terhadap setiap kebijakan atau keputusan yang
dibuat oleh Direktur rumah sakit terkait masalah Mutu.
9. Tim mutu membuat kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan persetujuan dan pengawasan Direktur rumah
sakit
C. Hubungan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Tim
Mutu Dan KPRS Medis
1. Untuk menjamin kualitas pelayanan dan mutu proses, diperlukan
pemantauan mutu terkait dengan Proses Pelayanan. Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Tim Mutu Dan KPRS
Medik selalu berhubungan dalam hal kualitas pelayanan kepada
pasien dan keselamatan pasien yang dipantau dengan
menggunakan indicator klinik di area klinis.
2. Hubungan lainnya adalah agar pengelolaan mutu pelayanan medis
dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin. Tim Mutu
Dan KPRS medik bertanggungjawab atas pelaksaan prosedur dan
fungsi tenaga medis dalam menjalankan pelayanan kepada pasien.
D. Hubungan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Tim
Mutu Dan KPRS Keperawatan
1. Dalam melaksanakan tugasnya Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan
sinkronisasi dengan Tim Mutu Dan KPRS Perawatan di rumah sakit
sesuai dengan tugas masing-masing.
2. Untuk menjamin kualitas pelayanan dan mutu proses, diperlukan
pemantauan mutu terkait dengan Proses Asuhan Keperawatan.
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Tim Mutu
Dan KPRS Keperawatan selalu berhubungan dalam hal kualitas
30
Asuhan Keperawatan kepada pasien dan keselamatan pasien yang
dipantau dengan menggunakan indicator klinik di area klinis.
3. Hubungan lainnya adalah agar pengelolaan mutu Asuhan
Keperawatan dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih
terjamin. Tim Mutu Dan KPRS keperawatan bertanggungjawab
atas pelaksaan prosedur dan fungsi staff keperawatan dalam
menjalankan asuhan kepada pasien.
4. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bekerjasama
dengan Tim Mutu Dan KPRS Perawatan menyelenggarakan
berbagai kegiatan yang dipandang dapat membantu terwujudnya
kode Mutu rumah sakit.
E. Hubungan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Tim
Mutu Dan KPRS PPI
1. Tim Mutu Dan KPRS PPI memberikan informasi dan data terkait
dengan angka infeksi yang terjadi dalam pelayanan kepada pasien.
Pemantauan angka infeksi di rumah sakit bertujuan untuk
mencegah berulangnya kejadian infeksi dalam pelayanan kepada
pasien.
2. Hubungan pengorganisian data dan pemantauan angka Infeksi
yang terjadi di rumah sakit.
3. Memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit terkait
dengan rencana tindak lanjut dari hasil pengumpulan data dan
tabulasi data dirumah sakit.
F. Hubungan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan

Pengumpul Data Indikator Mutu dan IKP
1. Pengumpul data indikator merupakan orang yang ditunjuk oleh
penaggung jawab setiap gugus tugas untuk mengumpulkan hasil
pemantauan indikator kunci.
2. Indikator kunci yang dikumpulkan diolah menjadi data siap saji
oleh Petugas Pengumpul Indikator.
G. Hubungan Kerja dengan Tim Lainnya

1. Dalam melaksanakan tugasnya Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan
sinkronisasi dengan tim - tim yang lain di rumah sakit sesuai
dengan tugas masing-masing.
2. Tim Mutu Dan KPRS Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit memberi nasihat, saran, dan pertimbangan Mutu kepada tim
lainnya jika dibutuhkan.
3. Tim Mutu Dan KPRS Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit bekerjasama dengan tim lain menyelenggarakan pelbagai
31
kegiatan yang dipandang dapat membantu terwujudnya
peningkatan mutu di rumah sakit.
H. Hubungan Kerja dengan Lembaga atau Instansi di Luar RS William Booth

Surabaya
1. Prinsip kerjasama antara Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan lembaga atau Instansi di luar RS adalah dalam
rangka kerjasama publikasi ekternal terkait dengan data pelayana
di RS.
I. Hubungan Kerja dengan Gugus Tugas di RS William Booth Surabaya

1. Terkait dengan monitoring indikator mutu dan validasi data, Tim
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memerlukan
kerjasama dengan Gugus Tugas lain.
2. Jika terjadi masalah yang harus segera ditindaklanjuti Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, maka Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit bisa melakukan koordinasi
dengan gugus tugas yang terkait kasus tersebut.
3. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Rumah Sakit
dalam rangka memperlancar dan meningkatkan kualitas
pelayanannya bisa berkoordinasi dengan gugus tugas di RS William
Booth Surabaya, baik langsung maupun melalui Kepala Bagian
terkait.
4. Untuk kebutuhan barang Alat Tulis Kantor (ATK) maka Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bisa mengajukan
permintaan ke logistik.
5. Dalam berhubungan dengan gugus tugas di RS William Booth
Surabaya, Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib
menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi yang
bermanfaat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
32
BAB VIII
POLA KETENAGAAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Kualifikasi Personil
Kualifikasi personil Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah sebagai berikut:
No Jabatan Pendidikan Masa Kerja Sertifikat Jml

Formal minimal Kebutuhan
1 Ketua Pasca 1 tahun Pelatihan 1 orang
Sarjana/Sarjana/ mutu dan
Diploma Plus pengolahan
data
2 Wakil Ketua Pasca 1 tahun Pelatihan 1 orang
Sarjana/Sarjana/ mutu dan
Diploma Plus pengolahan
data
2 Sekretaris Sarjana/Diploma 1 tahun Pelatihan 1 orang
mutu
3 Anggota Minimal D3 1 tahun Pelatihan 5-7 orang
mutu
B. Syarat menjadi anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota TMKPRS: memiliki
integritas, kredibilitas sosial, dan profesional.
2. Memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam mengelola sistem
mutu di rumah sakit.
3. Mampu mengorganisir dan mengelola Indikator Mutu rumah sakit
untuk kepentingan pengambilan keputusan.
4. Mampu melakukan analisa data secara mendalam secara kualitatif
dan kuantitatif.
5. Mampu mengintepretasikan data hasil analisa menjadi informasi
yang berguna untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
6. Memiliki hubungan yang baik dengan Gugus Tugas dan Manajemen
rumah sakit.
7. Memiliki kepedulian dan kepekaan terhadap masalah sosial,
lingkungan, dan kemanusiaan.
8. Keanggotaan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diupayakan tidak dirangkap dengan jabatan-jabatan struktural di
rumah sakit.
33
C. Dasar Perhitungan Kebutuhan Tenaga
1. Pembentukan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
wajib.
2. Ketua dan Anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah dipilih
dan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit, untuk selama masa bakti
tertentu.
3. Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah sekurang-kurangnya harus
terdiri dari seorang Ketua, seorang Wakil ketua, seorang Sekretaris,
dan minimal 7 ( tujuh ) orang Anggota.
4. Keanggotaan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah diutamakan
mewakili berbagai profesi di dalam rumah sakit.
34
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Seluruh anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dapat
berperan dalam melaksanakan tugas dan fungsi Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Oleh karena itu seluruh anggota Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib mengetahui dan memahami fungsi
dan tugas Tim Mutu Dan KPRS Mutu di rumah sakit. Agar dapat mengerti dan
memahami dan menjadi dasar melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai
anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit maka seluruh
anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit perlu menjalani
orientasi sebelum melaksanakan tugas dan kewajibannya.
Kegiatan orientasi khusus Anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit adalah:
No Materi Waktu Metode Penanggung
jawab
1. Tugas dan Fungsi Tim Mutu Dan Bulan 1 Penjelasan Ketua Tim
KPRS Mutu Mutu
2. Uraian Tugas Anggota Bulan 1 Penjelasan Ketua Tim
Mutu
3. FMEA dan RCA Bulan 2 Penjelasan Ketua Tim
Mutu
4. Pemahaman Standard Bulan 3 Penjelasan Ketua Tim
Mutu
35
BAB X
TATA LAKSANA
10.1 PRIORITAS AREA KLINIS RUMAH SAKIT

Penetapan area prioritas perlu ditentukan dalam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berdasarkan proses kegiatan pada proses-proses
utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Dalam menetapkan prioritas perlu dipertimbangkan:
1. Besarnya masalah yang terjadi
2. Pertimbangan biaya
3. Persepsi pemberi pelayanan asuhan
4. Bisa tidaknya masalah diselesaikan
10.2 PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT

1. Jenis Penilaian
a. Asuhan Klinik
1) Dalam memberikan asuhan klinik diperlukan standarisasi untuk
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis; memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan dengan menggunakan sumber daya
secara efisien; secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi melalui cara-cara berbasis - bukti (evidence-based);
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
2) Pilihan penilaian adalah terfokus pada proses yang berimplikasi
risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
3) Tiap tahun ditentukan minimal 5 diagnosis penyakit dan atau
prosedur tindakan medis yang menggunakan Pedoman praktek
klinis sebagai alat yang berguna dalam upaya memahami dan
menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan
diagnosis atau kondisi. Selain itu dapat dipakai Alur asuhan klinik
(clinical care pathways) yang merupakan alat yang bermanfaat
dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi
yang efektif dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien
sumber daya yang tersedia secara efisien.
Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinik, dan protokol klinis
adalah relevan dengan populasi dari pasien rumah sakit dan
misinya adalah :
a) dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien

rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib
dimasukkan dalam proses ini);
b) sesuai dengan populasi pasien rumah sakit
36
c) disusun secara kolaboratif dari multidispliner tenaga kesehatan
rumah sakit
d) sesuai dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima
secara nasional
e) diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
f) didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways;
g) diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam
bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
b. Penilaian fungsi klinis adalah pengukuran pelayanan klinik yang

memberi dimensi pengukuran mutu dari asuhan pasien, membantu
menyoroti area masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat memberi
informasi atau mendorong kegiatan peningkatan mutu. Penilaian ini
berkaitan dengan:
1) Asesmen Pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya
6) Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8) Penggunaan Darah dan Produk Darah
9) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam medik Pasien
10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
11) Ada 5 indikator klinis yang dipilih dari International Library a.l:
a) Acute Myocardial Infarction (AMI)
b) Stroke (STK)
c) Nursing-Sensitive Care (NSC)
d) Perinatal Care (PC)
e) Pneumonia (PN)
Dalam melakukan penilaian klinis, selalu dipertimbangkan:
1) keselamatan pasien yang berdasarkan ilmu pengetahuan dan bukti

yang telah diakui secara nasional dan atau internasional yang
terkini.
2) risiko yang ada di proses,
3) prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan
dengan volume tinggi,
37
4) hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali
rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample
dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan
rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.
c. Penilaian fungsi manajemen terkait :

1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk
Memenuhi Kebutuhan pasien
2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan perundang-
undangan
3) Manajemen Risiko
4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5) Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga
6) Harapan dan Kepuasan Staf
7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8) Manajemen Keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan pasien, Keluarga dan Staf.
d. Penilaian kinerja unit kerja di masing-masing unit kerja yang ada di

rumah sakit disesuaikan dengan kegiatan sehari-hari dan berfokus
pada peningkatan kinerja unit yang berdampak efisien dan efektif serta
selalu menjaga keselamatan pasien.
Penentuan indikator kinerja unit diusulkan oleh kepala unit kepada
pimpinan atasan langsung di jajarannya. Adapun gugus tugas dalam
Rumah Sakit William Booth Surabaya yang akan melaksanakan program
mutu adalah, sebagai berikut :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi Rehab Medik
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Gizi
10. Unit Diklat
11. Unit Pastoral
12. Unit Sekretariat
13. Unit Kasir
14. Unit Penagihan
38
15. Unit Akuntansi
16. Unit Pemeliharaan Sarana
17. Unit Logistik
18. Unit Humas dan Pemasaran
19. Sub-unit Linen dan Loundry
20. Sub-unit Cleaning service
21. Sub-unit Pest Control
22. Sub-unit Kendaraan
23. Sub-unit Listrik, air, telepon dan Gas
24. Sup-unit Tehnik
25. Sub-unit elektromedik
26. Sub-unit Taman
27. Sub-unit Pembelian
28. Sub-unit asset
29. Sub-unit gudang
30. Sub-unit operator
31. Sub-unit parkir
32. Sub-unit sekuriti
33. Sub-unit customer care
39
2. Profil indikator adalah seragam dengan ketentuan:
PROFIL INDIKATOR
1. Indikator
2. Judul Indikator
3. Alasan Pemilihan
Indikator
4. Dimensi o Kelayakan
o Ketersediaan
o Kesinambungan
o Efektivitas
o Efisiensi
o Ketepatan waktu
o Manfaat
o Keselamatan
o Kehormatan dan harga diri
o Lainnya : .....
5. Tujuan
6. Definisi
7. Kriteria
Inklusi
Eksklusi
8. Numerator
9. Denumerator
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator X 100%
data
11. Standar / 100%
Ambang batas
12. Sumber Data o Rekam Medis
o Catatan data
o Laporan kepuasan pasien
o Sistem pelaporan, mohon dijelaskan : ……..
o Lainnya : mohon dijelaskan : ……
13. PIC / Penanggung o Ka Ruangan
jawab indikator o Ka Unit
14. Tipe Indikator o Struktur
o Proses
o Outcome
15. Frekuensi o Harian
pengumpulan o Bulanan
data
16. Pengumpul Data o Pelaksana Ruangan
o Pelaksana Unit
17. Metode o Retrospektif
pengumpulan o Concurent
data
40
18. Jangka waktu o Bulanan
pelaporan data o Triwulan
o 6 Bulan
o Tahunan
o Lainnya : ….
19. Frekuensi analisa o Triwulan

data o 6 Bulan
o Tahunan
o Lainnya : …..
20. Target sampel
size
21. Area pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis Data
24. Sosialisasi data
25. Nama alat audit
3. Pimpinan rumah sakit akan menentukan pilihan terakhir dari indikator

kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
4. Apabila indikator yang sudah tidak lagi bermanfaat untuk melakukan
analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome), maka harus dibuat
indikator baru yang mempunyai daya ungkit peningkatan mutu yang lebih
baik.
10.3 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Standar I. Hak pasien
a. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan dan memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.
2. Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
a. Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan
dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses
pelayanan oleh karena itu pasien dan keluarganya dididik tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien,
sehingga pasien dan keluarga dapat :
b. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
c. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
d. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal tidak dimengerti.
41
e. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
f. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
g. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
h. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Standar III. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan
a. Dalam menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan, maka harus ada koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
c. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada
seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.
d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan ujukan, pelayanan kesehatan
primer dan tindak lanjut lainnya.
e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
4. Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk
Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
a. Dalam rangka proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja maka harus dilakukan
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
b. Proses perancangan (desain) dilakukan dengan baik, mengacu pada
visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat,
dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien.
c. Proses pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
d. Evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
e. Hasil analisis dari data dan informasi dipakai untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
42
5. Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan
Pasien
a. Semua proses keselamatan pasien berdasarkan laporan dan analisis
data dan memberi sumber daya dan sistem informasi yang adekuat
sesuai dengan rencana anggaran yang jelas.
b. Tim Keselamatan Pasien dibentuk untuk mengelola program
keselamatan pasien dan mengkoordinasi antar disiplin, sehingga
menjamin semua komponen rumah sakit terintegrasi dan
berpartisipasi dalam porgram keselamatan pasien. Terdapat
kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan
antar disiplin.
c. Proses pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis
Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ harus berjalan dengan baik sehingga terlaksana “cepat-
tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
d. Untuk evaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, harus dilakukan sasaran terukur, dan
pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi dan dilakukan rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6. Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
Pendidikan, pelatihan dan orientasi tentang keselamatan pasien
diberlakukan untuk setiap jabatanbagi staf baru di rumah sakit dan
diberlakukan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan pasien. Pendidikan dan pelatihan harus dilakukan secara
integrasi di setiap in-service training dan termasuk cara pelaporan insiden
yang benar, serta peningkatan kerjasama kelompok guna mendukung
pendekatan inter disipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien
7. Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf untuk Mencapai
Keselamatan Pasien
Komunikasi sangat penting dalam proses keselamatan pasien, sehingga
dilakukan perencanaan dan desain manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal yang
tepat waktu dan akurat dan disesuaikan dengan anggaran rumah sakit.
10.4 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dengan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi dan
adanya penentuan sesuai dengan kondisi tempat di rawat darurat, rawat
43
inap, rawat jalan dan kamar operasi serta ketentuan sesuai kondisi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

Komunikasi antar pemberi layanan di rumah sakit perlu dilakukan secara
efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi efektif dapat secara
elektronik, lisan, atau tertulis
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat
yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian
pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).Pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit
konsentrat.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi harus

terlaksana dengan baik.
a. Komunikasi yang efektif dan adekuat antara anggota tim bedah. Ada
penandaan dengan tanda yang segera dapat dikenali pada lokasi
operasi oleh orang yang akan melakukan tindakan, melibatkan pasien
dan harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit
b. Selalu ada proses verifikasi lokasi operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat sebagai pokok eliminasi infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan harus terlaksana secara efektif dan
menyeluruh di lingkungan rumah sakit, baik petugas rumah sakit maupun
personil non rumah sakit yang berada di lingkungan rumah sakit.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

Setiap pasien harus dilakukan proses untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
10.5 LANGKAH-LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara
komprehensif dan menyeluruh di semua bagian di rumah sakit:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan memberi

pengetahuan tentang keselamatan pasien:
a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien pada semua petugas di
rumah sakit dan tentang Apa yang harus dilaporkan ?
44
b. Kondisi potensial terjadi cedera.
c. Kejadian nyaris terjadi cedera.
d. Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak.
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
f. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja.
2. Membangun budaya keselamatan pasien dengan cara:
a. Pengarahan tentang keselamatan pasien juga dilakukan oleh pimpinan
dengan kunjungan para eksekutif secara teratur, pertemuan staf dan
pasien.
b. Mendorong staf untuk memberi gagasan-gagasan peningkatan
keselamatan pasien.
c. Komunikasi dan umpan balik yang baik agar staf memahami kontribusi
dan terdorong untuk berpartisipasi.
3. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit:
a. Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan
keselamatan pasien
b. Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat
manajemen rumah sakit.
c. Penelaahan insiden keselamatan pasien berfokus pada mengapa hal
tersebut terjadi dan bukan sekedar siapa yang terlibat.
d. Staf diperlakukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi
insiden keselamatan pasien.
e. Staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para pimpinan rumah
sakit tentang insiden keselamatan pasien dimana mereka terlibat
didalamnya.
4. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang
potensial bermasalah:
a. Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
b. Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko
disampaikan kepada pimpinan rumah sakit.
c. Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses
asesmen risiko rumah sakit.
5. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:
a. Menggunakan form baku untuk pelaporan yang dipahami semua
petugas kesehatan rumah sakit dalam waktu 1 X 24 jam untuk kasus
sentinel dan maksimal 2 x 24 jam untuk insiden keselamatan pasien
yang bukan sentinel.
b. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman
(blaming).
45
6. Libatkan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden secara terbuka
dengan memberikan informasi yang benar dan jelas dan menunjukkan
empati kepada pasien dan keluarganya.
7. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
1) Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Tim KPRS) untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
timbul, sehingga dapat dicegah untuk tidak terjadi kembali.
2) Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa
mendatang dan pengalaman dibagikan secara lebih luas.
8. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan:
a. Informasi solusi setempat berupa perubahan berdasarkan
pengalaman insiden harus disampaikan secara benar dan jelas
berdasarkan dari pelaporan insiden, asesmen risiko, kajian insiden dan
analisis.
b. Bila perlu melakukan penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c. Asesmen risiko dilaksanakan pada setiap perubahan yang
direncanakan.
d. Sosialisasi solusi dilakukan oleh Tim KPRS untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
e. Umpan balik diberikan oleh staf terhadap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan kepada Tim KPRS.
10.5 METODE KEGIATAN

Metode kegiatan dilakukan dengan pola Plan – Do – Study – Act / PDSA yang
dapat berulang sampai tujuan yang diinginkan tercapai.
Rencana perubahan atau uji bagaimana

PLAN (P)
sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDY (S) Lihatlah hasilnya. A pa yang kau ketahui?
Tentukan tindakan apa yang harus diambil
ACT (A)
untuk meningkatkan.
PLAN
1. Redesain proses atau kembangkan proses yang sudah ada.
2. Tentukan bagaimana cara melakukan uji coba proses yang baru.
3. Identifikasi metoda penghitungan yang dapat digunakan untuk mengkaji
kesuksesan strategi
1. atau apakah tujuan dapat dicapai.
4. Tentukan cara untuk mengumpulkanpenghitungan kesuksesan
5. Libatkan orang yang tepat dalam proses yang dikembangkan dan diuji coba
46
DO
1. Lakukan uji coba pada proses baru, dianjurkan pada skala kecil terlebih
dahulu.
2. Kumpulkan data yang diperlukan untuk mengukur keberhasilan uji coba.
STUDY
1. Kaji hasil yang didapat
2. Putuskan apakah proses yang diuji coba berhasil atau tidak
3. Identifikasi pelajaran atau pengalaman yang didapat.
ACT
1. Implementasikan proses secara permanen untuk keseluruhan, atau
2. Lakukan perubahan ulang dan lakukan kembali uji coba, atau
3. Tinggalkan proses dan buat proses baru untuk diuji coba
10.6 PENGUMPULAN DATA

1. Asuhan Klinis:
Melakukan audit medis untuk monitor kepatuhan penggunaan Panduan
Praktik Klinis dan Clinical Pathways.
2. Pemantauan indikator klinis, manajemen dan kinerja unit kerja dilakukan
dengan pencatatan capaian sesuai dengan profil indikator yang
ditentukan.
3. Strategi pengumpulan data sesuai dengan karakter data dari masing-
masing indikator yaitu:
a. Surveilens kasus
b. Sensus harian dari ceklist
c. Sensus harian dengan grafik monitoring
d. Kuesioner
e. Audit rekam medis
f. Pengumpulan jumlah kasus
g. Data laporan yang ada
4. Pemantauan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
a. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara
terukur dan terus menerus untuk mempertahankan semua personil
yang terlibat di rumah sakit tetap konsisten untuk menjalankannya
prosedur-prosedur keselamatan pasien di rumah sakit sebagai
berikut:
b. Monitoring Kejadian Sentinel

Kejadian yang termasuk Kejadian Sentinel antara lain sebagai berikut:
47
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen
dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).
Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain
yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel
tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses
serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya
c. Monitoring Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
Kejadian Tidak Diinginkan yang harus dilakukan analisis intensif
antara lain meliputi kejadian:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2) Semua kesalahan obat yang signifikan, yaitu yang
menyebabkan cedera sedang, berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya;
kasus yang memperpanjang perawatan.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, yaitu
yang menyebabkan cedera sedang, berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya;
kasus yang memperpanjang perawatan.
4) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesiKejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
6) Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
7) Hipoperfusi (compartemen syndrome) karena pemakaian
bebat yang terlalu kuat
8) Jatuh dari tempat tidur
9) Kesalahan posisi pemeriksaan radiologi dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
10) Pengulangan eksposure karena kesalahan prosedur baik
karena administrasi maupun tehnik pelaksanaannya
48
11) Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
menyebabkan cedera atau memperpanjang perawatan
12) insiden tercemarnya makanan
13) kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap yang
dipulangkan yang telah terpapar ke pasien dirumah
14) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
15) Kesalahan cara pemberian obat yang telah terpapar ke pasien
dan terjadi reaksi
16) Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
17) Kesalahan dosis obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi
reaksi
18) Kejadian tertinggalnya kain kasa ataupun istrumen pada kasus
pembedahan
19) Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs
d. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Dalam upaya secara proaktif mempelajari kemungkinan sistem lemah
terhadap timbulnya KTD, Tim KPRS mengumpulkan data dan
informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan
mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi.
Pelaporan digunakan dan dikumpulkan untuk dianalisis guna
mempelajari perubahan proses proaktif apa yang diperlukan untuk
mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait.
Kejadian nyaris cedera antara lain meliputi kejadian:
1) Kesalahan laboratorium
a. Salah identitas pasien dalam surat pengantar
b. Salah sampel
c. Hasil kritis terlambat dilaporkan
d. Salah mendokumentasikan hasil laboratorium
2) Medication Error (sebelum diberikan kepada pasien)
a. Resep sulit terbaca atau tidak jelas
b. Resep salah identitas pasien
c. Resep salah dosis/kekuatan sediaan/frekuensi
d. Salah pengambilan/pemberian obat
e. Salah peracikan obat/bentuk sediaan
f. Salah rute pemberian obat
g. Salah instruksi/etiket/labeling
h. Salah penyimpanan obat
i. Pasien tidak mendapatkan obat/ketidakpatuhan
j. Obat kadaluarsa/rusak
k. Adanya interaksi obat
l. Duplikasi obat
49
m. Obat yang diresepkan tidak indikasi
3) Di ruang operasi (sebelum melakukan tindakan operasi)
a. Salah identitas pasien
b. Salah jenis prosedur operasi
c. Insiden terkait alat dan bahan, obat yang diperlukan untuk
tindakan operasi
d. Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi
10.7 VALIDASI DATA

1. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang
dikumpulkan. Penilaian terpercaya jadinya merupakan inti dari semua
program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau
dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti
cara pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
g. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome)
upaya klinis, keselamatan pasien atau bidang-bidang lain seperti di
website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab
secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada
publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa data yang disampaikan adalah akurat dan dapat dipercaya.
Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data secara
50
internal di rumah sakit maupun dapat dinilai secara independen oleh
pihak ketiga.
3. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya dengan menggunakan
Measure category agreement mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya kurang dari 100 jumlahnya. Sample statistik dibutuhkan
20% jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya lebih dari 100
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
Dengan menggunakan simbol :
B = Ekslusi dari denominator
E = Numerator
D = Denominator
Masukkan ke dalam tabel untuk dapat membandingkan
kecocokan
PIC Kecocokan
(Penanggung
No. Validator
jawab Ya Tidak
Indikator)
d. Kalkulasi akurasi dengan :

Total Kecocokan X 100%
Jumlah sample
Tingkat akurasi 80 % adalah patokan yang baik (sesuai dengan JCI)

e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi sejumlah data yang tidak sama tersebut.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
g. Hasil validasi ditandatangani validator dan PIC (Penanggung jawab
indikator)
51
10.8 ANALISIS DATA
Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang
ada, antara lain:
1. Rata-rata, formulanya :
Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
Denominator (penyebut): total angka (7)
Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
2. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar
3. Mode adalah nilai yang sering muncul
4. Rentang nilai
5. Jumlah kasus
6. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah
mutu  Man – Material – Machine – Method
7. Hasil analisa dapat berupa Bar chart, Run chart atau Control chart
Bar chart / grafik batang adalah grafik yang menunjukkan perbandingan
antara kategori.
Gambar contoh grafik batang
Run chart adalah satu garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu,
membantu mengetahui tren naik dan menurun, menunjukkan gambaran
umum sebuah proses tanpa ada nilai statistika limit kontrol
52
Gambar contoh grafik run chart
Control chart adalah grafik yang menggambarkan data dari waktu ke

waktu, sama seperti Run chart, tetapi terdapat garis upper dan lower
control limit
Gambar contoh grafik control chart
53
MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare

Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS. Manajemen risiko
merupakan bagian dari Tim mutu PMKP yang berkoordinasi dengan seluruh unit
kerja di RS.
Program manajemen risiko di lingkungan pelayanan meliputi :
1. Merencanakan semua aspek dari program
2. Melaksanakan program
3. Mendidik staf
4. Memonitor dan melakukan uji coba program
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
7. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
terus menerus
Program manajemen risiko di RS meliputi :

1. Identifikasi risiko
Sumber data dapat berasal dari komplain pasien, medication error,
insident report, atau telusur.
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Kelola risiko
5. Investigasi adverse event
6. Kelola klaim
54
Gambar skema manajemen risiko
Gambar tabel register manajemen risiko

Metode Analisis Insiden Keselamatan Pasien
55
1. Grading risiko dari insiden yang terjadi berdasarkan dari probabilitas dan
dampak klinis yang terjadi.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Cidera Tidak ada Dapat Berkurangnya Cedera lluas Kematian

Pasien cedera diatasi fungsi motorik/ Kehilangan
dengan sensorik fungsi utama
pertolongan Setaip kasus Permanen
pertama yang
memperpanjang
perawatan
Pelayanan/ Terhenti Terhenti Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti
operasional lebih dari 1 lebih dari 8 dari 1 hari dari 1 minggu permanen
jam jam
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian lebih Keerugian Kerugian
keuangan kecil lebih dari dari 0,25% lebih dari lebih dari
0,1% anggaran 0,5%anggaran 1%
anggaran anggaran
Publikasi Rumor Media lokal Media lokal Media Media
Waktu Waktu lama nasional < nasional >
singkat dari 3 hari 3 hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil bermakna serius masalah
terhadap terhadap moril terhadap berat bagi
moril karyawan dan moril perusahaan
karyawan kepercayaan karyawan dan
dan masyarakat kepercayaan
kepercayaan masyarakat
masyarakat
56
MATRIKS DERAJAT RISIKO
Potencial Concequences
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln) 5
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
(1-2 thn/x) 3
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
(2-5 thn/x) 2
Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
thn/x) 1
2. Atasan langsung melakukan grading risiko untuk semua jenis insiden

keselamatan pasien. Dalam waktu 1 minggu untuk risiko rendah dan 2
minggu untuk risiko sedang harus dilakukan investigasi sederhana oleh
atasan langsung beserta pimpinan departemennya untuk kemudian
melaporkan ke TMKPRS. Bila risiko grading termasuk tinggi dan extreme
maka atasan langsung melaporkan ke TMKPRS untuk dilakukan investigasi
secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari.
3. Analisis secara sederhana dengan mendata kejadian, penyebab langsung
dan hal-hal yang berhubungan dengan kejadiannya.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis=RCA) untuk insiden
keselamatan pasien.
a. Analisis akar masalah adalah analisis insiden dicari akar masalah
dengan menyelidiki:
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2) Kumpulkan data
3) Petakan kronologi kejadian
4) Identifikasi masalah
5) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan).
b. Analisis informasi/mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan
untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali. Penyebab insiden bisa
terjadi karena:
1) Penyebab langsung yaitu kejadian-kejadian atau kondisi-kondisi
yang terjadi sebelum terjadinya insiden yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut.
2) Akar masalah adalah dasar penyebab yang tidak dapat
diidentifikasi lagi penyebab yang lain dan merupakan satu dari
57
faktor multipel (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang perlu
digali yaitu:
a) Komunikasi
b) Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
c) Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
d) Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,
persiapan operasi tidak memakai SOP, dsb
e) Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang
(pasien jatuh)
f) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
g) Faktor Pasien : kerjasama kurang.
3) Bagaimana dapat diketahui tindakan yang dapat meningkatkan
keselamatan pasien (ukuran) berupa rekomendasi dan rencana
kerja untuk perbaikan.
5. Analisis FMEA/HFMEA pada kasus-kasus KNC untuk mengurangi atau
menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait yaitu melalui tahapan-
tahapan proaktif: penentuan diagram proses, kajian KNC dan menentukan
efeknya pada pasien, menentukan prioritas KNC yang ada, identifikasi
akar masalah dari KNC dan desain ulang proses, menganalisis dan menguji
proses baru dan akhirnya implementasi dan monitor proses baru.
6. Hasil analisis data digunakan untuk melakukan komunikasi efektif potensi
perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data
secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen intensif menjadi
dasar terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk pemberian
prioritasnya.Semua perbaikan yang dicapai didokumentasikan perbaikan
dan dipertahankannya.
7. Pengelolaan risiko dapat berupa :
a. Dihindari : tidak melaksanakan kegiatan yang menimbulkan
risiko
b. Direduksi : mengurangi / mengendalikan dampak yang
mungkin terjadi
c. Dipindahkan : mengatur agar pihak lain menanggung atau
berbagi sebagian risiko, melalui kontrak, kerjasama, joint venture
d. Diterima : beberapa risiko sangat ringan sehingga dapat
diterima / dikelola sendiri
10.9 RANCANGAN PROSES BARU

1. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur rancangan berasal
dari sumber pihak berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang
ini adalah pedoman pelayanan klinis, standar nasional, norma dan
sumber informasi lain.
58
2. Rancangan proses yang baru atau modifikasinya mungkin juga
memperoleh informasi dari pengalaman orang lain dalam praktek klinis
yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Praktek yang demikian
dievaluasi oleh rumah sakit, dan praktek yang relevan dapat digunakan
serta diuji.
3. Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
4. Rancangan proses baru diintegrasikan dari berbagai proses dengan
sistem.
5. Bila sebuah rumah sakit merancang proses baru, maka harus ditentukan
indikator yang sesuai dari proses baru tersebut dan data harus
dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang
diharapkan.
10.10 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan Data Mutu
1. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh
petugas humas rumah sakit.
3. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical
pathways yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di
rekam medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator
mutu unit kerja dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.
59
Pelaporan
1. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-
masing dan diserahkan ke Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS)) dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Pelaporan internal
Pelaporan internal adalah mekanisme/alur pelaporan keselamatan
pasien di internal rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2) Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data
KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk
perubahan proses/SPO dan sistem.
4) Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. TMKPRS perlu menyebarkan
informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi.
Setiap insiden sentinel, KTD dan KTC yang harus dilaporkan secara
internal kepada atasan langsung dalam waktu paling lambat 2x24
jam sesuai format laporan seperti tercantum pada lampiran
Setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien,

keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit
harus dilaporkan secara internal kepada atasan langsung dalam
waktu paling lambat 2x24 jam
TMKPRS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Pimpinan RS setiap 3 bulan dan
pada setiap kejadian yang memerlukan tindak lanjut segera
b. Pelaporan eksternal adalah pelaporan insiden kepada Tim Mutu Dan
KPRS Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan ketentuan:
1) Mencakup KTD, KNC, dan KTC setelah dianalisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari TMKPRS.
2) Harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
c. Pelaporan sesuai dengan format terlampir
d. Pelaporan secara tertulis sesuai format laporan seperti tercantum
pada lampiran dan berlaku ketentuan sebagai berikut:
60
1) JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam.
2) JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan di follow up atau
ditanda tangani.
3) JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
laporan insiden.
4) JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medik pasien.
5) JANGAN Membuat copy laporan insiden untuk alasan apapun.
6) CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi.
e. Yang bertanggung jawab melaporkan insiden adalah:
1) Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya.
2) Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya.
f. Alur Pelaporan Insiden
g. Informasi tentang keselamatan pasien rumah sakit disampaikan kepada

staf rumah sakit yaitu melalui rapat staf dan papan pengumuman
secara reguler dan juga di publikasikan ke website rumah sakit secara
bertanggung jawab.
3. TMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke
Pimpinan rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
4. TMKPRS membuat laporan semester untuk semua kajian mutu dan
keselamatan pasien .
5. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tahun sekali.
6. Ulasan analisis dan umpan balik dari TMKPRS oleh pimpinan rumah sakit
di lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk
perbaikan berkelanjutan.
TMKPRS
61
TINDAK LANJUT SOLUSI

h. Alur Feedback insident report:
UNIT
DIREKTUR SELESAI
KERJA
i. Alur Pelaporan data Indikator Mutu adalah sebagai berikut
GUGUS Laporan TIM MUTU VALIDASI DIREKTUR

IKP YA
TUGAS Dan KPRS OKE?
TIDAK
PENGURUS
YPKBK
SELESAI
j. Umpan balik dari Tim Mutu PMKP ke Gugus Tugas
PENGURUS Tim Mutu GUGUS

DIREKTUR Dan KPRS SELESAI
YPKBK TUGAS
Publikasi Informasi Mutu

Penyebaran informasi tentang pencapaian mutu rumah sakit dilakukan secara
reguler yaitu melalui papan pengumuman, rapat staf dan website resmi rumah
sakit. Informasi yang disampaikan adalah hasil monitoring:
1. indikator asuhan klinis,
2. indikator klinis,
3. indikator manajemen,
4. indikator mutu unit kerja,
5. proyek yang baru diselesaikan.
10. 11 PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Evaluasi dilakukan untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan termasuk jadual
pelaksanaan diamati setiap 3 bulan sekali dan pada akhir tahun melalui rapat
koordinasi dari TMKPRS, Tim Mutu Dan KPRS medis, Tim Mutu Dan KPRS
Keperawatan, Tim Mutu Dan KPRS PPI, Pimpinan Klinis, Pimpinan Manajemen,
Kepala Unit untuk mengetahui adanya pergeseran jadual atau penyimpangan
jadual dan dapat dilakukan perbaikan sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan.
62
1. Kepatuhan pelaksanaan asuhan klinik dilakukan oleh Tim Mutu Dan KPRS
Medis Dan Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan berserta TMKPRS dengan audit
medis.
2. Evaluasi indikator klinis dan indikator keselamatan pasien dilakukan oleh
Pimpinan Klinis berserta TMKPRS
3. Evaluasi indikator manajemen dilakukan oleh Pimpinan Manajemen berserta
TMKPRS
4. Evaluasi indikator unit kerja dilakukan oleh Kepala Unit, Atasan langsung
berserta TMKPRS
5. Hasil pencapaian semua indikator mutu diikuti dari bulan ke bulan sesuai
dengan masa waktu evaluasi sesuai profil yang telah ditentukan.
6. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang
ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah,
nasional atau internasional
7. Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan
rencana peningkatan mutu tahun berikutnya.
a. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar
yang ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat
daerah, nasional atau internasional
b. Hasil pencapaian mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana
peningkatan mutu tahun berikutnya.
63
BAB XI
RAPAT TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Rapat Rutin/ terjadwal

1. Rapat dengan Pimpinan Rumah Sakit
Rapat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Pihak lain
dilaksanakan secara rutin yang dihadiri seluruh anggota Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit , Direktur, Ketua Tim Mutu Dan KPRS
Medik, Ketua Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan dan undangan lain sesuai
kebutuhan. Rapat ini diselenggarakan sekurang-kurangnya dua kali dalam
setahun . Rapat menyusun rencana peningkatan mutu, menetapkan
keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu,
melaporkan kegiatan yang dilakukan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dan penyampaian rekomendasi kepada Direktur, Tim Mutu
Dan KPRS Medik, Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan dan pihak lain yang
terkait.
2. Rapat Manajemen
Rapat manajemen diselenggarakan sekurang-kurangnya 3 bulan sekali
dengan melibatkan seluruh gugus tugas. Rapat tinjauan manajemen
membahas mengenai hasil monitoring sasaran mutu dan evaluasi
indikator mutu (Indikator Kunci). Agenda rapat manajemen internal
membahas hal-hal sebagai berikut:
1) Pembahasan notulen sebelumnya
2) Hasil monitoring indikator kunci dan pencapainnya.
3) Hasil pengukuran kepuasan pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
4) Rekomendasi Manajemen sebagai alat tindak lanjut perbaikan
ketidaksesuaian.
3. Rapat Rutin
Rapat Rutin Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dihadiri
Ketua, Sekretaris dan Anggota K Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Rapat rutin ini diadakan setiap minimal
3 (tiga) bulan sekali, dengan pemilihan tanggal dan waktu sesuai
kesepakatan. Dalam rapat rutin dibicarakan tentang penyusunan
program/ kegiatan, pelaksanaan, evaluasi, masalah lain yang muncul atau
diajukan oleh pihak lain.
Materi pembahasan dalam pertemuan a.l:
a. cara pemilihan indikator, siapa yg terlibat, hambatan & kendala
b. Bagaimana data dikumpulkan
64
c. analisis data, interpretasi
d. memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi
e. pelaksanaan validasi data
f. desiminasi temuan
g. menetapkan tindakan aksi (action plan)
h. melakukan monitoring kinerja/perbaikan
i. monitoring data ini telah digunakan untuk :
1) identifikasi area potensial
2) peningkatan,
3) membuat perencanaan,
4) melaksanakan kegiatan dan
5) menunjukan kinerja yang berkelanjutan
B. Rapat Insidentil
Rapat Insidentil Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit diadakan
pada waktu yang tidak terjadual pasti, namun dilakukan sewaktu-waktu
jika ada keperluan, misalnya adanya laporan kasus yang masuk, adanya
permintaan dari Direktur, Tim Mutu Dan KPRS Medik, Tim Mutu Dan KPRS
Perawatan atau pihak lain yang perlu ditanggapi untuk dibahas oleh Tim
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam rapat ini Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berhak mengundang pihak lain
sesuai keperluan dan masalahnya.
No Nama Rapat Bulan Januari – Desember 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat dengan
Pimpinan Rumah
Sakit
2. Rapat Tinjauan
Manajemen
3. Rapat Rutin
4. Rapat Insidentil
65
BAB XII
PELAPORAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RS WILLIAM
BOOTH SURABAYA
Dalam melaksanakan kegiatannya Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit mencatat/ merekam kegiatan dan melakukan pelaporan dalam bentuk
laporan tertulis baik eksternal maupun internal. Sekretaris Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggungjawab untuk melaksanakan
pembuatan laporan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
sedangkan isi laporan menjadi tanggungjawab Ketua Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan seluruh anggota.
Laporan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi:

1. Laporan Harian
Merupakan catatan aktifitas yang menggambarkan proses
implementasi mutu di RS William Booth Suurabaya.
2. Laporan Bulanan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang dilaksanakan
dalam bulan tersebut, rekapan seluruh laporan harian dalam bulan
tersebut.
3. Laporan Triwulan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang
dilaksanakan dalam 3 bulan, rekapan seluruh laporan dalam 3 bulan
tersebut.
4. Laporan Tahunan
Merupakan laporan yang berisi laporan kegiatan yang dilaksankan
dalam satu tahun ini. Kasus/ kejadian apa yang ada, berapa yang
sudah tertangani, tindaklanjut yang dilakukan dan lainnya. Laporan
Tahunan ini disampaikan dalam Rapat Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dengan pihak lain yang dijadualkan dilaksankan
pada bulan Desember.
66
BAB XIII
PENUTUP
Demikian Pedoman Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS

William Booth Surabaya ini telah disusun. Pedoman ini menjadi dasar bagi
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William Booth Surabaya
dalam melaksanakan program dan kegiatannya.
Pedoman Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini
merupakan dokumen yang dinamis mengikuti perkembangan Mutu rumah
sakit. Minimal 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) tahun Pedoman Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini perlu ditinjau ulang, diperbarui dan kalau
perlu direvisi.
Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William Booth Surabaya ini dapat
dibicarakan dan diputuskan bersama antara Tim Mutu Dan KPRS Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Direktur. Keputusan yang
dimaksud harus tidak bertentangan dengan Pedoman ini dan atau pelbagai
ketentuan organisasi.
Dengan adanya Pedoman ini demikian diharapkan menjadi jelas dan
terarah keberadaan peran dan fungsi Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit RS William Booth Surabaya.
Pedoman Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William
Booth Surabaya ini harus dievaluasi dan kalau perlu direvisi minimal sekali
dalam 3 (tiga) tahun.
67

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

2.1 Latar Belakang

RS William Booth Surabaya adalah salah satu Rumah Sakit di Surabaya

2.2 Visi dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan

Pelayanan medis akan menjadi yang terbaik dan terbesar di dunia.

2.4 Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth

2.6 Sarana dan Prasarana

4. Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)

Instalasi Pengolahan Air Limbah di RS William Booth Surabaya ini telah

8. Alat Medis dan Penunjang Medis

9. Jumlah Tempat Tidur Pasien

Sementara itu komposisi tempat tidur pasien berdasarkan ruang perawatan

3.6 NILAI – NILAI DASAR

3.7 Tugas pokok dan fungsi

4.1 STRUKTUR ORGANISASI

4.2.1 ORGANISASI STRUKTURAL

4.2.2 ORGANISASI NON-STRUKTURAL

Struktur organisasi Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS

Ketua Tim Mutu dan Keselamatan

Wakil Ketua Tim Mutu

PJ/ Koordinator Mutu PJ/ Koordinator Keselamatan Pasien

a. Soft Skill 1. Bertanggungjawab dan memiliki integritas.

b. Soft Skill 1. Bertanggungjawab dan memiliki integritas.

A. Hubungan Kerja dengan Yayasan

F. Hubungan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan

G. Hubungan Kerja dengan Tim Lainnya

H. Hubungan Kerja dengan Lembaga atau Instansi di Luar RS William Booth

I. Hubungan Kerja dengan Gugus Tugas di RS William Booth Surabaya

No Jabatan Pendidikan Masa Kerja Sertifikat Jml

10.1 PRIORITAS AREA KLINIS RUMAH SAKIT

10.2 PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT

a) dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien

b. Penilaian fungsi klinis adalah pengukuran pelayanan klinik yang

1) keselamatan pasien yang berdasarkan ilmu pengetahuan dan bukti

c. Penilaian fungsi manajemen terkait :

d. Penilaian kinerja unit kerja di masing-masing unit kerja yang ada di

19. Frekuensi analisa o Triwulan

3. Pimpinan rumah sakit akan menentukan pilihan terakhir dari indikator

10.3 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

10.4 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.

4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi harus

6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

10.5 LANGKAH-LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan memberi

10.5 METODE KEGIATAN

Rencana perubahan atau uji bagaimana

10.6 PENGUMPULAN DATA

b. Monitoring Kejadian Sentinel

d. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

10.7 VALIDASI DATA

d. Kalkulasi akurasi dengan :

Tingkat akurasi 80 % adalah patokan yang baik (sesuai dengan JCI)

Gambar contoh grafik batang

Control chart adalah grafik yang menggambarkan data dari waktu ke

Gambar contoh grafik control chart

Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare

Program manajemen risiko di RS meliputi :

Gambar tabel register manajemen risiko

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD