PROGRAM

PELAYANAN KOMITE MEDIK RSIJ SUKAPURA

TAHUN 2022

RSIJ SUKAPURA KELAPA GADING

Jl. Tipar Cakung No. 5 Sukapura, Jakarta Utara 14140
Telp : 021 4400778 – Fax : 021 4400782
Email :rsijsukapura@gmail.com – Website : rsijsukapura.co.id
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, bahwa hanya karena Rahmat-Nya
program peningkatan mutu dan keselamatan RSIJ Sukapura Kelapa Gadingdapat
tersusun.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.

Dalam penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan ini harus sesuai
standaryang ditetapkan.

Program ini dapat memicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kinerja.Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

Kami mengucapkan terima kepada Bapak/Ibu BPH dan direksi atas segala upaya, demi
tersusunnya program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIJ Sukapura
Kelapa Gading.

Jakarta, Desember2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................
DAFTAR ISI............................................................................................................................
1. PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
2. LATAR BELAKANG........................................................................................................ 3
3. TUJUAN.......................................................................................................................... 4
A . Tujuan Umum ........................................................................................................4
B . Tujuan Khusus ........................................................................................................4
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..............................................................4
A . Kegiatan Pokok ......................................................................................................4
B . Rincian Kegiatan ....................................................................................................5
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.............................................................................8
6. SASARAN.......................................................................................................................8
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................................9
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ....................................13
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI............................................................14
10. PENUTUP....................................................................................................................16
 PROGRAM
PELAYANAN KOMITE MEDIK RSIJ SUKAPURA
RSIJ SUKAPURA KELAPA GADING
TAHUN 2022

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.

Visi Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura yaitu rumah sakit bercitra islami pilihan
masyarakat.Dalam rangka mewujudkan visi tersebut maka pimpinan dan seluruh
pegawai rumah sakit bertekad untuk selalu melakukan perbaikan mutu dengan tetap
memperhatikan keinginan pelanggan dan keselamatan.Rencana strategis disusun
dalam upaya mencapai visi misi Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura, yang berarti ada
proses terus menerus demi memberikan yang terbaik sehingga selaras dengan misi nya
yaitu :

1. Melaksanakan manajemen mutu yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan

dan keselamatan pasien dengan semangat Al-Ma’un.
2. Mewujudkan Sumber Daya Insan Rumah Sakit yang kompeten & profesional
yang berkepribadian Islami sebagai kader Muhammadiyah.
3. Memberikan pelayanan prima dan Islami yang didukung oleh teknologi
kedokteran terkini dengan unggulan pelayanan ibu dan anak.
4. Menyelenggarakan pendidikan dan penelitian dibidang kesehatan dan
perumahsakitan.
 5. Melaksanakan dakwah Islam amar ma’ruf nahi mungkar dibidang kesehatan.
Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah
Sakit oleh Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf
medis , seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis ( clinical
governance ) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial , penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
Hal ini sesuai dengan perintah Allah SWT dalam QS. Al- Hasyr : 18

)١٨( ‫َيا َأُّيَها اَّلِذ يَن آَم ُنوا اَّتُقوا َهَّللا َو ْلَتْنُظْر َنْفٌس َم ا َقَّد َم ْت ِلَغ ٍد َو اَّتُقوا َهَّللا ِإَّن َهَّللا َخ ِبيٌر ِبَم ا َتْع َم ُلوَن‬

"Hai orang-orang yang beriman, bertakwalah kepada Allah dan hendaklah setiap diri
memperhatikan apa yang telah diperbuatnya untuk hari esok (akhirat); dan
bertakwalah kepada Allah, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang kamu
kerjakan".

QS. Ali Imran 11 :

"Kamu adalah umat yang terbaik yang dilahirkan untuk manusia, menyuruh kepada
yang makruf, dan mencegah dari yang munkar, dan beriman kepada Allah. Sekiranya
Ahli Kitab beriman, tentulah itu lebih baik bagi mereka, di antara mereka ada yang
beriman, dan kebanyakan mereka adalah orang-orang yangfasik".
 QS. At-Taubah ayat 105

"Dan katakanlah: Bekerjalah kamu, maka Allah dan Rasul-Nya serta orang-orang
mukmin akan melihat pekerjaanmu itu, dan kamu akan dikembalikan kepada (Allah)
Yang Mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu diberitakan-Nya kepada kamu apa
yang telah kamu kerjakan".(QS. 9:105)

2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high
risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance, dengan unsur staf
medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi
di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas
pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis dirumah sakit tersebut.
Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di
rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan
perundangundangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Sejalan dengan semangat profesionalisme seharusnya komite medik melakukan
pengendalian kompetensi dan perilaku para staf medis agar keselamatan pasien terjamin.
Pemahaman “self governance” seperti yang diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan
 Republik Indonesia nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit dapat disalahartikan sebagai tindakan
pengelolaan (manajemen) rumah sakit. Apalagi bila struktur komite medik diletakkan sejajar
dengan kepala/direktur rumah sakit, maka dengan kekeliruan pemahaman “self governance”
di atas dapat terjadi kesimpangsiuran dalam pengelolaan pelayanan medis. Kondisi semacam
itu tentu tidak dapat dibiarkan dan harus diperbaiki.
Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola klinis
(clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model tersebut setiap staf medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinis nya (clinical privilege) untuk melakukan
pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku
tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis
tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis
(entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku
tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism),
dan pencabutan izin (expelling from the profession). Untuk melindungi keselamatan pasien,
komite medik di rumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain di luar ketiga
fungsi di atas dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit.

3. TUJUAN
Program Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medis di rumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme satf medis.

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di

rumah sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para
staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial , rekam medis, dan
sebagai nya dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain , dan bukan oleh
 komite medik.
Komite medik melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :

a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the

profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui audit
medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development);
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite
etika dan disiplin profesi.

Dengan demikian , tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas direktus
rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

A. RINCIAN KEGIATAN
SUB KOMITE KREDENSIAL.

1. Tujuan
a. Tujuan Umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis

yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel/
b. Tujuan Khusus

o Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan

akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
 o Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege ) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh
kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
o Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis ( clinical appointment ) bagi setiap staf medis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
o Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah
sakit di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah sakit lainnya.
2. Konsep

a. Konsep Dasar

Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang benar-
benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi
medis ( terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi ) dan
kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan proses
kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan, yang
pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang
mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya perkembangan ilmu;
faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang dikenal
dengan istilah kewenangan klinis ( clinical privilege ).
3. Mekanisme

Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medik yang

dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan
semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan serangkaian
kegiatan termasuk didalamnya adalah :

 Menyiapkan instrument yng dibutuhkan meliputi :

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 1

 o Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangana Klinis

o Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis

o Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis

o Daftar Mitra bestari

o Buku putih ( white paper) untuk setiap pelayanan medis

o Formulir-formulir yang dibutuhkan

 Menyusun tim mitra bestari

 Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta kewenangan

klinis tertentu.
 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan klinis
seoang staf medis.
4. Keanggotaan

Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya sekurang-
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur rumah

sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan pendukung (mis : bukti
sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur kepada
komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.

6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 2

 ad- hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).

7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :

- Kompetensi

 Kognitif

 Afektif

 Psikomotor

- Kompetensi fisik.

- Kompetensi mental / perilaku

- Perilaku Etis ( etichal standing )

9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik

10. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh

dengan cara :
- Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap kelompok staf medis.
- Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege )
- Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodic
11. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
( clinical appointment ), dengan rekomendasi berupa :
- Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 3

 - Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah

- Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi

- Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu

- Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi

- Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medis
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan
klinis :

- Pendidikan

- Perizinan (lisensi)

- Kegaitan menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi profesi)

- Kualifikasi personal :

Riwayat disiplin dan etik profesi

Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui

Keadaan sehat jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan

- Pengalaman di bidang keprofesian

- Riwayat tempat praktek terdahulu

- Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi

15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical

appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan :

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 4

 - Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental

- Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau

- Ada tindakan disiplin dari Komite medik

SUB KOMITE MUTU PROFESI.

1. Tujuan
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit

2. Tujuan Khusus

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan

d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun
evaluasi kinerja profesi yang terfokus
3. Konsep

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu

profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
4. Keanggotaan.

Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan
dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kerja

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 5

 a. Audit Medis

Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis , mekamisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis ( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no naming
), dan tidak mempermalukan ( no shaming ).

Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-
review, surveillance, dan asesmen terhadap pelayan medik di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting, yaitu :
• Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing- masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
• Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi
yang dimiliki
• Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis
• Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.

6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .

(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis dengan
pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case),
kasus sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 6

 d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite
mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan
peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan ngka kredit dari ikatan profesi.

h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang

dapat diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagai asupan kepada direksi
(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis
yang
membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.

1. Tujuan.

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan :

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 7

 a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan
klinis (clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.

2. Konsep

a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja professional
yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan
kinerja professional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan
medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan rumah sakit.

c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam

pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang
dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di rumah
sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak
terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi
kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi
profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada
umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :

1. Peraturan internal rumah sakit

2. Peraturan internal staf medis

3. Etik rumah sakit

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 8

 4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika

g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara
lain:

1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit

2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit

3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.

4. Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis

(white paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.

6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan

praktik kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.

8. Pedoman pelayanan medis/klinik

9. Standar prosedur operasional asuhan medis.

3. Keanggotaan

Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang
– kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical

appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang –
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.

Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite
medis. Selain itu kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas tersedianya
berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 9

 Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang staf medis
atau lebih dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit,
baik atas permintaan komte medis dengan persetujuan kepal/direktur rumah
sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional

adalah sebagai berikut :
6. Sumber Laporan

a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara

lain :

o Manajemen rumah sakit.

o Staf medis lain

o Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan

o Pasien atau keluarga pasien

b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal

dari :

o Hasil konferensi kematian

o Hasil konferensi klinis

7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi

Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, ataran lain.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 10

 1. Kompetensi klinis

2. Penatalaksanaan kasus medis

3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
8. Pemeriksaan

a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi

b. Melalui proses pembuktian

c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis

d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut

e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan

f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar tertutup
dn pengambilan keputusannya bersift rahasia.
9. Keputusan.

a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru
kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru.
Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui
komite medis.
10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh

subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis

b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 11

 c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.

11. Pelaksanaan Keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan disiplin

profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite medis
sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan eksekusi
12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran

Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan

profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran
dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium, lokakarya, dsb
yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan
latihan, komite medis, dan sebagainya.
13. Pertimbangan Keputusan Etis.

14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan
di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis. Subkomite
etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak – pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

2. SASARAN
Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang
mengutamakan keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS Islam Jakarta
Sukapura adalah :
a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis

b. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin satf medis

Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dialporkan kepada direktur

serta dibuat laporan pertanggung jawaban tahunan oleh komite medis kepada direktur.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 12

 3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

tugas kredensial komite

medik Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
penyusunan dan
pengkompilasian daftar
kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari
kelompok staf medis
berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku
penyelenggaraan pemeriksaan
dan pengkajian (OPPE)
1. kompetensi
2. kesehatan fisik dan mental
3. perilaku
4. etika profesi
evaluasi data pendidikan
profesional
kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan *
wawancara terhadap
pemohon kewenangan klinis
penilaian dan pemutusan
kewenangan klinis yang
adekuat sesuai rekomendasi
kewenangan klinis kepada
komite medik
pelaporan hasil penilaian
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 13
kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan
klinis kepada komite medis
melakukan proses rekredensial
pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari
komite medik
rekomendasi kewenangan
klinis dan penerbitan surat
penugasan klinis

sub mutu profesi

pelaksanaan audit medis
rekomendasi pertemuan
ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis
rekomendasi kegiatan
eksternal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit
tersebut
rekomendasi proses
pendampingan (proctoring)
bagi staf medis yang
membutuhkan

sub etika dan prilaku profesi

pembinaan etika dan disiplin *
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 14
profesi kedokteran
pemeriksaan staf medis yang
diduga melakukan
pelanggaran disiplin *
rekomendasi pendisiplinan
pelaku profesional di rumah
sakit *
pemberian
nasehat/pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien *

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 15

 4. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 16

 5. PENUTUP
Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya komite medik
rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite
Medik ini, maka diharapkan penyelenggaraan komite medis RS Islam Jakarta
Sukapura akan berjalan dengan baik sesuai harapan dan tujuan keselamatan
pasien dapat tercapai.

Jakarta, Desember 2021

Mengetahui,

Direksi Pengelola Program

RSIJ Sukapura Kelapa Gading

dr.Umi Sjarqiah, Sp.KFR, MKMNs. Arniti, S.Kep

Direktur Utama Ketua Komite Mutu Manajemen Risiko

Disahkan Oleh :

Drs.H.Mohammad Agus Samsuddin, MM

Ketua Badan Pelaksana Harian RS Islam Jakarta

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 17

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2022 18