BUKU

PANDUAN
AUDIT KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWATAN

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL....................................................................................................
DAFTAR ISI ...............................................................................................................
BABI PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .....................................................................................
B. Tujuan ..................................................................................................
C. Landasan Hukum .................................................................................
BAB II AUDIT KEPERAWATAN
A. Pengertian .............................................................................................
B. Klasifikasi ............................................................................................
BAB III TATA LAKSANA AUDIT KASUS KEPERAWATAN
A. Tujuan Audit Kasus Keperawatan .......................................................
B. Pelaksana Audit Klinik Keperawatan ..................................................
C. Sasaran Audit Kasus Keperawatan ......................................................
D. Target Audit Kasus Keperawatan ........................................................
E. Lingkup Audit Kasus Keperawatan .....................................................
F. Metode Audit Kasus Keperawatan.......................................................
G. Tahapan Audit Kasus Keperawatan .....................................................
H. Alur Pelaporan Audit Kasus Keperawatan ..........................................
BAB IV TATA LAKSANA AUDIT KLINIK KEPERAWATAN
A. Tujuan Audit Klinik Keperawatan .......................................................
B. Pelaksana Audit Klinik Keperawatan ..................................................
C. Sasaran Audit Klinik Keperawatan ......................................................
D. Target Audit Klinik Keperawatan ........................................................
E. Lingkup Audit Kilnik Keperawatan .....................................................
F. Metode Audit Klinik Keperawatan ......................................................
G. Tahapan Audit Klinik Keperawatan.....................................................
H. Sistematika Pelaporan Audit Klinik Keperawatan ...............................
I. Alur Pelaporan Audit Klinik Keperawatan ..........................................
BAB V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
A. Evaluasi ................................................................................................
B. Tindak Lanjut .......................................................................................
BAB VI PENUTUP .....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di Indonesia.
Banyak rurnah sakit berstandar intemasional yang berada di Indonesia. Rumah sakit
ini menjanjikan pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien. Hal ini sesuai dengan amanah undang - undang nomor 44
tentang rumah sakit yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit diselenggarakan
berasaskan Pancasila dan berdasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Amanah ini
disambut dengan baik oleh setiap rumah sakit di Indonesia, termasuk RSU Sebening
Kasih.
RSU Sebening Kasih mempunyai salah satu misi yaitu menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu kelas dunia, menjamin keselamatan
pasien dan menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Untuk meaksanakan misi ini
memerlukan peran perawat yang sangat besar melalui pelayanan asuhan
keperawatan yang profesional, holistik dan komprehenship. Selain itu, mutu profesi
keperawatan menjadi salah satu pendukung dalam mengemban misi mulia ini. Untuk
mencapai Good clinical Governance, memelihara dan meningkatkan mutu profesi
keperawatan memerlukan sebuah evaluasi profesional secara berkesinambungan.
Evaluasi ini bisa dilaksanakan dengan audit keperawatan.
Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. Gillies
menyatakan bahwa audit keperawatan merupakan suatu proses analisa data yang
menilai tentang struktur, proses dan hasil asuhan keperawatan.
Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari
menentukan topic, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data,
menganalisa data, menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian
kegiatan ini disebut dengan siklus audit keperawatan. Siklus audit keperawatan
harus dilaksanakan secara kontinyu terhadap proses asuhan keperawatan
komprehenship di rumah sakit. Siklus audit ini di harapkan mampu memotret
kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan, dengan demikian bisa
dilaksanakan perbaikan. Audit keperawatan harus dilaksanakan dengan integritas
yang tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi yang jelas, maka perlu
disusun panduan audit keperawatan.
B. Tujuan Panduan Audit Keperawatan
1. Tujuaan Umum
Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka
memelihara dan meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan
serta menjamin keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a) Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan.
b) Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan.
c) Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan
profesional dalam mengevaluasi mutu profesi dan layanan asuhan
keperawatan.

C. Landasan Hukum
1. Undang – undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 49 tahun 2013, tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor : HK.00.01/I.IV/1239/2014 tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di RSU Sebening Kasih.
6. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor : 08.02/I.II/1304/2014 tentang Struktur
Organisasi Komite Keperawatan RSU Sebening Kasih.
7. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor : KP.08.02/I.IV/174/2014 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Komite Keperawatan RSU Sebening Kasih.
 BAB II
AUDIT KEPERAWATAN

A. Pengertian
1. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
2. Auditor adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit
keperawatan.
3. Auditee adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok profesi
keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu
terlaksananya proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas
yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan
kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan.
4. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
6. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan
yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga
keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/ kebidanan
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial.
8. Penugasan Klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di
Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah
memiliki Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
Kewenangan Klinis tersebut.
11. Peraturan Internal Tenaga Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola
klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah Sakit.
 12. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
13. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.
14. Tenaga Keperawatan adalah seluruh tenaga Perawat, Bidan, Perawat Anestesi
dan Perawat Gigi di RSU Sebening Kasih.

B. Klasifikasi
Audit keperawatan ada dua macam, yaitu :
1. Audit Kasus (Insiden) Keperawatan, adalah proses evaluasi secara profesional
terhadap mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan
oleh tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang tejadi selama proses
pelayanan asuhan keperawatan.
2. Audit Klinik Keperawatan, adalah proses evaluasi secara profesional terhadap
mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang
dilaksanakan oleh tenaga keperawatan secara periodik dan terencana.
 BAB III
TATA LAKSANA AUDIT KASUS KEPERAWATAN

A. Tujuan Audit Kasus Keperawatan

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSU
Sebening Kasih.
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RSU Sebening
Kasih.
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RSU Sebening Kasih.
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RSU Sebening
Kasih.
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RSU Sebening Kasih.
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RSU Sebening Kasih.

B. Pelaksana Audit Kasus Keperawatan

Audit kasus keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi
keperawatan setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RSU
Sebening Kasih.

C. Sasaran Audit Kasus Keperawatan

Sasaran audit kasus keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami
dugaan pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi, baik pelanggaran etik
maupun disiplin profesi.

D. Target Audit Kasus Keperawatan

1. Dilaksanakan audit kasus untuk setiap tenaga keperawatan yang diduga
melaksanakan pelanggaran dalam praktik.
2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang di audit.
3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area praktik.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi
dan standar pelayanan.

E. Lingkup Audit Kasus Keperawatan

Mutu profesi tenaga keperawatan meliputi komponen knowledge, attitude dan
skill. Mutu profesi tenaga keperawatan mempengaruhi kualitas pelayanan
keperawatan dan keselamatan pasien. Mutu profesi tenaga keperawatan harus
 dipelihara secara kontinyu dan komprehenship. Setiap dugaan pelanggaran praktik
keperawatan harus dilaksanakan penatalaksanaan dengan pendekatan manajemen
yang sistematis melalui audit kasus keperawatan. Dengan demikian misi RSU
Sebening Kasih untuk rnenyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas
dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

F. Metode Audit Kasus Keperawatan

1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga

G. Tahapan Audit Kasus Keperawatan

Tahapan audit kasus keperawatan meliputi :
1. Membuat design audit
2. Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit
3. Menindaklanjuti hasil audit
4. Melakukan re-audit (second audit cycle)
Uraian kegiatan audit kasus keperawatan meliputi :
1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi untuk
melaksanakan audit terhadap insiden/ kasus keperawatan.
2. Ketua Komite Keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu
profesi, sub komite kredensial, sub komite etik dan disiplin, dan seminatan
keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit
insiden/ kasus keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan
verifikasi data yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadual audit insiden/ kasus
keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadual
audit insiden/kasus keperawatan kepada Auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh
Auditee yang terkait.
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan
merumuskan masalah.
 9. Sub komite mutu profesi keperawatan menentukan Problem solving dan
Rencana Tindak Lanjut.
10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan Audit Insiden/
kasus keperawatan kepada Ketua Komite Keperawatan.
11. Ketua Komite Keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada
Direktur Utama berdasarkan hasil Audit Insiden/kasus Keperawatan.

H. Alur Pelaporan Audit Kasus Keperawatan

Aur pelaporan dan audit kasus keperawatan antara lain :
1. Sub komite mutu profesi keperawatan
a) Menyusun laporan kegiatan Audit Kasus Keperawatan
b) Menyertakan bukti kegiatan Audit Kasus Keperawatan
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan Audit Kasus Keperawatan
b) Membuat laporan kegiatan Audit Kasus Keperawatan
c) Merekomendasikan hasil Audit Kasus Keperawatan kepada direksi.
 BAB IV
TATA LAKSANA AUDIT KLINIK KEPERAWATAN

A. Tujuan Audit Klinik Keperawatan

Tujuan audit klinik keperawatn RSU Sebening Kasih antara lain :
1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSU
Sebening Kasih.
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RSU Sebening
Kasih.
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RSU Sebening Kasih.
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RSU Sebening
Kasih.
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RSU Sebening Kasih.
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RSU Sebening Kasih.

B. Pelaksana Audit Kilnik Keperawatan

Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi
keperawatan setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RSU
Sebening Kasih. Selanjutnya sub komite mutu profesi keperawatan membentuk tim
audit klinik keperawatan yang terdiri dari :
1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan yang
bertugas menentukan dan memfasilitasi jalannya proses audit klinik
keperawatan dengan baik.
2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan
keperawatan sesuai topik audit klinik keperawatan.
3. Staff rekam medik yang bertugas mencari dan mengolah data. Dalam hal ini staf
rekam medik yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti – ganti serta
memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.

C. Sasaran Audit Klinik Keperawatan

Sasaran audit klinik keperawatan adalah proses asuhan keperawatan dalam
pemberian pelayanan keperawatan pada pasien di klinik. Sasaran audit klinik
keperawatan ini dimaksudkan untuk melihat kesesuaian proses pelayanan
keperawatan dengan standar yang telah disetujui untuk mendapatkan pelayanan
keperawatan yang optimal. Proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
D. Target Audit Klinik Keperawatan
1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses
pelayanan asuhan keperawatan di RSU Sebening Kasih.
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan
di RSU Sebening Kasih.
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSU
Sebening Kasih.
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan
standar pelayanan.

E. Lingkup Audit Klinik Keperawatan

Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input, proses
dan lingkungan (environment). Proses asuhan keperawatan harus di pertahankan dan
dipelihara sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit. Aplikasi proses
keperawatan RSU Sebening Kasih harus dilaksanakan dengan nilai rumah sakit yang
meliputi kepercayaan, integritas, peduli, profesional, efisien dan kebersamaan.
Untuk menjamin profesionalitas proses asuhan keperawatan perlu dilaksanakan
monitoring dan evaluasi melalui sebuah audit klinik keperawatan. Dengan demikian
mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bisa optimal dan misi RSU
Sebening Kasih untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas
dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

F. Metode Audit Kilnik Keperawatan

Audit klinik keperawatan yang dilaksanakan di RSU Sebening Kasih merupakan
audit proses dengan cara review dokumen. Metode pengumpulan data yang
digunakan antara lain :
1. Retrospektif
Data yang digunakan adalah data lampau. Data yang diperlukan telah
dikumpulkan secara rutin. Keuntungan metode prospektif adalah bisa dilakukan
lebih mudah dan bisa dilihat di status. Kerugian metode prospektif adalah
kesulitan/ tidak bisa diperbaiki secara langsung. Misal : Data sudah ada di
komputer, rekam medis, dll.
2. Konkuren
Metode ini dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan
keperawatan yang sedang berlangsung. Keuntungan metode konkuren adaah
perbaikan bisa langsung dilaksanakan. Kerugian metode konkuren adalah
subjek tidak malu – malu menyampaikan data yang akurat.
 3. Prospektif
Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data ini
digunakan untuk menilai proses asuhan keperawatan yang akan datang.
Keuntungan metode prospektif adalah bisa dilakukan menggunakan estimasi
yang pernah dilakukan. Kerugian metode prospektif adalah belum bisa
diprediksi apa yang perlu diperbaiki.

G. Tahapan Audit Klinik Keperawatan

Langkah – langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain :
1. Persiapan
a) Sub komite mutu profesi melaksanakan koordinasi dengan ketua komite
keperawatan untuk memilih dan menetapkan topik dan judul audit klinik
keperawatan.
b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang
terdiri dan komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam
medis.
c) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.
d) Tim audit klinik keperawatan memilih dan menentukan populasi dan sampel
audit.
e) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrumen audit.
f) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan.
g) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik
keperawatan kepada direksi melalui ketua komite keperawatan.
h) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik
keperawatan dari direksi.
i) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
j) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada
pihak terkait.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit
klinik keperawatan sebagai berikut :
a) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
b) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
c) Menetapkan perubahan/ Plan of Action (POA).
d) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
e) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
f) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
g) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
h) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
i) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.
Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan
berikut :

1. MENENTUKAN
TOPIK

2. MENENTUKAN
3. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR

5. MENETAPKAN 4. PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

6. ANALISA DATA

Bagan. 4.1 Proses audit klinik keperawatan

1. Memilih dan Menentukan Topik Audit

Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topik
adalah :
a) Fokus audit klinik keperawatan
Fokus audit klinik keperawatan meliputi :
1) Audit struktur
Dilakukan untuk rnenentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat
terpenuhi. Misal : sarana prasarana, jumlah SDM, dll.
2) Audit proses
Fokus pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan
dilaksanakan. Misal : prosedur pelayanan, dll.
3) Audit hasil
Fokus pada hasil dan intervensi keperawatan yang dilaksanakan,
apakah memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien.
Audit klinik keperawatan di RSU Sebening Kasih berfokus pada
PROSES. Hal ini dilaksanakan untuk melihat kesesuaian proses
pelayanan asuhan keperawatan dengan standar yang telah disetujui
dan ditetapkan.
b) Menentukan topik audit klinik keperawatan
Topik audit klinik keperawatan dipilih berdasarkan :
1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topik pada area
yang tidak mungkin/ kecil kemungkinannya untuk dilakukan
peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/ kegiatan/ diagnosa yang high
risk, high cost, high volume dan problem prone (cenderung
menimbulkan masalah).
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari
seluruh seminatan keperawatan.
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di
RSU Sebening Kasih.
c) Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit.
1) Latar belakang
Latar belakang merupakan, rasionalitas atau justifikasi topik audit
yang dipilih. Dalam latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat
dari penyakit/ tindakan dan diagnosa keperawatan yang dijadikan
topik audit. Selain itu juga perlu dicantumkan data epidemiologi baik
internasional, nasional maupun di RSU Sebening Kasih, ketersediaan
guidelines dan beberapa isi pentingnya serta permasalahan yang ada.
2) Tujuan audit
Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan
struktur umum dan audit yang dilakukan. Tujuan dibuat untuk
memastikan atau memperbaiki mutu pelayanan kesehatan. Tujuan
tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa/ mengetahui suatu
masalah.
3) Sasaran
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah – langkah yang harus
dilakukan untuk mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek
dimensi mutu sebagai fokus audit yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk
meyakinkan bahwa……). Aspek dimensi mutu yang digunakan
dalam sasaran audit klinik keperawatan adalah :
 Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
 Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
  Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil
yang di harapkan.
Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit
klinik keperawatan adalah :
 Acceptability
Apakah pasien - pasien puas dengan pelayanan yang diberikan.
Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien
dan dilakukan oleh tim penelitian.
 Accessibility
Apakah pasien rnudah mendapatkan pelayanan. Accessibility
tidak jadi fokus karena suah dibahas saat pemilihan topik.
 Efficiercy
Apakah terapi/ tindakan yang diberikan menggunakan biaya,
tenaga, dan sumber daya yang minimal. Efficiency tidak jadi
fokus karena baru dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah
dilakukan.
 Equity
Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata. Equity
tidak jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.

2. Menentukan Kriteria dan Standar Audit

Kriteria yang digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria
proses. Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan
keterbatasan anggaran dan merupakan masalah manajemen, sehingga siklus
audit tidak bisa lengkap. Sementara kriteria out put sulit diukur karena terkait
dengan faktor lain (Misal : penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dll).
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan
antara lain :
a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak (6.10 kriteria).
b) Penulisan bisa menggunakan bantuan : “Harus dilakukan...”, “harus ada
….”, atau “harus tidak ada….”.
c) Menggunakan kaidah SMART
 Specific : jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan
tertentu.
 Measurable : dapat diukur.
 Agreed : disetujui oleh semua pihak.
 Relevant : sesuai.
  Theoritically sound : Berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan
terbaru, berdasarkan regulasi yang ada di RSU Sebening Kasih.
d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas.
Contoh :
Kasus : DHF
Kriteria : melakukan terapi cairan sesuai standart (terlalu luas)
Seharusnya : diberikan cairan RL (Spesifik).
e) Kriteria audit klinik keperawatan bukan kriteria diagnosis.
Contoh:
Kasus : Pnemonia.
Kriteria diagnosis : Demam, sesak nafas, batuk.
Kriteria audit : Dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, frekuensi
RR, riwayat batuk, dll.
Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun
standar, perkecualian, petunjuk pengambilan data, variasi, memilih populasi
dan sampel antara lain sebagai berikut :
a) Standar
Digunakan untuk menentukan apakah catatan medik memenuhi
kriteria pedoman audit klinik atau tidak. Standar merupakan batasan
harus ada (100%) atau tidak ada (0%) pada masing – masing unsur.
b) Perkecualian
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan
bagi sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian
(Justifikasi) harus berhubungan dengan kondisi klinis pasien.
Perkecualian (Justifikasi) tidak boleh berhubungan dengan hal diluar
klinis pasien, misalnya manajemen, sarana, dll.
c) Petunjuk pengumpulan data.
Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat
dipercaya sebagai sumber data. Petunjuk yang terdapat dalam rekam
medik harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan
secara lengkap.
d) Variabel.
Variabel adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit,
dokter, perawat, pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.
Variabel juga menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu
pelayanan yang diberikan pada pasien.
 Tabel 4.1. Contoh kriteria dan standart audit
No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk Pengumpulan Data
Harus ada pengkajian
Assesmen awal pasien rawat
Nyeri meliputi Tidak ada
1 100% inap (RMI.0013.Rev.1. Hal.
PQRST dan score pengecualian
1,2,4)
nyeri
Assesmen awal pasien rawat
Harus sesuai antara inap (RMI.0013.Rev.1. Hal.
Tidak ada
2 rencana tindakan dan 100% 1,2,4)
pengecualian
score nyeri Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44). Hal 1-2)
Assesmen awal pasen rawat
Dalam rencana
inap (RMI.0013.Rev.1. Hal.
tindakan ada tujuan Tidak ada
3 100% 1,2,4)
yang menganut kaidah pengecualian
Lembar Interdisiplin (RMI.
SMART
00263 (R.M 44). Hal 1.2)
100% Tidak ada Assesmen awal pasien rawat
pengecualian inap (RMI.0013.Rev.l.
Harus sesuai antara
4 Hal.1,2,4)
tindakan keperawatan
Lembar catatan terintegrasi
dengan rencana
(RML.00037. Rev.1)
tindakan keperawatan
Lembar lnterdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1.2)
Harus ada pengkajian 100% Tidak ada
ulang setiap pengecualian Lembar catatan terintegrasi
pergantian shif (RMI.00037.Rev.l)
5
meliputi KU, TTV Lembar asesmen lanjutan dan
dan gejala penyerta monitoring (RMI.00160)
yang memperberat (RM 5) Rev.1)
nyeri
100% Assesmen awal pasien rawat
Pada skala nyeri 1-3 :
innap (RML.0013.Rev.1.
harus ada rencana
Hal.l,2,4)
6 tindakan dan tindakan Score nyeri
Lembar catatan terintegrasi
mandiri perawat VAS > 6
(RML.00037.Rev.l)
(relaksasi dan
Lembar Interdisiplin (RMI.
distraksi)
00263 (RM 44.Hal 1-2)

e) Populasi dan sampel

Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis
audit tersebut meliputi :
1. Audit ilmiah (research)
Untuk keperluan publikasi ilmiah/ internasional. Audit ini
membutuhkan sampel yang valid untuk memperkuat hasil penelitian.
 2. Audit pragmatis/ internal
Sampel yang digunakan meliputi jumlah pasien yang diperlukan agar
para klinisi senior bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil
audit. Jumlah sampel tidak terlalu banyak, berkisar 20 - 50 pasien
sudah cukup untuk melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria
audit. Jumlah sampel yang terlalu besar akan menyita waktu dan
sumber daya.
Audit klinik keperawatan di RSU Sebening Kasih merupakan
audit pragmatis/ internal. Pengambilan sampel dilaksanakan dengan
metode simple random sampling. Sampel ditetapkan berdasarkan pada
empat variable :
1) Jumlah populasi
2) Tingkat ketepatan (Degree of Accuracy)
Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5%.
3) Tingkat kepercayaan (Degree of Confidence)
Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%
4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit
Panduan dalam menentukan jumlah sampel audit keperawatan di
RSU Sebening Kasih selanjutnya bisa dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.2. Panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan
Ukuran sampel
No Ukuran - Populasi
(Confidence 95%, Accuracy 5%)
1 50 44
2 100 79
3 150 108
4 200 132
5 500 217
6 1000 278
7 2000 322
8 5000 357

3. Mengumpulkan Data
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi :
a) Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit.
b) Lihat apakah setiap kriteria yang ditentukan dalam pedoman audit telah
terpenuhi dalam rekam medis tersebut (lihat kesesuaian).
c) Tentukan hasil audit apakah sudah sesuai dengan kriteria, tidak sesuai kriteria
namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai kriteria dan tidak memenuhi
perkecualian (lihat kode hasil audit).
d) Tulis hasil audit dalam bentuk kode.
 Kode Keterangan
Kode 1 Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria
Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kritera tapi memenuhi
Kode 2
perkecualian (ada alasan / justifikasi ketidaksesuaian tersebut)
Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan tidak memenuhi
Kode3
perkecualian (Tidak ada alasan / justifikasi ketidaksesuaian tersebut)

e) Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak sesuai

kriteria) berdasarkan pedoman dan instrumen audit yang telah disusun oleh tim
audit.

4. Menganalisa Data
Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik. Analisa
data audit klinik keperawatan dilakukan untuk menghitung tingkat kepatuhan
secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab penyimpangan. Data audit
klinik keperawatan dianalisa dengan :
a) Statistik deskriptif
Data audit umum berbentuk data numerik yang dapat disajikan
dalam bentuk tendensi (Mean, median dan modus) dan rentang nilai
(Range) yang kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel atau grafik.
b) Quality Tool
Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit klinik
keperawatan. Quality tools digunakan untuk menentukan dan
menemukan penyebab gambaran ketidaksesuaian antara kenyataan
dengan kriteria standar. Quality tools yang digunakan adalah RCA (Root
Cause Analysis) atau Isikawa (Fish Bone).

5. Menetapkan Perubahan
Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk
merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui ketua komite
keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan:
a) Perubahan ditujukan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu yang terlibat
langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai topik audit.
b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (Ada dateline).
c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan waktu
yang jelas.
d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan
kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas).
 e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan. Setelah
pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan sebelum dilaksanakan
re-audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah sampel yang diharapkan
mendekati jumlah sampel audit.

6. Melakukan Re-Audit
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan untuk mengetahui apakah telah
terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan
sesuai dengan POA yang sudah ditetapkan. Jumlah sampel, proses dan instrumen
re-audit sama dengan audit klinik keperawatan yang sudah dilaksanakan. Setelah
proses re-audit selesai, dilaksanakan uji statistik untuk mengetahui perbandingan
dan perubahan antara hasil audit dengan hasil re-audit. Uji statistik ini
menggunakan software profesional yang mudah digunakan. Test menggunakan
uji chi square test dengan interpretasi:
a) Bila 0,01 < p < 0,05 maka hasilnya signifikan.
b) Bila 0,001 < p < 0,01 maka hasilnya sangat signifikan.
c) Bila p < 0,001 maka hasilnya amat sangat signifikan.

H. Sistematika Pelaporan Audit Klinik Keperawatan

Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RSU Sebening Kasih
sebagai berikut :
1. Halaman Judul.
2. Daftar isi.
3. Isi laporan hasil audit klinik keperawatan.
a) Pendahuluan.
b) Tujuan.
c) Sasaran.
d) Metodologi.
1) Pedoman audit klinik keperawatan.
2) Populasi dan sampel.
e) Hasil dan pembahasan.
1) Umum (pelaksanaan kegiatan).
2) Karakteristik.
3) Tingkat kesesuaian
4) Penyebab ketidaksesuaian.
f) Rencana tindak lanjut / Plan of Action (POA).
g) Pelaksanaan tindakan perbaikan.
h) Hasil re-audit.
 i) Kesimpulan dan saran.
4. Daftar pustaka.

I. Alur Pelaporan Audit KlInik Keperawatan

Alur pelaporan dan audit klinik Keperawatan antara lain :
1. Tim audit klinik keperawatan
a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan.
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan.
b) Merekomendasikan tindakan perbaikan.
c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait.
3. Direktur utama
Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.
 BAB V
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

A. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review.
Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksana telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan standar, panduan atau prosedur. Manajemen review adalah
kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau
mengevaluasi kebijakan, standar, panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan
dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi adalah agar PDCA (Plan Do Check
Action) menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi :
1. Evaluasi pada struktur/ in put
Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan,
standar, pedoman, panduan, dan lainnya.
2. Evaluasi pada proses.
Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan
prosedur, evaluasi pelaksanaan kegitan, dll.
3. Evaluasi pada out put/ hasil
Evaluasi pada out put/ hasil meliputi evaluasi prosentase pencapaian program,
evaluasi hasil pemantauan kegiatan, dll. Dokumen evaluasi sesuai dengan
metode evaluasi yang dilakukan, antara lain sebagai berikut :
1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi
dalam bentuk laporan audit.
2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen
evaluasi dalam bentuk risalah rapat.

B. Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar
penyebab) yang ditemukan pada evaluasi dan dibuktikan dengan adanya dokumen
tindak lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada. Dokumen bukti
tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi.
Contoh :
1. Bukti tindak lanjut
Hasil evaluasi : SPO perlu direvisi
Dokumen tindak lanjutnya : Hasil revisi SPO
2. Format laporan evaluasi dan tindak lanjut
Waktu Hasil Tindak
No Panduan Rekomendasi
Evaluasi Evaluasi lanjut
 BAB VI
PENUTUP

Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleb tenaga keperawatan. Audit keperawatan
ada dua macam, yaitu:
1. Audit Kasus (Insiden) Keperawatan, adalah proses evaluasi secara profesional
terhadap mutu profesi tenaga kerawatan dan pelayanan asuhan keperawatan oleh
tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan
asuhan keperawatan.
2. Audit Klinik Keperawatan, adalah proses evaluasi secara profesional terhadap mutu
profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
oleh tenaga keperawatan secara periodik dan terencana.
Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan
topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data,
menetapkan perubahan, dan melaksanakan re-audit. Rangkaian kegiatan ini disebut
dengan siklus audit keperawatan. Siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara
kontinyu terhadap proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit. Siklus
audit ini diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan
keperawatan, dengan demikian bisa dilaksanakan perbaikan.
Semoga panduan audit keperawatan ini bisa memberikan petunjuk untuk
terlaksananya evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi
keperawatan diharapkan aplikasi proses keperawatan di RSU Sebening Kasih bisa
dilaksanakan dengan optimal dan senantiasa berlandaskan pada nilai rumah sakit yang
meliputi kepercayaan, integritas, peduli, profesional, efisien dan kebersamaan. Dengan
demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bisa optimal dan misi RSU
Sebening Kasih untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas
dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.
 DAFTAR PUSTAKA

_______.2013. Pedoman Kredensial Keperawatm. Semarang : RSU Sebening Kasih.

Djasri. Hanevi.2014. Audit Keperawatan. Modul Pelatihan. Surakarta : RSU Sebening
Kasih.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kurniadi. Anwar. 2013. Manajemen Keperawatan dan Prospektifnya. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI.
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
Nomor : HK.00.01/I.I/ /2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT KEPERAWATAN

RSU SEBENING KASIH

DIREKTUR UTAMA RSU SEBENING KASIH

MENIMBANG : a. Bahwa : Komite keperawatan adalah wadah non struktural

rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
b. Bahwa : Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga
keperawatan.
c. Bahwa : Berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud dalam huruf a dan perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur Utama RSU Sebening Kasih.

MENGINGAT :
a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun
2014 tentang Keperawatan.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
49 tahun 2014 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1343/MenKes/SK/VII/2011 tanggal 1 Juli 2011 tentang
Pengangkatan Direktur Utama RSU Sebening Kasih.
f. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Sebening Kasih
Nomor:08.02/I.II/1304/2014 tentang Struktur Organisasi
Komite Keperawatan RSU Sebening Kasih.
g. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Sebening Kasih
Nomor : KP.08.02/I.IV/174/2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Komite Keperawatan RSU Sebening
Kasih.
h. Surat Keputusan Direktur Utama RSU Sebening Kasih
Nomor:HK.00.01/I.IV/1239/2014 tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di RSU Sebening
Kasih.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT KEPERAWATAN RSU
SEBENING KASIH.

Kesatu : Panduan audit keperawatan merupakan aturan atau ketentuan

penerapan evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.

Kedua : Panduan audit keperawatan digunakan sebagai acuan pelaksanaan

audit keperawatan dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu
profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta menjamin keselamatan
pasien.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diubah dan diatur kembali sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di :
Pada tanggal :

Diretur Utama

………………………….