AUDIT KEPERAWATAN
DRAFT
KOMITE KEPERAWATAN
RSUD KECAMATAN MANDAU
2018
DAFTAR ISI
1 Komite Keperawatan
Halaman Judul................................................................................................ 1
Daftar Isi......................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................... 4
B. Tujuan........................................................................................ 5
C. Landasan Hukum....................................................................... 6
BAB II AUDIT KEPERAWATAN
A. Pengertian ................................................................................. 7
B. Klasifikasi.................................................................................. 8
BAB III TATA LAKSANA AUDIT KLINIK KEPERAWATAN
A. Tujuan Audit Klinik Keperawatan............................................ 9
B. Pelaksana Audit Klinik Keperawatan........................................ 9
C. Sasaran Audit Klinik Keperawatan.......................................... 10
D. Target Audit Klinik Keperawatan............................................. 10
E. Lingkup Audit Klinik Keperawatan......................................... 10
F. Metode AuditKlinik Keperawatan........................................... 11
G. Tahapan Audit Klinik Keperawatan.......................................... 12
H. Sistematika Pelaporan Audit Klinik Keperawatan.................... 32
I. Alur Pelaporan Audit Klinik Keperawatan................................ 33
BAB IV TATA LAKSANA AUDIT STAF KEPERAWATAN
A. Tujuan Audit Staf Keperawatan............................................. 34
B. Pelaksana Audit Staf Keperawatan........................................ 34
DRAFT
C. Sasaran Audit Staf Keperawatan...........................................
D. Target Audit Staf Keperawatan.............................................
34
34
E. Lingkup Audit Staf Keperawatan.......................................... 35
F. Metode Audit Staf Keperawatan........................................... 35
G. Tahapan Audit Staf Keperawatan.......................................... 35
H. Sistematika Pelaporan Audit Staf Keperawatan.................... 39
I. Alur Pelaporan Audit Staf Keperawatan................................ 40
BAB V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
A. Evaluasi...................................................................................... 41
B. Tindak Lanjut............................................................................. 41
BABVI PENUTUP....................................................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... 44
LAMPIRAN……………………………………………………………… 45
BAB I
PENDAHULUAN
2 Komite Keperawatan
A. Latar Belakang
Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di Indonesia.
Banyak rumah sakit berstandar internasional yang berada diIndonesia. Rumah sakit ini
menjanjikan pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien. Hal ini sesuai dengan amanah undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan berdasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas,
manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di rumah sakit menganut pada paradigma baru yaitu pelayanan kesehatan
berpusat pada pasien (Patient Centered Care). Metode asuhan ini mengedepankan
asuhan yang komprehensif dan kolaborasi antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien
(Patient safety) dan kepuasan pelanggan (Patient satisfaction). Salah satu professional
pemberi asuhan tersebut adalah profesi keperawatan.
Undang – undang No. 38 Tahun 2014 menyatakan bahwa Pelayanan Keperawatan
adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik sehat maupun sakit.
Penyelenggaraan pelayanan keperawatandi Rumah Sakit ditentukan oleh tiga komponen
DRAFT
utama yaitu: jenis pelayanan keperawatan yang diberikan, sumber daya manusia tenaga
keperawatan sebagai pemberian pelayanan dan manajemen. Sumber daya manusia
tenaga keperawatan harus terjamin dari sisi mutu profesi sehingga bisa mendukung
terwujudnya pelayanan asuhan keperawatan yang profesional, holistik dan
komprehenship. Mutu profesi tenaga keperawatan harus di kelola dengan baik dalam
konsep Total Quality Management (TQM).
Total Quality Management (TQM) meliputi Quality Planing, Quality Control , dan
Quality Improvement. Metode TQM ini sesuai dengan amanah PMK No. 49 Tahun
2013 yang menyatakan bahwa mutu profesi kepererawatan harus dipelihara dan
ditingkatkan oleh Komite Keperawatan, sehingga Good clinical Governance dalam
pelayanan keperawatan di rumah sakit dapat terwujud. Pemeliharaan dan peningkatan
mutu profesi keperawatan dilaksanakan dengan menyusun data dasar profil tenaga
keperawatan sesuai area praktik, merekomendasikan perencanaan pengembangan
professional berkelanjutan, melakukan audit keperawatan dan kebidanan dan
memfasilitasi proses pendampingan.
3 Komite Keperawatan
PMK No. 49 Tahun 2013 menyampaikan bahwa Audit Keperawatan adalah upaya
evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan
kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
perawat dan bidan. Gillies menyatakan bahwa audit keperawatan merupakan suatu
proses analisa data yang menilai tentang struktur , proses dan hasil asuhan keperawatan.
Implementasi audit keperawatan yang profesional diharapkan mampu memotret kualitas
dan mutu asuhan keperawatan. Audit keperawatan yang berkualitas digunakan sebagai
evidence based komite keperawatan untuk menyusun rekomendasi perbaikan dari segi
mutu profesi tenaga keperawatan untuk menunjang terwujudnya pelayanan asuhan
keperawatan yang unggul.Audit keperawatan harus dilaksanakan dengan integritas yang
tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi yang jelas, maka perlu disusun
panduan audit keperawatan.
C. Landasan Hukum
1. Undang – undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
3. Undang – undang No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 49 tahun 2013, tentang Komite Keperawatan
Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor: ……………………tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di RS……………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………….
BAB II
AUDIT KEPERAWATAN
4 Komite Keperawatan
A. Pengertian
1. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
2. Auditor keperawatan adalahtenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit
keperawatan.
3. Auditee keperawatan adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok
profesi keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu
terlaksananya proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas
yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan
audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan.
keperawatan DRAFT
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga
untuk melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/kebidanan
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial
8. Penugasan Klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di
Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah
memiliki Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan
Klinis tersebut.
11. Peraturan Internal Tenaga Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola
klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah Sakit.
5 Komite Keperawatan
12. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
13. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh
tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis
14. Tenaga Keperawatan adalah seluruh tenaga Perawat dan Bidan
B. Klasifikasi
Audit keperawatan yang dilaksanakan di RS.................ada dua macam, yaitu:
1. Audit staf keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara
insidentil / sewaktu-waktu kepada staf keperawatan yang melakukan dugaan
insiden pelanggaran etik dan disiplin profesi pada saat memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
2. Audit klinik keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara
periodik dan terencana terhadap kualitas dan efektifitas proses asuhan keperawatan
secara global dalam satu institusi pelayanan kesehatan.
3. Audit keperawatan terintegrasi, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan
bersama sama dengan seluruh Profesional Pemberi Asuahan (PPA) yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan kepada klien.
DRAFT
6 Komite Keperawatan
BAB III
TATA LAKSANA AUDIT KLINIK KEPERAWATAN
Tata laksana audit klinik keperawatan sama dengan audit keperawatan terintegrasi,
sebagai berikut:
A. Tujuan Audit Klinik Keperawatan
Tujuan audit klinik keperawatan RS................. antara lain:
1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS…….
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS.................
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS.................
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatandi RS.................
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RS.................
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan
pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS.................
DRAFT
bertugas menentukan dan memfasilitasi jalannya proses audit klinik keperawatan
dengan baik.
2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan keperawatan
sesuai topik audit klinik keperawatan.
3. Staff rekam medik yang bertugas mencari dan mengolah data. Dalam hal ini staf
rekam medik yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti – ganti serta
memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.
7 Komite Keperawatan
D. Target Audit Klinik Keperawatan
1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses
pelayanan asuhan keperawatan di RS..................
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan di
RS..................
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS…….
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan standar kompetensi
dan standar pelayanan
DRAFT
Metode pengumpulan data yang digunakan dalam audit klinik keperawatan antara
lain:
1. Retrospektif
Audit dilakukan setelah penyelenggaraan layanan asuhan keperawatan
selesai dilaksanakan.. Data yang digunakan adalah data lampau. Data yang
diperlukan telah dikumpulkan secara rutin. Keuntungan metode prospektif adalah
bisa dilakukan lebih mudah dan bisa dilihat di status. Kerugian metode prospektif
adalah kesulitan /tidak bisa diperbaiki secara langsung. Audit dengan metode
restrospektif bisa dilaksanakan menggunakan: Data sudah ada di komputer, rekam
medis, wawancara, kuesioner atau penyelenggaraan pertemuan.
2. Konkuren
Audit dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan
yang sedang berlangsung/ diselenggarakan. Teknik ini dilaksanakan dengan
pengamatan langsung atau kadang-kadang perlu dilengkapi dengan peninjauan pada
Rekam Medis, wawancara pada pasien/ keluarga/ petugas kesehatan, dan
8 Komite Keperawatan
mengadakan pertemuan dengan pada pasien/ keluarga/ petugas kesehatan.
Keuntungan metode konkuren adalah pelaksanaan lebih cepat, perbaikan bisa
langsung dilaksanakan, mengurangi bias retrospektif. Kerugian metode konkuren
adalah subjek tidak mau/ malu menyampaikan data yang akurat, terjadinya perilaku
pura-pura/ kepalsuan, pencatatan kurang akurat, bias karena ketidaktahuan
pengamat, memerlukan keputusan berapa kali pengamatan harus dilakukan.
3. Prospektif
Audit dilaksanakan pada saat layanan asuhan keperawatan belum
dilaksanakan. Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data
ini digunakan untuk menilai proses asuhan keperawatan yang akan datang. Metode
prospektif lebih tepat ditujukan terhadap struktur atau masukan sebagai parameter
layanan keperawatan harus memiliki sumber daya tertentu supaya menghasilkan
asuhan keperawatan yang berkualitas, misalnya: standart pendidikan staf
keperawatan, standart pelayanan keperawatan, lisensi, akreditasi dan sertifikasi.
Keuntungan metode prospektif adalah bisa dilakukan menggunakan estimasi yang
pernah dilakukan. Kerugian metode prospektif adalah belum bisa diprediksi apa
yang perlu diperbaiki.
DRAFT
asuhan keperawatan di masing-masing institusi pelayanan kesehatan, sehingga
mampu memotret kondisi riil asuhan keperawatan yang dilaksanakan. Tahap awal
yang harus dilaksanakan adalah menyusun semua regulasi terkait asuhan
keperawatan sebagai landasan pelaksanaan audit keperawatan. Regulasi tersebut
antara lain standar pelayanan, Clinical Pathway (CP), standar atau panduan asuhan
keperawatan (PAK), standar operasional prosedur (SOP). Penyusunan regulasi
tersebut bisa dilaksanakan melalui work shop dengan melibatkan Komite
Keperawatan, Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kelompok Staf Keperawatan.
Setelah tersusun regulasi, dilanjutkan langkah persiapan audit klinik
keperawatan berikutnya, antara lain:
a) Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi dengan ketua
komite keperawatan untuk menentukan area praktik keperawatan yang akan
dilaksanakan audit klinik keperawatan.
9 Komite Keperawatan
b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang
terdiri dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam
medis.
c) Ketua komite keperawatan mengusulkan tim audit klinik keperawatan kepada
Direktur.
d) Direktur Utama mengeluarkan surat keputusan (SK) tim audit klinik
keperawatan.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit klinik
keperawatan sebagai berikut:
a) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan rapat koordinasi untuk memilih
dan menentukan topik audit klinik keperawatan.Tim audit klinik keperawatan
memilih dan menentukan populasi dan sampel audit.
b) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.
c) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrumen audit.
d) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan.
e) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik keperawatan
kepada direksi melalui ketua komite keperawatan.
f) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik
keperawatan dari direksi.
g) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
DRAFT
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
h) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak
terkait.
i) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
j) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
k) Menetapkan perubahan / Plan of Action (POA).
l) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
m) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
n) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
o) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
p) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
q) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.
10 Komite Keperawatan
Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan
siklus audit berikut:
1.MENENTUKAN
TOPIK
2.MENENTUKAN
6. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR
5.MENETAPKAN 3.PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA
4.ANALISA DATA
DRAFT
pelayanan keperawatanuntuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar
dapat terpenuhi, diantaranya yaitu :
Fasilitas fisik, yang meliputi kelengkapan , kebersihan dan kenyamanan
ruang rawat, nyaman dan aman.
Peralatan keperawatan yang lengkap, bersih, rapih dan ditata dengan
baik dan ketersediaan logistik
Staf keperawatan sebagai sumber daya manusia (dari segi kualitas
maupun kuantitas)
Keuangan, yang meliputi bagaimana mendapatkan sumber dan alokasi
dana.
2) Audit proses
Audit difokuskan pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan
dilaksanakan. Audit proses di tujukan untuk melakukan penilaian terhadap
perawat dalam merawat pasien. Pendekatan ini merupakan proses yang
11 Komite Keperawatan
mentransformasi struktur (input) ke dalam hasil (outcome). Proses asuhan
keperawatan adalah kegiatan yang dilaksanakan secara profesional oleh
tenaga keperawatan dan interaksinya dengan pasien. Kegiatan ini mencakup
pengkajian, diagnosa, rencana perawatan, implementasi (prosedur
kegiatan)dan evaluasi terhadap asuhan keperawatan. Dengan kata lain
penilaian dilakukan terhadap perawat dalam merawat pasien.
3) Audit hasil (Out come)
Audit difokuskan pada hasil dari intervensi keperawatan yang dilaksanakan,
apakah memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien. Audit hasil
(outcome) berkaitan dengan hasil dari aktivitas yang diberikan oleh petugas
kesehatan yang dinilai dari efektifitas dari aktivitas pelayanan keperawatan
yang ditentukan dengan tingkat kesembuhan , kemandirian peningkatan
derajat kesehatan pasien dan kepuasan pelanggan.
Audit klinik keperawatan di RS................. berfokus pada PROSES dan
HASIL. Hal ini dilaksanakan untuk melihat kesesuaian proses pelayanan
asuhan keperawatan dengan standar yang telah disetujui dan ditetapkan.
b) Menentukan topik audit klinik keperawatan.
Topik audit klinik keperawatan dipilih berdasarkan:
1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topik pada area yang
tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/ kegiatan/ diagnosa yang high risk, high
cost, high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan masalah).
DRAFT
Pemilihan topik audit selanjutnya dilaksanakan
grading sebagai berikut:
dengan menggunakan
SKOR
KUALIFIKASI
1 2 3 4 5
COST Kerugian Kerugian > 0,1 Kerugian > 0,25 Kerugian > Kerugian > 1
kecil % anggaran % anggaran 0,5 % % anggaran
anggaran
12 Komite Keperawatan
pertolongan (motorik,
pertama sensorik,
psiko logis,
intelektual) /
irreversibel
NO DIAGNOSA RISIKO TOTAL VOLUME TOTAL COST TOTAL PROBLEM TOTAL TOTAL
KEPERAWATAN (RATA2) (RATA2) (RATA2) (RATA2)
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh
seminatan keperawatan. DRAFT
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di
RS..................
13 Komite Keperawatan
memperbaiki mutu pelayanan kesehatan. Tujuan tidak hanya menghitung
jumlah atau memeriksa /mengetahui suatu masalah.
3) Sasaran.
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah – langkah yang harus
dilakukan untuk mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek dimensi
mutu sebagai fokus audit yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk
meyakinkan bahwa......). Aspek dimensi mutu yang digunakan dalam sasaran
audit klinik keperawatan adalah:
Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil yang
di harapkan.
Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit klinik
keperawatan adalah:
Acceptability
Apakah pasien pasien puas dengan pelayanan yang diberikan.
Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien dan
DRAFT
dilakukan oleh tim penelitian.
Accessibility
Apakah pasien mudah mendapatkan pelayanan. Accessibility tidak jadi
fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
Efficiency
Apakah terapi / tindakan yang diberikan menggunakan biaya, tenaga,
dan sumber daya yang minimal. Efficiency tidak jadi fokus karena baru
dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah dilakukan.
Equity
Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata. Equity tidak jadi
fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
14 Komite Keperawatan
anggaran dan merupakan masalah manajemen, sehingga siklus audit tidak bisa
lengkap. Kriteria out put sulit diukur karena terkait dengan faktor lain(Misal:
penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dll), tetapi masih bisa dilaksanakan untuk
mengkaji dan melakukan evaluasi efektivitas dan keberhasilan dari sebuah tindakan
mandiri keperawatan.
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan antara
lain:
a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak (6-10 kriteria).
b) Penulisan bisa menggunakan bantuan: “ Harus dilakukan...”, “harus ada.....”,
atau “harus tidak ada.....”.
c) Menggunakan kaidah SMART
Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan
tertentu.
Measurable: dapat diukur.
Agreed: disetujui oleh semua pihak.
Relevant: sesuai.
Theoriticallysound: Berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru,
berdasarkan regulasi yang ada di RS..................
15 Komite Keperawatan
b) Perkecualian.
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi
sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian (Justifikasi)
harus berhubungan dengan kondisi klinis pasien. Perkecualian (Justifikasi)
tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien, misalnya manajemen,
sarana,dll.
c) Petunjuk pengumpulan data.
Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat
dipercaya sebagai sumber data. Petunjuk yang terdapat dalam rekam medik
harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
d) Variabel.
Variabel adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit, dokter,
perawat, pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan. Variabel juga
menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan
pada pasien.
Tabel 3.3. Contoh kriteria dan standart audit.
16 Komite Keperawatan
Populasi adalah sejumlah kasus yang memenuhi seperangkat kriteria
yang ditentukan oleh peneliti atau auditor (Dr. Siswojo). Sedangkan menurut
Noto Atmojo populasi adalah keseluruhan subjek penelitian yang akan diteliti.
Populasi harus didefinisikan dengan jelas:
Apa, siapa, dimana dan kapan akan ambil
Uraikan yang diambil
Kurun waktu secara jelas atau besar populasi yang akan diambili
Contoh : audit nyeri pada pasien fraktur femur di RS................. tahun
2015.Sehingga populasinya adalah seluruh pasien nyeri yang terjadi karena
fraktur femur di RS................. pada tahun 2015.
Populasi dapat dibedakan menjadi dua kategori, yaitu populasi target,
yaitu seluruh populasi dan populasi survey, yaitu sub unit dari populasi target.
Sub unit dari populasi untuk selanjutnya menjadi sampel penelitian atau audit.
Dengan kata lain, sampel adalah elemen-elemen populasi yang dipilih
berdasarkan kemampuan mewakilinya. Menurut kriterianya, sampel dibedakan
menjadi 2 yaitu:
Kriteria inklusi ( kriteria yang layak diteliti /diaudit)
Kriteria eksklusi (kriteria yang tidak layak diteliti/diaudit)
Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis audit
tersebut meliputi:
1. Audit ilmiah(research).
Untuk keperluan publikasi ilmiah dengan skala nasional /internasional.
DRAFT
Audit ini membutuhkan sampel yang valid untuk memperkuat hasil
penelitian. Untuk keperluan audit ilmiah atau audit untuk publikasi ilmiah,
diperlukan penentuan jumlah sampel yang valid, karena sebuah penelitian
baru dapat dikatakan kuat apabila hasilnya dapat diterapkan secara umum
untuk populasi yang besar, baik nasional atau bahkan internasional.
2. Audit pragmatis/ internal.
Panduan sederhana dalam menentukan jumlah sampel untuk audit
pragmatis adalah jumlah pasien yang diperlukan agar para klinisi senior
bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil audit. Jumlah sampel
tidak terlalu banyak, berkisar 20 – 50 pasien sudah cukup untuk melihat
kesesuaian di lapangan dengan kriteria audit. Jumlah sampel yang terlalu
besar akan menyita waktu dan sumber daya.
Namun apabila audit yang dilakukan adalah audit hasil/outcome tetap
diperlukan perhitungan sampel agar mewakili populasi audit klinis.
Sampel ditetapkan berdasarkan pada empat variabel:
17 Komite Keperawatan
1) Jumlah populasi.
2) Tingkat ketepatan (Degree of Accuracy).
Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5%.
3) Tingkat kepercayaan (Degree of Confidence).
Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%.
4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit.
Jumlah sampel dapat bervariasi tergantung:
Angka kejadian yang diharapkan
Tingkat kepercayaan yang digunakan : tidak selalu harus 95%. Misalnya
dapat sebesar 90%, 97%, 99%, dan lain-lain.
Tingkat akurasi yang digunakan; tidak selalu harus 5%. Misalnya dapat
10%, 1% dan lain-lain.
Contoh : Audit asuhan keperawatan pasien post operasi Coronary Artery
By Pass Graft (CABG) tahun 2015
o Jumlah pasien : 100 orang (jumlah polulasi)
o Kriteria audit: asuhan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
clinical path way. Diperkirakan hasil kepatuhan untuk kriteria ini
tercapai 70% (kesesuaian dengan kriteria audit)
o Tingkat ketidaktepatan yang dapat diterima : 5% (degree of accuracy)
o Tingkat kepercayaan : 95% (degree of confidence)
Menghitung sampel dapat dilakukan dengan mudah melalui fasilitas software
yang disediakan di internet.
DRAFT
Table berikut dapat digunakan sebagai panduan jumlah sampel audit dan
diasumsikan angka kejadian ( angka kepatuhan terhadap suatu kriteria) yang
diharapkan sebesar 50% ( 50% standar akan terpenuhi). Dengan tingkat
kepercayaan 95% dan tingkat keakuratan 5%.
Tabel 3.4. Panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan.
Ukuran sampel
No Ukuran Populasi
(Confidence 95%, Accuracy 5%)
1 50 44
2 100 79
3 150 108
4 200 132
5 500 217
6 1000 278
7 2000 322
8 5000 357
18 Komite Keperawatan
Table berikut ini sebagai contoh menggambarkan jumlah sampel yang bervariasi
dari populasi sebesar 500.
Tabel 3.5.Contoh gambaran jumlah sampel yang bervariasi dari populas. N=500
Tingkat Angka kejadian yang
Derajat akurasi Ukuran sampel
kepercayaan diharapkan
95% +-5% 50% 217
90% +-10% 50% 176
95% +-5% 40% 213
95% +-5% 20% 165
95% +-5% 5% 64
95% +-2,5% 50% 378
95% +-2,5% 5% 185
DRAFT
rekam medis mempunyai satu kesempatan yang sama untuk dipilih. Cara
yang paling mudah adalah dengan menggunakan random number table (table
angka acak). Caranya: ambil satu angka kanan ke kiri (2 0 1 7 4……dll).
Cara ini dipakai jika anggota populasi dianggap homogen.
b. Pengambilan bertingkat (stratified sampling)
Pada cara ini memastikan bahwa setiap kelompok dalam populasi terwakili
oleh sampel. Tehnik ini digunakan bila populasi anggotanaya tidak homogen
dan berstrata secara proposional.Contoh : populasi sebesar 500, terdiri dari
75% pria dan 25% wanita (3:1). Selanjutnya populasi dibagi menjadi
375:125 (3:1). Berdasarkan perhitungan, jumlah sampel yang diperlukan
adalah sebesar 217, yang dibagi menjadi 74 wanita dari populasi sejumlah
125, dan 163 pria dari populasi sejumlah 375. Demikian juga misalnya
terdapat 3 kelompok spesialisasi keperawatan yang berbeda dalam kasus
audit, maka stratified sampling perlu dilakukan agar keterwakilan setiap
kelompok keperawatan tersebut terjamin.
19 Komite Keperawatan
c. Sistematis sampling
Tehnik penentuan sampel berdasar urutan dari anggota populasi yang telah
diberi nomor urut.Contoh : ada populasi 100 pasien kemudian diambil yang
ganjil saja atau yang genap saja (1,3,5,7….99)
2. Non probability sampling, yaitu tehnik yang tidak memberi kesempatan yang
sama bagi anggota populasi untuk dipilih menjadi sampel. Diantara yang
termasuk jenis ini yaitu :
a. Purposive sampling
Yaitu tehnik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu sesuai yang
dikehendaki peneliti /auditor. Misalnya audit VAP pasien di ruang ICU,
maka sampel yang dipilih adalah pasien VAP saja.
b. Consecutive sampling
Pemilihan sampel dengan consecutive (berurutan) yaitu pemilihan sampel
dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian/audit
dimasukan dalam peurun waktu penelitian/audit sampai kurun waktu
tertentu, sehingga jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro
& Ismail, 1995)
c. Incidental sampling
Tehnik penentuan sampling berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja yang
secara kebetulan bertemu dengan auditor dapat digunakan sebagai sampel.
d. Sampling jenuh
DRAFT
Yaitu tehnik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai
sampel. Hal ini dilakukan jika jumlah populasi relatif kecil.
3. Mengumpulkan data.
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi:
a) Menyiapkan Rekam Medis dan form data.
Pada saat mempersiapkan RM, yang harus diperhatikan adalah:
1) Rekam medik yang menjadi sampel audit disiapkan oleh auditor yang
berasal dari petugas RM.
2) Cek apakah jumlah RM sudah sesuai dengan kriteria dan jumlah sampel.
3) Kembalikan RM yang tidak merupakan sampel dan ganti dengan RM yang
baru
Form data audit yang dimaksud adalah form instrumen audit. Form ini memuat
instrumen yang diperlukan untuk memperoleh data dalam audit meliputi
20 Komite Keperawatan
pendukung / variabel pendukung dan kriteria dari audit. Contoh form
instrumen audit bisa dilihat di tabel 2.6.
Tabel 3.6. Form Instrumen Audit Klinik Keperawatan
r Kelas
1i Perawatan
Lama
f
2 Perawatan
3i PPJA / PA
k
a Kriteria
1s
2i
3
DRAFT
namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai kriteria dan tidak memenuhi
perkecualian (Lihat kode hasil audit).
d) Pencatatan hasil audit
Tulis hasil audit dalam bentuk kode
Tabel 3.7. Koding audit keperawatan
Kode Keterangan
Kode 1 Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria.
Kode 2 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi
memenuhi perkecualian (ada alasan / justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)
Kode 3 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan tidak
memenuhi perkecualian (Tidak ada alasan / justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)
e) Pengelompokan rekam medis.
21 Komite Keperawatan
Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak sesuai
kriteria) berdasarkan pedoman dan instrumen audit yang telah disusun oleh tim
audit.
4. Menganalisa data.
Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik. dilakukan oleh
tim secara bersamaan. Analisa data audit klinik keperawatan dilakukan untuk
menghitung tingkat kepatuhan secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab
penyimpangan.
Analisis data adalah upaya atau cara untuk mengolah data menjadi informasi
sehingga karakteristik data tersebut bisa dipahami dan bermanfaat untuk solusi
permasalahan, tertutama masalah yang berkaitan dengan penelitian. Atau definisi
lain dari analisis data yaitu kegiatan yang dilakukan untuk merubah data hasil dari
penelitian menjadi informasi yang nantinya bisa dipergunakan dalam mengambil
kesimpulan.
DRAFT
gejala, atau persoalan. Penarikan kesimpulan pada statistika deskriptif (jika
ada) hanya ditujukan pada kumpulan data yang ada.
Bambang Suryoatmono (2004:18) menyatakan Statistika deskriptif adalah
statistika yang menggunakan data pada suatu kelompok untuk menjelaskan atau
menarik kesimpulan mengenai kelompok itu saja
Menurut Sugiyono (2004:169) Analisis deskriptif adalah statistik yang
digunakan untuk menganalisa data dengan cara mendeskripsikan atau
menggambarkan data yang telah terkumpul sebagaimana adanya tanpa
bermaksud membuat kesimpulan yang berlaku untuk umum atau
generalisasi.
Jadi dapat disimpulkan analisis deskriptif adalah bagian dari statistik yang
digunakan untuk manggambarkan atau mendeskripsikan data tanpa bermaksud
mengenaralisir atau membuat kesimpulan tapi hanya menjelaskan kelompok
data itu saja.
Data audit umum berbentuk data numerik yang dapat disajikan dalam nilai
tendensi ( mean, Median,Modus ) dan rentang nilai ( Range ). Yg dapat
22 Komite Keperawatan
di analisa dengan Exel maupun program SPSS. Sebelummelakukan
analisadenganmenggunakantoolsstatistik,terlebihdahulu dilakukanRe-check
analisapenyimpanganuntukmemastikanapakahhasilauditmenurut asisten audit
sudah benar (yang disebut menyimpang benar-benar menyimpang).
Setelahituidentifikasikarakteristiksampelaudit,apakahsampeldapatmewakiliselur
uh populasi.
Pengumpulandata dananalisa data menggunakan toolsstatistikdilakukan
oleh tim asisten(Rekammedik)secarabersamaan.
Analisadataauditklinisdilakukanuntuk
menghitungtingkatkepatuhansecaraumum,mengidentifikasipolapenyimpangan
dan mengidentifikasipenyebabpenyimpangan.
Data audit umum berbentuk data numerik yang dapat disajikan dalam
bentuk tendensi (Mean, median dan modus) dan rentang nilai (Range) yang
kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel atau grafik.
Penyajian data hasil audit bisa dilaksanakan dalam bentuk:
1. Penyajian Data dalam Bentuk Tabel
Tabel data sederhana..
Tabel distribusi frekuensi.
2. Penyajian Data dalam Bentuk Diagram
Kerapkali data yang disajikan dalam bentuk tabel sulit untuk
dipahami. Lain halnya jika data tersebut disajikan dalam bentuk diagram
maka Anda akan dapat lebih cepat memahami data itu. Diagram adalah
DRAFT
gambar yang menyajikan data secara visual yang biasanya berasal dari
tabel yang telah dibuat.Meskipun demikian, diagram masih memiliki
kelemahan, yaitu pada umumnya diagram tidak dapat memberikan
gambaran yang lebih detail.
Diagram Batang
Diagram batang biasanya digunakan untuk menggambarkan
data diskrit (data cacahan).Diagram batang adalah bentuk penyajian
data statistik dalam bentuk batang yang dicatat dalam interval tertentu
pada bidang cartesius.Ada dua jenis diagram batang, yaitu:
1. diagram batang vertikal, dan
2. diagram batang horizontal.
Diagram Garis
Diagram garis biasanya digunakan untuk menggambarkan data tentang
keadaan yang berkesinambungan (sekumpulan data kontinu). Seperti
halnya diagram batang, diagram garis pun memerlukan sistem sumbu
23 Komite Keperawatan
datar (horizontal) dan sumbu tegak (vertikal) yang saling berpotongan
tegak lurus. Sumbu mendatar biasanya menyatakan jenis data.Adapun
sumbu tegaknya menyatakan frekuensi data.
Diagram Lingkaran
Untuk mengetahui perbandingan suatu data terhadap keseluruhan,
suatu data lebih tepat disajikan dalam bentuk diagram lingkaran.
Diagram lingkaran adalah bentuk penyajian data statistika dalam
bentuk lingkaran yang dibagi menjadi beberapa juring lingkaran.
b) Quality Tool.
Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit klinik keperawatan.
Quality tools digunakan untuk menentukan dan menemukan penyebab
gambaran ketidaksesuaian antara kenyataan dengan kriteria standar. Quality
tools yang di gunakan adalah RCA (Root Cause Analysis) , Isikawa (Fish
Bone) atau PDSA (Plan Do Study Action).
Sebagianbesardata auditkliniscukupdianalisadengan
menggunakanstatistikdeskriptif dan quality tools seperti Root Caused Analysis
(RCA) atau Diagram Tulang Ikan (Ishikawa). Statistik deskriptik digunakan
untuk menggambarkankesesuaian kriteria
dengankenyataanyangada,sertamelihatpolaketidaksesuaian.SementaraQuality
Toolsdigunakanuntukmenemukanpenyebabgambaranketidaksesuaiantersebut.
Root Cause Analysis adalahProses terstruktur yang menggunakan
metodeanalitik yang dikenal” Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana”
DRAFT
dan“mengapa” dengan cara yang obyektif untukmengungkap faktor kausal
yang menyebabkaninsiden keselamatan pasien. Belajar bagaimana mencegah
insiden serupa terjadi lagi.Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Tahapan RCA antara lain sebagai berikut:
1) Inisiasi dan rumuskan masalah
Tujuan dan hasil :
• Tersusunnya Tim RCA
• Terumuskannya masalah sesuai laporan insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta
dilapangan
Tim Investigasi:
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
24 Komite Keperawatan
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya kemudian
Perumusan masalah yang lengkap
• Definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1 - 2
kalimat.
• Rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY: WHO -
WHAT - WHERE - WHEN dan HOW
• Sekaligus SIGNIFICANCYnya
• Jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan gunakan
WHY
2) Tetapkan critical event / care management problem
Tujuan dan Hasil :
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical evfent)
• Mencari primary effect /critical event
Pengertian PE
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
•
• DRAFT
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap
orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
• Dalam setting RCA:
• PE disebut sebagai “Critical Event”
• Lambang:
CRITICAL
EVENT
25 Komite Keperawatan
Tujuan dan Hasil :
Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah
Hubungan sebab akibat fundamental :
a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama
untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
5. Menetapkan perubahan.
Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk
DRAFT
merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui ketua komite
keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan :
a) Perubahan ditujukan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu yang terlibat
langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai topik audit.
b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (Ada dateline).
c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan waktu
yang jelas.
d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan
kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas).
e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan. Setelah
pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan sebelum dilaksanakan re
audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah sampel yang diharapkan mendekati
jumlah sampel audit.
26 Komite Keperawatan
Tabel 3.8.Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement (RTL)
Akar Masalah Tindakan Tkt Rekomendasi Penanggung Waktu Sumber Bukti Tanda
/Faktor. (individu, Tim, jawab daya yg Penyelesaian Tangan
Direktorat, RS) dibutuhkan
Kontribusi
6. Melakukan Re-Audit.
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan untuk mengetahui apakah telah terjadi
perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan sesuai
dengan POA yang sudah ditetapkan. Jumlah sampel, proses dan instrumen re-audit
sama dengan audit klinik keperawatan yang sudah dilaksanakan. Reaudit
digunakan untuk Untuk mengetahui apakah telah terjadi perubahan kualitas asuhan
keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan sesuai dengan POA/SIP/RTL yang sudah
ditetapkan. Selain itu re-audit juga bisa digunakan Sebagai bukti empiris keberhasilan
kegiatan perbaikan yang sudah dilaksanakan
Setelah proses re-audit selesai, dilaksanakan uji statistik untuk mengetahui
perbandingan dan perubahan antara hasil audit dengan hasil re-audit. Uji statistik ini
menggunakan soft ware profesional yang mudah digunakan. Analisa uji perbedaan
antara hasil audit dan hasil re-audit di RS................. menggunakan Software SPSS.
Langkah uji sebagai berikut:
a) Uji normalitas data
DRAFT
Uji normalitas data disesuaikan dengan jumlah sampel audit. Jika sampel
kurang dari 50, uji normalitas data menggunakan saphiro wilk. Jika sampel
audit lebih dari50, maka uji normalitas data yang dipakai adalah kolmogorov
smirnov. Selanjutnya keputusan kenormalan data meliputi:
Jika p value/sig > 0,05 maka data berdistribusi normal
Jika p value/sig < 0,05 maka data berdistribusi tidak normal
b) Uji beda
Setelah diketahui distribusi data dari hasil audit dan re-audit, selanjutnya
dilakukananalisis statistik untuk mengetahui pengaruh perbaikan yang telah
dilaksanakan. Jika didapatkan distribusi data tidak normal, maka uji statistik
menggunakan uji statistik non parametrik Saat ditemukan bahwa distribusi data
normal, uji analisa statistik yang di pakai untuk menguji hipotesis adalah uji
Paired Sample T- test. Hasil uji antara lain:
P value > 0,05 keputusan Uji : Tidak Ada Perbedaan
27 Komite Keperawatan
P value < 0,05 keputusan Uji : Ada Perbedaan
28 Komite Keperawatan
BAB IV
TATA LAKSANA AUDIT STAF KEPERAWATAN
29 Komite Keperawatan
E. Lingkup Audit Staf Keperawatan.
Tenaga keperawatan profesional harus memenuhi unsur kompetensi yang meliputi
komponen knowledge, attitude, skill dan clinical judgement.Kompetensi perawat
professional harus diimbangi dengan pemahaman dan implementasi dimensi
kompetensi. Dimensi kompetensi keperawatan antara laintask skill, task management
skill, contingency management skill dan environment management skill. Kombinasi
antara unsur dan dimensi kompetensi tersebut akan menghasilkan asuhan keperawatan
yang komprehensif dan holistic. Jika terjadi kesenjangan pada salah satu unsur maupun
dimensi kompetensi tersebut, akan berpotensi terjadinya dugaan pelanggaran etik dan
disiplin profesi keperawatan. Setiap dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus
dilaksanakan penatalaksanaan dengan pendekatan manajemen yang sistematis melalui
audit kasus keperawatan. Dengan demikian misi RS................. untuk
menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan
keselamatan pasien dapat terwujud.
DRAFT
G. Tahapan Audit Staf Keperawatan
Tahapan audit staf keperawatan sebagai berikut
1. Tahap Pengaduan:
a. Merupakan tahap penyampaian laporan/aduan dari Pelapor kepada komite
keperawatan yang diteruskan ke sub komite etik dan disiplin secara tertulis.
b. Pengaduan bisa dilaksanakan secara langsung atau tidak langsung.
2. Tahap Pendalaman Kasus :
a. Merupakan tahap klarifikasi sebagai Kasus Etik /disiplin profesioleh sub komite
etik dan disiplin
b. Pendalaman untuk mengklarifikasi keseluruhan materi berkas dan materi
advokasi dari terlapor.
c. Pada tahap pendalaman kasus terlebih dahulu di lakukan identifikasi regulasi
(SPO dan standar pelayanan) sebagai banch mark untuk menentukan alur
kejadian sudah sesuai atau terjadi penyimpangan.
30 Komite Keperawatan
d. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data dengan tehnik: Studi kasus, Observasi
langsung, Interview, Investigasi, Validasi pihak ketiga, dll
3. Tahap Persidangan:
a. Merupakan tahap evaluasi atas hasil dari pendalaman dalam Sidang majelis etik
untuk merumuskan rekomendasi yang menjadi dasar pengambilan keputusan
b. Pada tahap ini dilaksanakan analisa mendalam untuk menentukan sumber /
akar masalah dengan analisa fish bone atau RCA (Root cauese analysis)
4. Tahap Keputusan:
a. Merupakan tahap akhir proses penanganan masalah etik atau disiplin berupa
Surat Keputusan yang akan disampaikan ke pelapor dan terlapor.
b. Pada tahap keputusan , akan ditentukan:
1) Jenis pelanggaran
Jenis pelanggaran, sebagai berikut:
a) Unsur kesengajaan ( professional misconducts) melakukan tindakan
dengan tidak benar
b) Kelalaian (Negligence)
Kelalaian adalah segala tindakan yang dilakukan dan dapat melanggar
standar sehingga mengakibatkan cidera atau kerugian orang lain.
Antara lain kelalaian untuk melakukan sesuatu yang seharusnya
dilakukan, melakukan sesuatu secara tidak hati-hati, melakukan
sesuatu yang harusnya dilakukan pada tingkatan keilmuannya tetapi
tidak dilakukan atau melakukan tindakan dibawah standar yang telah
ditentukan.
DRAFT
Bentuk-bentuk dari kelalaian (sampurno 2005):
Malfeasance yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum
atau tidak tepat/ layak.
Misal: melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang
memadai/tepat
Misfeasance yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang
tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat.
Misal: melakukan tindakan keperawatan dengan menyalahi
prosedur
Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan keperawatan yang
merupakan kewajibannya.
Misal: Pasien seharusnya dipasang pengaman tempat tidur tapi
tidak dilakukan.
31 Komite Keperawatan
Suatu perbuatan atau sikap tenaga kesehatan dianggap
lalai,bilamemenuhi empat (4) unsur, sbb:
Duty atau kewajiban tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan
atau untuk tidak melakukan tindakan tertentu terhadap pasien
tertentu pada situasi dan kondisi tertentu.
Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban
Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan oleh
pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan.
Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata,
dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat antara
penyimpangan kewajiban dengan kerugian yang setidaknya
menurunkan “Proximate cause”
2) Kategori pelanggaran
Kategori pelanggaran diklasifikasikan berdasarkan dampak yang terjadi
pada klien, sebagai berikut:
Tabel 4.1. Kategori Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan
3) Kompensasi pelanggaran.
Rekomendasi ditetapkan berdasarkan kategori pelanggaran.Keputusan
kompensasi pelanggaran meliputi satu atau lebih dari setiap kategori
pelanggaran sebagai berikut:
32 Komite Keperawatan
Tabel 4.2. Kompensasi Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan
NO KATEGORI KOMPENSASI
1 Ringan 1. Peringatan tertulis atasan langsung
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (3 bulan)
2 Sedang 1. Peringatan tertulis dari Komite keperawatan
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (6 bulan)
3 Berat 1. Peringatan tertulis dari direksi
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (12 bulan) atau menetap
6. Pencabutan SIK/ SIPP/ SIPB
7. Pencabutan keanggotaan.
5. Tahap Banding
a. Merupakan tahap pengajuan Surat Naik Banding atas Keputusan direktur utama
oleh Pelapor atau Terlapor
b. Surat ditujukan kepada direktur utama dengan tembusan komite keperawatan
Pada tahap ini juga dilakukan evaluasi ulang terhadap prosesperbaikan yang
telah dilakukan.
Uraian kegiatan audit staf keperawatan meliputi:
1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi untuk
DRAFT
melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan.
2. Ketua Komite Keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu
profesi, sub komite kredensial, sub komite etik dan disiplin, dan seminatan
keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit
insiden/kasus keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan verifikasi
data yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadual audit insiden/kasus
keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadual audit
insiden/kasus keperawatan kepada Auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh
Auditee yang terkait.
33 Komite Keperawatan
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan merumuskan
masalah.
9. Sub komite mutu profesi keperawatan menentukan Problem solving dan Rencana
Tindak Lanjut.
10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan Audit
Insiden/kasus keperawatan kepada Ketua Komite Keperawatan.
11. Ketua Komite Keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada
Direktur Utama berdasarkan hasil Audit Insiden/kasus Keperawatan.
BAB V
34 Komite Keperawatan
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
A. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review.
Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksana telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan standar, panduan atau prosedur. Manajemen review adalah
kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau
mengevaluasi kebijakan, standar, panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan
dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi adalah agar PDCA (Plan Do Check
Action) menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi:
1. Evaluasi pada struktur/ in put.
Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan, standar,
pedoman, panduan, dan lainnya.
2. Evaluasi pada proses.
Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan
prosedur, evaluasi pelaksanaan kegiatan, dll.
3. Evaluasi pada out put/hasil.
Evaluasi pada out put/hasil meliputi evaluasi prosentase pencapaian program,
evaluasi hasil pemantauan kegiatan, dll.
Dokumen evaluasi sesuai dengan metode evaluasi yang dilakukan, antara lain
sebagai berikut:
1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi dalam
bentuk laporan audit.
DRAFT
2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen evaluasi dalam
bentuk risalah rapat.
B. Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar
penyebab) yang ditemukan pada evaluasi dan dibuktikan dengan adanya dokumen
tindak lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada. Dokumen bukti
tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi.
Contoh:
1. Bukti tindak lanjut.
Hasil evaluasi : SPO perlu direvisi.
Dokumen tindak lanjutnya : Hasil revisi SPO.
35 Komite Keperawatan
Waktu Hasil
No Panduan Rekomendasi Tindak lanjut
Evaluasi Evaluasi
DRAFT
36 Komite Keperawatan
BAB VI
PENUTUP
Semoga panduan audit keperawatan ini bisa memberikan petunjuk untuk terlaksananya
evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi keperawatan diharapkan
aplikasi proses keperawatan di RS.................bisa dilaksanakan dengan optimal dan
senantiasa berlandaskan pada nilai rumah sakit yang meliputi kepercayaan, integritas,
peduli, profesional, efisien dan kebersamaan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas
pelayanan keperawatan bisa optimal dan misi RS................. untuk menyelenggarakan
pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat
terwujud.
37 Komite Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
BP3I. 2017. Panduan Komite Keperawatan Dalam Pelaksanaan Sub Komite Mutu Profesi
Di Rumah Sakit. Jakarta: BP3I. DPP PPNI.
Hariyati, Rr. Tutik. S. 2018. Kredensial Dan Rekredensial Keperawatan Sesuai SNARS.
Jakarta: KARS
JCI. 2017. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. Joint Commission
Resources.
DRAFT
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Pohan, Imbalo. S. 2007. Jaminan Mutu Layanan Kesehatan: Dasar-Dasar pengertian dan
Penerapan. Jakarta: EGC.
38 Komite Keperawatan
Lampiran 1
LOGO RS
DRAFT
39 Komite Keperawatan
LAPORAN HASIL
AUDIT KEPERAWATAN
Disusun Oleh:
DRAFT
KOMITE KEPERAWATAN
RS……………………………………………….
20………….
40 Komite Keperawatan
LAPORAN HASIL AUDIT KEPERAWATAN
I. PENDAHULUAN
[masukan penjelasan singkat tentang topik audit dan data epidemiologi internasional,
nasional dan level RS]
[masukkan ketersediaan clinical guidelines (atau sumber daya yang telah tersedia)dan
masalah yang ada terkait dengan tingkat kesesuaian/kesesuaian terhadap guidelines]
[masukan tujuan dan sasaran audit]
.
IV. SASARAN
1. Untukmeyakinkanbahwa………………………………………………………..
2. Untukmeyakinkanbahwa………………………………………………………..
3. Dst.
41 Komite Keperawatan
VI. PELAKSANA
Sub KomiteMutuProfesi KomiteKeperawatan
RS…………………………..bersamadenganpanitiaAdhock audit keperawatan.Susunan
panitia audit sebagai berikut:
Ketua : ………………………………
Sekretaris : …………………………………
Anggota : 1. ……………………………..
2. ……………………………
3. Dst.
VII. POPULASI DAN SAMPEL
1. Populasi
Populasi audit adalah …………………………. Jumlah populasi sebesar
………………….
2. Sampel
Penentuan sampel audit menggunakan metodetotal sampling, dengan degree of
accuracy 1 % dan degree of confidence 99%. Jumlah sampel yang diperlukan
sebesar ………………………...
NO KRITERIA
DRAFT STANDART
PERKE
CUALIAN
PETUNJUK
PENGUMPULAN
DATA
1
2
3
4
5
6
7
8
42 Komite Keperawatan
IX. JADWAL PELAKSANAAN AUDIT
Tabel 3. Jadwal Pelaksanaan Audit
X. ANGGARAN KEGIATAN
Semua pembiayaan kegiatan audit keperawatan ini menggunakan pembiayaan
anggaran RS………………... Anggaran kegiatan sebagai berikut:
Tabel 4. Anggaran Biaya Audit
NO KEGIATAN BIAYA
DRAFT
Total Rp. …………………
b) Jabatan
Diagram 2. Distribusi Frekuensi Variabel
……………..RS…………….Tahun 2018 (n: …………..)
43 Komite Keperawatan
2. Tingkat kesesuaian
Tingkat kesesuaian ……………………….sebagai berikut:
Tabel 6. Tingkat Kesesuaian Dengan Standart
KESESUAIAN
NO KRITERIA
(%)
K1
K2
K3
K4
K5
K6
K7
K8
b. Analisa Kualitatif
DRAFT
Analisa kualitatif menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) terlampir.
PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN
NO KRITERIA
(AKAR MASALAH)
44 Komite Keperawatan
XIII. REKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH
Berdasarkan identifikasi masalah tersebut diatas, maka Tim Ad-Hoc
mengusulkan untuk melakukan tindak lanjut penyelesaian masalah. Rencana
tindak lanjutsecara detail dapat dilihat pada.Tabel.8
DRAFT
45 Komite Keperawatan
Tabel 8. Rekomendasi Penyelesaian Masalah Dalam Audit ………………………….Di Area Praktik Keperawatan ……………………………………..
NO AKAR MASALAH TINDAKAN PERBAIKAN PIC TARGET WAKTU BUKTI PELAKSANAAN SUMBER DANA
3
DRAFT
46 Komite Keperawatan
XIV. PENUTUP
Demikian laporan hasil audit keperawatan ini kami susun. Semoga laporan ini
bisa memberikan manfaat bagi peningkatan mutu profesi dan pelayanan asuhan
keperawatan di RS…………………... Saran dan kritik yang membangun dari semua
pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaan laporan audit ini.
……………………..
…………………….. NIP. ………………………
NIP. ………………………
DRAFT
47 Komite Keperawatan
Lampiran 2
A. JUDUL AUDIT
Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan “……………………............................”.
B. SUMBER KOMPLAIN
Audit staf keperawatan ini dilaksanakan berdasarkan
…………………………………………………………………………………………………
C. PANITIA AD HOC AUDIT
Panitia Ad Hoc audit terdiri dari:
D. METODE AUDIT
Audit kasus dilaksanakan dengan metode:
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga
F. KASUS
1. Subjek :
2. Tenaga yang terlibat :
a) Ns. ……………….
48 Komite Keperawatan
b) Ns. ...... dst
DRAFT
49 Komite Keperawatan
3. Kronologi kasus :
HARI/TGL JAM KRONOLOGI KEJADIAN PETUGAS
G. ANALISA MASALAH
Analisa masalah dalam audit staf keperawatan ini menggunakan metode : PDSA / RCA/ Fish Bone
50 Komite Keperawatan
I. JENIS PELANGGARAN
1. Pelanggaran
a) Unsur kesengajaan
b) Kelalaian
Malfeasance
Misfeasance
Nonfeasance
DRAFT
2. Bukan merupakan pelanggaran
Keterangan:
1. Malfeasance, yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat / layak (Melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang
memadai/tepat)
2. Misfeasance, yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (Melakukan tindakan keperawatan
dengan menyalahi prosedur).
3. Nonfeasance, yaitu tidak melakukan tindakan keperawatan yang merupakan kewajibannya.
51 Komite Keperawatan
J. KATEGORI PELANGGARAN
1 Insignificant
RINGAN
2 Minor
3 Moderate SEDANG
4
DRAFT
Major
BERAT
5 Cathastropic
52 Komite Keperawatan
K. PROBLEM SOLVING DAN RTL
DRAFT
53 Komite Keperawatan
L. PENUTUP
Demikian hasil Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan “Pasien di
marahi oleh petugas di...............................”. Semoga hasil audit keperawatan ini
bisa bermanfaat bagi pengembangan mutu profesi dan pelayanan keperawatan di
RS ................................ Saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan
demi kesempurnaan proses audit klinik keperawatan yang kami laksanakan.
Semarang, ..................................
Sub Komite Mutu Profesi
Keperawatan
RS………………………………..
....................................
NIP.