BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan diwujudkan melalui
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, termasuk pelayanan keperawatan;
Penyelenggaraan pelayanan keperawatan harus dilakukan secara
bertanggung jawab, akuntabel, bermutu, aman, dan terjangkau oleh perawat
yang memiliki kompetensi, kewenangan, etik, dan moral tinggi ( UU
Keperawatan )
Meningkatkan professionalisme, pembinaan etik dan disiplin tenaga
keperawatan serta menjaga mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien perlu dibentuk Komite keperawatan di RS.
Komite Keperawatan adalah wadah non- struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahan- kan dan meningkatkan
professionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi dan pemeliharaan etik dan disiplin profesi.
Sub Komite Kredensial, yang merupakan bagian dari komite
keperawatan bertugas merekomendasikan kewenangan klinis (clinical
previllage) yang sesuai dengan kompetensi yang dimiliki setiap tenaga
keperawatan.
Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi
keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai
area praktiknya yang ditetapkan dalam Buku Putih Keperawatan (White
Book).
Penugasan klinis adalah penugasan Direktur RS kepada tenaga
keperawatan untuk elakukan asuhan keperawatan atau kebidanan di RS
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis.

B. Dasar Hukum

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 1

 1. UU NOMOR 3 TAHUN 2009 tentang Kesehatan
2. UU NOMOR 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU NOMOR 38 TAHUN 2014 tentang Keperawatan
4. Permenkes No. 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas Permenkes No.
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Poerawat
5. Permenkes No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
6. Permenpan No. 25 Tahun 2014 tentang Jabatan Fungsional Perawat
7. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tersedianya panduan untuk pelaksanaan kredensial perawat di RSUD
Kabupaten Penajam Paser Utara
2. Tujuan Khusus
Pedoman ini bertujuan memberikan panduan untuk:
a. pelaksanaan proses kredensial bagi perawat di RSUD Kabupaten
Penajam Paser Utara
b. Mapping tenaga perawat di RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara

D. Ruang Lingkup
Kredensial perawat Klinik meliputi empat kegiatan, yaitu Kredensial Perawat
Baru, Kredensial Kenaikan Jenjang Karir, Kredensial Pindah Area Kompetensi
dan Rekredensial

E. Sasaran
Pedoman Kredensial perawat RSUD kabupaten penajam paser utara ini
ditujukan kepada:
1. Direktur RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 2

2. Bagian Tata Usaha
3. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
4. Bidang Keperawatan
5. Sub Komite Kredensial
6. Perawat dan Bidan di RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 3

 BAB II
KREDENSIAL PERAWAT BARU

A. Pengertian
Proses evaluasi terhadap perawat/bidan baru melewati masa orientasi selama 1
tahun di 4 area pelayanan dasar, yaitu keperawatan maternitas, keperawatan anak,
keperawatan Medikal Bedah dan Keperawatan Kritis dan gawat darurat.

B. Tahapan
1. Usulan
a. Bidang keperawatan bersurat kepada subkomite kredensial untuk
melakukan kredensialing kepada perawat baru sesuai area perawat klinik
yang direkomendasi.
b. Perawat baru mengisi formulir aplikasi kredensial dan menyerahkan
aplikasi kepada subkomite kredensial
c. Subkomite kredensial meneruskan surat rekomendasi dan aplikasi
kredensial kepada tim assessor

2. Konsultasi
a. Perawat baru menemui assessor yang bertugas satu minggu setelah
menyerahkan aplikasi kredensial untuk melakukan konsultasi pra
assessment
b. Assesor memeriksa validitas data dan bukti-bukti pendukung,
c. Assesor menilai kesiapan perawat sebelum mengikuti assessment dengan
memberikan pertanyaan singkat sesuai dengan area perawat klinik yang
akan diujikan
d. Jika perawat baru dinilai siap, kemuadian assessor akan membuat
kesepakatan dengan peserta uji terkait tempat, waktu dan tipe assessment
yang digunakan.
e. Tipe assemnent yang digunakan adalah :

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 4

 1) Uji Tulis
2) Uji Wawacara
3) Uji Praktik
f. Jika peserta uji dinilai belum siap, maka pesert Konsultasi dapat diulang jika
perawat dianggap belum sap baik dari segi pengetahuan atau data-data
pendukung.

3. Assessment
a. Sebelum pelaksanaan assessment tim assessor menghubungi tempat
pelaksanaan assessment dan menyiapkan peralatan sesuai dengan Uji yang
akan dilakukan
b. Sehari sebelum pelaksanaan Tim Assesor mengkonfirmasi ulang tempat
pelaksanaan assessment dan kesiapan alat uji yang akan digunakan.
c. Pelaksanaan assessment sesuai dengan kesepakatan yang dibuat saat
konsultasi.
d. Tim assessor melakukan asessmen
e. Menginformasikan hasil assessment kepada peserta uji
f. Mngnformasikan kepada peserta Uji jika berkeberatan dengan hasil
assessment peserta Uji dapat mengajukan banding ke subkomite Kredensial
g. Tim Assesor melaporkan hasil assessment kepada sub komite keperawatan.

4. Banding
a. Peserta Uji mengajukan bandik ke subkomite Kredensial dengan mengisi
formulir Banding.
b. Sub Komite Kredensial akan menilai dengan memanggil Tim Assesor dan
Peserta Uji.
c. Jika dinilai ada ketidaksesuaian dalam tahapan assessment, maka Peserta Uji
dapat mengitkuti Uji Ulang dan langsung pada tahapan konsultasi.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 5

 d. Jika dinilai tidak ada penyimpangan dalam tahapan assessment, maka Hasil
Assesment dianggap dapat diterima oleh Sub Komite Kredensial, maka
tidak dilakukan Uji Ulang.
e. Pengajuan banding dapat dilakukan paling lambat satu minggu setelah
assessment

5. Pemberian Penugasan Klinik

a. Subkomite memperoleh hasil assessment dari tim assessor
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik kepada direktur melalui
bagian hukum RSUD kab penajam paser Utara.
c. Direktur Menerbitkan Surat Penugasan Klinik.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 6

 BAB III
KREDENSIAL KENAIKAN JENJANG KARIR

A. Pengertian
Kredensial Kenaikan jenjang karir adalah Proses evaluasi terhadap perawat/bidan
lama pada area pelayanan keperawatan yang telah ditekuninya.

B. Tahapan
1. Usulan
a. Perawat/bidan mengisi formulir aplikasi kredensial dan menyerahkan
aplikasi kepada subkomite kredensial
b. Subkomite kredensial meneruskan surat rekomendasi dan aplikasi
kredensial kepada tim assessor

2. Konsultasi
a. Peserta Uji menemui assessor yang bertugas satu minggu setelah
menyerahkan aplikasi kredensial untuk melakukan konsultasi pra
assessment
b. Assesor memeriksa validitas data dan bukti-bukti pendukung,
c. Assesor menilai kesiapan perawat sebelum mengikuti assessment dengan
memberikan pertanyaan singkat sesuai dengan area perawat klinik yang
akan diujikan
d. Jika perawat baru dinilai siap, kemuadian assessor akan membuat
kesepakatan dengan peserta uji terkait tempat, waktu dan tipe assessment
yang digunakan.
e. Tipe assemnent yang digunakan adalah :
1) Uji Tulis
2) Uji Wawacara
3) Uji Praktik

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 7

 f. Jika peserta uji dinilai belum siap, maka pesert Konsultasi dapat diulang jika
perawat dianggap belum sap baik dari segi pengetahuan atau data-data
pendukung.

3. Assessment
a. Sebelum pelaksanaan assessment tim assessor menghubungi tempat
pelaksanaan assessment dan menyiapkan peralatan sesuai dengan Uji yang
akan dilakukan
b. Sehari sebelum pelaksanaan Tim Assesor mengkonfirmasi ulang tempat
pelaksanaan assessment dan kesiapan alat uji yang akan digunakan.
c. Pelaksanaan assessment sesuai dengan kesepakatan yang dibuat saat
konsultasi.
d. Tim assessor melakukan asessmen
e. Menginformasikan hasil assessment kepada peserta uji
f. Mngnformasikan kepada peserta Uji jika berkeberatan dengan hasil
assessment peserta Uji dapat mengajukan banding ke subkomite Kredensial
g. Tim Assesor melaporkan hasil assessment kepada sub komite keperawatan.

4. Banding
a. Peserta Uji mengajukan bandik ke subkomite Kredensial dengan mengisi
formulir Banding.
b. Sub Komite Kredensial akan menilai dengan memanggil Tim Assesor dan
Peserta Uji.
c. Jika dinilai ada ketidaksesuaian dalam tahapan assessment, maka Peserta Uji
dapat mengitkuti Uji Ulang dan langsung pada tahapan konsultasi.
d. Jika dinilai tidak ada penyimpangan dalam tahapan assessment, maka Hasil
Assesment dianggap dapat diterima oleh Sub Komite Kredensial, maka
tidak dilakukan Uji Ulang.
e. Pengajuan banding dapat dilakukan paling lambat satu minggu setelah
assessment

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 8

5. Pemberian Penugasan Klinik
a. Subkomite memperoleh hasil assessment dari tim assessor
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik kepada direktur melalui
bagian hukum RSUD kab penajam paser Utara.
c. Direktur Menerbitkan Surat Penugasan Klinik.

Gambar Alur Kredensial Perawat

PERAWAT 1. MENGISI FORM PERMOHONAN

KREDENSOIAL

SUB KOMITE 2. MENGHUBUNGI TIM ASSESOR

KREDENSIAL

TIM ASSESOR DAN 3. Konsultasi preassesment

PERAWAT

SIAP TIDAK

4. assesment KEMBALI KE. 3

SUB KOMITE
KREDENSIAL
5. HASIL ASSESMENT

TIDAK
LULUS

BANDING
6. REKOMENDASI
PENERBITAN SURAT
KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI TIDAK
UI

DIREKTUR RSUD 7. PENERBITAN KEMBALI KE. TETAP DI

KAB. PPU SURAT 4 JENJANG
KEWENANGAN KARIR
KLINIS

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 9

 BAB IV
KREDENSIAL PINDAH AREA KOMPETENSI

A. Pengertian
Kredensial pindah area kompetensi adalah proses evaluasi terhadap perawat/bidan
lama yang akan pindah pada area pelayanan keperawatan lain.

B. Tahapan Kredensial Perawat Baru

1. Usulan
a. Bidang keperawatan bersurat kepada subkomite kredensial untuk
melakukan kredensialing kepada perawat/bidan yang akan pindah area
perawat klinik yang direkomendasi, dengan mempertimbangkan tingkat
pendidikan dan masa kerja perawat/bidan tersebut dapat direkomendasikan
mengikuti uji perawat klinik paling tinggi pada tingkat Perawat Klinik I.
b. Perawat/bidan mengisi formulir aplikasi kredensial dan menyerahkan
aplikasi kepada subkomite kredensial
c. Subkomite kredensial meneruskan surat rekomendasi dan aplikasi
kredensial kepada tim assessor

2. Konsultasi
a. Peserta Uji menemui assessor yang bertugas satu minggu setelah
menyerahkan aplikasi kredensial untuk melakukan konsultasi pra
assessment
b. Assesor memeriksa validitas data dan bukti-bukti pendukung,
c. Assesor menilai kesiapan perawat sebelum mengikuti assessment dengan
memberikan pertanyaan singkat sesuai dengan area perawat klinik yang
akan diujikan
d. Jika perawat baru dinilai siap, kemuadian assessor akan membuat
kesepakatan dengan peserta uji terkait tempat, waktu dan tipe assessment
yang digunakan.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 10

 e. Tipe assemnent yang digunakan adalah :
1) Uji Tulis
2) Uji Wawacara
3) Uji Praktik
f. Jika peserta uji dinilai belum siap, maka pesert Konsultasi dapat diulang jika
perawat dianggap belum sap baik dari segi pengetahuan atau data-data
pendukung.

3. Assessment
a. Sebelum pelaksanaan assessment tim assessor menghubungi tempat
pelaksanaan assessment dan menyiapkan peralatan sesuai dengan Uji yang
akan dilakukan
b. Sehari sebelum pelaksanaan Tim Assesor mengkonfirmasi ulang tempat
pelaksanaan assessment dan kesiapan alat uji yang akan digunakan.
c. Pelaksanaan assessment sesuai dengan kesepakatan yang dibuat saat
konsultasi.
d. Tim assessor melakukan asessmen
e. Menginformasikan hasil assessment kepada peserta uji
f. Mngnformasikan kepada peserta Uji jika berkeberatan dengan hasil
assessment peserta Uji dapat mengajukan banding ke subkomite Kredensial
g. Tim Assesor melaporkan hasil assessment kepada sub komite keperawatan.

4. Banding
a. Peserta Uji mengajukan bandik ke subkomite Kredensial dengan mengisi
formulir Banding.
b. Sub Komite Kredensial akan menilai dengan memanggil Tim Assesor dan
Peserta Uji.
c. Jika dinilai ada ketidaksesuaian dalam tahapan assessment, maka Peserta Uji
dapat mengitkuti Uji Ulang dan langsung pada tahapan konsultasi.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 11

 d. Jika dinilai tidak ada penyimpangan dalam tahapan assessment, maka Hasil
Assesment dianggap dapat diterima oleh Sub Komite Kredensial, maka
tidak dilakukan Uji Ulang.
e. Pengajuan banding dapat dilakukan paling lambat satu minggu setelah
assessment

5. Pemberian Penugasan Klinik

a. Subkomite memperoleh hasil assessment dari tim assessor
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik kepada direktur melalui
bagian hukum RSUD kab penajam paser Utara.
c. Direktur Menerbitkan Surat Penugasan Klinik.
d. Setelah satu tahun di area perawat klinik baru, dengan mempertimbangkan
masa kerja dan tingkat pendidikan, yang bersangkutan dapat
direkomendasikan melalui bidang keperawatan untuk mengikuti
Kredensial kenaikan jejang perawat klinik berikutnya.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 12

 BAB V
REKREDENSIAL

A. Pengertian
Rekredensial adalah Proses evaluasi terhadap perawat/bidan ulang pada area
pelayanan keperawatan yang telah ditekuninya, yang dinilai memerlukan
penilaian ulang pada kemampuan kliniknya.
Rekredensial dapat dilakukan pada perawat/bidan yang dianggap tidak kompeten
setelah 1 tahun atau telah selesai melaksanakan tugas belajar.

B. Tahapan
1. Usulan
a. Bidang keperawatan/subkomite mutu bersurat kepada subkomite
kredensial untuk melakukan kredensialing kepada perawat baru sesuai area
perawat klinik yang direkomendasi.
b. Perawat/bidan mengisi formulir aplikasi kredensial dan menyerahkan
aplikasi kepada subkomite kredensial
c. Subkomite kredensial meneruskan surat rekomendasi dan aplikasi
kredensial kepada tim assessor

2. Konsultasi
a. Peserta Uji menemui assessor yang bertugas satu minggu setelah
menyerahkan aplikasi kredensial untuk melakukan konsultasi pra
assessment
b. Assesor memeriksa validitas data dan bukti-bukti pendukung,
c. Assesor menilai kesiapan perawat sebelum mengikuti assessment dengan
memberikan pertanyaan singkat sesuai dengan area perawat klinik yang
akan diujikan

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 13

 d. Jika perawat baru dinilai siap, kemuadian assessor akan membuat
kesepakatan dengan peserta uji terkait tempat, waktu dan tipe assessment
yang digunakan.
e. Tipe assemnent yang digunakan adalah :
1) Uji Tulis
2) Uji Wawacara
3) Uji Praktik
f. Jika peserta uji dinilai belum siap, maka peserta Konsultasi dapat diulang
jika perawat dianggap belum siap baik dari segi pengetahuan atau data-data
pendukung.

3. Assessment
a. Sebelum pelaksanaan assessment tim assessor menghubungi tempat
pelaksanaan assessment dan menyiapkan peralatan sesuai dengan Uji yang
akan dilakukan
b. Sehari sebelum pelaksanaan Tim Assesor mengkonfirmasi ulang tempat
pelaksanaan assessment dan kesiapan alat uji yang akan digunakan.
c. Pelaksanaan assessment sesuai dengan kesepakatan yang dibuat saat
konsultasi.
d. Tim assessor melakukan asessmen
e. Menginformasikan hasil assessment kepada peserta uji
f. Mngnformasikan kepada peserta Uji jika berkeberatan dengan hasil
assessment peserta Uji dapat mengajukan banding ke subkomite Kredensial
g. Tim Assesor melaporkan hasil assessment kepada sub komite keperawatan.

4. Banding
a. Peserta Uji mengajukan bandik ke subkomite Kredensial dengan mengisi
formulir Banding.
b. Sub Komite Kredensial akan menilai dengan memanggil Tim Assesor dan
Peserta Uji.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 14

 c. Jika dinilai ada ketidaksesuaian dalam tahapan assessment, maka Peserta Uji
dapat mengitkuti Uji Ulang dan langsung pada tahapan konsultasi.
d. Jika dinilai tidak ada penyimpangan dalam tahapan assessment, maka Hasil
Assesment dianggap dapat diterima oleh Sub Komite Kredensial, maka
tidak dilakukan Uji Ulang.
e. Pengajuan banding dapat dilakukan paling lambat satu minggu setelah
assessment

5. Pemberian Penugasan Klinik

a. Subkomite memperoleh hasil assessment dari tim assessor
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik kepada direktur melalui
bagian hukum RSUD kab penajam paser Utara.
c. Direktur Menerbitkan Surat Penugasan Klinik.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 15

 BAB VI
PENUTUP

Buku Pedoman Kredensial Perawat RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara

dapat menjadi acuan dalam melaksanakan proses kredensial bagi perawat dan bidan di
RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara
Kredensial perawat menjadi syarat dalam penentuan jenang karir perawat di
RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara. Kewenangan klinis diberikan setelah proses
kredensial dilaksanakan, sehingga diharapakan dapat menjaga kualitas mutu pemberi
pelayanan kesehatan.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 16

Lampiran I : Permohonan Kredensial Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur.
76141

Form : AK. 1

PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

a. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
................................................................................................................
NIK :
................................................................................................................
TanggalLahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Alamat :
................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....
Telepon : ......................................... HP :
................................................./...........
Email :
................................................................................................................

b. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi/ No.STR :
...............................................................................................
Nomor Ijazah :
..................................................................................... ... .....

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 17

 Nama Institusi Pendidikan : .................................................................................
........ ....
Tanggal Lulus : .........................................................................
............. ......
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis..................... (coret yang
tidak perlu)
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / V ( coret yang tidakperlu)
Nomor sertifikat kompetensi :
............................................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal /bulan/ tahun)

c. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikancek list

padasalahsatukotak)
Perawat/Bidan Baru
Kenaikan Jenjang Karir
Pindah Area Kewenangan Klinis
Rekredensial

d. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.

Ya Tidak
............................................................................................................................

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 18

 ............................................................................................................................
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
Ya Tidak
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Bukti (NomorSertifikat/Surat Institusi Jenis

Kegiatan Tugas/SK ) Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan

6. Tuliskan Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukumg Keterangan

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 19

e. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
Benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum Yang
berlaku.
TandaTangan : ................................................................
NamaJelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 20

Lampiran II : Konsultasi Pra Assesmen
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur.
76141

FORM AK.2

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang

meliputi tujuan asesmen, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat
yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

Bukti Pendukung Check list ( ) sebagai Check list ( ) sebagai
tanda Valid, Asli, tanda harus dilengkapi* Keterangan
Terkini, Memadai )*

STR

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila

ada )

Clinical Privilege

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 21

Training Record

Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun
terakhir )

Asesi
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen* Tanda
tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Asesor
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.* Tanda
Tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan

dilaksanakan Tanggal/Jam :
Tempat :

Metode :

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 22

 Lampiran II : Assesmen Mandiri
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur.
76141

FORM AK.2A

ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta
tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :

Judul :.

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 23

 Elemen Kompetensi : 1.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self
mandiri BK KODE V A C S
Assessment) K

Kriteria Indikator
Unjuk Unjuk
Kerja : Kerja

1. Melak
ukan
pra
interak
si

Elemen Kompetensi : 2.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen asesmen (Asesmen Mandiri/Self
mandiri BK KODE V A C S
Assessment) K

Kriteria
Indikator
Unjuk Kerja: Unjuk
Kerja
2. Melakukan
interaksi

Elemen Kompetensi : 3.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen asesmen
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri BK KODE V A C S
Assessment) K

Kriteria Indikator

Unjuk Unjuk
Kerja: Kerja:

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 24

3. Melakukan
terminasi

Elemen Kompetensi : 4.

Penilaian Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan
Komponen asesmen Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri KOD
Assessment) BK V A C S
K E

Kriteria Indikator
Unjuk Kerja: Unjuk
Kerja:

Elemen Kompetensi : 5.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

Komponen asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Pendukung
mandiri
Assessment) BK KODE V A C S
K
Kriteria Indikator

Unjuk Kerja: Unjuk

Kerja:

Elemen Kompetensi : 6.

Daftar Pertanyaan Bukti-bukti

Komponen asesmen Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Pendukung
mandiri
Assessment) BK KODE V A C S
K

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 25

 Kriteria Indikator
Unjuk Unjuk
Kerja: Kerja:

Penilaia Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan
Komponen asesmen n Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri B KOD
Assessment) V A C S
K K E

Batasan Variabel:

Pengetahuan dan
keterampilan:

* Pengetahuan yang
diperlukan

* Keterampilan yang
dibutuhkan :

Aspek Kritis:

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 26

 Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda
tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda
tangan/

Tanggal

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 27

 Lampiran III : Rencana Assesmen
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur.
76141

FORM AK.2B
RENCANA ASESMEN
Skema : Unit / Klaster
Tanggal/Waktu :
sertifikasi Kompetensi
LSP : Tempat :
Tim Asesor :
1. Menentukan pendekatan asesmen

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 28

Nama : Peserta:
Peserta/kelompok
homogen

Tujuan asesmen : RCC/

pengala
man
RPL/
jenjang
Pencapaian pengaku Sertifikasi/
Proses an pengakua Lainnya:
pendidik
pembelajar terhadap n
an dari
an/ orang terhadap / fit and prover
informal
semester yang kompeten test, dll.
ke
i,ii, dst melakuk si
formal
an
kompete
nsi
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Pendekatan/Jalur : Mengikuti Proses pembelajaran Hasil akhir proses pelatihan.

asesmen proses kerja (Sumatif dan
ditempat kerja formatif)

Strategi asesmen : Mengikuti*:

Benchmark asesmen (unit kompetensi)
RPL arrangements
Metode dan alat asesmen,
Pengorganisasian asesmen,
Aturan paket kualifikasi,
Persyaratan khusus,
Mekanisme jaminan mutu
Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
pembanding/
benchmark Standar kompetensi:

2. Menyiapkan rencana asesmen

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 29

Kode Unit :

Judul Unit :

Bukti-bukti
Kriteria unjuk Indikator unjuk dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya
Kerja Kerja Bukti (L, TL Asesmen asesmen fisik/material
dan T)*

Catatan : *) L = Bukti langsung (Hasil Penilaian Langsung), TL = Bukti tidak langsung

(Ijazah, Sertifikat), T = Bukti tambahan (porto folio, rekomendasi dll)

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

Asesmen Pemeriksaan
1. 7. 13. Bermain Peran
sendiri produk

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat

Pilihan
3. Demonstrasi 9. Proyek 15.
berganda

4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________

Aktivitas
5. 11. Studi kasus 17. ______________
praktek

6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci

asesmen

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 30

bagian unit standar kompetensi : Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait:

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal

dalam asesmen

Pedoman dan Dilaksanakan pada tanggal

Pukul
periode waktu
asesmen

Lokasi asesmen

3. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :

Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

( penyesuaian thd metoda, alat dan bahan)

Kontekstualisasi standar
kompetensi :

(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)

Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 31

Kriteria pengkajian : Memenuhi
?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?

Reliabilitas

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya

diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
Prinsip-prinsip asesmen

memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?

- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada
situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai
hasil yang konsisten?
Fleksibilitas

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan
khusus?

Validitas

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Aturan-aturan Bukti

Terkini

Apakah bukti terkini?

Kecukupan

Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan

pembanding?

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 32

 Keaslian

Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat

sendiri?

4. Mengorganisasikan asesmen :

Pengaturan sumber
daya asesmen

Pengaturan
dukungan spesialis

Pengaturan
personil yang
terlibat

Rekaman dan
laporan

Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :

No. Nama Jabatan/Pekerjaan Paraf dan Catatan :

tanggal

1.

2.

Tanda tangan Asesi: Tanggal:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Keterangan:

RPL: Rencana Penilaian lanjut

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 33

RCC: Recognition Current Competency

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 34

Lampiran IV : Lembar Jawaban Uji Tulis Pilihan Berganda
LEMBAR JAWABAN

NAMA :
RUANGAN :

NO PILIHAN NO PILIHAN NO PILIHAN

1 A B C D 21 A B C D 41 A B C D

2 A B C D 22 A B C D 42 A B C D

3 A B C D 23 A B C D 43 A B C D

4 A B C D 24 A B C D 44 A B C D

5 A B C D 25 A B C D 45 A B C D

6 A B C D 26 A B C D 46 A B C D

7 A B C D 27 A B C D 47 A B C D

8 A B C D 28 A B C D 48 A B C D

9 A B C D 29 A B C D 49 A B C D

10 A B C D 40 A B C D 50 A B C D

11 A B C D 31 A B C D 51 A B C D

12 A B C D 32 A B C D 52 A B C D

13 A B C D 33 A B C D 53 A B C D

14 A B C D 34 A B C D 54 A B C D

15 A B C D 35 A B C D 55 A B C D

16 A B C D 36 A B C D 56 A B C D

17 A B C D 37 A B C D 57 A B C D

18 A B C D 38 A B C D 58 A B C D

19 A B C D 39 A B C D 59 A B C D

20 A B C D 40 A B C D 60 A B C D

Penajam
Keterangan : ,......................2016

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 35

 Nilai = (jumlah
BENAR/90)X100
PENGUJI
(......................................)
Lampiran IV : Formulir Assesmen
INSTRUMEN ASESMEN (UJI LISAN DAN PRAKTIK)
Nama Assesi : Tanggal :
Nama : Waktu :
Assesor
Jenjang Karir : Ruang :

Metode asesmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, observasi praktik dan
pertanyaan tertulis.
A. Instrumen Penilaian Lisan

No Uraian Pertanyaan Indikator Jawaban Ketercapaian

Kompetensi Ketercapaian
Ya Tidak
1

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 36

 6

B. Instrumen Observasi Praktik

No Uraian Kompetensi Keterampilan Indikator Ketercapaian Ketercapaian

Ya Tidak
1

10

11

12

13

14

15

16

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 37

 17

18

19

20

Catatan : Dapat menggunakan Format Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

(Instrumen C)
C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

No Uraian Pertanyaan Indikator Jawaban Ketercapaian

Kompetensi Tertulis Ketercapaian Ya Tidak
1

10

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Asesor : No. Reg.:

dan diinformasikan hasil asesmen/uji
kompetensi serta penjelasan terhadap
_______________________ ___________

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 38

keputusan yang dibuat. Tanda tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) _______________________ Tgl. ___________

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang diujikan

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta _________________________
informasi mengenai hasil asesmen dan
Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
_______________________ Tgl. ___________

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 39

 Lampiran V : Umpan Balik Dan Catatan Asesmen
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Nama Peserta : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Umpan balik kepada peserta : (diisi sebelum pengambilan keputusan asesmen)

Umpan balik terhadap pencapaian Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut

unjuk kerja : pencapaian unjuk kerja : hasil asesmen :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses asesmen/uji kompetensi

Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari

standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai
diri sendiri terhadap pencapaiannya

Asesor memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber asesmen serta jadwal asesmen

Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung

yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki

Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk

mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki
selama asesmen

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 40

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
mengenai keputusan asesmen

Asesor memberikan umpan balik yang mendukung

setelah asesmen serta tindak lanjutnya

Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen

asesmen serta menandatanganinya

Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil

asesmen serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama asesmen

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif
Dalam Asesmen :
Saran Perbaikan :
Pencatatan Penolakan
(Master Asesor/Personil
Hasil Asesmen :
Terkait)

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 41

Lampiran VI : FORMULIR BANDING ASESMEN
FORMULIR BANDING ASESMEN

NAMA KANDIDAT

NAMA ASESOR

TANGGAL ASESMEN

JAWABAN DENGAN YA ATAU TIDAK PERTANYAAN- YA TIDAK

PERTANYAAN BERIKUT

APAKAH PROSES BANDING TELAH DIJELASKAN KEPADA

ANDA?

APAKAH ANDA TELAH MENDISKUSIKAN BANDING

DENGAN ASSESOR?

APAKH ANDA MAU MELIBATKANORANG LAIN

MEMBANTU ANDA DALAM PROSES BANDING?

BANDING INI DIAJUKAN ATAS KEPUTUSAN ASESMEN YANG DIBUAT TERHADAP

UNIT KOMPETENSI BERIKUT :

BANDING DIAJUKAN ATAS ALASAN SEBAGAI BERIKUT :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA MENDAPATKANHASIL

YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH ATAU TIDAK ADIL

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 42

TANDA TANGAN ASESI : ................................................ TANGGAL : ................................

Komite Keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara | 43