Duri,

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Perawat Provinsi Riau
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Mike Trisnawati, S.Kep

Tempat/tanggal Lahir : Duri, 10 Oktober 1983

Alamat dan No. Telpon : Jl. Pelita II, RT 001/ RW 001, Kel. Duri Timur, Kec. Mandau,

Kab. Bengkalis

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : Program Studi Ilmu Keperawatan UNRI

Tahun Lulusan : 2009

Tempat Bekerja : RSUD Kec. Mandau Duri

Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10, Kel. Air jamban, Kec. Mandau, Kab. Bengkalis

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi

Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan penerbitan surat Tanda Registrasi Perawat bermatrai 6000

2. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
3. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Pasphoto warna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Ns. Mike Trisnawati, S.Kep

 Duri,

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal ; Permohonan Surat Tanda Registrasi Perawat Provinsi Riau
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elida Fatma, Amk

Tempat/tanggal Lahir : Selat Panjang, 14 September 1967

Alamat dan No. Telpon : Jl. Desa Harapan No.21, RT 002/ RW 012, Kel. Air Jamban,

Kec. Mandau, Kab. Bengkalis.

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : Akademi Keperawatan SriBunga Tanjung Dumai

Tahun Lulusan : 2009

Tempat Bekerja : RSUD Kec. Mandau Duri

Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10, Kel. Air jamban, Kec. Mandau, Kab. Bengkalis

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan penerbitan surat Tanda Registrasi Perawat bermatrai 6000

2. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
3. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Pasphoto warna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Elida Fatma, Amk

 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Kantor :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIIP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya

Nama
 Duri, 01 Oktober 2018

Kepada
Yth : Direktur RSUD
Kecamatan Mandau
Perihal ; Permohonan untuk pengajuan SKP cq. Kabid Keperawatan
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Yeni Roza ,S.Kep

Tempat/tanggal Lahir : Duri, 21 Juli 1974

Alamat dan No. Telpon : Jl. Tribrata, RT 004/ RW 007, Kel. Babussalam,

Kec. Mandau, Kab. Bengkalis.

Jenis Kelamin : Perempuan

No.STR : 0501721130719137

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi perolehan SKP

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Surat Tanda Register ( STR ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Photocopy Nota Dinas dari awal sampai akhir

2. Photocopy STR

3. Buku Catatan Pribadi ( BCP )

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Ns. Yeni Roza , S.Kep

 Duri, 4 Oktober 2018
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. YULIYANTI, S.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 6 Juli 1975
Alamat : Jl. Asrama Tribrata gang Paus Pematang Pudu Duri
No. Telpon/Hp : 082172270400
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Ners Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 05 01 7 2 1 18-1567533
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion no 10 Air Jamban Duri

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIIP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya

Ns. Yuliyanti,S.Kep