Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : ASLINA, AMK
b. NIP : 19830310 200801 2 016
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda(III/A)
d. Jabatan : Perawat Lanjutan
e. Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP
b. NIP : 19821119 200803 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata ( III/ c)
d. Jabatan : Kasie.Asuhan Keperawatan
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : SRI HARTINI, AMK
b. NIP : 19701102 199012 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/C)
d. Jabatan : Kabid Kerawatan
e. Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 September s/d 30 September 2017

Nama Pegawai : ASLINA, AMK

NIP : 19830310 200801 2 016
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda(III/A)
Jabatan : Perawat Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau

RSUD KECAMATAN MANDAU

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP 1 Nama ASLINA, AMK
2 NIP 19821119 200803 2 002 2 NIP 19830310 200801 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda(III/A)
4 Jabatan Kasie Asuhan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau 5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melakukan pengkajian individu 0.18 0.18 1 laporan 100 26 Hk -
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.15 1 laporan 100 26 Hk -
3
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung pada pasien untuk 0.17 0.17 1 laporan 100 26 Hk -
mencegah resiko cedera
4 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0.15 1 laporan 100 26 Hk -
5 Memantau atau menghitung keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0.08 1 laporan 100 26 Hk -
6 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.50 0.5 1 laporan 100 26 Hk -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan 0.03 0.03 1 laporan 100 26 Hk -
8 Melakukan dokumentasi pengkajian keperawatan 0.11 0.11 1 laporan 100 26 Hk -
9 Terampil tindakan keperawatan 0.08 0.08 1 laporan 100 26 Hk -
1.26

Pejabat Penilai, Duri, 01 September 2017

Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP ASLINA, AMK

19821119 200803 2 002 19830310 200801 2 016

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
01 September s/d 30 September 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP 1 Nama ASLINA, AMK
2 NIP 19821119 200803 2 002 2 NIP 19830310 200801 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ( III/ c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda(III/A)
4 Jabatan Kasie.Asuhan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau 5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Melakukan pengkajian individu 0.18 1 laporan 100 26 Hk - 0.18 1 laporan 80 26 Hk 256
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 1 laporan 100 26 Hk - 0.15 1 laporan 80 26 Hk 256

3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung 0.17 1 laporan 100 26 Hk - 0.17 1 laporan 80 26 Hk 256
pada pasien untuk mencegah resiko cedera
4 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 1 laporan 100 26 Hk - 0.15 1 laporan 80 26 Hk 256

5 Memantau atau menghitung keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 1 laporan 100 26 Hk - 0.08 1 laporan 80 26 Hk 256

6 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.50 1 laporan 100 26 Hk - 0.5 1 laporan 80 26 Hk 256
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam memberikan asuhan 0.03 1 laporan 100 26 Hk - 0.03 1 laporan 80 26 Hk 256
keperawatan
8 Melakukan dokumentasi pengkajian keperawatan 0.11 1 laporan 100 26 Hk - 0.11 1 laporan 80 26 Hk 256
9 Terampil tindakan keperawatan 0.08 1 laporan 100 26 Hk - 0.08 1 laporan 80 26 Hk 256
1.26 1.26
II.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS :
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Duri, 30 September 2017

Pejabat Penilai,

Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP

19821119 200803 2 002
 DINILAI
AMK
10 200801 2 016
Muda(III/A)
Lanjutan
ecamatan Mandau
B
NILAI A
CAPAIAN SKP C persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
K
14
85.33 T 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
85.33 O 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76

85.33 M 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76

E
85.33 N 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
U
85.33 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
U
85.33 T 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
A
85.33 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
M
85.33 A 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
85.33 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

85.33 9
(Baik)

September 2017
abat Penilai,
85.333333333

YUSRA SANDI, S.KEP

19 200803 2 002
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD KECAMATAN MANDAU 01 September s/d 30 September 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A ASLINA, AMK

b. NIP 19830310 200801 2 016

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda(III/A)

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD Kecamatan Mandau

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP

b. NIP 19821119 200803 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata/ III C

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Asuhan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Kecamatan Mandau

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A SRI HARTINI, AMK

b. NIP 19701102 199012 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata (III/C)

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Kerawatan

 e. Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 X 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 82.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 408.00 0

Nilai Rata-rata 81.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.60 X 40% 32.64

83.84
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP

19821119 200803 2 002

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

ASLINA, AMK
19830310 200801 2 016

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 SRI HARTINI, AMK
19701102 199012 2 001
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ASLINA, AMK

NIP : 19830310 200801 2 016

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 September s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir November 2016 =

30 September
2017 85.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

Integritas = 82.00 (Baik) Kasie Asuhan Keperawatan

Komitmen = 82.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik) Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.KEP

Kepemimpinan = 19821119 200803 2 002

Jumlah = 408

Nilai Rata-rata = 81.60 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 LEMBARAN PENILAIAN
PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN PE

NAMA ASLINA, AMK

NIP 19830310 200801 2 016
PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda(III/A)
JABATAN/PEKERJAAN Perawat Lanjutan
INSTANSI/SKPD RSUD Kecamatan Mandau

NO KRITERIA dan INDIKATOR

I. DISIPLIN 60%

1.  Masuk kerja dan mentaati

ketentuan jam kerja 15%
Hasil Penilaian
2.  Menjalankan tugas setiap hari kerja

20%
Hasil Penilaian
3.  Menyelesaikan tugas sesuai waktu
yang ditentukan.
25%
Hasil Penilaian
SUB TOTAL PENILAIAN
(1+2+3)
II. PRESTASI KERJA PEGAWAI 40%

1.   Sasaran Kinerja Pegawai 25%

Hasil Penilaian
2.    Perilaku Kerja
15%
Hasil Penilaian
SUB TOTAL PENILAIAN
(1+2)
TOTAL PENILAIAN
(I +II)

Duri, 30 September 2017

Pejabat Penilai/Atasan Langs

Ns. Nofita Yusra Sandi, S.K

Penata (III/c)
19821119 200803 2 002
 LEMBARAN PENILAIAN
EMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI

ASLINA, AMK
19830310 200801 2 016
Penata Muda(III/A)
Perawat Lanjutan
RSUD Kecamatan Mandau
PERSENTASE PENILAIAN TPP

>=20 hk 19-15 hk 14-10 hk <10 hk

15 14/13/12/11/1 9/8/7/6/5 4
0
15
>=20 hk 19-15 hk 14-10 hk <10 hk
20 18,8/17,6/16,4 12,8/11,6/10,4/ 6,8
/15,2/14 9,2/8
20
Tepat Waktu Lebih 1 (satu) Lebih 2 (dua) Lebih 3 (tiga)
Hari hari hari
25 20,5 14,5 8,5
25
60

>80 - 100 >70 - 80 >65 - 70 65 - 50

25 18,75 12,5 6,25
25
>80 - 100 >70 - 80 >65 - 70 65 - 50
15 11,25 7,5 3,75
15
40.00

100.00

Duri, 30 September 2017

Pejabat Penilai/Atasan Langsung,

Ns. Nofita Yusra Sandi, S.Kep

Penata (III/c)
19821119 200803 2 002
 DAFTAR PERHITUNGAN TAMBAHAN
SKPD :......................
Bulan :......................

NO NAMA PEGAWAI JABATAN NIP PANGKAT/GOL DISIPLIN*)

I.1 I.2 I.3
1 2 3 4 5 6 7
1 ASLINA, AMK Perawat Lanjut 19830310 200801 2 016Penata Muda(III/A) 15 20 25

KETERANGAN :
*) I.1 Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja
I.2 Menjalankan tugas setiap hari kerja
I.3 Menyelesaikan tugas sesuai waktu yang ditentukan
II.1 Sasaran Kinerja Pegawai
II.2 Perilaku Kerja
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
.................................
.................................
PERHITUNGAN TPP
TANDA
PRESTASI KERJA*) TOTAL BESARAN JUMLAH JUMLAH
NILAI NILAI PPh TANGAN
II.1 II.2 NILAI TPP BRUTO NETTO
8=5+6+7 9 10 11=9+10 12=8+11 13 14=12x13 15 16 17
60 25.00 15.00 40.00 100.00 5,200,000.00 5,200,000.00 0.00 5,200,000.00

Bengkalis, ..............................
Kepala SKPD

.................................................