PANDUAN

INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2018
1
2
3
4
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

limpahan rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan buku Panduan Indikator
Mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Buku ini disusun sebagai acuan dalam memonitoring dan mengevaluasi Indikator
Mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo yang disesuaikan dengan standar akreditasi
rumah sakit.
Semoga dengan tersusunnya buku Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Sidoarjo ini dapat memberikan sumbangsih kami dalam memberikan batasan-batasan
untuk melaksanakan pelayanan di rumah sakit.
Kami menyadari buku ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap kritik dan
saran yang membangun untuk kesempurnaan buku ini.

Sidoarjo, 12 April 2018

Penyunsun

5
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................. i

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Nomor :
471. A/SK/DIR/RSI-SH/IV/2018 tentang Panduan Indikator Mutu
Kata Pengantar ................................................................................................ ii
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. ...........
7
A. Latar Belakang .................................................................................... 7
B. Tujuan ................................................................................................ 9
C. Pengertian .......................................................................................... 9
D. Ruang Lingkup .................................................................................. 13
BAB II TATA LAKSANA .................................................................................... 21
A. Indikator Mutu ……………………………………............................. 21
B. Profil Indikator Mutu Utama dan Mutu Unit ………………................ 22
C. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait ......................................... 25
D. Indikator Mutu Utama……………………………………………...... 25
E. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu …………………………... 25
F. Formulir yang Disediakan ada 3 Macam …………………………… 25
G. Petunjuk Pengisian…………………………………………………... 25
H. Sistem Pencatan dan Pelaporan Dirumah Sakit …………………….. 25
I. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit …………………………… 27
BAB III Dokumentasi .............................................................................................. 28
BAB IV Penutup ......................................................................................................... 29

6
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat
sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat
menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
7
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan
bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit (SNARS EDISI 1), bahwa
upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria
mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi
minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi
sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-
Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes Nomor: 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for
The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari
2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit
disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan
pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal
yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Siti Hajar Sidoarjo dapat seperti
yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Siti Hajar
Sidoarjo. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Siti Hajar
Sidoarjo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

8
 Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Siti Hajar
Sidoarjo.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator
mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.

C. Pengertian
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalam pelaksanaan indikator mutu.
1. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
1) Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang

9
 akan dinilai.
2) Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang.
3) Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4) Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas.
2. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang
telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

3. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran
target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

4. Indikator Mutu Prioritas

Adalah indikator mutu yang diprioritaskan oleh Rumah Sakit berdasarkan topic
prioritas pelayanan yang ditentukan berdasarkan kriteria penentuan topic prioritas
pelayanan yang meliputi :
a. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan
klinis).
b. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
10
 dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran
secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain
(definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat
dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang
ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.

c. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

5. Indikator Mutu Nasional /Indikator mutu wajib

Indikator mutu nasional adalah indikator mutu wajib yang harus diukur dan dilaporkan
sesuai dengan ketentuan dari kemenkes. Hanya dijalankan dan tidak bisa dirubah.

6. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan.

7. Profil Indikator
Profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya
mencakup judul indikator, definisi operasional, tujuan dimensi mutu, dasar
pemikiran/alasan pemilihan indikator, numerator, denumenator, formula pengukuran,
metodologi pengumpulan data, cakupan datanya, frekuensi analisa data, sumber data,
penanggung jawab pengumpul data, publikasi data.

8. Pencatatan Dan Pelaporan

Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah melakukan pencatatan
data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa laporan lengkap
pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan
11
 menggunakan format yang ditetapkan antara lain cecklist, survey, dokumen rekam
medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian.

8. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu

Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap Triwulan
Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator mutu dalam satu
bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu
triwulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan.

9. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan

Di Sub Komite Peningkatan Mutu Tiap Tahun
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan Di Sub
Komite PMRS Tiap Tahun adalah melakukan pencatatan data indikator mutu
semua unit dalam satu triwulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data
tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.

12
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit yang dievaluasi

a. Indikator Mutu Prioritas
1) Indikator Area Klinis
2) Indikator Area Manajerial
3) Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
b. Indikator Mutu Nasional/Wajib
c. Indikator Mutu Unit

2. Penyusunan Indikator Mutu

a. Indikator Mutu Prioritas adalah indikator yang ditentukan berdasarkan topik
prioritas pelayanan yang didasarkan pada :
a. Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan regional)
b. Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll)
c. Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan
d. Sistem pelayanan klinis kompleks yg perlu efisiensi
e. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
f. Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan
g. High Risk, High Volume dan Problem Prone

b. Indikator Mutu Nasional/Wajib adalah 12 indikator yang sudah ditentukan oleh

kemenkes, wajib diukur tidak bisa dirubah, meliputi :
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Emergency Respon Time (EMT)
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan
4) Penundaan Operasi Elektif
5) Kepatuhan jam visite dokter
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan Cuci Tangan
13
 9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

a. Indikator Mutu Unit adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait,
sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dasar pemilihan indikator mutu unit
antara lain :
1) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit
2) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
3) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional adalah di unit.
Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator mutu unit,
4) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
5) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcingkan, maka perlu ada indikator yang
memonitor mutu alat tersebut. Unit akan mengumpulkan data nya. Indikator
menjadi indikator mutu unit

3. Alur Pemilihan Indikator Mutu di Unit

a. Identifikasi masalah
b. Pilih masalah yg ingin/dapat diperbaiki
c. Lihat di standar akreditasi & SPM apakah masalah tersebut ada standar mutu nya
d. Bila ada, pilih indikator berdasarkan standar yg diminta
e. Bila indikator sdh dipilih, buat profil indikatornya
f. Lakukan uji coba pengumpulan data.
g. Uji coba ada masalah  balik ke no 2
h. Uji coba tdk ada masalah  tetapkan indikator tsb
i. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan

14
4. Profil Indikator Mutu
Profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya
mencakup judul indikator, definisi operasional, tujuan dimensi mutu, dasar
pemikiran/alasan pemilihan indikator, numerator, denumenator, formula pengukuran,
metodologi pengumpulan data, cakupan datanya, frekuensi analisa data, sumber data,
penanggung jawab pengumpul data, publikasi data.

a. Judul Indikator adalah Nama Indikator

b. Dasar Pemikiran adalah alasan pemilihan indikator mengacu pada peraturan
perundang – undangan
c. Definisi Operasional
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan
pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
d. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan
dilihat dari 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien)
e. Tujuan
Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap indikator
f. Jenis indikator
Sesuai dengan judul indikator yang dinyatakan dalam pengukuran input, proses,
outcome
1) Input : pengukuran sumber daya yang digunakan untuk aktifitas/proses
2) Proses : menggambarkan komponen – komponen kegiatan
3) Outcame : mengukur keuntungan besar akibat hasil layanan
4) Proses dan Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang
hasil layanan
g. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
h. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator kinerja.
i. Target Pencapaian
Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (Benchmark)
15
j. Kriteria
1) Inklusi : Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
2) Eksklusi : Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
k. Formula : Rumus untuk menghasilkan nilai data indikator
l. Sumber Data
Adalah sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
m. Frekuensi Pengumpulan Data
Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap
indikator
n. Periode Analisa
Adalah rentang waktu untuk pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
o. Cara pengumpulan data
Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data
Metode yang digunakan berupa :
1) Retrospektif : pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu
2) Concurent : pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat
proses berjalan
p. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2) Sample adalah jabaran metode sampling dan besar sampel, besar sampel
disesuaikan kaidah – kaidah statistik
3) Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang
penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian
yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan
analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang
dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi
jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat Menentukan
16
 jumlah sample
a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
q. Rencana Analisa
Metode/Cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi
informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan
masalah dan pembuatan keputusan. bisa berbentuk diagram baris, diagram batang,
diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data
1) Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
2) Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding kategori
3) Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi
r. Instrumen pengambilan data
1) Nama formulir pengambilan data
2) Nama formulir rekapitulasi data
3) Nama formulir validasi data
s. Penanggung Jawab pengumpulan data dan pejabat yang bertanggung jawab
terhadap capaian indikator mutu
t. Publikasi Data : Eksternal dan Internal

5. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan
tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media
informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

6. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
atau dalam waktu yang telah ditentukan, hanya untuk indikator mutu yang baru
diberlakukan.

17
7. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait, jika dari hasil uji
coba dirasa ada masalah maka proses kembali ke proses pemilihan indikator mutu
8. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Data
Merupakan suatu proses yang dilakukan untuk menjaga konsistensi data. Validasi data
oleh seorang validator (orang kedua) yang telah ditunjuk dalam (bukan pengumpul
data pertama).

1. Data yang harus divalidasi :

a. Merupakan pengukuran area klinik yang baru
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru.
2. Proses validasi data mencakup sebagai berikut :
a. Merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
c. Menggunakan sample tercatat, kasus, dan data lainnya yang shahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya, jika jumlah besar maka pengambilan
sample untuk validasi diambil 10 % dari total populasi yang diambil oleh
pengumpul data pertama
d. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

18
 e. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik
f. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan)
3. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media :
a. Menjamin kerahasiaan pasien, dengan memberikan No name pada proses
validasi data
b. Keakuratan data yang dipublikasikan, sebelum data dipublikasikan sebelumnya
dilakukan proses validasi data secara internal sebagaimana dijelaskan pada
point 2
c. Sudah dilakukan tindakan koreksi oleh sub komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit
d. Data hasil validasi data yang dipublikasikan hanya hasil validasi data bukan
proses validasi data
4. Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data insiden /kejadian/
kecelakaan di RS tidak perlu dilakukan validasi data

A. Analisa dan Interpretasi Data

1. Analisa data Indikator Mutu (Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan
indikator mutu unit, Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data
insiden/kejadian/ kecelakaan di RS)
Analisa data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen data rumah
sakit
Analisa data melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah
menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. RSI Siti Hajar dalam melakukan analisa
dat menggunakan alat statistik berupa bar chart, dan run chart,
1) Bar chart/ grafik batang
2) Run chart
19
 Analisa yang dilakukan yaitu :
1. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisa trend),
misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis melalui
database eksternal
3. Membandingkan dengan standart – standart yang ditentukan oleh peraturan
perundang – undangan
4. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literature
digolongkan sebagi best practice (praktik terbaik), atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
2. Analisa data Insiden Keselamatan pasien : Risk Grading – RCA/Investigasi
sederhana – Rencana Perbaikan

9. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi
dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

10. Bench Marking Internal / Eksternal

Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe adalah proses yang
sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang
melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk
mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada
dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi.
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA)

20
 untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap
memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : Lakuakan trial selama 3 bulan
Cek : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu Tersebut

11. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,
Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit
terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah
didapat.
12. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat
mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau
belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /lebih rendah dari target y a n g
diterima, dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan
kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study,
Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan
yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih
21
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1) Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran
design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari
fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Siti Hajar,
2) Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure
yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami
perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal
database
3) Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base
kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan
dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi
dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada.
Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan
dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4) Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5) Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan
proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan
mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada

22
13. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu)
bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan
validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3
(tiga) bulan sekali. Setiap semester dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian
peningkatan mutu RS kepada BPMNU

23
 BAB II
TATA LAKSANA

A. Format Grading Sederhana Untuk Penentuan Judul Indikator

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan
pemilihan indikator mutu pada Topik prioritas dengan kriteria pemilihan pada unit-
unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and
Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target
minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada
komite mutu dengan format profil indikator.
Form grading sederhana untuk pemilihan indikator mutu, Judul Indikator Mutu
dikumpulkan dan list dalam form grading, kemudian dilakukan scoring sederhana

GRADING INDIKATOR MUTU UNIT

NO. JUDUL INDIKATOR UNIT STANDART PROBLEM TOTAL

HIGH RISK HIGH VOLUME
PRONE

N B S N B S N B S

1
40 35 25

2
40 35 25

3
40 35 25

4
40 35 25

5
40 35 25

6
40 35 25

7
40 35 25

8
40 35 25

24
KETERANGAN :
N : Nilai
B : Bobot
S : Score
Nilai 1 = Resiko Sangat Rendah
2 = Resiko Rendah
3 = Resiko Sedang
4 = Resiko Tinggi
5 = Resiko Sangat Tinggi
Bobot 40 = High Risk
35 = High Volume
25 = Problem Prone
Score : Nilai x Bobot
Total = Jumlah Score High Risk + Jumlah Score High Volume + Jumlah Score Problem
Prone

B. Format Profil Indikator Mutu

1 Judul Indikator Berdasarkan Grading Indikator

2 Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator.
3 Tujuan
4 Dimensi :
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang
diberikan, berdasarkan WHO dilihat dari:
□ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas □ Keselamatan
5 Dasar pemikiran / alasan pemilihan
indikator
6 Kriteria Inklusi : Jumlah sampel yang akan diambil, yang
memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk
dianalisa
Eksklusi : Jumlah sampel yang tidak memenuhi
kriteria untuk dianailsa
7 Tipe Indikator
Indikator yang diukur dapat diambil dari:
1. Struktur : mengukur sarana prasarana / sumber daya
2. Proses : mengukur proses / kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan

25
8 Numerator Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja.
9 Denominator Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
10 Formula Pengukuran Cara Pengukuran Hasil Indikator
11 Metodologi Pengumpulan Data
 Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
 Concurrent : data diambil dari kegiatan yang batri dimulai / akan dilakukan
12 Cakupan Data/ Total sample (n) Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja
tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai
langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran
atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan
berdasarkan acuan dari berbagai sumber,
benchmarking dengan rumah sakit yang setara,
berdasarkan tren yang menuju kebaikan.

Rumus sampel:
□ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)
□ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
( Sumber: Arikunto 2008:116 “ penentuan
pengambilan sample)

Tempat pengambilan data : Adalah tempat/satuan kerja yang mengumpulkan

data indikator kinerja mutu dan keselamatan
pasien.
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
□ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : bulanan
14 Frekuensi Analisa Data
□ Bulanan □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
15 Nilai Ambang/Standart
16 Metodologi Analisa Data
17 Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan
langsung dengan persoalan
□ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
18 Penanggung Jawab Pengumpul
Data
19 Publikasi Data/Desiminasi Data

26
 Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/
(unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan

A. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak
lanjut.
B. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
C. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan
indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu)
bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi
ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.
1) Pencatatan dan Pelaporan melalui Formulir
a. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
(1) Formulir A : lembar monitoring Harian
(2) Formulir B : Sensus harian indikator mutu
(3) Formulir C : Formulir laporan bulanan
b. Petunjuk Pengisian
(1)Formulir A : Formulir monitoring Harian indikator mutu yang digunakan
oleh PIC unit sebagai alat bantu untuk proses pengumpulan data harian,
formulir A digunakan oleh unit yang memiliki total sampel sedikit, atau
digunakan untuk pengumpulan data observasi/Survey yang pengambilan
datanya berdasarkan Sample bukan populasi
(2)Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait)
dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap,
IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
(3)Penanggungjawab pengisian format A d a n B ( sensus harian) adalah
PIC data indikator mutu di unit
27
 (4)Formulir laporan bulanan (form C) rumah sakit diisi oleh kepala
ruangan di unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form B.
Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan
berikutnya pada Kabag/Kains.
(5)Kabag/Kains melakukan pengecekan terhadap data yang dikumpulkan oleh
unit yang ada dibawahnya
(6)Hasil pengisian Formulir dan Hasil analisa yang sudah ditanda tangani
oleh Kabag/Kains diserahkan ke Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit paling lambat tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
(7)Sub Komite Peningkatan mutu rumah sakit melakukan analisa dan
rekapitulasi dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite
mutu d a n harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18
bulan berikutnya.
(8)Laporan dari direktur dteruskan representatif pemilik setiap 6 bulan sekali
bersama dengan laporan insiden keselamatan pasien

2) Pencatatan dan Pelaporan melalui Software SISMADAK

1. PIC Membuka Link Ke sismadak dengan memasukkan IP Number pada
komputer : 192.168.10.226/sismadak

28
2. Login ke sistem sismadak dengan menggunakan Username dan Pasword yang
dimiliki oleh pengguna sesuai dengan unit masing – masing

29
3. PIC data memilih indikator mutu yang dievaluasi di unit

30
4. PIC Memasukkan angka Numerator dan Denumerator sesuai dengan data yang
ada pada sensus harian dan sesuai dengan tanggal yang diinput dengan Klik
angka 0 sesuai judul Indikator

5. Setelah muncul Numerator dan Denumerator klik tanda pensil untuk

menginput data

31
6. Setelah dilakukan pengisian klik tanda kotak hardisk (Save)

7. Untuk melihat kamus Indikator mutu dalam Sismadak klik pada judul indikator
mutu

32
8. Untuk keluar dari aplikasi SISMADAK Klik

33
 9. Sistem Pencatan dan Pelaporan Dirumah Sakit

Mulai

Form Pengumpulan Data dan

Pengumpulan Data Indikator
Unit Kerja Rekap BulananPaling lambat
(Sensus harian dan Rekap bulanan), dan dikumpulkan ke Kabag/Kains
Penginputan data melalui Software tgl 8

Setiap bulannya

Kabag/Kains/Kepala melakukan Cek hasil

Kabag/Kains/ pelaporan dari Unit dan dikumpulkan ke Sub
Kepala Komite Mutu RS Paling Lambat Tanggal 10 setiap
bulannya

F
E Analisa data oleh tim analisa yg memiliki tugas :

E - Membandingkan dari Waktu ke Waktu (trend)

- Membandingkan dengan standard

D - Membandingkan data dengan RS Lain, melalui database

(Software)
- Memberikan rekomendasi
B - Bila hasil analisa tidak sesuai standar dibentuk Proyek Frekuensi 3 bulan
Peningkatan Mutu (PDCA/PDSA)
A Sub Komite PMRS
sekali

C
K
Validasi Data Indikator Oleh
Tim Validator
 Mengulangi pengumpulan data primer
 Kalkulasi akurasi (persentase ≥ 90 diterima)
 Bila kurang dari 90%, koreksi implementasi
pengumpulan data

Direktur PELAPORAN Frekuensi 3 bulan

sekali

Frekuensi 6 bulan sekali

BPMNU
34
1. Form A (Lembar Monitoring Harian) dan Form B (Sensus Harian) Indikator Mutu
Rumah sakit (Format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua unit terkait.
Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah PIC Unit
masing – masing Ruangan
2. Kepala ruangan bertanggung jawab mengisi formulir C (Formulir Laporan Bulanan),
dan melakukan supervisi terkait proses pengumpulan data pada Formulir Sensus
harian (Form B), data yang sudah terisi oleh Unit diserahkan ke Sub Komite Mutu
setiap tanggal 8 bulan berikutnya kepada Kabag dan Kains
3. Kabag /Kains setiap bulannya melakukan monitoring dengan bukti tanda tangan pada
pengantar surat ke Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit dengan batas
pengumpulan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya
4. Laporan Mutu dari Unit dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan
diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada
yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

10. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal
ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series
analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
35
 BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (Formulir Lembar
monitoring Harian (Formulir A), Formulir B ( Sensus Harian Indikator Mutu), Formulir
C (Formulir Laporan Bulanan))
6. Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data
yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit
lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu lengkap dengan rerata
target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Dokumen deskripsi data indikator mutu
9. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
10. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
11. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau BPMNU)

36
 BAB VI
PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit

akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit,
terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment).
Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol
dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya
sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan
/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah
sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah
sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap
berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan
brerbagai instrumen mutu.

37
38
 FORMULIR A. LEMBAR MONITORING HARIAN

Judul Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Nama Ruangan : ......................................
Bulan/Tahun : ......................./ ..............................

Visite
Tanggal NO No. RM Nama DPJP < 14.00 > 14.00 Tidak Visite Validasi

YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
 Visite
Tanggal NO No. RM Nama DPJP < 14.00 > 14.00 Tidak Visite Validasi

YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
 Visite
Tanggal NO No. RM Nama DPJP < 14.00 > 14.00 Tidak Visite Validasi

YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
 Visite
Tanggal NO No. RM Nama DPJP < 14.00 > 14.00 Tidak Visite Validasi

YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
YA /TIDAK *
TOTAL YA /TIDAK *
Catatan:
1 Berikan Angka 1 pada pilihan yang dianggap benar

Pengumpul Data

(…………..…………..)
Mengetahui,
Kaur/ Kains ..................

(……….....………)
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

Validasi Data

(………………………)
 FORMULIR A. LEMBAR MONITORING HARIAN

Judul : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Nama Ruangan: ......................................
Bulan/Tahun : ......................./ ..............................

Jumah
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Kumulatif
No. RM (Pasien Waktu Petugas Lab Waktu hasil laborat < Waktu
30 > 30
TGL NO dengan Hasil Lab Lapor ke Petugas diterima/disampaikan menit menit Validasi KETERANGAN
Kritis) Ruangan ke dokter yang
mengirim
(Lisan/Tulisan)
1 YA /TIDAK *
2 YA /TIDAK *
3 YA /TIDAK *
4 YA /TIDAK *
5 YA /TIDAK *
6 YA /TIDAK *
7 YA /TIDAK *
8 YA /TIDAK *
9 YA /TIDAK *
10 YA /TIDAK *
11 YA /TIDAK *
12 YA /TIDAK *
13 YA /TIDAK *
14 YA /TIDAK *
15 YA /TIDAK *
16 YA /TIDAK *
17 YA /TIDAK *
18 YA /TIDAK *
19 YA /TIDAK *
20 YA /TIDAK *
21 YA /TIDAK *
22 YA /TIDAK *
23 YA /TIDAK *
24 YA /TIDAK *
25 YA /TIDAK *
26 YA /TIDAK *
27 YA /TIDAK *
28 YA /TIDAK *
29 YA /TIDAK *
30 YA /TIDAK *
31 YA /TIDAK *
32 YA /TIDAK *
33 YA /TIDAK *
34 YA /TIDAK *
35 YA /TIDAK *
36 YA /TIDAK *
37 YA /TIDAK *
38 YA /TIDAK *
39 YA /TIDAK *
40 YA /TIDAK *
41 YA /TIDAK *
42 YA /TIDAK *
43 YA /TIDAK *
44 YA /TIDAK *
 Jumah
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Kumulatif
No. RM (Pasien Waktu Petugas Lab Waktu hasil laborat < Waktu
30 > 30
TGL NO dengan Hasil Lab Lapor ke Petugas diterima/disampaikan menit menit Validasi KETERANGAN
Kritis) Ruangan ke dokter yang
mengirim
(Lisan/Tulisan)
45 YA /TIDAK *
46 YA /TIDAK *
47 YA /TIDAK *
48 YA /TIDAK *
49 YA /TIDAK *
50 YA /TIDAK *
51 YA /TIDAK *
52 YA /TIDAK *
53 YA /TIDAK *
54 YA /TIDAK *
55 YA /TIDAK *
56 YA /TIDAK *
57 YA /TIDAK *
58 YA /TIDAK *
59 YA /TIDAK *
60 YA /TIDAK *
61 YA /TIDAK *
62 YA /TIDAK *
63 YA /TIDAK *
64 YA /TIDAK *
TOTAL YA /TIDAK *
Catatan:
1 Berikan Angka 1 pada pilihan yang dianggap benar

Pengumpul Data Validasi Data

(…………..…………..) (……………..…)
Mengetahui,
Kaur/ Kains ..................

(……….....……………)
 FORMULIR B. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Nama Ruangan : .............................................
Bulan : ……………………
Tahun : ……………………

Rawat Inap
NO BESARAN/VARIABEL N Tanggal
Total
D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien yang waktu N
jadwal operasinya
berubah
Jumlah pasien operasi D
elektif
2 Jumlah visite dokter N
spesialis sebelum jam
14:00 pada hari berjalan
Jumlah visite dokter D
spesialis pada hari
berjalan
3 Jumlah pemeriksaan N
laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
Jumlah seluruh D
pemeriksaan laboratorium
kritis
4 Jumlah kasus yang N
penanganannya patuh
dengan Kriteria 5 clinical
pathways
Jumlah total kasus yang D
masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang
ditetapkan
TTD Karu

Mengetahui,
Penanggung Jawab Pengumpul Kaur/ Kains ..................
Data/PIC

(…………..…………..) (……….....……………)
 FORM C. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS

Nama Ruangan : .............................................

Bulan : ……………………
Tahun : ……………………

NO JUDUL INDIKATOR MUTU AREA TARGET N D HASIL KESIMPULAN ANALISA REKOMENDASI TINDAK LANJUT TANGGAL PJ
(Klinis/Manajemen INDIKATOR (Tercapai /Tidak PELAKSANAAN
/SKP)* Tercapai)*
1 Penundaan Operasi Elektif

2 Kepatuhan Jam Visite Dokter

Spesialis

3 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

laboratorium

4 Kepatuhan Terhadap Clinical

Pathway

Sidoarjo, ……………………
Verifikator Tim Mutu
Penanggung jawab Kepala Ruangan (ketua/sekretaris)
(……………………..) (……………………..) (………………………….)