PANDUAN

PENCATATAN DAN
PELAPORAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO

KABUPATEN TOLITOLI
Alamat : Jl. Lanoni No. 37 Telp/Fax (0453) 21300 — 21301 Tolitoli
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................................. i

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................. 1

BAB II PEMILIHAN INDIKATOR ................................................................................... 3

A. Indikator Mutu Rumah Sakit ............................................................... 3

B. Memi"ih dan Menentukan Prioritas Indikator ........................................ 3

C. Pemantauan Indikator Mutu.................................................................. 4

BAB HI ANALISIS DAN VALIDASI DATA...................................................................... 7

A. An a"isis Da ta Mutu ............................................................................... 7

B. Va" idasi Data .......................................................................................... 1(

BAB IV BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU............................. 14

A. De ) e nisi ................................................................................................. 14

B. Form at Do ku ment asi ........................................................................... 14

BAB V PENCATATAN DAN DOKUMENTASI ............................................................. 1*

A. Pen+atatan ............................................................................................ 1*

B. Dokumentasi ......................................................................................... 1*

BAB VI PELAPORAN DAN EVALUASI ........................................................................ 17

A. Pe" aporan Data..................................................................................... 17

B. Eva" uasi .................................................................. .............................. 17

 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang dilakukan analisis data,
pencatatan, evaluasi dan pelaporan dengan sistem yang telah ditetapkan BLUD RSUD
Mokopido Tolitoli.

Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang
berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien,
menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan masalah-
masalah yang muncul. Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu rangkaian siklus
yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu :

- Struktur : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen

keuangan, SDM dan sumber daya lainnya.
- Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat, profesional lainnya
serta kegiatan administrasi pasien.
- Outcome : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka panjang
seperti sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan kambuh kembali.

Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-aktivitas dalam
memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan
hasif kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini
disusun secara komperhensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan
output/outcome pelayanan dengan tujuan mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan
valid. Dalam melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan
indikator yang merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.

Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan
sebagai manjemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Berdasarkan
pertimbangan diatas maka Unit Penjamin Mutu (UPM) menetapkan total sebanyak 26 indikator
rumah sakit yang
didalamnya termasuk 5 indikator dari JCI-Library of Measures. Indikator ini ditetapkan
sebagai dasar dalam mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap
pencapaian indikator mutu pelayanan BLUD RSUD Mokopido Tolitoli.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data.
Penyahihanlvalidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data
dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi
mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam mendapatkan data
yang valid sesuai indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan, menggunakan tata cara
pengumpulan data yang sesuai, melakukan perhitungan serta menganalisa dengan membendingkan
hasil pencapaian berdasarkan standar yang teiah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan
evaluasi hasil capaian indikator.

Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu ini dibuat untuk dijadikan panduan
dalam melakukan proses pengelolaan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh masing-masing
penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.
 BAB II
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA

A. Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen, sedangkan Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu :
1. Sahih (Valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.

2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama untuk pada saat
yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih.
5. Berhubungan (Releven), variabel yang dinilai relevan/berhubungan dengan peningkatan mutu.

Indikator Mutu Pelayanan RSUD Mokopido Tolitoli yang tertuang diseluruh unit pelayanan
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola Rumah Sakit, terutama untuk
mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai
alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengembalian keputusan
dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
di RSUD Mokopido Tolitoli secaraa terus menerus, manajemen sepakat untuk
mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
di seluruh unit pelayanannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD Mokopido Tolitoli berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin
dicapai.

B. Memi"ih dan Menentukan Prioritas Indikator

Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang
palingn penting sesuai dengan ketentuan akreditasi KARS yaitu pada 11 area klinis, 9 area
manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien dan dari 5 dari 11 indikator JCI Library of Measure.
Mengingat sumber daya RSUD Mokopido Tolitoli tersedia dalam jumlah yang terbatas,
diperlukan sistematika penentuan prioritas masalaah sehingga penggunaan sumber daya Rumah
Sakit dalam upaya peningkatan mutu dapat dilakukan secara berdaya guna dan berhasil.
Penentuan prioritas masalah tersebut akan mengacu pada indikator yang ditinjau dari tiap masalah,
sebagai berikut :

1. Memiliki resiko tinggi (high risk) / K1

2. Sering kali dilakukan (high volume) / K2
3. Merupakan rawan masalah (problem prone) / K3

Masing-masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masingmasing

unit / bidang / seksi / staf yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang dijalankan
sehari-hari di BLUD RSUD Mokopido Tolitoli dengan tingkat frekuensi masing-masing indikator.
Cara melakukan skoring dapat dilihat pada tabel matriks prioritas berikut :

No Topik Indikator High Risk High Volume Problem Prone

Keterangan Penjelasan Skor Skor

Min Max
High Risk Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
kondisi yang berisiko tinggi pada pasien

High Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5

Volume kondisi yang sering terjadi

Problem Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5

Prone kondisi yang rawan masalah

Setelah melakukan scoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat prioritas,
selanjutnya dilakukan scoring ulang, scoring untuk menyesuaikan kebutuhan standar untuk
dijadikan indikator Rumah Sakit dengan tetap memantau indikator unit khusus (yang di bawa PJ).

C. Pemantauan Indikator Mutu

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaary data secara efektif dapat dilakukan berdasarkari elfidence-basect praktek klinik dan
evidence-based praktek manajemen. Pemantauan dan pengumpulan data indikator mutu tersebut
didasarkan atas elemen penilaian yang telah ditentukan oleh Standar Akreditasi KARS versi
2012, yaitu sebagai berikut:
1. Pemantauan Indikator Area Klinis (PMKP 3.1)
Indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi :
a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat Iainnya
6. Validator

Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai bertkut

a. Merupakan staf Unit Penjaminan Mutu
b. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal
c. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data
7. Format Dokumentasi
Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan validasi
didokumentasikan dalam format yang sama dengan fofmat
pemantauan masing-
masing sesuai dengan atau(terlampir)

8. Unit pemantauan

Merupakan seluruh unit di RSUD Mokopido Tolitoli yang berjumlah sesuai

dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi -
 BAB IV
BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. Defenisi
Benchmarking dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang t idak diinginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan
membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. RSUD
Mokopido melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan RSUD UNDATA
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan RI

B. Format Dokumentasi

Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai
berikut :

Data RSUDData RSUD

No. Indikator Judu" Indikator
Mokopido To"ito"iUNDATA

PMKP Klinik 1

PMKP Klinik 2
PMKP Klinik 3

PMKP Klinik 4

PMKP Klinik 5

PMKP Klinik 6

PMKP Klinik 7

PMKP Klinik 8

PMKP Klinik 9

PMKP Klinik 10

PMKP Klinik 11

PMKP Manajemen 1
 Data RSUDData RSUD
No. Indikator Judu" Indikator Mokopido To"ito"iUNDATA

PMKP Manajemen 2

_PMKP Manajemen 3

PMKP Manajemen 4

PMKP Manajemen 5

PMKP Manajemen 6

PMKP Manajemen 7

PMKP Manajemen 8

PMKP Manajemen 9

SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6
 FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR 1
UNIT 8 INSTALASI8 RUANGAN8 BIDANG8 BAGIAN 1
NAMA PJ 1

ELEMEN TAHUN 234;

MATRIK JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE
INDIKATOR N B R R I N L S P T V S
< NUMERATOR
<DENOMINATO
R
TARGET
HASIL
CATATAN
Keterangan : TOLITOLI+
Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator mutu masing KEPALA
— masing unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM,ext….) setiap ==============
bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.

NIP.
.
 FORMAT HASIL VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN

:
zΠ%Keterangan
zŒL First(valid=jika AbstractorNilai validasi >
³
³BΔT Dengan90%) Second
Œz Œ
►
P Abstractor
< T P L—
*
Œ
►ŒΔ ŒZ
i
Œ —
►Œ
*
Δy
Œ
L
—
Δ A—
:zL
%ŒyŒ
:³l >G
Œr►o
z—
STANDAR JUDUL z*
NO AREA Q LP
PMKP INDIKATOR
<D
Œrl <Œ
6TQ
Pr *
—-LDl Œ
►Œ
Œ
*Ly
A
Z

:
%y:
l
ro

rl
D
6
ŒO
2
o
*
!
*y