KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

TUGU SAWANGAN BARU

Disusun oleh :
Tim PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

DEPOK
2023
 Kata
Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allat SWT karena dengan

ridho Nya Kamus Indikator Mutu Klinik Pratama Rawat Inap dapat
terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang Indikator Mutu yang
telah ditetapkan di Klinik Tugu Sawangan Baru sekaligus merupakan
pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari

komitmen klinik dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin
berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu
yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada.
Indikator Mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta
memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman kepada
masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang
dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan
lebih sempurna di masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga

pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan sesuai dengan harapan kita Bersama.

Tim Penyusun,

i
 Daftar Isi

Kata Pengantar...........................................................................................i
Daftar Isi......................................................................................................... ii
PENDAHULUAN.........................................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................1
B. Tujuan.............................................................................................. 2
C. Ruang Lingkup..................................................................................2
D. Landasan.......................................................................................... 3
DEFINISI OPERASIONAL...........................................................................4
KEY PERFORMA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...........8
A. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS.............................................8
B. INDIKATOR MUTU UNIT.......................................................................10
1. Unit Poli Umum............................................................................11
2. Unit Poli KIA...................................................................................... 13
3. Unit Farmasi................................................................................ 15
4. Layanan Laboratorium..................................................................17
C. INDIKATOR NASIONAL MUTU.........................................................18
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan.....................................................19
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri.................................23
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien......................................................26
4. Kepuasan Pasien.......................................................................... 29
PENUTUP................................................................................................ 31

ii
 BAB I
PENDAHULUA
N

A. Latar Belakang
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu
adalah penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata
pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya,
mengharapkan nya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya
dirasakan, operasional Teknik atau subyektif sama sekali dan selalu
menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif.
Berbagai defenisi tentang mutu berikut memberikan gambaran
bahwa mutu mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh:
Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan
pelanggan. Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to
requirement, yaitu sesuai dengan yang diisyaratkan atau
distandarkan. Deming mendifinisikan mutu, bahwa mutu adalah
kesesuaian dengan kebutuhan pasar. Feigenbaum mendefinisikan
mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya. Garvin dan Davis
menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/ tenaga kerja, proses dan
tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran
bahwa mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan
definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk
diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang
dapat diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan

1
 2

kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relavan berkaitan

dengan struktur, proses, dan autcomes. Selanjutnya indikator di
spesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu
adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi
kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta
selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang
diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan
dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan
menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relavan
dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan
aoutcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu Klinik Pratama
Rawat Inap Tugu Sawangan Baru adalah untuk memberikan
pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien
di Klinik.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik
dan terarah.
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam
memahami indikator mutu

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam
indikator mutu yang telah ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Klinik baik pada area manajemen, area klinis maupun
sasaran keselamatan
 3

pasien dengan key performa indikator untuk masing-masing

indikator yang dipilih.

D. Landasan
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai
regulasi sebagai berikut:
1. Undang-Undang No. 29 Tahun Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Keshetan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam

indikator mutu pelayanan yang telah ditetapkan berserta key
performa indikator nya baik pada area klinis maupun sasaran
keselamatan pasien.
B. Judul Indikator adalah nama yang digunakan untuk indikator
yang dapat menyiratkan secara ringkas, isi atau magsud indikator
tersebut.
C. Definisi Operasional adalah batasan pengertian yang dijadikan
pedoman untuk melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan
D. Tujuan adalah suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator
E. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu, Pelayanan yang diberikan,
berdasarkan standar WHO dilihat dari:
1. Kelayakan
2. Ketersediaan: tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat,
tersedia sesuai kebutuhan
3. Kesinambungan (continuity): tingkat perawatan dan
pelayanan dikoordinasi antar disiplin ilmu, antar organisasi
sepanjang waktu.
4. Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan dan
pelayanan diberikan
sesuai waktu yang diperlukan
5. Keselamatan: Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko
intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien,
keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.

4
 5

6. Kehormatan dan harga diri: tingkat perawatan dan pelayanan

diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan
individu, dimana individu di libatkan dalam Ketetapan
perawatan dan pelayanan mereka.
7. Manfaat: perawatan dan pelayanan yang diterima pasien
bermanfaat.
8. Efektivitas: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi: hubungan antara outcome (hasil perawatan dan
pelayanan) dan sumber daya yang digunakan untuk memberikan
perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi
harapan atau outcome yang diinginkan.
F. Jenis indikator :
1. Struktur: mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses: mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome: mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
G. Dasar Pemikiran Alasan pemilihan indikator mengacu pada
peraturan perundang-undangan
H. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai pembilangan dalam
rumus indikator kinerja.
I. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
J. Target (dalam %): sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan
untuk dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata
dalam rumusan yang lebih spesifik dan terukur.
K. Formula Pengukuran adalah rumus untuk menghasilkan nilai
dari indikator
L. Kriteria:
1. Inklusi: jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisa.
 6

2. Eksklusi: jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk

dianalisa.
M. Metode Pengumpulan Data adalah metode yang digunakan untuk
mengumpulkan data. Metode yang digunakan dapat berupa:
1. Retrospective: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
2. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung
pada saat proses berjalan.
N. Cakupan Data adalah staf yang melakukan identifikasi pasien
saat pemanggilan pasien maupun saat sebelum pemberian
terapi/prosedur medis
O. Frekuensi Penilaian Data adalah waktu yang ditentukan untuk
mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator
P. Periode Analisa Data adalah pengumpulan data berlangsung dan
setelah selesai pengumpulan data dalam periode tertentu seperti
periode bulanan dan periode tahunan.
Q. Cara Pengambilan Data adalah kegiatan mencari data di lapangan
yang akan digunakan untuk menjawab permasalahan indikator, Ada
dua teknik pengambilan sampel, yaitu:
1. Probability Sampling: Yang mengambil sampel secara acak, artinya
peluang terambilnya sampel sama
2. Non Probability Sampling: Pengambilan sampel tidak memberikan
peluang atau kesempatan sama kepada setiap sampel yang
diambil dari populasi
R. Rencana Analisa Data adalah Metode/cara yang dilakukan untuk
mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna
untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah
dan pembuatan keputusan, bisa berbentuk diagram garis, diagram
batang, diagram pie, dan lain-lain sesuai karakteristik data.
1. Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
 7

2. Diagram batang digunakan untuk menampilkan data

pembanding beberapa kategori
3. Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi
S. Instrumen Pengambilan data adalah sebagai berikut:
1. Nama Formulir pengambilan data
2. Nama Formulir rekapitulasi data
3. Nama Formulir validasi data
T. Sumber Data adalah sumber atau tempat dimana sampel
atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan
pengukuran.
U. Penanggung Jawab adalah pejabat yang bertanggung jawab
terhadap capaian indikator mutu.
V. Publikasi Data: rapat koordinasi bulanan antara direktur, kepala
bidang, kepala instalasi, unit, KMPKP.
 BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

A. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Manajemen dan Tim Mutu Klinik Tugu Sawangan Baru menetapkan
Indikator Mutu Prioritas Klinik adalah “Kepatuhan petugas dalam
melengkapi dokumen pasien”. Sebagaimana akan dijabarkan
dalam indikator mutu masing-masing per unit.
Judul
Kepatuhan petugas dalam melengkapi dokumen
Indikator pasien
Pengisian dokumen pasien termasuk kepada
pengisian rekam medis, pengisian persetujuan
Definisi tindakan dan dokumen pemantauan pada setiap kali
Operasional
Target pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik.
100%
Pencapaian Dokumen pasien diisi oleh Petugas Kesehatan di
Formula Jumlah dokumen yang terisi lengkap
setiap
X 100%
Pengukuran unit yang
Jumlah melakukan
total pelayanan.
dokumen yang ditinjau
 Meningkatkan usaha keselamatan pasien
Kriteria Jumlah dokumen yang diisi oleh petugas kesehatan
inklusi  Menggambarkan
(dokter, tindakan
dokter gigi, dan bidan) dan tatalaksana
yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Tujuan
Kriteria
Tidak ada
 Menurunkan kemungkinan kejadian cedera
ekslusi
pada pasien
Metode
Pengumpulan  Menggambarkan tanggung jawab petugas
Retrospective
kesehatan
Data
dalam kelengkapan dokumen pasien
Dimensi Mutu
Cakupan Data Keselamatan dan Kesinambungan
Internal
Jenis
Frekuensi Proses
Bulanan
Indikator Data
Penilaian
Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun
Perioode Data selama 3 bulan akan dilakukan analisa dan
Dasar 2022 tentang Rekam Medis
Analisa Data dilaporkan kepada pimpinan dan manajerial
Pemikiran Peraturan Menteri Keshetan No. 11 tahun 2017
Cara tentangProbability Sampling dan Metode
Teknik
pengambilan Keselamatan
Systematic Pasien
Sampling
sampel
Numerator Jumlah dokumen yang terisi lengkap
Rencana  Tabel Sampling
Analisa Data
Denominator  Diagram
Jumlah totalGaris / Runyang
dokumen ditinjau
Chart
Instrumen
Pengambilan Form Sampling Dokumen dan Rekam Medis
Data Elektronik
8 Sumber Data Rekam Medis
 Petugas Kesehatan Klinik
Penanggung
Jawab  Koordinator Pelayanan Medis
 Tim Mutu Klinik
 9

B. INDIKATOR MUTU UNIT

Indikator mutu unit yang ditetapakan pada area unit seperti tertera
pada table berikut:

PENANGGUNG
NO UNIT JUDUL INDIKATOR TARGET
JAWAB

PENANGGUNG
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR JAWAB
(PJ)
1 Unit Kelengkapan - Dokter Pelaksana
Poli Pengisian Rekam - Koordinator
Umum Medis Pelayanan Medis
- Tim Mutu Klinik
2 Unit KIA Kelengkapan - Bidan Pelaksana
Kelengkapan Pengisian - Koordinator
Patograf Pada Persalinan Pelayanan Medis
- Tim Mutu Klinik
3 Unit Farmasi Kejadian Medication Error - Kepala
Instalasi
Farmasi
- Tim Mutu Klinik
 1

4 Layanan Kepatuhan Pelaporan - ATLM Pelaksana

Laboratorium Hasil Kritis Laboratorium - Tim Mutu Klinik
 1

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

1. Unit Poli Umum

1.1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Oleh Petugas

Indikator Kesehatan
Pengisian Rekam Medis yang lengkap merupakan
pengisian Subjective, Objective Assessment, dan Plan
Definisi (SOAP) pada setiap kali pasien mendapatkan
Operasional pelayanan kesehatan di Klinik.
Pengisian SOAP lengkap dilakukan oleh Petugas
Kesehatan

 Meningkatkan usaha keselamatan pasien

 Menggambarkan tindakan dan tatalaksana
yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Tujuan
 Menurunkan kemungkinan kejadian cedera
pada pasien
 Menggambarkan tanggung jawab petugas
kesehatan
dalam kelengkapan informasi rekam medis
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan

Jenis
Proses
Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022
Pemikiran tentang Rekam Medis

Numerator Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap

Denominator Jumlah total Rekam Medis yang ditinjau

Target
100%
Pencapaian
Formula Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap
Pengukuran Jumlah total Rekam Medis yang 𝑥
100
ditinjau
Jumlah Rekam Medis yang diisi oleh petugas
Kriteria
kesehatan (dokter, dokter gigi, dan bidan)
inklusi

Kriteria
Tidak ada
ekslusi
 1

Metode
Pengumpulan Retrospective
Data
Internal
Cakupan Data

Frekuensi
Bulanan
Penilaian Data
Perioode Data selama 3 bulan akan dilakukan analisa dan
Analisa Data dilaporkan kepada pimpinan dan manajerial
Cara
Teknik Probability Sampling dan Metode
pengambilan
Systematic Sampling
sampel
Rencana  Tabel Sampling
Analisa Data  Diagram Garis / Run Chart
Instrumen
Form Sampling Rekam Medis dan Rekam Medis
Pengambilan
Elektronik
Data

Sumber Data Rekam Medis

 Dokter Pelaksana
Penanggun
g Jawab  Koordinator Pelayanan Medis
 Tim Mutu Klinik
 1

2. Unit Poli KIA

2.1. Kelengkapan Kelengkapan Pengisian Partograf Pada Persalinan

Judul Kelengkapan Kelengkapan Pengisian Partograf Pada

Indikator Persalinan

Bidan melakukan pendokumentasian pemeriksaan

Definis
pemantauan persalinan dalam partograf pada
Operasional
setiap ibu yang melakukan persalinan di Klinik
Tugu Sawangan Baru

Meningkatkan dan memudahkan pemantauan

Tujuan persalinan dan memastikan keadaan ibu dan janin
berada pada kondisi yang aman dan nyaman
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus Kepada Pasien

Jenis
Proces & Outcome
Indikator

Sebagai cara untuk menghindari kemungkinan

Dasar adanya masalah pada persalinan ibu serta ikut
Pemikiran melaksanakan pemantauan program pelayanan
kesehatan ibu hamil
bersama pemerintah setempat
Numerator Jumlah partograf yang lengkap terisi

Denominator Jumlah kunjungan persalinan

Target ≥80%

Formula Jumlah partograf yang lengkap terisi

Jumlah total pasien persalinan pervaginam𝑥
Pengukuran 100
dalam
periode waktu yang ditentukan
Kriteria
Semua kunjungan persalinan
Inklusi
 Pasien di rujuk sebelum fase aktif
Kriteria
Ekslusi  Pasien tidak bisa melakukan persalinan
pervaginam spontan
Metode
Pengumpulan Retrospective
Data

Cakupan Data Internal

 1

Frekuensi
Bulanan
Penilaian Data
Cara
Pengambilan Total Sampling
Sampel
Rencana Data ditampilkan dalam bentuk diagram garis / run
Analisa Data chart
Instrumen
Pengambilan Form Checklist Kelengkapan Partograf
Data
Sumber Data Form Checklist dan buku catatan persalinan bidan
Penanggung
Bidan Pelaksana Klinik
jawab
 1

3. Unit Farmasi
3.1. Kejadian Medication Error

Judul
Medication Error pada peresepan obat di rawat jalan
Indikator
Kesalahan pemberian obat meliputi :
Definisi 1. Salah dalam memberikan jenis obat
Operasional 2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Tergambarnya ketelitian dan kecermatan petugas
Tujuan
farmasi saat penyediaan obat dan penyerahan obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus Pada Pasien

Jenis
Proses dan Outcome
Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan No.34 Tahun 2021
Pemikiran tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik
Jumlah kejadian medication error yang dilaporkan
Numerator
dalam 1 (satu) hari
Jumlah total resep yang masuk ke Instalasi Farmasi
Denominator
dalam 1 (satu) hari
Target
0%
Pencapaian
Jumlah kejadian 𝑚𝑒𝑑i𝑐𝑎𝑡i𝑜𝑛 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 yang dilaporkan
Formula dalam 1 (satu) hari
Jumlah total resep yang masuk ke Instalasi 𝑥
Pengukuran 100
Farmasi
dalam 1 (satu) hari
Kriteria
Resep Obat Pasien Rawat Jalan
Inklusi

Kriteria Tidak ada

Eksklusi

Metode
Pengumpulan Retrospective
Data

Cakupan Data Internal

Frekuensi
Bulanan
Penilaian Data
 1

Cara
Pengambilan Probability Sampling
Sampel
Rencana  Tabel
Analisa  Run Chart
Data
Instrumen
Pengambilan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
data

Sumber Data Resep Obat Pasien Rawat Jalan

Penanggun  Kepala Instalasi Farmasi

g Jawab  Tim Mutu Klinik
Data
Sosialisasi hasil indikator mutu yang telah dicapai
Publikasi Data
kepada pimpinan dan staff
 1

4. Layanan Laboratorium
4.1. Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul
Kepatuhan pelaporan hasil kritis laboratorium
Indikator
Hasil kritis laboratorium harus dilaporkan kepada
Definisi
dokter / nakes pengirim dalam jangka waktu ≤ 30
Operasional
menit setelah keluar hasil pemeriksaan kedua
(duplo).
Meningkatkan kepatuhan pemberian layanan
dalam melaporkan hasil kritis dengan tepat waktu
Tujuan untuk mempercepat pengambilan keputusan dan
tindak lanjut dalam menjamin keamanan dan
keselamatan
pasien / pengguna layanan.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus Pada Pasien

Jenis
Proses dan Outcome
Indikator
Sebagai cara untuk menghindari kemungkinan
Dasar
adanya
Pemikiran
masalah pada pasien yang melakukan pemeriksaan
laboratorium melalui pelaporan yang cepat dan
akurat
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
Numerator
tepat
waktu
Jumlah seluruh hasil yang termasuk dalam kategori
Denominator
kritis
Target
100%
Pencapaian
Formula Hasil kritis laboratorium yang dilaporkan tepat waktu
Pengukuran Jumlah seluruh hasil yang termasuk dalam kategori 𝑥
100
kritis
Kriteria
Seluruh laporan pemeriksaan dengan hasil kritis
Inklusi

Kriteria Tidak ada

Eksklusi

Metode
Pengumpulan Retrospective
Data

Cakupan Data Internal

 1

Frekuensi
Bulanan
Penilaian Data
 1

Periode
Bulanan
Analisa Data
Cara
Data dikumpulkan dengan pemantauan buku
Pengambilan
laporan kritis laboratorium
Sampel
Rencana Data ditampilkan dalam bentuk diagram garis/ run
Analisa Data chart.
Instrumen
Pengambilan Form pelaporan hasil laboratorium kritis.
data

Sumber Data Buku laporan kritis laboratorium.

Penanggun  ATLM Pelaksana.

g Jawab  Tim Mutu Klinik.
Data
Sosialisasi hasil indikator mutu yang telah dicapai
Publikasi Data
kepada pimpinan dan staff

C. INDIKATOR NASIONAL MUTU

Empat indikator nasional mutu yang ditetapkan pada area klinik
seperti tertera pada table berikut :
PENANGGUN
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR G
JAWAB (PJ)
Kepatuhan tujuh
1 Kepatuhan Tim PPI
langkah cuci tangan
Kebersihan
staf Klinik
Tangan
Kepatuhan Kepatuhan
2 Tim PPI
penggunaan APD penggunaan APD

Kepatuhan Kepatuhan
3 Identifikasi Tim Mutu
Identifikasi Pasien
pasien dengan benar
4 Kepuasan Pasien Kepuasan Pasien Tim Mutu
 2

PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Indikator
1. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Dasar
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Pemikiran
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhanseluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan ketentuan WHO.

Dimensi Mutu Keselamatan

Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan

sebagai dasar untuk memperbaiki dan
Tujuan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan
dengan cara mengurangi
risiko infeksi
 Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air
mengalirbila tangan tampak kotor atau terkena
cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak
kotor.
Definisi
 Kebersihan tangan yang dilakukan dengan
Operasional
benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
 Indikasi adalah alasan mengapa
kebersihantangan dilakukan pada saat tertentu
sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
 Lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari:
 Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
 2

menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.

 Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien.
 Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik,
seperti: pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feses, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
yaitu melakukan kebersihan tangan setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, seperti: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat- alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
 Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
 Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
 Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan pemberi
pelayanan yangmelakukan kebersihan tangan
dengan benar.
 Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
 Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
 Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
 2

melakukan observasi maksimal 20 menit(rerata 10

menit).
 Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
 Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang
agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan
yang
dilakukan.
Jenis
Proses
Indikator
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numenator
Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang
(Pembilang) dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
(Penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target
≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Seluruh peluang yang dimiliki
Kriteria pemberi pelayanan yang terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yangdilakukan

Formula Jumlah total peluang kebersihan tangan yang 𝑥
100
seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Metode
Pengumpulan Observasi
Data

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen
Pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data

Besar Sampel Minimal 200 peluang

Cara
Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampe
 2

Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian 1. Tabel
Data 2. Run Chart
Periode
Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan
Pelaporan
Data
Penanggung
Penanggung Jawab Mutu
Jawab
 2

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Judul
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Indikator
1. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
Dasar menimbulkan wabah atau kedaruratan
Pemikiran kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan
PengendalianInfeksi di Fasilitas Pelayanan
Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan

 Mengukur kepatuhan petugas dalam

Tujuan menggunakan APD.
 Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
Definisi transmisi infeksi atau penyakit.
Operasional 2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis
risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
 2

3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah

penilaian petugas dalam menggunakan APD
sesuai indikasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh
dokter, dokter gigi, bidan, perawat, dan
petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan
denganmetode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yangdigunakan
untuk melakukan pengamatan.
Jenis
Proses
Indikator
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numenator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(Pembilang) sesuai
indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(Penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target
100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi
Kriteria
harus
menggunakan APD Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
Formula sesuai indikasi dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
𝑥
10
APD
dalam periode observasi
Metode
Pengumpulan Observasi
Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen
Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Data
 Total Sample (Apabila jumlah populasi < 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (Apabila jumlah populasi > 30)
Cara
Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive Sampling
Sampe
 2

Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajia  Tabel
n Data  Run Chart
Periode
Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan
Pelaporan
Data
Penanggung
Penanggung Jawab Mutu
Jawab
 2

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
1. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
Dasar keselamatan pasien.
Pemikiran 3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan
4. menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam
proses pelayanan

Dimensi Mutu Keselamatan

Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan

Tujuan untuk melakukan identifikasi pasien dalam
melakukan
tindakan pelayanan
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah
proses identifikasi yang dilakukan pemberi
pelayanan dengan menggunakan minimal
dua penanda identitas seperti: nama
Definisi lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik,
Operasional NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti:
a. Pemberian pengobatan: pemberian
obat, pemberian cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi,
imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan
 2

tindakan kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilansampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis
Proses
Indikator
Satuan
Persentase
Pengukuran
Jumlah pemberi pelayanan yang
Numenator
melakukan identifikasi pasien secara benar
(Pembilang)
dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(Penyebut) periode observasi
Target
100%
Pencapaian

Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang

memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Formula identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam 𝑥
100
periode
observasi
Metode
Pengumpulan Observasi
Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen
Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
 Total Sample (Apabila jumlah populasi < 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (Apabila jumlah populasi > 30)
Cara
Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive Sampling
Sampel
Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
 2

Penyajian 1. Tabel
Data 2. Run Chart
Periode
Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan
Pelaporan
Data
Penanggung
Penanggung Jawab Mutu
Jawab
 3

4. Kepuasan Pasien

Judul
Kepuasan Pasien
Indikator
1. Undang-Undang mengenai pelayanan public
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Dasar
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pemikiran
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Klinik
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien

Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai

Tujuan dasar Upaya upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan
kepuasan pasien.
1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat
survei sedang berada di lokasi unit pelayanan,
atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie dan Morgan.
Definisi 4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
Operasional pengukuran secara komprehensif tentang
tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai variabel penyusunan survei kepuasan
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan
ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
 3

f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis
Outcome
Indikator
Satuan
Indeks
Pengukuran
Numenator
Tidak ada
(Pembilang)
Denominator
Tidak ada
(Penyebut)
Target
> 76,61
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Seluruh pasien
Kriteria Kriteria Eksklusi: Pasien yang tidak kompeten
dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi.

Formula Total nilai persepsi seluruh responden

𝑥 100
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode
Pengumpulan Survei
Data

Sumber Data Hasil Survei

Instrumen
Pengambilan Kuisioner
Data

Besar Sampel Sesuai table sampel Krejcie dan Morgan

Cara
Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode
Pengumpulan Semesteran
Data
Penyajian 1. Tabel
Data 2. Run Chart
 3

Periode
Analisis Semesteran, Tahunan
dan
Pelaporan
Data
Penanggung
Penanggung Jawab Mutu
Jawab

PENUTUP

Dengan indikator mutu diharapkan semua unit dapat melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Klinik Pratama
Rawat Inap Tugu Sawangan Baru untuk mewujudkan mutu dan
keselamatan pasien.

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal 20 April 2023

Direktur Klinik

Dr. Maysarwati