KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TUGU SAWANGAN CINANGKA

Izin : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004/008 Cinangka - Depok
Telp. 021-7449017
email : kliniktugusawangancinangka18@gmail.com

Nomor : Depok, 20

Perihal ; Permohonan Vaksin Kepada Yth,

Kepala UPF Puskesmas

Kedaung Kecamatan Sawangan
Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan ini kami sebagai pengelola klinik praktek swasta Tugu Sawangan Cinangka
mengajukan permohonan bantuan vaksin untuk keperluan imunisasi di wilayah kerja kami.

Adapun Vaksin yang kami butuhkan antara lain :

NAMA VASKSIN SISA BULAN

KEBUTUHAN KETERANGAN
LALU
Hepatitis B Uniject
BCG
DPT Pentabio
Polio
Campak
IPV
TD

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terimakasih.

Yang Memberi Vaksin Pemohon

 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
TUGU SAWANGAN CINANGKA
Izin : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004/008 Cinangka - Depok
Telp. 021-7449017
email : kliniktugusawangancinangka18@gmail.com

Nomor : Depok, 20

Perihal ; Permohonan KB Kepada Yth,

Kepala UPF Puskesmas

KedaungKecamatan Sawangan

Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan ini kami sebagai pengelola klinik praktek swasta Tugu Sawangan Cinangka
mengajukan permohonan bantuan KB untuk keperluan imunisasi di wilayah kerja kami.

Adapun KB yang kami butuhkan antara lain :

NAMA KB SISA BULAN

KEBUTUHAN KETERANGAN
LALU
DEPO BKKBN
KB PIL
IUD
IMPLAN
KONDOM

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terimakasih.

Yang Memberi KB Pemohon