KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TUGU SAWANGAN CINANGKA

Izin : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004/008 Cinangka - Depok
Telp. 021-7449017
email : kliniktugusawangancinangka18@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 003/KPRJ-TSC/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku dokter di Klinik Pratama Rawat Jalan Tugu
Sawangan Cinangka menerangkan bahwa :

Nama : Wilastri

Umur : 87 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat/ No telp : Telaga Jambu Blok B3 No.8

No. MR : 004551

Berdasarkan pemeriksaaan yang dilakukan pada tanggal 20 oktober 2019 Jam 13.00 WIB
dinyatakan telah meninggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 20 Oktober 2019

Dokter pemeriksa

(…………………………….)