Surakarta,

Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK )

Yang Terhormat,
Ketua PAFI Cabang Kota Surakarta
di
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : BAHARUDIN ARIF FAJAR KARUNIA, A.MD.

No STRTTK : 19930504/STRTTK_33/2015/222570
Tempat, tanggal lahir : KARANGANYAR, 01/01/1970
JenisKelamin : Laki-Laki
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun Lulus : 2015
Alamat Rumah : KEBAKDEMANG, 02/07, KEMIRI, KEBAKKRAMAT,
KARANGANYAR
Nomor Telepon : 089689207166
Nomor HP : 089689207166
e-mail : anitafebriastuti@gmail.com
Nomor KTA : dalamproses
Tempat Kerja 1 : RS DR OEN SURAKARTA
Alamat : JL. BRIGJEND KATAMSO NO.55 , JEBRES, SURAKARTA
Tempat Kerja 2 :
Alamat :
Tempat Kerja 3 :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Organisasi Tenaga
Teknis Kefarmasian untuk mengurus Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK) sesuai
peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTA/ bukti pengurusan KTA dan sudah membayar iuran anggota.
c. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir
d. Kontrak kerja dengan pemilik sarana

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

BAHARUDIN ARIF FAJAR KARUNIA, A.MD.

 Surakarta,_________________

Hal: Permohonan memperoleh

Surat Izin Kerja Tenaga teknis Kefarmasian( SIKTTK )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
di
S U R A K A R T A

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : BAHARUDIN ARIF FAJAR KARUNIA, A.MD.

No STRTTK : 19930504/STRTTK_33/2015/222570
Tempat/ Tanggal lahir : KARANGANYAR, 01/01/1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun Lulus : 2015
Alamat Rumah : KEBAKDEMANG, 02/07, KEMIRI, KEBAKKRAMAT,
KARANGANYAR
Nomor HP : 089689207166
E-mail : anitafebriastuti@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK ) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yang ke (satu / dua / tiga)* pada:
Nama Sarana : RS DR OEN SURAKARTA
Alamat Sarana : JL. BRIGJEND KATAMSO NO.55 , JEBRES, SURAKARTA

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi STRTTK
b. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian**;
c. Surat Keterangan dari Toko Obat yang menyatakan sebagai penanggung jawab teknis (bagi
TTK penanggung jawab TO);
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
dan
e. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
f. Fotocopy KTP
adapun saya sudah bekerja di :
1. SIK ke :2
Nama Sarana :
Alamat :
2. SIK ke :3
Nama Sarana :
Alamat :
Demikian, atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,
Pemohon,

BAHARUDIN ARIF FAJAR KARUNIA, A.MD.

 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
CABANG KOTA SURAKARTA
Sekretariat : Apotek TJOJUDAN Jalan Dr. Radjiman No. 168 Surakarta
Telepon: 0271 635430 HP: 087836667665; 088216545951
Blog: pafi-surakarta.blogspot.co.id Email : pafisurakarta@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor: __ /SIKTTK/PAFI-SKA/__/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aji Nugroho, A.Md

Jabatan : Ketua PAFI Cabang Surakarta
NIA : 19880925.33.72.14/A.503

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : BAHARUDIN ARIF FAJAR KARUNIA, A.MD.

Tempat Tanggal lahir : KARANGANYAR, 01/01/1970
NIA : dalamproses
No. STRTTK : 19930504/STRTTK_33/2015/222570
Nama Sarana 1 : RS DR OEN SURAKARTA
Nama Sarana 2 :
Nama Sarana 3 :

Untuk dapat memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.

Demikian rekomendasi ini diberikan supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 2016
Ketua

AJI NUGROHO, A.Md

NIA : 19880925.33.72.14/A.503