DEWAN PIMPINAN CABANG SUMBAWA

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGSTS
Sekretariat : Jln. Hasanuddin No. 93 Sumbawa Besar Tlpn. 0371 ( 2628262 )

SURAT REKOMENDASI
No. :.....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rika Putri Nora, A.Md.AK

Tempat tgl. Lahir : Utan, 02 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Anggota : 52040124000
No. STR : 18 14 5 2 2 23-4590441
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2010
Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Alamat : Dusun Stowe Brang, RT.003 RW.002 Desa Stowe Brang
Kecamatan Utan

Adalah anggota PATELKI dan yang bersangkutan dinyatakan layak dan memenuhi
persyaratan untuk dapat diterbitkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
( SIP ATLM ).

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 25 Januari 2023

DPC PATELKI SUMBAWA
KETUA

EVA ROYANDDRIANI RUSTAMAJI, S.Si

NAP: 52040104734
Tembusan :

1. Ketua DPW PATELKI NTB.

2. Pertinggal.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik ( SIP-ATLM)

Kepada Yth.

Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten

Sumbawa

Di

Sumbawa Besar

Dengan Hormat;
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Rika Putri Nora, A.Md.AK
Alamat Rumah : Dusun Stowe Brang, RT.003 RW.002 Desa Stowe Brang Kecamatan
Utan
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Garuda Nomor 5 (RSUD Sumbawa)
Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 02 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :-
Nomor HP : 081 917 685 274 / 0853 3863 7901

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 42 Tahun 2015 tentang izin dan penyelenggaran
praktikAhli Teknologi Laboratorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP – ATLM)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini ini dilampirkan :

a. Surat permohonan;
b. Foto Copy Ijazah;
c. Foto Copy Izin mendirikan bangunan (IMB) (khusus praktik mandiri) pindah ke pola terkahir;
d. Pas Foto berwarna terbaru 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar latar belakang merah;
e. Foto Copy STR yang masih berlaku yang dilegalisir;
f. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Yankes atau praktik;
h. Surat keterangan sehat dari dokter;
i. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih

Sumbawa Besar, 25 Januari 2023

Yang Memohon

Rika Putri Nora, A,Md.AK