PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telpon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post : 83232 Email : rsud@ntbprov.go.id. Website : rsud.ntbprov.go.id

Nomor : Mataram, ………Desember 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tangga 13 April 2021 Nomor
HK.02.02/III/0997/2021 Tentang Registrasi Laboratorium Kesehatan, maka kami
mengajukan Permohonan Registrasi Laboratorium Kesehatan dengan informasi sebagai
berikut
Nama Laboratorium : Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi NTB
Nama Penanggung Jawab : dr. Baiq Ratna Kumaladewi Sp.PA
Alamat : Jln Praburangkasari, Dsn Cermen, Sandubaya – Kota
Mataram
No Surat Ijin Operasional : SK Gubernur Nusa Tenggara Barat 440-643 Tahun 2020
Tanggal Berakhir SIO : 1 Januari 2025

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat diupertimbangkan dan disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi

Anatomi RSUD Prov. NTB

dr. Baiq Ratna Kumaladewi Sp.PA