Dok Kursi Pak Haeri

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
Bekasi, 29 Mei 2013
Nomor : 020 / / RSUD/2013 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung Di
Tempat
Dalam Rangka Pelaksanaan kegiatan Penyediaan Pengadaan Peralatan Perkantoran Pekerjaan Pengadaan
Peralatan Perkantoran, maka Saudara diharapkan segera melakukan proses pemilihan penyedia Barang Jasa Melalui
Pengadaan Langsung Untuk :
Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

Pekerjaan : Pengadaan Kursi Rapat
Pagu anggaran : 42.300.000,-(Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)
Spesifikasi Teknis, Berita Acara Hasil Survey Harga Satuan Barang dan HPS / OE terlampir
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
Dr.Sahroni,SH,MH.Kes
NIP.19681204 200311 1 001

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL SURVEY BARANG
Nomor : 020/ /RSUD/2013
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga Belas,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
menyatakan telah melakukan survey dan konfirmasi harga, kegiatan :
Nama Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran
Nama Pekerjaan : Pengadaan Kursi Rapat
Sumber Dana : APBD Tahun 2013
Survey dilakukan dengan meminta penawaran harga dari pihak ketiga terhadap barang yang
dibutuhkan. Hasil survey barang tersebut oleh Pejabat Pembuat Komitmen dijadikan sebagai acuan
dalam menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
Hasil survey sebagaimana lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Tim Survey :

Pejabat Pembuat Komitmen 1. ARIEF ABDURACHMAN, SE (………….……….……….)
2 . ARIF KUSNAWIRAWAN, SE (………….……….……….)

DR. SAHRONI, SH., M.H.KES
NIP. 19681204 200311 1 001
3. YOSA PERMANA, SE (………….……….……….)

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nomor : 020/ /RSUD/2013

HPS : Rp. 41.360.000,-
NAMA HARGA
NO SPESIFIKASI MERK SAT VOL TOTAL
BARANG SATUAN
1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 440.000 41.360.000
Jumlah 41.360.000
Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Harga sudah termasuk Pajak PPN 10%
Bekasi, 29 Mei 2013

Disusun dan ditetapkan oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA DAN KUALITAS

Nomor : 01 /27.9/PL/TU/2013
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga Belas telah dilakukan Survey/Pencarian
Informasi dan perbandingan harga dan kualitas dalam rangka pemilihan penyedia barang/jasa melalui pengadaan
langsung untuk :
No. Paket : 27.9
Lokasi : RSUD KABUPATEN BEKASI
Sumber Dana : APBD KABUPATEN BEKASI
Tahun Anggaran : 2013
Dengan hasil sebagai berikut :

1. Sumber Informasi : CV. Ceswan
Alamat : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. BekasiKab.Bekasi
Kualitas : Baik/Sesuai
Harga : Rp. 40.890.000,-
Data terlampir
2. Sumber Informasi : CV. Lumbung Karunia

Alamat : Jl. Bukit Tunggul Raya Blok BB No.259 - Bekasi
Harga : Rp. 42.300.000,-
3. Sumber Informasi : CV. Nami Putra Gemilang

Alamat : Bekasi
Harga : Rp. 41.830.000,-
Data terlampir
Demikian Berita Acara Hasil Perbandingan Harga dan Kualitas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 31 Mei 2013
Pejabat Pengadaan Barang
Dr.Arief Kurnia
NIP. 19720523 200212 1 003
Lampiran : Berita Acara Perbandingan Harga Dan Kwalitas
Nomor : 01/ 27.9 /PL/TU/2013
1. Sumber Informasi : CV. Ceswan

Alamat : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi
Kab. Bekasi
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 40.890.000
Terbilang : Empat Puluh Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
2. Sumber Informasi : CV. Lumbung Karunia

NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 42.300.000
Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

3. Sumber Informasi : CV. Nami Putra Gemilang

Alamat : Bekasi
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 41.830.000
Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Bekasi, 31 Mei 2013

Pejabat Pengadaan Barang
Dr.Arief Kurnia
NIP. 19720523 200212 1 003
DAFTAR HARGA
Nama : CV. Ceswan

Alamat : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab.
BekasiKab.Bekasi
NAMA SA VO HARGA
NO SPESIFIKASI MERK SATUA TOTAL
BARANG T L
N
1 Kursi Rapat Sandaran, Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 435.000 40.890.000

Jumlah 40.890.000
Bekasi, 21 Maret 2013

Hormat Kami
CV. Ceswan
ENCE SUWARNA, SE
Direktur
DAFTAR HARGA
Nama : CV. Lumbung Karunia

HARGA
NAMA SA
NO SPESIFIKASI MERK VOL SATUA TOTAL
BARANG T
N
42.300.00
1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 450.000 0
42.300.00
Jumlah 0
Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah


Hormat Kami
CV. Lumbung Karunia
Nur Delima Agustia

Direktur
DAFTAR HARGA
Nama : CV. Nami Putra Gemilang

Alamat : Bekasi
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 41.830.000
Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Hormat Kami
CV. Nami Putra Gemilang
Zaenal Mutaqien
Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
Bekasi, 04 Juni 2013

Kepada Yth
Nomor : 02/27.9/PL/TU/RSUD/2013 CV. CESWAN
Sifat : Biasa Jl.Karya logam RT.03 RW.05 Tambun Selatan Kab.
Lampiran : - Bekasi
Perihal : UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG Di
Tempat
Berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Bekasi, dengan ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti
proses pengadaan langsung pengadaan barang/jasa :

Nama Pekerjaan : Pengadaan Kursi Kerja
Nilai HPS : Rp. 41.360.000,-
1. Memasukkan Dokumen Kualifikasi:

Hari / Tanggal : Jum’at,07 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
2. Memasukkan Dokumen Penawaran :

Hari /Tanggal : Jum’at,07 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
3. Pembukaan Dokumen Kualifikasi dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Hari /Tanggal : Senin,10 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
4. Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen Penawaran

Hari /Tanggal : Senin,10 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi

Hari : Selasa,11 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d 12.00 WIB
6. Penandatangan SPK :
Hari /Tanggal : Senin, 17 Juni 2013
Waktu : 09.00 s/d. 12.00 WIB
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Barang Jasa,

DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Nomor : 068/Ceswan/Kursi/BKS/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penawaran Harga
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Dengan Hormat,
Berkenan dengan surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor 02/27.9/PL/TU/RSUD/2013, tanggal 04 Juni
2013 perihal Undangan, maka dengan ini kami menyampaikan penawaran untuk Kegiatan Pengadaan
Peralatan Perkantoran Pekerjaan Pengadaan Kursi Rapat Tahun 2013 yang akan dilaksanakan selama
8(Delapan) hari kalender, dengan harga penawaran sebagai berikut :
NAMA SA VO HARGA
NO SPESIFIKASI MERK SATUA TOTAL
BARANG T L
N
1 Kursi Rapat Sandaran, Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 435.000 40.890.000

Jumlah 40.890.000
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

1. Rekaman SIUP, TDP
2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan Terakhir (jika ada perubahan)
3. Rekaman Bukti Pembayaran Pajak Tahun Terakhir
4. Rekaman Bukti Pembayaran Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir
Demikian penawaran kami, semoga Bapak berkenan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. CESWAN
ENCE SUWARNA, SE
Direktur
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
TANDA TERIMA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

Hari / Tanggal : Jum’at, 07 Juni 2013
Penyedia Barang/Jasa yang telah memasukan Dokumen Kualifikasi, adalah :
No. Nama Perusahaan Tanda Tangan
1 ENCE SUWARNA, SE CV. CESWAN

Direktur Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan
Kab. BekasiKab.Bekasi
PENYEDIA BARANG/JASA
CV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor: 03/27.9/PL/TU/RSUD/2013
Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, Dua Puluh Dua di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : DR.ARIEF KURNIA

NIP : 19690704 198912 1 001
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi selaku Pengguna
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melaksanakan penilaian
Evaluasi Kualifikasi terhadap Penyedia Barang/Jasa:
Penyedia Barang/Jasa : CV. CESWAN
Penanggung Jawab/Direktur : ENCE SUWARNA, SE
Alamat : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi Kab.Bekasi
dari hasil penilaian kualifikasi, penyedia barang/jasa dinyatakan lulus / tidak lulus untuk melaksanakan
pekerjaan sebagaimana untuk kebutuhan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi.
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Kualifikasi ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
CV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Perkantoran
1 Data Administrasi
1) Nama Perusahaan CV. CESWAN
2) Status Kantor KANTOR PUSAT
3) Alamat Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi Kab.Bekasi

2 Izin Usaha
1) Surat Izin Usaha Perdagangan / SIUP
a. Nomor dan tanggal Surat 503.09/1-1086/BPPT/PK-00/VI/2012 Tanggal 5 Juni 2012
b. Instansi Pemberi Izin Badan Perijinan Terpadu kab.Bekasi
c. Masa Berlaku izin s/d 07 Mei 2017
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Kepala BPPT , Dr..H Muhyiddin, MM.MBA.
2) Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Nomor dan tanggal Surat 100735106851 Tanggal 08 Mei 2009
b. Instansi Pemberi Izin Badan Perijinan Terpadu kab.Bekasi, Selaku Kepala Kantor
c. Masa Berlaku izin s/d 08 Mei 2014
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Kepala BPPT , Dra.Hj.Aat Barahaty k,MM
3) Surat Keterangan Domisili Perusahaan
a. Nomor dan tanggal Surat 503/239/PM/2013 Tanggal 24 Juni 2013
b. Instansi Pemberi Izin Kelurahan Jati Mulya
c. Masa Berlaku izin 24 Juni 2014
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Lurah Jatimulya, Sobari,S.Sos
4) Surat Keterangan Terdaftar
a. Nomor dan tanggal Surat PEM-00470/WPJ.22/KP.1303/2012, tanggal 27 April 2009
b. Instansi Pemberi Izin Direktorat Jenderal Pajak
c. Masa Berlaku izin -
d. Nama Pejabat Pemberi Izin Pelayanan Pajak Pratama Cikarang, Marsiyanus Purba
3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1) Akta Pendirian
a. Nomor Akta -
b. Tanggal, bulan , tahun -
c. Nama Notaris -

2) Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta 07
b. Tanggal, bulan , tahun 09 Agustus 1999
c. Nama Notaris Ming Miriyani, SH

4 Pengurus Perusahaan / CV
a. Direktur
Nama ENCE SUWARNA, SE
Alamat Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi Kab.Bekasi
KTP 10.1210.660784.1001
b. Komanditer
Nama -
Alamat -
KTP -
5 Data Keuangan
1) Susunan Kepemilikan Saham
a. Nama ENCE SUWARNA, SE
Alamat Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi Kab.Bekasi
KTP 10.1210.660784.1001
b. Nama -
Alamat -
KTP -
2) Pajak
NPWP 21.089.284.0.435.000
SPT TAHUNAN Ada
Pajak 3 Bulan Terakhir Ada
Surat Keterangan Fiskal (SKF) -

PENYEDIA BARANG/JASACV. ASFAFISI JAYA Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
IDI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

BY FIRMANSYAH
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Senin, 10 Juni 2013
TDua Puluh Dua : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Acara : Pembukaan Dokumen Penawaran

Direktur Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun
Selatan Kab. Bekasi Kab.Bekasi
CV. WIDYA GRAHA UTAMAINTERNATIONAL Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
RISDA YUSUF TRIHARTO SUMIDI

RISDA YUSUF TRIHARTO SUMIDI Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas. bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Bekasi, bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19690704 198912 1 001
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melakukan pembukaan sampul
penawaran dan selanjutnya melakukan evaluasi/penilaian terhadap penyedia barang/jasa.
Alamat : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi
Kab.Bekasi
Untuk kegiatan/pekerjaan,
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bekasi TA 2013
Nilai Penawaran : Rp. 40.890.000,- (Empat Puluh Juta Delapan Ratus Sembilan
Puluh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembukaan dan Evaluasi Penawaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,

CV. CESWAN
ENCE SUWARNA, SE DR.ARIEF KURNIA

Direktur NIP. 19720523 200212 1 003
ISTIQOMAH DHOFIR, S.KOM

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN HARGA
Nomor : 04/27.9/PL/TU/RSUD/2013
Data Kelengkapan Administrasi
No. Nama Penyedia Barang/Jasa Surat Penawaran Daftar

Kuantitas dan Sah atau tidak sah
Harga
1 CV. CESWAN √ √ Sah
a. Hasil Evaluasi Harga :

b. Harga Perhitungan Sendiri (HPS/OE) Rp. 41.360.000,-,-
b. Setelah dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran tersebut maka disimpulkan
sebagai berikut :
No Nama Penyedia Barang / Jasa Harga Penawaran Hasil Evaluasi Harga Keterangan
Rp.
Thd DPA Thd
HPS/OE
1. CV. CESWAN Rp. 40.890.000,- Kurang Kurang Wajar dan Dapat
Dipertanggung
jawabkan

Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA KLARIFIKASI, TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi Kab Bekasi, yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19690704 198912 1 001
Anggaran Nomor: 445/103.11/RSUD/2013 tanggal 18 Februari 2013, telah melakukan klarifikasi teknis
dan negosiasi harga untuk:
HPS : Rp. 41.360.000,-
Nilai Penawaran : Rp. Rp. 40.890.000,-
Empat Puluh Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

 Harga penawaran semula yang diajukan sebesar Rp. 40.890.000,- (Empat Puluh Juta Delapan
Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)
 Harga setelah negosiasi yang disepakati tetap sebesar Rp. 40.420.000,- (Empat Puluh Juta
Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil rekanan
Penyedia Barang/Jasa serta Pejabat Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
CV. CESWAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
ENCE SUWARNA, SE DR.ARIEF KURNIA

Direktur NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JASA

Hari / Tanggal : Selasa, 11 Juni 2013
TDua Puluh Dua : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Acara : Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

Direktur Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan
Kab. Bekasi Kab.Bekasi
CV. WIDYA GRAHA UTAMAINTERNATIONAL Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 07/27.9/PL/TU/RSUD/2013
Berdasarkan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Penawaran Nomor
04/27.9/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 10 Juni 2013.
Paket Pekerjaan :
Pemenang
Harga Penawaran : Rp. 40.890.000,-
Harga Setelah Negosiasi : Rp. 40.420.000,-
Terbilang : Empat Puluh Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
NPWP : 21.089.284.0.435.000

Pejabat Pengadaan Barang Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
UPRIYONO
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Bekasi menyatakan bahwa telah melaksanakan proses pengadaan langsung :
Perusahaan yang diundang untuk mengikuti pengadaan langsung :
No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Penyedia Barang/Jasa Keterangan
Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05

1. CV. CESWAN Tambun Selatan Kab. Bekasi
Kab.Bekasi
Evaluasi dilakukan meliputi aspek administrasi, teknis dan kewajaran harga penawaran serta kualifikasi
secara berurutan calon penyedia barang/jasa dengan metode evaluasi dilakukan dengan menggunakan
sistim gugur, yaitu setiap penawaran yang gugur atau tidak memenuhi persyaratan pada setiap tahapan
tidak dilakukan evaluasi pada tahap berikutnya. Adapun hasil evaluasi tersebut adalah sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi (Sistem Gugur)

Jumlah dokumen penawaran yang dilakukan evaluasi administrasi sebanyak 1 (satu)
dokumen/perusahaan dan akan dilakukan proses evaluasi aspek teknis dengan rincian sebagai
berikut:
Pemenuhan
Nama Penyedia
No Alamat Persyaratan
Barang/Jasa
Lulus Tidak Lulus
Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun
1. CV. CESWAN Lulus -
2. Evaluasi Aspek Teknis

Dari 1 (satu) dokumen penawaran yang dinyatakan lulus tahap evaluasi administrasi tersebut telah
dilakukan evaluasi aspek teknis dengan hasil seluruh dokumen penawaran dinyatakan lulus aspek
teknis dan memenuhi persyaratan untuk dilakukan evaluasi kewajaran harga dengan rincian sebagai
berikut:
Pemenuhan
No Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Persyaratan
Lulus Tidak Lulus
Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun
1. CV. CESWAN LULUS -
3. Evaluasi Kewajaran Harga Penawaran
Terhadap dokumen penawaran yang telah dinyatakan lulus Evaluasi Administrasi dan Teknis, telah
dilakukan evaluasi kewajaran harga penawaran dengan hasil sebagai berikut:
Nama Total Nilai Hasil % thdp

NO Alamat Nilai HPS
Perusahan Penawaran Negoisasi HPS

CV. 41.360.00
1. CESWAN 40.890.000,- 40.420.000,- 0 99.59%
Tambun Selatan Kab. Bekasi
Kab.Bekasi

4. Evaluasi Kompetensi dan Kemampuan

Terhadap penawaran harga yang telah memenuhi persyaratan aspek administrasi dan teknis, telah
dilakukan evaluasi kualifikasi untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan
persyaratan tertentu lainnya dari calon penyedia barang, dengan hasil sebagai berikut:
Aspek Aspek Aspek

No Penyedia Barang/Jasa Alamat
Administrasi Teknis Keuangan

1. CV. CESWAN Tambun Selatan Kab. Bekasi M M M
Kab.Bekasi
(M) : memenuhi syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,
untuk dipergunakan Pejabat Pembuat Komitmen dalam membuat Surat Penetapan Penyedia Barang/
Jasa (SPPBJ).

Pejabat Pengadaan Barang /Jasa,
DR.ARIEF KURNIA
NIP. 19720523 200212 1 003
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PROYEK/SATUAN KERJA:
SURAT PERINTAH KERJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
020/ /RSUD/2013
Tanggal 17 Juni 2013
Halaman 1 dari 1
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG:
02/27.9/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 04 Juni 2013
PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
Pengadaan Peralatan Perkantoran LANGSUNG :
06/27.9/PL/TU/RSUD/2013 tanggal 12 Juni 2013
SUMBER DANA: di bebankan atas APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2013
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 08 (Delapan) hari kalender
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 40.420.000
Syarat dan Ketentuan :

1. Barang / Pekerjaan tersebut untuk keperluan Pemerintah Kabupaten Bekasi.
2. Pembayaran pekerjaan akan dilakukan sekaligus setelah seluruh pekerjaan diserahterimakan yang
dibuktikan dengan berita acara serah terima hasil pekerjaan.
3. Pembayaran ditransfer ke rekening Bank Jabar Banten Cabang Bekasi Nomor rekening
0007839057001 atas nama CV. CESWAN.
4. Keterlambatan menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam
Kontrak, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai pekerjaan.
5. Barang/pekerjaan harus dalam keadaan baru, baik dan sesuai spesifikasi sebagaimana telah
ditetapkan dalam surat perintah mulai kerja.
Demikian Agar maklum

Penerima Perintah Kerja, Pemberi Perintah Kerja,
CV. CESWAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ENCE SUWARNA, SE DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Direktur NIP. 19681204 200311 1 001

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: 020/ /RSUD/2013
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : H. SUPANDI HERDIMAN Jabatan : Penerima Hasil Pekerjaan

NIP. : 19580612 198503 1 015
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor : 445/ 103.13 /RSUD tanggal 18 Februari 2013, menyatakan bahwa :
1. Telah memeriksa dengan teliti dan seksama hasil pekerjaan pengadaan barang dengan kesimpulan
sesuai dengan surat perintah kerja.
2. Telah menerima hasil pengadaan barang setelah melalui pemeriksaan dan pengujian dalam keadaan
baru, baik dan sesuai dengan spesifikasi dalam surat perintah kerja.
Sebagaimana pekerjaan yang diserahkan oleh CV. CESWAN berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor
: 020/ /RSUD/2013 tanggal 17 Juni 2013 .
Perincian barang sebagai berikut :
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 40.420.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. CESWAN
ENCE SUWARNA, SE H. SUPANDI HERDIMAN, SIP

Direktur NIP.19580612 198503 1 015

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor: 020/ /RSUD/2013
tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima penyerahan barang sebagai hasil dari pengadaan
langsung:
Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2013
Nilai Kontrak : Rp. 40.420.000,-
Empat Puluh Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
Pelaksana : CV. CESWAN
NPWP : 21.089.284.0.435.000
Barang yang diserahterimakan dalam kondisi baik dan baru untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab.
Perincian barang sebagai berikut :
NAMA HARGA
BARANG SATUAN
Jumlah 40.420.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PENYIMPAN BARANG
DASAWARYANI H. SUPANDI HERDIMAN, SIP

NIP. 19650421 198403 2 001 NIP.19580612 198503 1 015
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 970/ /DPPKA
tangan dibawah ini :
1. Nama : DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Jabatan : Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi.
Alamat : Jl. Teuku Umar Cibitung - Bekasi
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ENCE SUWARNA, SE

Jabatan : Direktur CV. CESWAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2013
Nilai Kontrak : Rp. 40.420.000,-
Pelaksana : CV. CESWAN
NPWP : 21.089.284.0.435.000
No. Rekening Bank : 0007839057001 Bank Jabar Banten Cabang Bekasi
a/n CV. CESWAN
Dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen) atas penagihan sebesar
Rp. 40.420.000,- (Empat Puluh Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi kepada CV. CESWAN,
maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU dengan uraian sebagai
berikut :
a. Nilai Pembayaran 40.420.000,-

b. Potongan PPN 3.674.545
c. Potongan PPh 22 551.182
Jumlah Potongan 4.225.727
Jumlah Pembayaran Setelah Pajak 36.194.273,-
Pembayaran pajak atas pekerjaan tersebut diatas dibayar oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. CESWAN Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
Pengguna Anggaran
ENCE SUWARNA, SE DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

Direktur NIP. 19681204 200311 1 001

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
RINGKASAN KONTRAK
1. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.02.06.5.2.2.13.05

Pengadaan Peralatan Perkantoran
2. Nomor & tanggal SPK : 020/ /RSUD/2013 tanggal 12 Juni 2013
3. Nama Pelaksana : CV. CESWAN
4. Alamat Pelaksana : Jl. Karya Logam Rt.03 Rw.05 Tambun Selatan Kab. Bekasi
5. Nilai SPK : Rp. 40.420.000,-

6. Uraian & Volume : Pengadaan Kursi Rapat
7. Cara pembayaran transfer : 0007839057001 Bank Jabar Banten Cabang Bekasi

a/n CV. CESWAN
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 8 (Delapan) hari kalender

17 Juni s.d 24 Juni 2013
9. Serah Terima Pekerjaan : Tanggal 24 Juni 2013

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19681204 200311 1 001
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA SPP-LS

Nomor: 907 / /DPPKA
Nama Satuan Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi

Kode Satuan Kerja :
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.02.06.5.2.2.13.05
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
menyatakan bahwa telah tercatat atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan, kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut
Bukti SPM
Tanggal Nomor
Kode Rekening Penerima Uraian Jumlah
1.02.1.02.02.02.06. Pengadaan
Peralatan Rp. 40.420.000,-
5.2.3.13.05 Bank a.n CV. CESWAN
Perkantoran
GRAHA UTAMA
TOTAL Rp. 40.420.000,-
Pekerjaan tersebut diatas telah dilaksanakan dengan Pengadaan Langsung dan bukti-bukti belanja disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi untuk
kelengkapan administrasi, keperluan Aparat Pengawas Fungsional/Badan Pemeriksa.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Bekasi,
Selaku Pengguna Anggaran

NIP. 19681204 200311 1 001
JADWAL KEGIATAN / LEMBAR CHECKLIST
SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

BAGIAN/BIDANG : TATA USAHA – SUB BAGIAN UMUM
NAMA KEGIATAN : PENGADAAN PERALATAN PERKANTORAN
NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN KURSI RAPAT
TAHUN ANGGARAN : 2013
NAMA PENYEDIA : CV. CESWAN
No Uraian Kegiatan Tanggal Keterangan Cheklist
1. Surat Keputusan Pejabat Pengadaan 18 Pebruari 2013 445/103.11/RSUD/2013 √

Barang/Jasa
2. Surat Pelaksanaan Pengadaan 29 Mei 2013 020/ / RSUD/2013 √
Langsung
3. Berita Acara Hasil Survey 29 Mei 2013 020/ /RSUD/2013 √
4. Penetapan HPS 29 Mei 2013 020/ /RSUD/2013 √
5. Berita Acara Perbandingan Harga dan 31 Mei 2013 01/27.9/PL/TU/RSUD/2013
Kualitas
6. Undangan Pengadaan Langsung 04 Juni 2013 02/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
7. Tanda Terima Pemasukan Dokumen 07 Juni 2013 - √
Kualifikasi dan Dokumen Penawaran
8. Berita Acara Hasil Evaluasi Kualifikasi 10 Juni 2013 03/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
9. Berita Acara Pembukaan dan Evaluasi 10 Juni 2013 04/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
Dokumen Penawaran
10. Berita Acara Hasil Klarifikasi Teknis 11 Juni 2013 05/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
dan Negosiasi
11. Berita Acara Hasil Pengadaan 12 Juni 2013 06/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
Langsung
12. Pengumuman Pemenang Pengadaan 12 Juni 2013 07/27.9/PL/TU /RSUD/2013 √
Langsung
13. Surat Perintah Kerja ( SPK ) 17 Juni 2013 020/ RSUD/2013 √
14. Berita Acara Serah Terima Hasil 24Juni 2013 020/ RSUD/2013 √
Pekerjaan
PEJABAT PENGADAAN BARANG JASA
Dr.Arief Kurnia
Nip.19720523 200212 1 003
KWITANSI No Kode Rek. .1.02.1.02.02.02.06.5.2.3.13.05
Telah terima dari : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Bekasi

Uang Sejumlah : # Empat Puluh Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah #
Untuk pembayaran : Kegiatan Pengadaan Peralatan Perkantoran Pekerjaan
Pengadaan Kursi Rapat T.A. 2013
Rp. 40.420.000,-
Setuju dibayar
SKPD/Pengguna Anggaran Bekasi,
Rumah Sakit Umum Daerah Yang Menerima
Bendaharan Pengeluaran
CV. CESWAN
Dr. SAHRONI, SH., MH.Kes

HENNY RACHMAWATI,SE ENCE SUWARNA, SE
NIP. 19681204 200311 1 001
NIP. 19760130 200311 2 001 Direktur
FAKTUR
Kepada Yth
Nomor : 068/Ceswan/Kursi/BKS/2013 Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal : 24 Juni 2013 Kegiatan Pengadaan Peralatan
Perkantoran Pada Rumah Sakit
Umum daerah Kabupaten Bekasi
NAMA HARGA
BARANG SATUAN

Jumlah 40.420.000
Yang Menerima, CV. CESWAN
Dasawaryani Ence Suwarna, SE

NIP. 196504211984032001 Direktur

Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa:
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Yang akan dilaksanakan pada Rumah sakit umum Daerah Kabupaten Bekasi, dengan ini
menyatakanb bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam proses Pengadaan.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
Transparan,dan professional dalm arti akan mengerahkan segala sumber
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan,dan penyelesesaian
pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini,saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bekasi,
1. pejabat pembuat komitmen RSUD kab.Bekasi dr.sahroni,SH.M.H.kes

NIP.19681204 2003111001
2. pejabat pengadaan Barang/jasa RSUD kab.Bekasi dr. Arief Kurnia

NIP. 19720523 200212 1 003
3. Penyedia barang CV.CESWAN
ENCE SUWARNA, SE
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Telp. 021 88370449, 8830152, Fax 021 8830152
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 020/ / RSUD / 2013
Tanggal : 17 juni 2013
SUMBER DANA : APBD RSUD KABUPATEN BEKASI TA 2013
TAHUN ANGGARAN : 2013
KEGIATAN : Pengadaan Peralatan Perkantoran
PEKERJAAN : Pengadaan Kursi Rapat

WAKTU PELAKSANAAN : 08( Delapan ) Hari Kalender 17 s.d 24 Juni
HARGA PEKERJAAN : Rp. 40.420.000,- ( Empat Puluh Juta Empat Ratus Dua
Puluh Ribu Rupiah)
PENYEDIA JASA : CV. CESWAN
LOKASI : Jl. Teuku umar – Cibitung Kab. Bekasi
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN : dr.Sahroni,SH.M.H.Kes

Dok Kursi Pak Haeri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok Kursi Pak Haeri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

Bekasi, 29 Mei 2013

Nomor : 020 / / RSUD/2013 Kepada Yth.

Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Mengetahui : Tim Survey :

2 . ARIF KUSNAWIRAWAN, SE (………….……….……….)

3. YOSA PERMANA, SE (………….……….……….)

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

Bekasi, 29 Mei 2013

DR. SAHRONI, SH., M.H.KES

BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA DAN KUALITAS

Dengan hasil sebagai berikut :

2. Sumber Informasi : CV. Lumbung Karunia

3. Sumber Informasi : CV. Nami Putra Gemilang

1. Sumber Informasi : CV. Ceswan

1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 435.000 40.890.000

2. Sumber Informasi : CV. Lumbung Karunia

1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 450.000 42.300.000

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

3. Sumber Informasi : CV. Nami Putra Gemilang

1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 445.000 41.830.000

Bekasi, 31 Mei 2013

Nama : CV. Ceswan

1 Kursi Rapat Sandaran, Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 435.000 40.890.000

Bekasi, 21 Maret 2013

Nama : CV. Lumbung Karunia

Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Bekasi, 21 Maret 2013

Nur Delima Agustia

Nama : CV. Nami Putra Gemilang

1 Kursi Rapat Sandaran , Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 445.000 41.830.000

Bekasi, 21 Maret 2013

Bekasi, 04 Juni 2013

Berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Rumah Sakit

Nama Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

1. Memasukkan Dokumen Kualifikasi:

2. Memasukkan Dokumen Penawaran :

3. Pembukaan Dokumen Kualifikasi dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

4. Pembukaan Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen Penawaran

5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa,

Bekasi, 07 Juni 2013

1 Kursi Rapat Sandaran, Perforated PC,Chrom Rakuda bh 94 435.000 40.890.000

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

TANDA TERIMA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

No. Nama Perusahaan Tanda Tangan

1 ENCE SUWARNA, SE CV. CESWAN

BERITA ACARA HASIL EVALUASI KUALIFIKASI

NAMA : DR.ARIEF KURNIA

3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Bekasi, 10 Juni 2013

IDI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Nama Kegiatan : Pengadaan Peralatan Perkantoran

No. Nama Perusahaan Tanda Tangan