CHEK-LIST PERSYARATAN SIPP/SIPB

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2020

NO CHEK-LIST
PERSYARATAN KETERANGAN
. ADA TIDAK ADA
Form Permohonan SIPP/SIPB
1.
( bermaterai 6000 )
2. FC. Ijazah

3. FC. STR

4. PC. SIPP/SIPB yang lama jika ada

5. FC. KTP
Surat Keterangan Domisili (untuk
6.
KTP diluar Kab/kota Bekasi)
7. FC. NIRA

8. Surat Keterangan Kerja

9. Surat Keterangan Sehat

Phas Foto 3 x 4 ( Background
10.
merah )
Surat Rekomendasi Organisasi
11. Profesi ( DPK PPNI RSUD
Kabupaten Bekasi )
Surat Rekomendasi Organisasi
12. Profesi ( DPD PPNI Kabupaten
Bekasi )
Bukti Pembayaran Iuran PPNI/IBI
13. sampai thn 2020 ( sesuai
ketentuan Organisasi Profesi )
Bukti Transfer biaya surat
14.
rekomendasi

NB: Semua dokumen dalam bentuk PDF dalam 1 file ( kecuali no.13 & 14)
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Arief Kurnia

NIP : 19720523 200212 1 003
Pangkat Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : PLT Kepala Bidang Pelayanan RSUD Kabupaten Bekasi
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Tempat Tugas Saat ini :

Instansi : RSUD Kabupaten Bekasi

Adalah benar sebagai tenaga pelaksana keperawatan/ kebidanan yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi dan sampai saat ini masih aktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan pembuatan
surat ijin praktek perawat/ bidan (SIPP/B)

PLT Kepala Bidang Pelayanan

RSUD Kabupaten Bekasi

dr. Arief Kurnia

19720523 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152

Perihal : Permohonan SIP Perawat/ Bidan Bekasi, …………………………………..

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Bekasi,
Di
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor Telp./ Hp : ………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Praktik : 1. …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Praktik Perawat, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan:

1. Foco Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

2. Pas foto 3x4
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat bagi perawat Praktik Perorangan
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarkes yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat
6. Surat Tanda Registrasi Perawat (STR)
7. Foto Copy Ijazah
8. Untuk semua berkas difilekan dalam bentuk pdf

Bekasi, ……………………………………………………..

Pemohon

Materai 6000

(……………………………………………………..)