Nomor : 1516/IV-03/0723 Jakarta, 26 Juli 2023

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Perpanjangan Kerja Sama Tahun 2024

Yth. Kepala/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Provider BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur
di
Jakarta

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dan

kerjasamanya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS di
wilayah Jakarta Timur.
Berkenaan dengan pelaksanaan kerja sama pelayanan kesehatan peserta
Jaminan Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tahun 2024,
maka BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur akan melaksanakan kegiatan
rekredensialing. Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:

1. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang

Perubahan Keempat Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, Pasal 6 Persyaratan yang harus dipenuhi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama terdiri atas:
a. Surat Ijin Operasional;
b. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;
c. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
f. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional
g. Sertifikat Akreditasi

2. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan

Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 8 ayat 3 Selain memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mendapatkan
rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.

3. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
dimana terdapat perubahan pembayaran besaran tarif di FKTP dan FKRTL.
4. Agar proses rekredensialing dapat berjalan dengan lancar kami mohon FKTP
dapat melengkapi sebagai berikut:
a. Mengisi Self Assesment Rekredensialing Tahun 2023 pada aplikasi Health
Facilities Information System (H.F.I.S) BPJS Kesehatan.
b. Mempersiapkan berkas-berkas pendukung sebagaimana terlampir (lampiran 1)
c. Hal-hal sebagaimana poin 4a dan 4b tersebut diatas agar disampaikan ke
kantor BPJS Kesehatan KC Jakarta Timur paling lambat hari Jumat tanggal 11
Agustus 2023.

5. Selanjutnya kami akan melakukan rekredensialing sesuai jadwal terlampir

(lampiran 2)

6. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi

a. Tari, nomor Handphone : 0812-9376533
b. Citra, nomor Handphone : 0811-1420109
c. Candra, nomor Handphone: 0811-8132904

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan
terima kasih

Kepala,

$$

Mega Yudha Ratna Putra

TB/tr/PK.01
 JADWAL TENTATIF KEGIATAN REKREDENSIALING TAHUN 2023
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI WILAYAH JAKARTA TIMUR

No Kode PPK Nama PPK Tanggal Petugas Rekredensialing

1 09030200 Puskesmas Kec. Pulogadung
Senin, 6 November 2023 Deki Citra
2 09031000 Puskesmas Kec. Cakung
3 09030300 Puskesmas Kec. Jatinegara
Selasa, 7 November 2023 Rani Candra
4 09030100 Puskesmas Kec. Matraman
5 09030400 Puskesmas Kec. Duren Sawit
Rabu, 8 November 2023 Uyut Rani
6 09030600 Puskesmas Kec. Makasar
7 09030800 Puskesmas Kec. Ciracas
Kamis, 9 November 2023 Deki Candra
8 09030900 Puskesmas Kec. Cipayung
9 09030700 Puskesmas Kec. Pasar Rebo
Jumat, 10 November 2023 Citra Uyut
10 09030500 Puskesmas Kec. Kramat Jati
NAMA FKTP : PUSKESMAS ….................
NAMA PIMPINAN FKTP :
Tanggal Pemberian Berkas :
Keterangan:

1 Berkas yang diberikan berupa fotocopy, kecuali untuk berkas nomor 1,2,3 dan 9 harus berkas asli
2 Dipastikan semua perijinan masih berlaku minimal sampai dengan tahun 2024
3 Dipastikan berkas rekredensialing yang diberikan sudah berkas lengkap
4 Lembar ceklis ini dilampirkan bersama berkas yang diberikan
5 Berkas hardopy diberikan didalam map clear holder
6 Diisi ceklis (v) pada kolom ada atau tidak ada
7 Berkas yang diberikan dipastikan telah sinkron dengan di aplikasi HFIS FKTP

TIDAK
NO BERKAS PENJELASAN ADA CATATAN
ADA
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Berkas asli, ttd dan stempel FKTP
Sama
2 Surat Pernyataan (kesediaan mematuhi Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel FKTP
peraturan perundang-undangan dan
memberikan kemudahan akses rekam medis)

3 Surat Komitmen Faskes
4 SIO FKTP
5 Salinan/Bukti penerimaan Surat pernyataan
komitmen penyelenggaraan/operasional
fasilitas pelayanan kesehatan yg ditujukan ke
pemeritah daerah pemberi izin
6 SK Kepala Puskesmas
Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel FKTP
minimal berlaku sd 31 Desember 2024 (jika exp sebelum itu,
lampirkan bukti pengurusan)
wajib dilampirkan bagi FKTP yang Surat Ijin Operasionalnya habis
masa berlakunya
Untuk Kepala Puskesmas yang belum sesuai dengan SIO Puskesmas

7 Rekening untuk nomor rekening Nomor Rekening Kapitasi sesuai PKS

8 Sertifikat Akreditasi Faskes* Untuk FKTP yang telah memiliki sertifikat akreditasi dan masih
berlaku. FKTP yang belum memiliki Sertifikat Akreditasi wajib
membuat Surat pernyataan komitmen untuk menjaga dan
melakukan upaya peningkatan mutu

9 Form Self Assessment yang terbaru (ceklis2) Berkas asli Tertanda tangan Pemilik/Pimpinan FKTP dan stempel
FKTP
10 Foto copy SIP/SIK (Tenaga Medis/Paramedis 1 atap)
Dokter Umum minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
Dokter Gigi minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
Perawat minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
Bidan 1 atap minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
Analis Lab 1 atap minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
Apoteker 1 atap minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
SIK Refraksionis Optisien* minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
SIK Optometris* minimal berlaku di tahun 2024, lampirkan SK/Surat tugas jika
tempat praktek tidak sesuai dengan SIP/SIK
11 Jadwal Praktek Tenaga Medis Berisi jadwal praktek dokter umum dan dokter gigi
Tampilan Depan FKTP, Plank Nama FKTP, Parkiran, Loket Pendaftaran/Registasi, Nurse
12 Foto - Foto FKTP
Station, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Ruang Tunggu, Ruang Bersalin (untuk yang 1
atap), Ruang Rekam Medis (Jika ada), Ruang Sterilisasi, Toilet, Ruang Rekam Medis,
Ruang Laboratorium (untuk yg 1 atap), Ruang Apotek (untuk yang 1 atap)
13 Dokumen SPPL/UKL-UPL
14 Serifikat Pelatihan Kompetensi sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care, Sertifikat
Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi, Sertifikat kesehatan
keselamatan kerja (Hiperkes), Sertifikat keahlian medis endokrin
PERKENI, Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
misal ATLS, BLS-ACLS
15 Sertifkat/Bukti Penghargaan Penghargaan dari Kemenkes, Penghargaan dari BPJS Kesehatan,
Penghargaan lain-lain
16 Map Clear Holder Berkas diurutkan di map clear holder berdasarkan urutan berkas
yang ada di form ini
Jakarta, 2023

(TTD dan Nama Pimpinan FKTP)

 JADWAL TENTATIF KEGIATAN REKREDENSIALING TAHUN 2023
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI WILAYAH JAKARTA TIMUR

No Kode PPK Nama PPK Tanggal Petugas Rekredensialing

1 01130043 KLINIK SATKES DENMA MABES AL
2 01130039 KLINIK SATKES DENMA MABES TNI Senin, 18 September 2023 Uyut Citra
3 01130023 KLINIK SATKES DENMA MABES AU
4 01130011 KLINIK POLKES 00.09.04 JT
5 01130035 KLINIK CIPINANG I Selasa, 19 September 2023 Deki Candra
6 01130034 KLINIK POLRES METRO JAKTIM
7 01130109 KLINIK POLKES INDUK CIJANTUNG
Rabu, 20 September 2023 Uyut Rani
8 01130012 KLINIK POLMA KESKOPASSUS
9 01130018 KLINIK RAJAWALI
10 01130021 KLINIK SATKES DENMA KOOPSAU 1 Kamis, 21 September 2023 Citra Candra
11 01130024 KLINIK SATKES KOHANUDNAS
12 01130013 KLINIK POLMA KODAM JAYA
Jumat, 22 September 2023 Deki Uyut
13 01130006 KLINIK KES RINDAM JAYA
14 01130019 KLINIK DIRGANTARA HALIM
Senin, 25 September 2023 Deki Candra
15 01130020 KLINIK SATKES DENMA KODIKAU
16 01130014 KLINIK PRATAMA MAPUSKESAD
17 01130015 KLINIK POLKES PUSDIKKES Selasa, 26 September 2023 Rani Citra
18 01130037 KLINIK CIRACAS
NAMA FKTP : KLINIK TNI-POLRI …...................
NAMA PIMPINAN FKTP :
Tanggal Pemberian Berkas :
Keterangan:
1 Berkas yang diberikan berupa fotocopy, kecuali untuk berkas nomor 1,2,3 dan 9 harus berkas asli
2 Dipastikan semua perijinan masih berlaku minimal sampai dengan tahun 2024
3 Dipastikan berkas rekredensialing yang diberikan sudah berkas lengkap
4 Lembar ceklis ini dilampirkan bersama berkas yang diberikan
5 Berkas hardopy diberikan didalam map clear holder
6 Diisi ceklis (v) pada kolom ada atau tidak ada
7 Berkas yang diberikan dipastikan telah sinkron dengan di aplikasi HFIS FKTP

NO BERKAS PENJELASAN ADA TIDAK ADA CATATAN

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Berkas asli, ttd dan stempel FKTP
2 Surat Pernyataan (kesediaan mematuhi peraturan Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel FKTP
perundang-undangan dan memberikan kemudahan
akses rekam medis)

3 Surat Komitmen Faskes Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel FKTP
4 SIO FKTP minimal berlaku sd 31 Desember 2024 (jika exp sebelum itu, lampirkan
bukti pengurusan)
5 Salinan/Bukti penerimaan Surat pernyataan komitmen wajib dilampirkan bagi FKTP yang Surat Ijin Operasionalnya habis masa
penyelenggaraan/operasional fasilitas pelayanan berlakunya
kesehatan yg ditujukan ke pemeritah daerah pemberi
izin
6 Surat Perintah untuk pimpinan FKTP
7 NPWP FKTP Atas nama FKTP atau Badan/Yayasan
8 Rekening FKTP untuk nomor rekening atas nama FKTP atau Badan/Yayasan
9 Form Self Assessment yang terbaru (ceklis2) Berkas asli Tertanda tangan Pemilik/Pimpinan FKTP dan stempel FKTP

10 Sertifikat Akreditasi Faskes* Untuk FKTP yang telah memiliki sertifikat akreditasi dan masih berlaku. FKTP yang
belum memiliki Sertifikat Akreditasi wajib membuat Surat pernyataan komitmen
untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
11 Foto copy SIP/SIK (Tenaga Medis/Paramedis 1 atap)
Dokter Umum minimal berlaku di tahun 2024
Dokter Gigi minimal berlaku di tahun 2024
Perawat minimal berlaku di tahun 2024
Bidan 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
Analis Lab 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
Apoteker 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
SIK Refraksionis Optisien* minimal berlaku di tahun 2024
SIK Optometris* minimal berlaku di tahun 2024
SIP Dokter Pengganti + surat pernyataan dokter minimal berlaku di tahun 2024
pengganti
12 Jejaring (Bidan) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIPB Bidan minimal berlaku di tahun 2024
KTP Bidan
NPWP Bidan
Nomor Rekening Bidan
13 Jejaring (Drg) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIP Drg minimal berlaku di tahun 2024
KTP Drg
NPWP Drg
14 Jejaring (Apotek) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIA (Izin Apotek) minimal berlaku di tahun 2024
SIPA (Izin Praktek Apoteker) minimal berlaku di tahun 2024
KTP Penanggung jawab apotek
NPWP Apotek (Badan)
15 Jejaring (Laboratorium) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
Izin Laboratorium minimal berlaku di tahun 2024
SIP Penanggung Jawab Lab minimal berlaku di tahun 2024
KTP Penanggung jawab lab
NPWP Laboratorium (Badan)
16 Jadwal Praktek Tenaga Medis Berisi jadwal praktek semua tenaga medis
17 Foto - Foto FKTP Tampilan Depan FKTP, Plank Nama FKTP, Parkiran, Loket Pendaftaran/Registasi,
Nurse Station, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Ruang Tunggu, Ruang Bersalin
(untuk yang 1 atap), Ruang Rekam Medis (Jika ada), Ruang Sterilisasi, Toilet,
Ruang Rekam Medis, Ruang Laboratorium (untuk yg 1 atap), Ruang Apotek (untuk
yang 1 atap)
18 Dokumen SPPL/UKL-UPL
19 Serifikat Pelatihan Kompetensi sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care, Sertifikat Workshop/pelatihan
Pemeriksaan Refraksi, Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes),
Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI, Serifikat keahlian medis dari
organisasi profesi lainnya: misal
ATLS, BLS-ACLS
20 Sertifkat/Bukti Penghargaan Penghargaan dari Kemenkes, Penghargaan dari BPJS Kesehatan,
Penghargaan lain-lain
21 Map Clear Holder Berkas diurutkan di map clear holder berdasarkan urutan berkas yang ada di form
ini
Jakarta, 2023

(TTD dan Nama Pimpinan FKTP)

 JADWAL TENTATIF KEGIATAN REKREDENSIALING TAHUN 2023
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI WILAYAH JAKARTA TIMUR

No Kode PPK Nama PPK Tanggal Petugas Rekredensialing

1 0113B007 KLINIK SEJAHTERA CIRACAS
2 0113B002 KLINIK ARDITA CIRACAS
Senin, 14 Agustus 2023 Candra Deki
3 0113U051 KLINIK ARDITA
4 0113U053 KLINIK ANNISA CIRACAS
5 0113B074 KLINIK MILLENIUM SEHAT
6 0113B130 KLINIK ATTAUFIK MEDICAL CENTER
Selasa, 15 Agustus 2023 Lestari Citra
7 0113B136 KLINIK SINAR MEDIK
8 0113U001 KLINIK SUKMA ANGGREK
9 0113B071 KLINIK PANASONIC MANUFACTURING
10 0113B063 KLINIK SALAMAH
Rabu, 16 Agustus 2023 Candra Rani
11 0113B061 KLINIK PRATAMA RESTU IBU
12 0113B069 KLINIK BUDHI PRATAMA KALISARI
Kamis, 17 Agustus 2023
13 0113B114 KLINIK MERIAL HEALTH
14 0113B068 KLINIK MEKARSARI
Jumat, 18 Agustus 2023 Deki Citra
15 0113U036 KLINIK DR ABDUL RADJAK PD GEDE
16 0113B001 KLINIK PRATAMA BAHAGIA
17 0113U032 KLINIK IBIN SINA
18 0113B064 KLINIK DERMAGA RAYA
Senin, 21 Agustus 2023 Candra Lestari
19 0113U043 KLINIK PUTEWA
20 0113U048 KLINIK FAIRY
21 0113U039 KLINIK RATNASARI
22 0113B119 KLINIK AMELIA MEDIKA
Selasa, 22 Agustus 2023 Deki Candra
23 0113U022 KLINIK PRATAMA MELATI
24 0113U034 KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 03
25 0113B125 KLINIK BHAKTI UTAMA MEDIKA
26 0113U031 KLINIK SUCI HUSADA
Rabu, 23 Agustus 2023 Rani Citra
27 0113B121 KLINIK SURYA MEDIKA
28 0113B108 KLINIK PRATAMA SETIA RUMANDA
29 0113B105 KLINIK BINAWAN
30 0113U044 KLINIK SEJAHTERA MITRA AFIA
Kamis, 24 Agustus 2023 Citra Deki
31 0113B065 KLINIK HYGEA
32 0113B132 KLINIK KIMIA FARMA MUTIARA
33 0113B006 KLINIK PRATAMA CEMPAKA 24 JAM
34 0113U040 KLINIK RENNY EVA SARI
Jumat, 25 Agustus 2023 Candra Rani
35 0113U049 KLINIK CAVA MEDIKA
36 0113U005 KLINIK BINA HUSADA BHAKTI
37 0113U021 KLINIK SARTIKA
38 0113U052 KLINIK DR ABDUL RADJAK TEGALAN
Senin, 28 Agustus 2023 Rani Citra
39 0113B090 KLINIK KELUARGA PISANGAN BARU
40 0113B087 KLINIK ZAFIRA MEDIKA KAYUMANIS
41 0113B080 KLINIK LAPAS KELAS I CIPINANG
42 0113B062 KLINIK LAPAS NARKOTIKA KLAS II
Selasa, 29 Agustus 2023 Deki Lestari
43 0113B096 KLINIK KIMIA FARMA CIPINANG
44 0113B131 KLINIK PEGADAIAN PERMATA
45 0113B120 KLINIK PRATAMA PELITA INSANI
46 0113B095 KLINIK NURMALA MEDIKA 2
Rabu, 30 Agustus 2023 Rani Citra
47 0113B079 KLINIK DEWA MEDIKA
48 0113B094 KLINIK NURMALA MEDIKA 1
49 0113B129 KLINIK PRATAMA ELIDAS CIRACAS
50 0113B082 KLINIK YADIKA CIBUBUR
Kamis, 31 Agustus 2023 Deki Lestari
51 0113U050 KLINIK BUDHI PRATAMA
52 0113U045 KLINIK TJAKRA
 JADWAL TENTATIF KEGIATAN REKREDENSIALING TAHUN 2023
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI WILAYAH JAKARTA TIMUR

No Kode PPK Nama PPK Tanggal Petugas Rekredensialing

53 0113B098 KLINIK YAKRIJA
54 0113B057 KLINIK MEDIKASIH
Jumat, 1 September 2023 Lestari Citra
55 0113B102 ST CAROLUS SAMADI KLENDER
56 0113B113 KLINIK KIMIA FARMA MALAKA
57 0113U010 KLINIK DAARUSSYIFA
58 0113B008 KLINIK ASSHOMADIYAH
Senin, 4 September 2023 Candra Lestari
59 0113B072 KLINIK PERMATA BUNDA
60 0113U033 KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 01
61 0113B010 KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN
62 0113B059 KLINIK KIMIA FARMA PULOGADUNG
Selasa, 5 September 2023 Deki Candra
63 0113B135 Klinik Pratama PIBC
64 0113B100 KLINIK KIMIA FARMA RAWAMANGUN
65 0113B086 KLINIK CONDET JAYA 24 JAM
66 0113B107 KLINIK KIMIA FARMA CONDET
Rabu, 6 September 2023 Citra Lestari
67 0113B126 KLINIK GLOBAL DOCTOR
68 0113B003 KLINIK PRATAMA AL-FAUZAN
69 0113B099 KLINIK AL FALAH
70 0113B004 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 147
Kamis, 7 September 2023 Deki Rani
71 0113B005 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 49
72 0113B011 KLINIK PRATAMA BUNGA RAMPAI
73 0113B106 KLINIK KIMIA FARMA BAMBU APUS
74 0113B101 KLINIK KIMIA FARMA CIBUBUR Jumat, 8 September 2023 Candra Citra
75 0113B124 KLINIK PRATAMA SAGAS
76 0113B123 KLINIK MEDIKA KELUARGA
77 0113B134 Klinik Pratama Cemerlang
Senin, 11 September 2023 Deki Lestari
78 0113U035 KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 09
79 0113U038 KLINIK BATARI HUSADA
80 0113B133 Klinik Pratama Nisari
81 0113B060 KLINIK MEDINA HUSADA
Selasa, 12 September 2023 Candra Deki
82 0113B009 KLINIK IHC PERTAMINA CAKUNG
83 0113B109 POLIKLINIK PT. UNITED TRACTORS
84 0113B110 KLINIK MITRA WARGA MEDIKA
Rabu, 13 September 2023 Rani Lestari
85 0113B093 KLINIK WALIKOTA JAKARTA TIMUR
86 0113B117 KLINIK MELATI MEDIKA
Kamis, 14 September 2023 Lestari Candra
87 0113U054 KLINIK TAMAN MINI
88 0113U056 KLINIK BRIMEDIKA
Jumat, 15 Sepember 2023 Rani Citra
89 0113B092 KLINIK DINAS LINGKUNGAN HIDUP
NAMA FKTP : KLINIK PRATAMA …...................
NAMA PIMPINAN FKTP :
Tanggal Pemberian Berkas :
Keterangan:
1 Berkas yang diberikan berupa fotocopy, kecuali untuk berkas nomor 1,2,3 dan 9 harus berkas asli
2 Dipastikan semua perijinan masih berlaku minimal sampai dengan tahun 2023
3 Dipastikan berkas rekredensialing yang diberikan sudah berkas lengkap
4 Lembar ceklis ini dilampirkan bersama berkas yang diberikan
5 Berkas hardopy diberikan didalam map clear holder
6 Diisi ceklis (v) pada kolom ada atau tidak ada
7 Berkas yang diberikan dipastikan telah sinkron dengan di aplikasi HFIS FKTP

TIDAK
NO BERKAS PENJELASAN ADA CATATAN
ADA
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Berkas asli, ttd dan stempel FKTP
2 Surat Pernyataan (kesediaan mematuhi peraturan perundang- Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel klinik
undangan dan memberikan kemudahan akses rekam medis)

3 Surat Komitmen Faskes Berkas asli bermaterai 10000, ttd dan stempel klinik
4 SIO FKTP minimal berlaku sd 31 Desember 2024 (jika exp sebelum itu, lampirkan bukti
pengurusan)
5 Salinan/Bukti penerimaan Surat pernyataan komitmen wajib dilampirkan bagi FKTP yang Surat Ijin Operasionalnya habis masa berlakunya
penyelenggaraan/operasional fasilitas pelayanan kesehatan yg
ditujukan ke pemeritah daerah pemberi izin
6 Akta pendirian Badan Usaha atau Surat penunjukkan penandatangan Bukti Kepemilikan
PKS dari Direktur (Jika Pemilik bukan Pimpinan/Penanggung Jawab
Klinik dan Pemilik bukan yang
bertanda tangan di Perjanjian Kerja Sama)
7 NPWP 1. Jika NPWP a/n Klinik atau Badan maka Rekening juga harus a/n Klinik atau Badan
2. Jika NPWP a/n Pribadi maka Rekening juga a/n pribadi
(akan berpengaruh terhadap potongan pajak)
8 Rekening 1. Jika NPWP a/n Klinik atau Badan maka Rekening juga harus a/n Klinik atau Badan
2. Jika NPWP a/n Pribadi maka Rekening juga a/n pribadi
(akan berpengaruh terhadap potongan pajak)
9 Form Self Assessment yang terbaru (ceklis2) Berkas asli Tertanda tangan Pemilik/Pimpinan FKTP dan stempel FKTP
10 Sertifikat Akreditasi Faskes* Untuk FKTP yang telah memiliki sertifikat akreditasi dan masih berlaku. FKTP yang
belum memiliki Sertifikat Akreditasi wajib membuat Surat pernyataan komitmen untuk
menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

11 Foto copy SIP/SIK (Tenaga Medis/Paramedis 1 atap)

Dokter Umum minimal berlaku di tahun 2024
Dokter Gigi minimal berlaku di tahun 2024
Perawat minimal berlaku di tahun 2024
Bidan 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
Analis Lab 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
Apoteker 1 atap minimal berlaku di tahun 2024
SIK Refraksionis Optisien* minimal berlaku di tahun 2024
SIK Optometris* minimal berlaku di tahun 2024
SIP Dokter Pengganti + surat pernyataan dokter pengganti minimal berlaku di tahun 2024
12 Jejaring (Bidan) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIPB Bidan minimal berlaku di tahun 2024
KTP Bidan
NPWP Bidan
Nomor Rekening Bidan
13 Jejaring (Drg) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIP Drg minimal berlaku di tahun 2024
KTP Drg
NPWP Drg
14 Jejaring (Apotek) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
SIA (Izin Apotek) minimal berlaku di tahun 2024
SIPA (Izin Praktek Apoteker) minimal berlaku di tahun 2024
KTP Penanggung jawab apotek
NPWP Apotek (Badan)
15 Jejaring (Laboratorium) (Fotocopy) Untuk FKTP yang berjejaring/pelayanan tersebut tidak di 1 atap
MOU dibuat minimal berlaku sd 31 Desember 2024
Izin Laboratorium minimal berlaku di tahun 2024
SIP Penanggung Jawab Lab minimal berlaku di tahun 2024
KTP Penanggung jawab lab
NPWP Laboratorium (Badan)
16 Jadwal Praktek Tenaga Medis Berisi jadwal praktek semua tenaga medis
17 Foto - Foto FKTP
Tampilan Depan FKTP, Plank Nama FKTP, Parkiran, Loket Pendaftaran/Registasi,
Nurse Station, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Ruang Tunggu, Ruang Bersalin (untuk
yang 1 atap), Ruang Rekam Medis (Jika ada), Ruang Sterilisasi, Toilet, Ruang Rekam
Medis, Ruang Laboratorium (untuk yg 1 atap), Ruang Apotek (untuk yang 1 atap)
18 Dokumen SPPL/UKL-UPL
19 Serifikat Pelatihan Kompetensi sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care, Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan
Refraksi, Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes), Sertifikat keahlian medis
endokrin PERKENI, Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: misal ATLS,
BLS-ACLS

20 Sertifkat/Bukti Penghargaan Penghargaan dari Kemenkes, Penghargaan dari BPJS Kesehatan, Penghargaan
lain-lain
21 Map Clear Holder Berkas diurutkan di map clear holder berdasarkan urutan berkas yang ada di form ini
Jakarta, 2023

(TTD dan Nama Pimpinan FKTP)