Nomor : 2075/VIII-02/1022 Balikpapan, 3 Oktober 2022

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Kelengkapan Persyaratan Kerja Sama
FKTP Tahun 2023

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
di
Tempat

Kami ucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu beserta jajaran manajemen

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atas kerjasama dan dukungan
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan
Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), terutama bagi peserta terdaftarnya.

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama (PKS)

pada tanggal 31 Desember 2022 untuk seluruh FKTP mitra kerja BPJS
Kesehatan Cabang Balikpapan, bersama ini kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut :

1. Rekredensialiang bagi FKTP yang telah mengajukan perpanjangan kerja

sama akan dilakukan melalui kunjungan langsung bersama Dinas Kesehatan
dan Organisasi Profesi pada bulan Oktober-November 2022 (jadwal
terlampir).

2. Sebagai kelengkapan persyaratan perpanjangan kerja sama di tahun 2023,

maka dokumen pendukung yang harus dilampirkan antara lain :

DOKTER DOKTER
NO PERSYARATAN PUSKESMAS KLINIK
UMUM GIGI

Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama

1 v v v v
menjadi FKTP BPJS Kesehatan

Sertifikat Akreditasi (bagi FKTP yang telah

2 v v
melaksanakan akreditasi)

Sertifikat pelatihan tenaga medis dan tenaga

3 v v v v
kesehatan yang masih berlaku

Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh

4 v v v v
ketentuan program JKN-KIS (format bebas)

Surat komitmen FKTP dalam pelaksanaan

5 v v v v
program JKN-KIS (format dari BPJS Kesehatan)

Daftar jejaring FKTP seperti bidan, laboratorium,

6 v v v v
apotek (format terlampir)

Kantor Cabang Balikpapan

Jl. Blora I No. 3 Balikpapan 76113 – Kalimantan Timur
Telp. (0542) 731864 Fax. (0542) 750507
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Selanjutnya, agar pelaksanaan rekredensialing FKTP tahun 2022 dapat
berjalan secara optimal, kami mohon agar Bapak/Ibu Pimpinan FKTP dapat :
a. Mengirimkan softfile dokumen permohonan perpanjangan kerja sama ke
BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan paling lambat tanggal 10 Oktober
2022 melalui link https://bit.ly/Rekredensialing
b. Melakukan pengisian data Self Assessment tahun 2022 melalui aplikasi
HFIS paling lambat tanggal 21 Oktober 2022.

4. Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi bidang Penjaminan Manfaat

Primer BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan (Ari Andang, Nomor Handphone
08115432034).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kepala

$$

Sugiyanto

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
4. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Paser
5. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Penajam Paser Utara
6. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Berau
7. Ketua Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Berau
8. Kepala Kabupaten se-wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan

RE/aa/PK.00.06
 Lampiran I Surat Nomor 2075/VIII-02/0922 Tanggal 3 Oktober 2022

Daftar Jejaring FKTP

Nama FKTP : ………………………………..

A. Jejaring Bidan
Nomor Nomor JKN-
Nama Bidan Nomor SIP Jejaring Jenis Pelayanan Jejaring Alamat Praktik Jejaring
NPWP KIS Jejaring

*Jenis pelayanan jejaring diisi dengan jenis pelayanan persalinan/ANC/PNC/KB

B. Jejaring Laboratorium
Nama Nomor JKN-KIS
Nomor NPWP Jenis Pelayanan Jejaring Alamat Praktik Jejaring
Laboratorium Pimpinan Lab

C. Jejaring Apotek
Nama Nomor JKN-KIS Pimpinan
Nomor NPWP Nomor SIA Jejaring Alamat Apotek Jejaring
Apotek Apotek
D. Jejaring Pelayanan TB

Nama Faskes Nomor JKN-KIS Pimpinan Faskes Alamat Faskes