Nomor : 1306/VIII-07/0722 Sampit, 20 Juli 2022

Lampiran : Satu berkas

Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Rekredensialing
FKTP tahun 2023

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Sampit
di
Tempat

Terimakasih kami sampaikan atas kerja sama yang telah berjalan dengan baik selama
ini. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perpanjangan kerja sama FKTP di tahun
2023, maka perlu dilakukan proses rekredensialing untuk memastikan persyaratan wajib
untuk kerja sama telah dipenuhi dan pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan profil
FKTP yang diajukan. Berkenaan dengan hal itu, disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Kegiatan rekredensialing FKTP akan dilaksanakan pada bulan Juni sampai dengan
Oktober 2022.
2. Dalam rangka menunjang efektivitas proses rekredensialing, FKTP melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. Pengisian self assessment berdasarkan sarana prasarana dan profil pelayanan terkini
(tata cara pengisian terlampir).
b. Pengecekan kembali pemenuhan administrasi syarat mutlak kerja sama.
3. Berdasarkan Permenkes No 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional Pasal 6, Persyaratan mutlak yang wajib dipenuhi oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama adalah:
No. Kriteria Puskesmas Klinik DPP/ RS tipe
Pratama DRG D
Pratama
1 Surat Ijin Operasional √ √ √
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi
dokter/dokter gigi dan
2 Surat Ijin Praktik atau √ √ √ √
Surat Ijin Kerja (SIP/SIK)
bagi tenaga kesehatan lain
Surat Ijin Praktik Apoteker
(SIPA) bagi Apoteker
3 dalam hal klinik √ √
menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian
Nomor Pokok Wajib Pajak √
4 √ √
(NPWP) badan (perorangan)
Perjanjian Kerja Sama
5 Dengan Jejaring, Jika √ √ √ √
Kantor Cabang Sampit
diperlukan
Jl. Jendral Sudirman KM. 7, Sampit, Kotawaringin Timur
Telp. (0531) 32432, Fax. (0531) 32097
E-mail : kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat pernyataan
kesediaan mematuhi
6 ketentuan yang terkait √ √ √ √
dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.
Bukti pelaporan
pengukuran indikator
nasional mutu pelayanan
7 √
kesehatan (akan
ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan).
Sertifikat Akreditasi
8 √ √ √
Pernyataan Komitmen

4. Puskesmas, Klinik Pratama dan RS D Pratama yang belum dilakukan akreditasi membuat
pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu yang
berlaku paling lama 1 (satu) tahun sejak Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.
Pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu sesuai
dengan contoh format terlampir dan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
melalui email may3subdit@gmail.com.

5. Hasil Rekredensialing FKTP dapat dikategorikan menjadi:

No. Kategori Skor Keterangan
1 Kategori A 85-100 Sangat Direkomendasikan
2 Kategori B 70-84 Direkomendasikan
3 Kategori C 60-69 Dapat Direkomendasikan
4 Kategori D <60 Tidak Direkomendasikan
Hasil rekredensialing akan menjadi dasar perpanjangan kerja sama di tahun 2023.

6. Pelaksanaan kegiatan rekredensialing FKTP akan dilakukan secara daring ataupun

supervisi secara langsung dengan jadwal yang akan disampaikan dikemudian hari ke
masing-masing FKTP.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala Cabang

Budi Sukwara
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
6. Ketua IDI Kabupaten Kotawaringin Timur
7. Ketua IDI Kabupaten Kotawaringin Barat
8. Ketua IDI Kabupaten Lamandau
9. Ketua IDI Kabupaten Lamandau
10. Ketua IDI Kabupaten Lamandau
11. Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan

AD/di/PK.00
 Lampiran I Surat Nomor 1306/VIII-07/0722
Tanggal : 20 Juli 2022

Pengisian Self Assesment pada aplikasi HFIS

1. FKTP login pada aplikasi HFIS menggunakan user dan password PCare
Alamat login aplikasi HFIS :
https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/login?hfis

2. Pada halaman utama, klik Self Assesment dan lakukan pengisian hingga selesai lalu klik
simpan
 Lampiran II Surat Nomor 1306/VIII-07/0722
Tanggal : 20 Juli 2022

Pengisian Formulir Self Assesment

Template formulir Self Assesment terlampir dalam email

 Lampiran II Surat Nomor 1306/VIII-07/0722
Tanggal : 20 Juli 2022

CONTOH FORMAT KOMITMEN UNTUK MENJAGA

DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

(untuk Puskesmas, Klinik Pratama dan RS D Pratama)

Pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu sesuai dengan
contoh format terlampir dan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan melalui email
may3subdit@gmail.com. Bukti/screenshot pengiriman email disampaikan ke BPJS
Kesehatan.