PT.

Medigo Teknologi Kesehatan

ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN

NO. 000/KP-EA/AD-MOU/KP-KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUTIARA BUNDA BOJA/IV/2021
ANTARA
KLINIK PINTAR DAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUTIARA BUNDA BOJA
UNTUK PROYEK PENYEDIAAN LAYANAN RAPID TEST COVID-19

Adendum atas Nota Kesepahaman Bersama dengan ini dibuat dan ditandatangani pada hari Kamis,
tanggal 01 BULAN APRIL TAHUN DUA RIBU DUA PULUH SATU (01/04/2021) bertempat di
Jakarta oleh dan antara:

I. PT. MEDIGO TEKNOLOGI KESEHATAN, merupakan suatu perseroan terbatas yang

didirikan berdasarkan hukum Indonesia, yang merupakan pemilik atas seluruh hak intelektual
yang terdaftar atas Klinik Pintar, sebuah jaringan klinik digital di Indonesia, dalam hal ini
diwakili oleh Harya Bimo selaku DIREKTUR UTAMA, bertindak untuk dan atas nama PT.
Medigo Teknologi Kesehatan, yang berkedudukan di Jl. Senayan No. 67 Blok S Kebayoran
Baru Jakarta Selatan selanjutnya dalam NOTA KESEPAHAMAN ini disebut sebagai
KLINIK PINTAR.
II. KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUTIARA BUNDA BOJA merupakan suatu usaha
layanan kesehatan yang didirikan dengan nomor izin Klinik 445/362/2017 .Dalam hal ini
diwakili oleh drg. EKO ARDI ISTANTO selaku Penanggung Jawab Klinik bertindak
untuk dan atas nama KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUTIARA BUNDA BOJA
yang berkedudukan di JL. LIMBANGAN – BOJA, DESA PURWOGONDO RT. 01 RW. 06,
KEC. BOJA – KAB. KENDAL selanjutnya dalam ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN
ini disebut sebagai REKANAN.

KLINIK PINTAR dan REKANAN melalui ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN ini sepakat untuk
bekerja sama dalam pelaksanaan proyek penyediaan layanan Covid-19 Test kepada klien mitra
perusahaan dengan;
a. KLINIK PINTAR sebagai kontraktor utama, penyedia perangkat Covid-19 Test, dan
penyedia perangkat sistem informasi.
b. REKANAN sebagai pelaksana layanan penyediaan layanan Covid-19 Test dan layanan
pemeriksaan kesehatan di lokasi fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki klinik
REKANAN.
 PT. Medigo Teknologi Kesehatan

Pasal 1
HAK DAN KEWAJIBAN KLINIK PINTAR

1. Mengelola Proyek Penyediaan Layanan Covid-19 Test dan membina hubungan kerjasama dengan
klien mitra perusahaan dengan sebaik-baiknya.
2. Menyediakan perangkat Covid-19 Test yang telah memenuhi standar nasional dan internasional.
3. Menyediakan perangkat sistem yang dibutuhkan oleh REKANAN dalam melakukan pelaporan
kepada klien mitra perusahaan.
4. Memberikan pelatihan kepada petugas Klinik untuk penggunaan sistem Klinik Pintar
5. Melakukan pembayaran jasa atas pelaksanaan layanan pemeriksaan Covid-19 Test sesuai dengan
jumlah tes yang telah dilakukan oleh REKANAN. Pengaturan mengenai biaya dan pembayaran jasa
diatur dalam LAMPIRAN 1.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN REKANAN

1. Melaksanakan Covid-19 Test kepada pasien yang terafiliasi dari mitra klien perusahaan yang
bekerjasama dengan KLINIK PINTAR sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan oleh
KLINIK PINTAR.
2. Memberikan layanan pemeriksaan kesehatan lain yang dibutuhkan oleh klien mitra perusahaan
KLINIK PINTAR.
3. Melakukan pelaporan hasil Covid-19 Test menggunakan sistem informasi yang disediakan oleh
KLINIK PINTAR.
4. Memasang perangkat promosi KLINIK PINTAR yang telah disediakan di lokasi klinik REKANAN.
5. Mendapatkan Pembayaran atas jasa pelaksanaan layanan pemeriksaan Covid-19 Test sesuai dengan
jumlah tes yang dilakukan.
6. Melakukan pembayaran kepada Klinik Pintar atas layanan Covid-19 Test yang menggunakan alat dari
Klinik Pintar (Taishan Lungene/HECIN)
 PT. Medigo Teknologi Kesehatan

PASAL 3
JANGKA WAKTU

1. ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN dan seluruh isinya akan berlaku selama 1 (Satu) tahun
yaitu hingga tanggal 30 BULAN MARET TAHUN DUA RIBU DUA PULUH DUA
(30/03/2022), sejak ditandatanganinya NOTA KESEPAHAMAN ini.
2. PARA PIHAK sepakat bahwa NOTA KESEPAHAMAN dapat diperpanjang selambat-lambatnya
10 (sepuluh) hari sebelum habis masa berlaku NOTA KESEPAHAMAN ini.

3. PARA PIHAK juga sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan NOTA KESEPAHAMAN

ini dalam dalam tempo yang secepat-cepatnya dalam kurun waktu NOTA KESEPAHAMAN ini
berlaku.

Ketentuan lainnya yang tidak disebutkan dalam Adendum Nota Kesepahaman ini tetap mengikuti Nota
Kesepahaman yang telah disepakati.

Demikian Adendum Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK untuk
disepakati bersama.
Jakarta, 01 April 2021

KLINIK PINTAR REKANAN

PT MEDIGO TEKNOLOGI KESEHATAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MUTIARA BUNDA BOJA

Harya Bimo drg. EKO ARDI ISTANTO

Direktur Utama Penanggung Jawab
 PT. Medigo Teknologi Kesehatan

LAMPIRAN 1
ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN ANTARA
KLINIK PINTAR DAN REKANAN
UNTUK PROYEK PENYEDIAAN LAYANAN Covid-19 Test

Pengaturan Biaya, Spesifikasi Layanan, dan Pembayaran

Jasa Layanan
SPESIFIKASI LAYANAN - Jasa Pemeriksaan Rapid Test
(disediakan oleh Rekanan) - Bahan Habis Pakai (APD)
SPESIFIKASI PERANGKAT - Rapid Test Kit
COVID-19 TEST
(disediakan oleh Klinik Pintar)
SPESIFIKASI PELAPORAN DAN - Surat keterangan hasil Covid-19 Test (terlampir)
KETENTUAN LAINNYA - Akses http://bit.ly/SOPKerjasamaCov19TestKP
PENGATURAN PEMBAYARAN Penagihan Pembayaran (Invoice) dilakukan satu kali sebulan setiap
awal bulan. Pembayaran dilakukan maksimal 7 (tujuh) hari dari
tanggal tertera di invoice.
REKENING KLINIK PINTAR
Nama Bank : Mandiri
Cabang : KCP Tebet
Nomor Rekening : 124-000-984-5711
Nama Pemilik : PT Medigo Teknologi Kesehatan
REKENING REKANAN Nama Bank : BNI
Cabang : BOJA
Nomor Rekening : 0827112092-IDR
Nama Pemilik : PT. MUTIARA BUNDA BOJA
UTAMA
 PT. Medigo Teknologi Kesehatan

LAMPIRAN 2
ADENDUM NOTA KESEPAHAMAN ANTARA
KLINIK PINTAR DAN REKANAN
UNTUK PROYEK PENYEDIAAN LAYANAN Covid-19 Test

Contoh Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan