PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRANGGANG
Jalan Raya Pare Wates Desa Pranggang Kecamatan Plosoklaten 64175
 (0354)-7415033 Email:puskesmaspranggang14@gmail.com
KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG

NOMOR :188/A.SK.RPU.170/418.25.3.68.2/2020

TENTANG
PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas

Pranggang dilaksanakan sesuai kebutuhan
pelanggan;
b. bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas
Pranggang perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pelanggan;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pelanggan, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pelanggan, maka perlu
disusun Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Pranggang tentang Pelayanan Klinis;
d. bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas
Pranggang pada masa pandemi covid-19 harus
sesuai pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi covid-19
e. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
huruf b,c dan huruf d, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pranggang tentang
Pelayanan Klinis Di Puskesmas Pranggang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia nomor 12
tahun 2020 tentang penetapan bencana non alam
penyebab corona virus disease 2019 (COVID-19)
sebagai bencana nasional
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/247/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid-19)
9. Peraturan Bupati Kediri Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Minimal Badan Pelayanan Umum
Daerah UPTD Puskesmas Di Kabupaten Kediri.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PRANGGANG TENTANG PELAYANAN KLINISDI
UPTD PUSKESMAS PRANGGANG.
KESATU : Pendaftaran Pelanggan, sebagaimana tercantum
dalam lampiran I.
KEDUA : Pengkajian, Keputusan Dan Rencana Layanan,
sebagaimana tercantum dalam lampiran II.
KETIGA : Pelaksanaan Layanan Klinis, Sebagaimana Tercantum
Dalam Lampiran III.
KEEMPAT : Rencana Rujukan Dan Pemulangan, Sebagaimana
Tercantum Dalam Lampiran IV.
KELIMA : Lampiran- lampiran ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;.
Ditetapkan di : KEDIRI
KEENAM
Pada tanggal : 15Surat
Maretkeputusan
2020 ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan
KEPALA UPTD PUSKESMAS apabila dikemudian hari terdapat
PRANGGANG,
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

WUYUNGSARI

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRANGGANG
NOMOR :188/P.SK.RPU.170/418.25.3.68.2/2020
TENTANG :PELAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS PRANGGANG

PENDAFTARAN PELANGGAN
1. Pendaftaran pelanggan harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten .
3. Pendaftaran pelanggan memperhatikan keselamatan pelanggan.
4. Pendaftaran pelanggan harus memperhatikan protokol kesehatan di masa
pandemi Covid-19 meliputi :
1. mencuci tangan
2. memakai masker
3. menjaga jarak minimal 1 meter
4. petugas memakai APD sesuai standar
5. jika memungkinkan terdapat sekat pembatas transparan antara petugas dan
pelanggan).
6. Dilakukan skrining covid-19
7. Identitas pelanggan harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pelanggan, tanggal lahir pelanggan,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis.
8. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan
tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang
lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
9. Hak dan kewajiban pelanggan harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
10. Hak-hak pelanggan meliputi tertera pada SK Kepala Puskesmas Hak dan
kewajiban nomor 188/A.SK.MT.041/418.25.3.68.2/2018.

11. Kewajiban pelanggan meliputi SK Kepala Puskesmas Hak dan kewajiban

nomor 188/A.SK.MT.041/418.25.3.68.2/2018.
12. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG,

WUYUNGSARI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRANGGANG
NOMOR :188/P.SK.RPU.170/418.25.3.68.2/2020
TENTANG :PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS PRANGGANG

PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan,
dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian harus dilakukan dengan memperhatikan protokol kesehatan di
masa pandemi covid-19 meliputi:
1. mencuci tangan
2. memakai masker
3. menjaga jarak minimal 1 meter
4. petugas memakai APD sesuai standar
5. jika memungkinkan terdapat sekat pembatas transparan antara petugas
dan pelanggan).
6. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
7. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
9. Pelanggan dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan.
10. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
11. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
12. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
13. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan.
14. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai.
15. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pelanggan dan
petugas.
16. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan.
17. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu.
18. Rencana layanan disusun untuk tiap pelanggan, dan melibatkan pelanggan/
keluarga pelanggan.
19. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pelanggan.
20. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
21. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
22. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pelanggan.
23. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
24. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan kepada pelanggan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG,

WUYUNGSARI
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRANGGANG
NOMOR :188/P.SK.RPU.170/418.25.3.68.2/2020
TENTANG :PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS PRANGGANG

PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan

klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain seperti
pelayanan kesehatan mulut dan gigi.
3. Pelaksanaan layanan harus dilakukan dengan memperhatikan protokol
kesehatan di masa pandemi covid-19 meliputi:
1. mencuci tangan
2. memakai masker
3. menjaga jarak minimal 1 meter
4. petugas memakai APD sesuai standar
5. jika memungkinkan terdapat sekat pembatas transparan antara petugas
dan pelanggan).
6. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
7. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pelanggan harus dicatat dalam
rekam medis.
8. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
9. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan kepada
pelanggan sebelum mendapatkan persetujuan.
10. Pemberian informasi dan persetujuan pelanggan (informed consent) wajib
didokumentasikan.
11. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
12. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
13. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pelanggan gawat darurat.
14. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi.
15. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal).
16. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
17. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas.
18. Hak dan kebutuhan pelanggan harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
19. Keluhan pelanggan/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti.
20. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
21. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pelanggan pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya.
22. Pelanggan berhak untuk menolak pengobatan.
23. Pelanggan berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
24. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku.
25. Jika pelanggan menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pelanggan untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
26. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku.
27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
28. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent.
29. Status pelanggan wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
30. Pendidikan/penyuluhan kesehatan kepada pelanggan/ keluarga
dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG,

WUYUNGSARI
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PRANGGANG
NOMOR :188/P.SK.RPU.170/418.25.3.68.2/2020
TENTANG :PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS PRANGGANG

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PELANGGAN

1. Pemulangan pelanggan rawat jalan dipandu oleh prosedur yang baku.

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Sebelum dilakukan rujukan, dilakukan skrining covid-19 pada pelanggan
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.
5. Jika pelanggan tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
6. Rujukan pelanggan harus disertai dengan resume klinis.
7. Petugas memilih pasien yang akan di rujuk sesuai Kriteria yang ada di SOP
dalam pemilihan kriteria pasien yang di rujuk.
8. Resume klinis meliputi: nama pelanggan, kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
9. Pelanggan diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
10. Pelanggan dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
11. Pada saat pemulangan, pelanggan/keluarga pelanggan harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.
12. Rujukan di lakukan menggunakan Transportasi Rujukan yang di laksanakan
sesuai SOP.
13. Proses rujukan dengan menggunakan transportasi rujukan harus dilakukan
dengan memperhatikan protokol kesehatan di masa pandemi covid-19
14. Penetapan rujukan ditetapkan di Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tentang Penetapan Rujukan Nomor 188/P.SK.RPU.059/418.25.3.68.2/2018.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRANGGANG,

WUYUNGSARI