TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

05-04-2021 6202085007710003 MARIANA

05-04-2021 6202085005950002 DIJAH
05-04-2021 6202084306620002 NORHIDAYAH
05-04-2021 6202086310860002 IDA NUR HIDAYAH
05-04-2021 6202085807650001 MAHMUDAH
05-04-2021 6202086107610001 MARDIAH
05-04-2021 6202085107640001 SURIANI
05-04-2021 6202082008860004 ARIYANTI
05-04-2021 6202086408070001 RAMLAH
05-04-2021 6202081704620004 SARIMUNAH
05-04-2021 6202084107790052 HJ.JUMRAH
05-04-2021 6202085204710004 RUSNAH
05-04-2021 6202084604800002 RUSMIATI
05-04-2021 6202086211090004 SUMIATI
05-04-2021 6202084107550001 HARTATI
05-04-2021 6202085507790001 PAUJIAH
05-04-2021 6202086408070001 NORAINI
05-04-2021 6202085012590001 JUAIRIAH
05-04-2021 6202086310860002 HOSNIYAH
05-04-2021 6202080808790001 FATHURAHMAN
05-04-2021 6202081104620002 MURNI
05-04-2021 6202081005840001 YUSRI
05-04-2021 6202083005620002 HJ. HATIAH
05-04-2021 6202085002640001 RUSPIATI
05-04-2021 6202082311750001 NURIL
05-04-2021 6202080203720001 MIANSYAH
05-04-2021 6202084301830003 SALMAH
05-04-2021 6202080306600004 SALAMUN
05-04-2021 6202086905710001 TUMIYATI
05-04-2021 6202082346900002 RAHIMAH
05-04-2021 6202080107650060 MARHUSIN
05-04-2021 6202086923090000 SALASIAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-07-1971 PEREMPUAN kalimantan tengah

10-05-1995 PEREMPUAN kalimantan tengah
03-06-1962 PEREMPUAN kalimantan tengah
23-01-1986 PEREMPUAN kalimantan tengah
18-07-1964 PEREMPUAN kalimantan tengah
21-07-1961 PEREMPUAN kalimantan tengah
11-07-1964 PEREMPUAN kalimantan tengah
03-01-1983 PEREMPUAN kalimantan tengah
08-07-1989 PEREMPUAN kalimantan tengah
17-04-1962 PEREMPUAN kalimantan tengah
09-09-1960 PEREMPUAN kalimantan tengah
12-04-1971 PEREMPUAN kalimantan tengah
26-10-1982 PEREMPUAN kalimantan tengah
10-07-1971 PEREMPUAN kalimantan tengah
13-07-1967 PEREMPUAN kalimantan tengah
15-05-1979 PEREMPUAN kalimantan tengah
02-10-1964 PEREMPUAN kalimantan tengah
10-12-1959 PEREMPUAN kalimantan tengah
23-10-1986 PEREMPUAN kalimantan tengah
08-08-1979 LAKI-LAKI kalimantan tengah
11-04-1962 PEREMPUAN kalimantan tengah
10-05-1982 LAKI-LAKI kalimantan tengah
30-05-1962 PEREMPUAN kalimantan tengah
01-11-1964 PEREMPUAN kalimantan tengah
23-11-1975 LAKI-LAKI kalimantan tengah
02-03-1972 LAKI-LAKI kalimantan tengah
03-01-1983 PEREMPUAN kalimantan tengah
06-06-1966 PEREMPUAN kalimantan tengah
29-05-1971 PEREMPUAN kalimantan tengah
23-04-1969 PEREMPUAN kalimantan tengah
01-07-1965 LAKI-LAKI kalimantan tengah
23-07-1974 PEREMPUAN kalimantan tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

JL. H MAD SAID RT 04/ RW 01

JL. H.UMAR RT 01/RW 02
JL.H. UMAR RT 01/ RW 01
JL. H.UMAR RT 01/RW 02
JL H MAD SAID RT 04/RW 01
JL. MAD SAID RT 05/RW01
JL. MAD SAID RT 04/RW 01
JL. MAD SAID RT 05/RW01
JL H MAD SAID RT 04/RW 01
JL. H.UMAR RT 02 / RW 02
JL H UMAR RT 02/RW01
JL H UMAR RT 05/RW01
JL.H. UMAR RT 01/ RW 01
JL H UMAR RT 02/RW01
JL. MAD SAID RT 06/RW01
JL. MAD SAID RT O6/RW 01
JL H MAD SAID RT 05/RW01
JL. MAD SAID RT 06/RW 01
JL H UMAR RT 02/RW01
JL.H. UMAR RT 01/ RW 01
JL.H.MAD SAID RT 04/RW 01
JL.H.MAD SAID RT 06/RW 01
JL.H MAD SAID RT 05/ RW 01
JL H MAD SAID RT 04/RW01
JL.H.MAD SAID RT 06/ RW01
JL.H.MAD SAID RT 04/RW 01
JL. MAD SAID RT 04/RW01
JL. MAD SAID RT 04/RW 01
JL.MAD SAID RT 04/RW 01
JL.H MAD SAID RT 05/ RW 01
JL. H MAD SAID RT 04/ RW 01
JL. H MAD SAID RT 04/ RW 01
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Jantung
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 171
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 96
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 163
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 99
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 163
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

97 150 52 68 121
60 146 48 77
89 157 68 92
82 150 65 93
96 150 55 81 167
59 159 53 43
82 155 76 97
72 147 47 64
69 147 45 67 190
68 158 51 73
88 154 63 95
69 156 44 74 170
79 149 69 99
89 152 54 82
60 149 38 63
64 157 59 74 120
81 163 60 81
77 150 62 87
84 159 71 84
61 170 61 70
84 150 68 85 130
63 154 51 73
68 152 42 73 130
75 162 58 85
61 154 51 73 160
87 163 59 78
72 153 62 84
72 169 57 70
102 149 58 84 177
84 150 45 75 156
78 160 52 80 121
85 155 52 63 190
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS