TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

08-02-2023 3205325504870001 IDA ROSITA

08-02-2023 3205322412860001 ABDUL JABAR
08-02-2023 3205324305900001 SOPI MUSPITA
08-02-2023 3205324708830001 DEWI MARYAM
08-02-2023 3205320408850001 ILHAM WAHYUDI
08-02-2023 3205324910940003 CANDRA NINGSIH
08-02-2023 3205320805890001 AHMAD SOPANDI
08-02-2023 3205325504910001 ALIS PURNAMA SARI
08-02-2023 3205321011930001 MUHAMAD MARWAN HU
08-02-2023 3205325804930001 WINA MUNAWAROH
08-02-2023 3205320412790001 YAYA WAHYUDIN
08-02-2023 3205324902860002 ROSITI
08-02-2023 3205320504070001 NURJAMAN
08-02-2023 3205320607570003 KARMIDIN
08-02-2023 3205324703650004 AISAH
08-02-2023 3205322801010002 DIKI HIDAYATULLAH
08-02-2023 3205320507030002 TEGUH RAHAYU
08-02-2023 3205321204810002 AMAN SOPANDI
08-02-2023 3205324103820002 NENI
08-02-2023 3205322406960001 MUSTOPA
08-02-2023 3205326105970001 SIPA PAUZIAH
08-02-2023 3205322301710001 ALIDIN
08-02-2023 3205324605740001 MUMU
08-02-2023 3205320405910004 TONI ALI MUNAWIR
08-02-2023 3205322206000001 MUHAMAD PILHAN ALI
08-02-2023 3205320107560022 OPANG
08-02-2023 3205324501600001 ERUK
08-02-2023 3205320205660001 DUDUNG
08-02-2023 3205324310680001 JUMAELAH
08-02-2023 3205321306900001 AGUS ALI PURNAMA
08-02-2023 3205326106910001 NINA NURLINA
08-02-2023 3205324302030001 MILA KARMILA
08-02-2023 3205326504030001 RENI NURHAYATI
08-02-2023 3205326804000001 DENI ABDUL ROHIM M
08-02-2023 3205326704920001 SITI NURFITRI
08-02-2023 3205322303900001 ROBI NURHANUDIN
08-02-2023 3205327103010002 RINI SARASWATI
08-02-2023 3205321306970003 AGUNG FRAMUDJI
08-02-2023 3205364208870001 NENENG
08-02-2023 3205363101780001 ELPATIH MUDA AMARU
08-02-2023 3205325304510001 MARYAMAH
08-02-2023 3205324904920003 YESI AWIS
08-02-2023 3205326808790001 NINING
08-02-2023 3205155710950001 NURHAYATI
08-02-2023 3205324705990001 SITI AISAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

15-04-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat

24-12-1986 LAKI-LAKI Jawa_Barat
03-05-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-01-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-08-1985 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-10-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-05-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat
15-04-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-09-1993 LAKI-LAKI Jawa_Barat
18-04-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-06-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-02-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-04-2007 LAKI-LAKI Jawa_Barat
06-07-1957 LAKI-LAKI Jawa_Barat
07-03-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-01-2001 LAKI-LAKI Jawa_Barat
05-07-2003 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-04-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-03-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-09-1995 LAKI-LAKI Jawa_Barat
07-11-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-01-1971 LAKI-LAKI Jawa_Barat
06-05-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-05-1991 LAKI-LAKI Jawa_Barat
22-06-2000 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-07-1956 LAKI-LAKI Jawa_Barat
06-01-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-05-1966 LAKI-LAKI Jawa_Barat
03-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-08-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat
21-06-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-08-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-02-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-04-2000 LAKI-LAKI Jawa_Barat
02-12-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-05-1990 LAKI-LAKI Jawa_Barat
31-03-2001 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-06-1997 LAKI-LAKI Jawa_Barat
02-08-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-01-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat
13-04-1951 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-04-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-08-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-10-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-11-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI

Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 4/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 4/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIGUHA 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIGUHA 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 3/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 1/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. BABAKAN RAHAYU 5/7 DS. SUKARAME KEC. CARINGI
Kab. Garut KP. BABAKAN RAHAYU 5/7 DS. SUKARAME KEC. CARINGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 2/10 DS.KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 2/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIGUHA 5/10 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CITANGGEULEUK 1/4 DS. KARANGWANGI
Kab. Garut KP. CIKAJAR 4/10 DS. KARANGWANGI
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA NELAYAN JANDA/DUDA
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK YA YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK YA YA TIDAK 140
YA YA YA TIDAK 130
TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
YA YA YA TIDAK 190
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
YA YA YA TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
YA YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA YA YA TIDAK 190
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

90 152 75 98 95
80 166 51 78 145
80 151 60 79 161
70 157 69 91 114
70 166 54 76 110
70 155 50 73 126
80 167 61 79 111
90 147 75 89 112
70 168 70 84 142
90 156 47 73 103
90 170 67 80 114
90 145 70 100 125
70 160 56 78 98
90 166 70 84 145
70 148 74 104 99
80 170 56 78 99
70 168 51 76 105
80 167 59 80 123
90 150 67 89 96
70 165 56 75 145
80 158 77 97 98
90 166 54 70 134
80 148 71 95 205
70 165 78 90 123
80 166 56 78 125
90 160 50 78 114
80 148 45 78 103
100 160 53 77 156
100 153 79 100 115
90 167 60 80 143
80 157 71 97 108
80 145 45 72 92
80 148 45 67 93
80 165 50 72 120
80 152 54 85 107
80 165 54 70 112
80 144 40 64 107
70 167 54 80 119
90 155 60 84 126
80 167 60 78 132
100 155 56 84 286
70 153 70 80 100
110 154 76 90 129
90 146 62 86 113
80 154 64 89 120
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA