Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Leli Lisnawati

Pendidikan : DIII Kebidanan

Profesi : Bidan

Nomor KTA : 10. 08. 0936

Alamat Rumah : Kp Cikolotok Rt 02 Rw 01 Desa Hanjuang Kec. Bungbulang

Tempat Bekerja : Puskesmas Mekarmukti

Alamat Praktik : Jln Pantai Cijayana km 8 Kp. Pasireunteung rt/rw 002/003 Desa
Mekarmukti kecamatan Mekarmukti.

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik kebidanan dan profesi saya dengan mentaati
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
pihak manapun.

Garut 25 April 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Anda mungkin juga menyukai