SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Maya Nurhasanah Hartati

Pendidikan : DIII Kebidanan

Profesi : Bidan

Nomor KTA : 3205.2102.0004

Alamat Rumah : Kp cigadog rt/rw 001/009 Desa Cijayana Kecamatan Mekarmukti

Tempat Bekerja : Puskesmas Mekarmukti

Alamat Praktik : Jln Pantai Cijayana km 8 Kp. Pasireunteung rt/rw 002/003 Desa
Mekarmukti kecamatan Mekarmukti.

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik kebidanan dan profesi saya dengan mentaati
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
pihak manapun.

Garut 24 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 6000