PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKARMUKTI
Jalan Raya CijayanaKecamatanMekarmuktiGarut 44165
Email : mekarmuktigarut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa anak/cucu saya, dari seorang ibu yang
bernama ................................. pada hari ini.......................... tanggal ............................... telah
mendapatkan Suntik Hbig di UPT Puskesmas Mekarmukti Desa Mekarmukti Kecamatan
Mekarmukti dengan tidak dipungut biaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Garut, 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Mekarmukti Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Sodikin, S.Kep, Ners ..................................................

NIP.196912151995031003 ..................................................