SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI

TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ni Kadek Ayu Ade Lina Dewi Udayani

Tempat dan Tanggal Lahir : Bungkulan, 6 Mei 1999

Alamat Rumah : Jl Raya Uluwatu, Gg Mecutan 7 Blok D No.11, Jimbaran,

Kuta Selatan, Kabupaten Badung.

Asal PerguruanTinggi : Poltekkes Kemenkes Denpasar

Tahun Lulus : 2022

No. Sertifikat Kompetensi : 4050181590120220105

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Denpasar, 22 November 2022

Yang membuat Pernyataan

Ni Kadek Ayu Ade Lina Dewi Udayani